Presentacion hecha en la rotacion de anestesia del internado de medicina UdeC

1. RCP AVANZADO
Carlos Castro Inzunza
19 de junio de 2012
Internado Especialidades - Anestesia

2. Introducción
33000 personas mueren anualmente en USA por
enfermedad coronaria aguda antes de llegar al hospital.
Aproximadamente 250000 muertes ocurren en el
escenario extra hospitalario.
En USA la incidencia anual de muerte por paro
cardiaco es 0,55/1000
Riesgo de muerte relacionada a PCR atribuible a
causa anestésica es de 0,55/10000 anestesias.

3. Definición
Su objetivo es el tratamiento definitivo
del PCR hasta el restablecimiento de las
funciones respiratoria y cardiovascular y
precisa de equipamiento adecuado y
personal entrenado.
Comprende:
• BLS +
• Continuación de maniobras: drogas,
antiarritmicos, vasoactivos , etiología
• Cuidados post PCR

4. Principios del manejo
Buen soporte vital básico
• RCP de calidad
• Desfibrilación precoz para el tratamiento de las arritmias
Gestión de equipo de reanimación
• Liderazgo y comunicación
Manejo inicial e interpretación del ECG
• Paro cardiaco: CAB
• Paro no cardiaco: Oxigeno, vía venosa, monitor cardiaco, saturación de oxigeno,
ECG
• Evaluación del paciente estable:
• Ritmo ¿rápido o lento?
• QRS ¿ancho o estrecho?
• Ritmo ¿regular o irregular?

5. Principios del manejo
RCP bien efectuado es crucial
•
Compresiones torácicas sin interrupción, 100/min, ≥ 5 cms de profundidad y permitiendo que el tórax se
insufle completamente
•
No dejar de realizar compresiones hasta que el desfibrilador este totalmente cargado.
•
Cualquier RCP mal realizada, no logra una adecuada perfusión cerebral y coronaria
•
Las compresiones torácicas tienen prioridad sobre la ventilación. Si hay otro rescatista presente, las
ventilaciones se deben realizar con una frecuencia adecuada (6-8/min intubado, o relación 30
compresiones 2 ventilaciones en un paciente no intubado), con la fuerza adecuada (1-2 seg) evitando la
hiperventilación.
Desfibrilar FV y TV lo mas rápidamente posible.
Rápidamente identificar y tratar las causas de ritmos no shockables (asistolia, AESP)
•
Causas: 5H y5T  Hipoxia, Hipovolemia, Hidrogeniones (acidosis), Hiper-hipokalemia, Hipotermia,
Neumotórax a Tensión, Taponamiento cardiaco, Toxinas, Trombosis Coronaria, Trombosis Pulmonar
•
Si las causas reversibles no se corrigen rápidamente, el paciente tiene pocas posibilidades de sobrevida.

6. Manejo de la vía aérea en ACLS
• Aporte de oxígeno al cerebro está limitado
principalmente por la reducción del flujo
sanguíneo  compresiones de tórax tienen
prioridad.
• Las Guías del ACLS del 2010 recomiendan 8 a 10
respiraciones por minuto. Evitar una excesiva
ventilación.
• Volúmenes corrientes: 600 ml (1 seg.)
• Las Guías del ACLS del 2010 apoyan el uso de
mascarilla con reservorio o una vía aérea
supraglótica (mascarilla laríngea, combitubo ™,
tubo laríngeo):
– sin necesidad de interrumpir las compresiones
torácicas
– ventilación adecuada.

7. Manejo de la vía aérea en ACLS
• Si se decide que la intubación traqueal es necesaria durante la RCP,
un intubador experimentado debe realizar el procedimiento.
• Minimiza la pérdida de la perfusión.
Los intentos de intubación no debe durar más de 10 segundos.
• Recomendaciones Guías 2010 ACLS:
– Oxigeno al 100%, saturación de oxigeno >94%.
– La presión cricoidea es controversial y ya no se recomienda de forma
rutinaria.
– Las vías orofaríngea y nasofaríngea pueden ser complementos útiles.
– La capnografía se recomienda tanto para confirmar la correcta
colocación del tubo traqueal, y para vigilar la calidad del RCP y el
retorno de la circulación espontánea.

8. Tratamiento de las arritmias
4 RITMOS LETALES
Paro Cardiaco Súbito
•
•
Fibrilación
Ventricular
Taquicardia
Ventricular
Asistolia
Actividad eléctrica
sin pulso
Originadas en el ventrículo.
La desfibrilación temprana es la
acción más importante en los
esfuerzos de resucitación, seguido
por una buena RCP y tratamiento de
las causas subyacentes.

9. Tratamiento de las arritmias
Ritmos Shockables
Fibrilación Ventricular
Taquicardia Ventricular

10. Tratamiento de las arritmias
Paro Cardiaco Súbito

11. Tratamiento de las arritmias
Ritmos Shockables
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Comenzar compresiones torácicas hasta
que el desfibrilador este listo.
El desfibrilador se carga, se evalúa el ritmo
del paciente y se trata.
En paro cardiaco, realizar la desfibrilación
lo más rápidamente posible.
Los
desfibriladores
bifásicos
se
recomiendan por su mayor eficacia con
niveles más bajos de energía
Primera desfibrilación con 200 J (bifásico)
o 360 J y desfibrilador monofásico para FV
o TV sin pulso.
Las guías de la ACLS 2010 recomiendan la
reanudación de la RCP inmediatamente
después de la desfibrilación, sin volver a
controlar el pulso. No debe ser
interrumpida para evaluar el ritmo.

12. Tratamiento de las arritmias
Ritmos Shockables
•
•
•
•
•
•
Si FV o TV persisten dar epinefrina (1 mg IV c/3 a 5
minutos), mientras que la RCP se realiza. Puede ser
sustituida por la vasopresina (40 U IV).
Fármacos antiarritmicos se consideran después de 1
intento de desfibrilación.
La amiodarona (300 mg IV con una dosis repetida de
150 mg IV como se indica) se puede administrar en FV o
TV sin pulso que no responde a la desfibrilación, RCP y
epinefrina.
La lidocaína (1 a 1,5 mg / kg IV, a continuación, de 0,5 a
0,75 mg / kg cada 5 a 10 minutos) puede ser utilizada si
la amiodarona no está disponible.
El sulfato de magnesio (2 g IV, seguido de una infusión
de mantención) se puede utilizar para tratar la
taquicardia ventricular polimórfica/torsade de pointes.
FV o TV refractaria puede ser causada por un síndrome
coronario agudo (SCA), en cuyo caso se puede realizar
una intervención coronaria percutánea si el paciente
fue resucitados con éxito y el procedimiento es factible.
Epinefrina antes
o después de la
segunda
descarga. Venas
de EESS + 20 ml
SF, elevar el
brazo.
Amiodarona antes o
después de la tercera
descarga. Lidocaína
segunda opción.

13. Puntos claves - Desfibrilación
• Ritmos “shockables”:
– Fibrilación Ventricular
– Taquicardia Ventricular sin pulso
• Dos tipos de desfibriladores:
– Corriente monofásica (antiguos), bifásicos (nuevos).
– Desfibrilador primero si llego en <4 minutos de
iniciado el PCR.
– Desfibrilador después de 2 minutos de RCP si llego
después de 4 minutos de PCR.

14. Puntos clave - Desfibrilación
• Monofásico:
– 360 J
• Bifásico:
– 120 – 200 J
Rotulados como:
Apex y sternum
Posición correcta: Subclavicular (LMC) y axilar (LMAA)

15. Tratamiento de las arritmias
Ritmos No Shockables
•
•
•
•
•
Asistolia: ausencia completa de actividad
cardíaca demostrable.
Actividad
eléctrica
sin
pulso:
grupo
heterogéneo de ritmos electrocardiográficos sin
contracción mecánica suficiente del corazón
para producir un pulso palpable o presión
arterial medible.
Manejo exitoso de ambos depende de una
adecuada RCP, vasopresores y tratamiento de
las
causas
subyacentes
(hipoxia,
hiperpotasemia, envenenamiento y hemorragia)
Después de tratar las causas reversibles, iniciar
la RCP y administrar adrenalina (1 mg IV c/3 a 5
min). La vasopresina (40 unidades primeros 10
minutos de reanimación) puede puede sustituir
a la epinefrina.
Ni la asistolia ni la PEA responden a la
desfibrilación. La atropina ya no se recomienda
para el tratamiento de la asistolia o AESP.
Prioridad:
Vía aerea avanzada:
AESP
Vía venosa: asistolia
AESP signo clínico
corregir causa
(hipoxemia,
hipovolemia)

16. Tratamiento de las arritmias
Ritmos No Shockables
Asistolia
• Diagnostico con ECG línea
isoeléctrica (confirmar
conexiones y otro diagnostico).
• Asistolia es diagnostico clínico
• AESP v/s asistolia (consenso 10
cm)
• Primaria o secundaria (V-FIB).
AESP
• AESP signo clínico corregir causa
(hipoxemia, hipovolemia – QRS
angosto, FC>60).
• AESP según QRS:
– Angosto (AESP “extra-cardiaco”)
– Ancho (AESP “cardiaco”)

17. Tratamiento de las arritmias
Ritmos No Shockables
Solucione causa, piense diferencial, contextualice
5H
•
•
•
•
•
Hipovolemia
Hipoxemia
Hidrogenión
Hipo-Hiperkalemia
Hipotermia
5T
•
•
•
•
•
Taponamiento cardiaco
Trombosis coronaria
TEP
Tensión neumotórax
Tabletas-tóxicos

18. Monitorización
• Evaluación clínica y
fisiológica para evaluar el
retorno de la circulación
espontanea.
– Frecuencia y profundidad de
las compresiones torácicas.
– Capnografía (aumento indica
retornos de circulación
espontanea).
– Catéteres centrales arteriales
o venosos
• PAD > 20 mmHg
• Saturación de oxigeno venoso
central > 30%

19. Bradicardia
Generalidades
•
•
< 60 latidos por minuto (sintomática
<50 x’)
Intervenir en caso de perfusión tisular
inadecuada:
–
–
–
–
–
•
•
Hipotensión
Alteración del estado mental
Signos de shock
Dolor torácico isquémico
Evidencia de edema agudo pulmonar
La hipoxemia es una causa común de
bradicardia, buscar signos de dificultad
respiratoria (aumento en la frecuencia
respiratoria, tiraje, respiración
abdominal paradójica) y baja saturación
de oxígeno.
Los síntomas leves pueden no requerir
tratamiento.
Manejo
1.
2.
3.
Atropina 0,5 mg IV, puede
repetirse c/ 3 a 5 minutos, máx.
3 mg (excepto en bloqueo AV de
segundo grado Mobitz de tipo II
o de tercer grado).
Marcapasos transitorios
transcutaneo (torax) o
endovenosos (via venosa
central)
Dopamina 2 a 10
microgramos/kg/min o
adrenalina 2 a 10
microgramos/min

21. Taquicardia
• FC >100 x’ (sintomáticas >150 x’)
• Manejo según síntomas y signos.
• Enfoque:
1. Paciente inestable?

2.
Si esta INESTABLE debido a la taquicardia

3.
4.
Dolor torácico isquémico, cambios agudos del estado mental, hipotensión,
signos de shock, evidencia de edema agudo pulmonar.
Cardioversión sincronizada (excepto en taquicardia sinusal)
Algunos casos de taquicardia supraventricular pueden responder a un
bolo de adenosina (6 a 12 mg IV), sin necesidad de cardioversión.
Siempre que sea posible, evaluar si el paciente puede percibir el dolor
asociado con la cardioversión  sedación y analgesia adecuada.
Paciente ESTABLE ECG naturaleza de la arritmia:
a)
b)
c)
Ritmo sinusal?
QRS ancho o estrecho?
Ritmo regular o irregular?

22. Taquicardia
Ritmo regular - Complejo QRS
estrecho
•
Taquicardia sinusal
–
•
Ritmo irregular - Complejo QRS
estrecho
•
–
–
–
–
Tratar  fiebre, anemia, shock, sepsis, dolor,
etc.
Taquicardia supraventricular
1.
2.
3.
4.
5.
Maniobras vagales: valsalva, masaje del
seno carotideo.
Adenosina: 6 a 12 mg IV, se inyecta tan
rápidamente como sea posible en una vena
proximal grande, seguido inmediatamente
por 20 ml de SF y elevación de la
extremidad. Si la primera dosis de
adenosina no convierte el ritmo, dar una
segunda y tercera dosis de 12 mg IV.
Malestar en el pecho, disnea, y rubor.
Registro continuo del electrocardiograma
Si no hay conversión bloqueador canales
de Ca (diltiazem, verapamilo) o bloq beta
(metoprolol, atenolol, esmolol y labetalol)
Tipos:
•
Fibrilación auricular (FA)
Flutter auricular con conducción nodal AV variable
Taquicardia auricular multifocal
Taquicardia sinusal con extrasístoles auriculares
frecuentes.
Manejo:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Control del ritmo: Bloq Ca(diltiazem 15 a 20 mg IV
x 2 min, repetición de 20 a 25 mg IV después de 15
min, o verapamil 2,5 a 5 mg IV >2 min seguidos de
5 a 10 mg IV c/15 a 30 min). Bloq beta (metoprolol
5 mg IV en 3 dosis c/2 a 5 min, y luego hasta 200
mg vo c/12 hrs).
FA + hipotensión: amiodarona 150 mg IV durante
10 minutos, seguida de 1 mg / min por goteo x 6
hrs, y luego 0,5 mg / min).
FA + IC: amiodarona o digoxina.
MAT : corrección de factores desencadenantes,
(hipopotasemia e hipomagnesemia).
Las recomendaciones ACLS 2010  consulta con un
cardiólogo.
Cardioversión  riesgo accidente cerebrovascular
embolico

23. Taquicardia
Ritmo regular – Complejo QRS
ancho
•
•
•
Taquicardia ventricular
Taquicardia supraventricular aberrante
Manejo:
1.
•
Procainamida (20 mg/min IV),
amiodarona (150 mg IV x 10 min,
repetir si es necesario max 2,2 g IV la
primera 24 horas) y sotalol (100 mg
IV x 5 min). Hasta que la arritmia se
suprima, hipotensión, QRS se
ensancha >50% , o una dosis máxima
de 17 mg/kg. La procainamida y el
sotalol debe evitarse en pacientes
con un QT prolongado. Si la
taquicardia de complejo QRS ancho
persiste, a pesar de la terapia
farmacológica cardioversión.
SVT aberrante identificada 
maniobras vagales, adenosina, o control
de la frecuencia.
Causas:
–
–
–
Complejo QRS monomorfo
•
2.
Ritmo irregular – Complejo QRS
ancho
•
Fibrilación auricular con preexitación (WPW).
Fibrilación auricular aberrante (bloqueo de rama).
Taquicardia ventricular (TV) polimórfica/Torsade de
Pointes.
Manejo:
1.
2.
3.
4.
5.
Para evitar un tratamiento inadecuado y las Guías
2010 ACLS sugieren asumir que cualquier variedad
de taquicardia de complejo ancho e irregular, es
causado por fibrilación auricular preexcitada.
Frecuencia cardíaca extremadamente rápidas
(>200/min) cardioversión eléctrica inmediata 
tratamiento antiarrítmico con procainamida,
amiodarona o sotalol.
TV polimórfica con desfibrilación emergente 
corrección de alteraciones electrolíticas
subyacentes (hipopotasemia, hipomagnesemia).
Intervalo QT prolongado  $ fcos que aumente QT
Sulfato de magnesio (2 g IV, + infusión de
mantenimiento), para prevenir la taquicardia
ventricular polimórfica asociada con síndrome QT.

25. Métodos alternativos para la
administración de medicamentos
•
•
•
•
•
•
•
Cuando sea posible, los medicamentos se deben administrar por vía intravenosa.
Cuando el acceso IV no se puede establecer, se realiza de manera intraoseo. Las
dosis son idénticas a las de la terapia intravenosa.
Si ninguna de las vías anteriores son posibles, algunos medicamentos se pueden
administrar a través del tubo traqueal.
Lidocaína, epinefrina, atropina, vasopresina y naloxona son absorbidas a través de
la tráquea, sin embargo, las concentraciones séricas alcanzadas son impredecibles.
Si el paciente ya tiene acceso venoso periférico, intraósea, o central, estas son
siempre las rutas preferidas para la administración del fármaco.
Cuando no se puede obtener un acceso rápido, se puede utilizar el tubo
endotraqueal. En ningún momento debe ser interrumpido RCP para obtener
acceso vascular.
Las dosis para la administración traqueal son de 2 a 2,5 veces la dosis estándar y
medicamentos IV debe ser diluido en 5 a 10 ml de agua estéril o solución salina
normal antes de la inyección por el tubo traqueal

26. Cuidados Post - Resucitación
• Optimización de la función cardiopulmonar y
la perfusión de órganos vitales.
• Manejo de síndromes coronarios agudos
• Aplicación de estrategias para prevenir y tratar
la disfunción de órganos y sistemas y las
lesiones.

27. Termino de la Reanimación
•
Factores que influyen en la decisión de detener los esfuerzos de reanimación:
– Duración de los esfuerzos de resucitación > 30 minutos sin un ritmo de perfusión continuo.
– Ritmo electrocardiográfico inicial de la asistolia.
– Prolongación del intervalo entre el tiempo estimado de la detención y el inicio de la
reanimación.
– La edad del paciente y la severidad de la patología de base.
– Ausencia de reflejos del tronco cerebral
– Normotermia.
•
Criterios de valoración más objetivos de reanimación:
– Nivel final de CO2 después de 20 minutos de resucitación. Son una función de la producción
de CO2, del retorno venoso al corazón derecho y la circulación pulmonar.
– Un CO2 muy bajo (<10 mm Hg) después de una reanimación prolongada (>20 min) es un
fuerte predictor de mortalidad aguda. Es fundamental señalar que los niveles bajos de CO2
puede ser causado por un tubo endotraqueal fuera de lugar (esófago), y esta posibilidad debe
ser descartada.

28. Resumen y recomendaciones
La RCP y desfibrilación precoz son los pilares del tratamiento del PCR.
Compresiones torácicas adecuadas sin interrupción son la clave del éxito.
El rendimiento de los equipos en RCP mejora cuando hay un solo líder
designado mantienen una comunicación clara.
Comience la RCP inmediatamente para cualquier persona en que se sospeche
PCR. Otras intervenciones iniciales son la administración de O2, establecer una
vía venosa permeable, monitor cardíaco, saturación de oxígeno y ECG
Las compresiones torácicas tienen prioridad sobre la ventilación durante el
período inicial de soporte vital básico. Al ventilar dar el 100% de oxígeno, con
aproximadamente 8 respiraciones por minuto y evitar la hiperventilación.
La interpretación del ECG está guiada por tres preguntas: ritmo rápido o
lento?, QRS ancho o estrecho? Y ritmo regular o irregular?

29. Bibliografía
1.
2.
Charles N Pozner, MD; Advanced cardiac life support (ACLS) in adults; Uptodate, may 11, 2012
Robert W. Neumar, Charles W. Otto, Mark S. Link, Steven L. Kronick, Michael Shuster, Clifton W. Callaway,
Peter J. Kudenchuk, Joseph P. Ornato, Bryan McNally, Scott M. Silvers, Rod S. Passman, Roger D. White, Erik
P. Hess, Wanchun Tang, Daniel Davis, Elizabeth Sinz and Laurie J. Morrison; Part 8: Adult Advanced
Cardiovascular Life Support : 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary
Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care; Journal of the American Heart Asociation 2010.