Manual usg colombia

Texto guía en ecografía obstétrica

Texto guía en ecografia obstetrica, para el
desarrollo de programas de educación
médica continuada en ultrasonido obstetrico
de la Unidad de Medicina Maternofetal del
Departamento de Obstetricia y Ginecología
de la Universidad Nacional
Roger Perea Cuesta
Diana Milena Rodríguez Merchán
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Obstetricia y Ginecologia
Especialidad en Obstetricia y Ginecologia
Bogotá, D.C.
2013

Texto guía en ecografia obstetrica, para el
desarrollo de programas de educación
médica continuada en ultrasonido obstetrico
de la Unidad de Medicina Maternofetal del
Departamento de Obstetricia y Ginecología
de la Universidad Nacional
Roger Perea Cuesta
Código 05598756
Diana Milena Rodríguez Merchán
Código 05598762
Trabajo presentado para Optar el Título de Especialista en Obstetricia y Ginecología
Director
Dr jaime Arenas Gamboa
Facultad de Medicina
Departamento de Obstetricia y Ginecologia
Especialidad en Obstetricia y Ginecologia
Bogotá, D.C.
2013

Colaboradores
Agradecimientos a los siguientes Doctores por sus valiosos aportes en el diseño y
evaluación del texto:
Dr. Jaime Arenas Gamboa
Especialista en Ginecología y Obstetricia
Profesor asociado Universidad Nacional de Colombia
Dr. Mario Parra
Dr. Rodrigo Alviar
Dra. Edith Ángel Müller
Profesora titular Universidad Nacional de Colombia
Dr. Jorge Andrés Rubio
Dr. Jorge Eduardo Caro
Dr. Reinaldo Niño
Dra. Carmen Doris Garzón
Directora de postgrado de Ginecología y Obstetricia
Dr. Alejandro Bautista Charry
Director del Departamento de Ginecología y Obstetricia
Dr. Andrés Camilo Mora Granja
Médico Cirujano

Agradecimientos
Agradecemos a la Universidad Nacional de Colombia, al departamento de Obstetricia y
Ginecología, a nuestros docentes; por brindarnos las herramientas teórico – prácticas
para el desarrollo de este proyecto; el cual esperamos sea de utilidad.
A nuestras familias por darnos la fortaleza y el acompañamiento constante requerido en
todo el proceso de formación como especialistas, permitiéndonos el logro de una más de
nuestras metas.

Resumen y Abstract IX
Resumen
El presente trabajo de grado tiene como objetivo crear un texto guía en ecografía
obstétrica básica, el cual brinde las herramientas necesarias a nuestro personal en
entrenamiento llámese residentes de ginecología y radiología u  obstetras interesados en
el diplomado de diagnostico prenatal, para  optimizar la calidad en la  atención prenatal y
lograr una detección temprana de alteraciones del medio ambiente fetal que tengan
impacto negativo en el resultado perinatal.
Para ello, en primer lugar con la participación de nuestro docente asesor, se
seleccionaron una serie de temas de gran importancia en las unidades de medicina
materno fetal, en los cuales se incluyo alteraciones del sistema nervioso, patología
cardiaca, anomalías de cara y cuello, displasias esqueléticas fetales, y evaluación
ecográfica básica y avanzada en primer, segundo y tercer trimestre de la gestación. Estos
temas  posteriormente se desarrollaron  a profundidad de forma clara y sencilla, usando
la evidencia bibliográfica más reciente y ajustando cada capítulo a nuestra práctica
obstétrica diaria.
Luego se recopilaron las imágenes ecográficas, obtenidas en nuestros centros de
referencia: hospital de Engativá, hospital la Victoria sede Instituto Materno Infantil,
obstetricia y ginecología (O y G Ltda.), previa autorización de sus directivas y omitiendo
los datos personales del paciente.
Finalmente se diseñaron una serie de algoritmos de actuación para diagnostico,
tratamiento y pronostico de las anomalías fetales más prevalentes. Al final del texto que
desarrollamos, en forma de anexos se da una breve guía de cómo reportar un estudio

X Texto guía en ecografia obstetrica, para el desarrollo de programas de educación médica
continuada en ultrasonido obstetrico de la Unidad de Medicina Maternofetal del
Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Universidad Nacional
ecográfico básico, observando cada estructura fetal de forma rápida pero completa y de
esa forma estandarizar el diagnostico prenatal.
Abstract
This paper aims grade create a text guide in basic obstetric ultrasound, which provides
the tools necessary to call it training our staff in gynecology and radiology residents or
obstetricians graduate interested in prenatal diagnosis, to optimize the quality of
prenatal care and achieve early detection of abnormal fetal environment having negative
impact on newborns’ outcome.
To do this, first with the participation of our faculty advisor, we selected a number of
very important issues in maternal fetal medicine units, which was included in nervous
system disorders, heart disease, abnormalities of the face and neck, fetal skeletal
dysplasia’s, and basic and advanced ultrasound assessment first, second and third
trimester. These themes were developed further depth clearly and simply, using the
most recent literature evidence and adjusting each chapter to our daily obstetric
practice.
Then he collected the ultrasound images obtained in our reference centers: Engativá
hospital, the Victoria hospital based Maternal and Child Institute, obstetrics and
gynecology (O & G Ltd.), following authorization by its directives and omitting the
patient's personal data.
Finally we designed a series of algorithms performance for diagnosis, treatment and
prognosis of fetal anomalies more prevalent. At the end of the text that we develop, as
annexes is a brief guide on how to report basic ultrasound, fetal watching every structure
quickly but complete and thus standardize prenatal diagnosis.

Key words: obstetric ultrasound, prenatal diagnosis, fetal abnormalities, maternal fetal
medicine, obstetric practice.

Contenido XI
Contenido
Pág.
Resumen y Abstrat
Presentación
1. Principios biofísicos y seguridad del Ultrasonido en Obstetricia.
2. Ecografía Obstétrica temprana y de primer trimestre.
2.1 Tamizaje integrado
3. Ecografía Obstétrica de Segundo y tercer trimestre.
3.1 Marcadores Blandos
4. Gestación Múltiple
5. Valoración de la anatomía Anormal.
5.1 Cara y cuello.
5.2 Evaluación del Tórax fetal.
5.3 Evaluación cardiaca fetal.
5.4 Evaluación del sistema gastrointestinal fetal
5.5 Valoración y anormalidades del sistema urogenital
5.6 Valoración y anormalidades del sistema esquelético
5.7 Evaluación del Sistema Nervioso Central.
6. Evaluación del Medio ambiente fetal.
6.1 Perfil Biofísico fetal.
6.2 Doppler feto placentario.
6.3 Restricción del Crecimiento fetal
7. Cervicometria.
Anexo
IX
1
3
13
18
31
39
49
61
61
75
87
99
119
133
151
176
177
181
186
191
197

Presentación
Procedemos a presentar este nuevo libro titulado Texto guía en ecografía obstétrica
básica, que surge de la inquietud e interés ante la creciente producción de material
científico en pro del diagnostico prenatal basado en la ecografía y sus aplicaciones, por lo
cual es necesario tener adecuadas bases que permitan el entendimiento y
aprovechamiento de las nuevas tecnologías disponibles.
El presente texto fue creado con el fin de brindar las herramientas necesarias para el
entrenamiento en ecografía obstétrica básica, de los residentes de ginecología y
radiología u obstetras interesados en el diplomado de diagnostico prenatal, para
optimizar la calidad en la atención prenatal y lograr una detección temprana de
alteraciones del medio ambiente fetal que tengan impacto negativo en el resultado
perinatal.

Prefacio
Se seleccionaron una serie de temas de relevancia clínica; los cuales se desarrollaron de
la siguiente manera, técnica de toma de imágenes, referencias anatómicas de los planos
y patologías frecuentes; las cuales fueron descritas de manera clara y sencilla,
permitiendo un abordaje práctico del diagnostico prenatal, usando la evidencia
bibliográfica más reciente y ajustando cada capítulo a nuestra práctica obstétrica diaria.
Luego se recopilaron las imágenes ecográficas, obtenidas en nuestros centros de
referencia: hospital de Engativá, hospital la Victoria sede Instituto Materno Infantil,
Sonogyn, Obstetricia y Ginecología LTDA, Fetal Clinic; previa autorización de sus
directivas y omitiendo los datos personales de las pacientes.

1.Principios físicos básicos y seguridad del
ultrasonido
Introducción
La ecografía se define como un método diagnostico basado en imágenes obtenidas,
mediante el procesamiento de ecos reflejados a través estructuras corporales, gracias a
la acción de pulsos de ondas ultrasónicas.
Qué es el ultrasonido?
Se define como una serie de ondas mecánicas, originadas por la vibración de un cuerpo
elástico (cristal piezoeléctrico) y propagadas por un medio (tejidos corporales) cuya
frecuencia supera la del sonido audible por el oído humano entre 20 Hz a 20,000 Hz
(20kHz).
Parámetros a evaluar
 Frecuencia  Penetración a tejidos
 Velocidad de propagación  Reflexión y refracción
 Angulo de isonación  Atenuación
Frecuencia
Es usado para medir el sonido y se refiere a los cambios de presión (ecos) por unidad
de tiempo. La unidad de frecuencia acústica es el Hertzio (Hz). El ultrasonido utiliza
frecuencias altas (2 a 15 MHz) entre 500 a 1000 veces mayores que el sonido que
podemos oír en condiciones normales.
Velocidad de propagación
La velocidad de propagación del sonido varia dependiendo el tejido que este
atravesando, en los tejidos blandos corporales la velocidad de propagación es en
promedio 1520 m/s, mientras en el hueso es mayor de 4,000 m/s y en el aire 340 m/s.

4 Texto guía en ecografia obstetrica, para el desarrollo de programas de educación médica
Penetración a tejidos
Cuando las ondas sonoras interactúan con los tejidos corporales, estas se mueven
longitudinalmente transmitiendo las ondas de una molécula a otra. La distancia entre un
pico de onda y otro se define como longitud de onda y se obtiene de dividir la velocidad
de propagación entre la frecuencia.
Cuando una onda ultrasonográfica atraviesa un tejido, parte de la energía se transmite y
parte de la energía rebota hacia el transductor (fenómeno de refracción), o que se
conoce como eco.
Refracción y reflexión
La reflexión ocurre en la interface de dos materiales y provee la evidencia de que un
material es diferente a otro, esta propiedad se conoce como impedancia acústica. Sí dos
materiales tienen la misma impedancia acústica se producirá un eco débil, pero a mayor
diferencia de la impedancia acústica se producirá un eco fuerte, al emplear escala de
grises las reflexiones más intensas o ecos reflejado dan un tono más blanco
(hiperecoico), en reflexiones débiles dá tonos grises (hipoecoico) y cuando no hay
reflexiones da un tono negro (anecoico).
Angulo de isonación
La reflexión dependerá del ángulo en que se incidan las ondas sónicas, siendo máxima
cuando se incide en forma perpendicular a la interface de los tejidos. Si el haz
ultrasónico se aleja unos pocos grados de la perpendicular, el sonido reflejado no volverá
al centro de la fuente de emisión y será solo detectado parcialmente.
Atenuación
Ocurre cuando la onda sonora se propaga a través de estructuras profundas y parte de la
energía se pierde por absorción o dispersión. La absorción involucra la transformación de
energia mecanica en calor, mientras que la dispersión consiste en la desviación de la
dirección de la energía.
Transductores
Los transductores contienen cristales piezoeléctricos, los cuales poseen la capacidad de
transformar la energía eléctrica en sonido y viceversa, por lo tanto el transductor actúa
como emisor y receptor del sonido. Las ondas reflejadas y captadas por el transductor,
se visualiza como imágenes en escala de grises, por medio de elementos fotográficos
(pixeles), variando en brillo, intensidad y profundidad del eco.
Existen diferentes tipos de transductores que van desde 3,5 MHz hasta 10MHz. Los
transductores con mayor frecuencia tienen mejor resolución axial, pero a expensas de

Capítulo 1 5
una menor penetración tisular. Por el contrario los transductores de baja frecuencia
permiten evaluar estructuras más profundas.
Modalidades de la ecografía
Modo A
La imagen, obtenida de estructuras estáticas, emplea la modulación de la amplitud del
pulso como información. El modo A, permite observar variaciones en la intensidad del
eco retornado como una gráfica simple que mide las variaciones de la amplitud / tiempo
(distancia).
Modo B
El bidimensional permite la visualización de una imagen anatómica por modulación de la
intensidad del eco, dando información sobre las variaciones de la amplitud del pulso, que
se representa en cada punto como una escala de grises. Actualmente se usan
conversores digitales que permiten una imagen en tiempo real.
Modo M
Modo M o modo de movimiento, ya que
mide los tiempos de latencia en los tejidos
móviles. Esta técnica depende de la
selección de un único canal de información
(modo B) y lo representa en función de
tiempo.
Modo Doppler
La ecografía doppler se basa en el principio físico descrito por Christian Doppler en
1842, donde definió que la frecuencia del sonido aumenta cuando la fuente sonora se
acerca al receptor y disminuye cuando se aleja de él [12]. Existen diferentes tipos de
doppler: Doppler continuo, Doppler pulsado (dúplex), doppler color (triplex y power
angio).
 Doppler continuo: Se utilizan dos cristales piezoeléctricos, uno que transmite y otro
que recibe la señal de ultrasonido de forma continúa [13]. Su principal ventaja es que
permite medir flujo sanguíneos de alta velocidad; desventajas no permite seleccionar
Imagen 1. Observamos el Modo M
para determinar la frecuencia
cardiaca fetal.
Cortesia Dr Alviar/SONOGYN

la profundidad ni el volumen de la muestra y no se visualizan lo vasos
simultáneamente.
 Doppler pulsado: En esta modalidad
un solo cristal piezoeléctrico transmite y
recibe la señal. Se envía un pulso de
onda ultrasónica y en un intervalo de
tiempo determinado se recibe la señal,
determinando la profundidad y la
amplitud del volumen de la muestra de
los vasos estudiados, antes del
siguiente pulso. Además permite
observar el modo B simultáneamente
(dúplex). Imagen 2.
 Doppler color: Esta técnica permite determinar, sí el flujo se dirige hacia la sonda o sí
se aleja de ella, así como la velocidad de dicho flujo. Si el flujo se aleja del
transductor puede observarse en color azul, sí se acerca al transductor puede
observarse en color rojo, sí existe aceleración del flujo da una tonalidad amarilla
brillante y flujo turbulento da una tonalidad verdosa. El Triplex en obstetricia es de
extrema utilidad ya que juega un papel importante en el diagnostico, pronostico y
seguimiento de algunas patologías fetales, por ejemplo restricción de crecimiento
fetal, cardiopatías, anemia fetal, entre otras.[13]
 Ecografía 3D: En exploración 3D se puede determinar el ancho, el largo y la
profundidad de las imágenes. En ecografía 3D las ondas sonoras no se envían
Imagen 3. Se visualiza
Doppler color de arteria
umbilical, doppler pulsado e
imagen en Modo B, lo que
se denomina triplex
Cortesía Dr
Arenas/universidad Nacional
de Colombia/ OyG.
Imagen 2. Doppler pulsado en
corazón fetal. Cortesía Dr.

Capítulo 1 7
directamente en línea recta como en la ecografía 2D, se envían hacia diferentes
ángulos. Los ecos reflejados se procesan mediante un programa informático
sofisticado, que resulta en la reconstrucción de una imagen volumétrica de tres
dimensiones, de la superficie del feto o de los órganos internos. Para la visualización
de la superficie fetal se recomienda realizarse entre la semana 24 a 32, porque se
observan mejor las características, después de semana 32, el tamaño fetal, el
descenso a la pelvis y la disminución del liquido amniótico dificultad la observación.
 Ecografía 4D: su nombre no indica una nueva dimensión, simplemente a diferencia
de la eco 3D que reconstruye una imagen tridimensional estática, la tecnología 4D
puede obtener una imagen tridimensional en movimiento, permitiendo de esta
manera un seguimiento fetal adecuado y una evaluación orgánica en tiempo real. La
ecografía 4D es una nueva herramienta para evaluación cardiovascular fetal y sus
repercusiones hemodinámicas; aunque no se usa solo asociado a eco cardiografía
fetal, sino en todas las áreas del conocimiento de la patología fetal.
Conclusión
Con los avances tecnológicos y la alta resolución de los nuevos equipos de
ultrasonografía, se está evaluando al feto como paciente, permitiendo realizar
diagnósticos y manejos tempranos, incluso in útero.
Imagen 4. A la izquierda observamos una reconstrucción tridimensional de un
linfangioma en cuello fetal. A la derecha observamos una reconstrucción
tridimensional de un feto con labio leporino.
Cortesía de Dr. Arenas/Universidad Nacional de Colombia/ OyG

2.Seguridad del ultrasonido en obstetricia
La ecografía obstétrica ha completado casi 55 años de uso desde que por primera vez,
el Dr. Donald la aplicó para estudiar los ecos provenientes del cráneo fetal (1). El
ultrasonido obstétrico en la actualidad, ha pasado de ser una simple herramienta para
verificar que el feto este vivo (2) para convertirse en un instrumento fundamental en el
diagnóstico prenatal temprano facilitando la terapia fetal in útero que busca disminuir las
complicaciones asociadas a la patología fetal; gracias a los avances tecnológicos en las
aplicaciones del ultrasonido, así como la mejoría de la resolución en sus imágenes.(2).
Debido a su uso amplio y generalizado, es razonable preguntarse sobre la seguridad de
este método diagnóstico. A pesar de la seguridad que se proclama, se han encontrado
estudios sobre sus posibles efectos adversos en el feto creados por los llamados efectos
térmicos y de cavitación, que podrían lesionar al feto (2), aunque se debe aclarar que la
cantidad de estudios en seguridad del ultrasonido son limitados (3). Esto se explica
porque la realización de estudios prospectivos aleatorios de bioseguridad en el
ultrasonido obstétrico son difíciles debido al uso tan frecuente de la ecografía, de tal
forma que casi todos los fetos escogidos para el grupo control ya han sido expuestos al
menos a una exploración ecográfica (3).
En el pasado, los efectos adversos investigados incluían tumores en el recién nacido,
dislexia, trastornos del habla, y bajo peso al nacer (4). Pero no se encontró relación
alguna con tumores, y las revisiones más recientes han descartado las otras
asociaciones (3).
Sin embargo, un estudio de cohorte encontró un mayor número de recién nacidos con
lateralidad izquierda cuando fueron expuestos al ultrasonido prenatal (4). Aunque, esta
relación solo fue hallada para los fetos masculinos, pero no se le ha encontrado
asociación con alteraciones del desarrollo neuronal (4).
A pesar de que el ultrasonido obstétrico ha ganado reputación en su seguridad, la
posibilidad de efectos adversos biológicos en los tejidos no se puede descartar;
particularmente, en las imágenes dinámicas a edades gestacionales tempranas, cuando
el feto es más vulnerable y la salida acústica del equipo puede estar aumentada. Es por
esto, que el ultrasonido obstétrico debe ser solicitado por razones médicas precisas, con
equipos de alta resolución para disminuir el tiempo de exposición (5,6).
Efecto térmico
El principal efecto adverso biológico con el ultrasonido obstétrico aparece cuando se
produce calentamiento de los tejidos blandos y del hueso por la absorción de energía de
las ondas de ultrasonido (7). Esto se explica porque a medida que el sonido se propaga,
parte de su energía mecánica absorbida es transformada en calor por la fricción con los
tejidos.

Capítulo 1 9
Hay muchas publicaciones acerca de las escalas del calentamiento por ultrasonido(8).
Estudios en embriones y animales han encontrado lo siguiente:
1. Si el US in situ produce un incremento de la temperatura inferior a 1.5 °C por encima
del nivel fisiológico, parece no producir daño con secuelas.
2. El potencial de daño tisular se incrementa en la medida que aumente el tiempo de
exposición y el grado de elevación de la temperatura en los tejidos fetales o
embrionarios.
3. Existe una relación inversa entre el incremento de temperatura y el tiempo de
exposición necesario para crear un daño potencial con base en el efecto térmico, de
tal forma que a mayor temperatura se necesita menos tiempo para producir el mismo
daño (3).
Indice termico:
Es un estimativo del incremento máximo de temperatura que puede ocurrir en un tejido
expuesto durante la exploración por US. El índice térmico puede ser usado para evaluar
el potencial de daño térmico al feto.
Desde 1993 los equipos de US han sido equipados para advertir en la pantalla cuando
existe riesgo tanto para un efecto térmico como mecánico. Este, se hace visible si se
pasa de un IT mayor a 1. Un IT de 1, significa que hay un incremento de un grado
centígrado de temperatura con respecto a la temperatura inicial. (1,3).
Hay 3 tipos de IT:
‐ IT de tejidos blandos (TIS)
‐ IT de Hueso (TIB)
‐ IT de Cráneo (TIC)(3)
En obstetricia se tiene en cuenta el TIS, debido a que la distribución de las ondas de
sonido es homogénea entre los tejidos y los fluidos. (3).
Según varios estudios, para que aparezca cualquier evidencia de efecto sobre el
desarrollo, el umbral debe estar entre 1.5 a 2 °C por encima de la temperatura materna.
Con los equipos modernos se produce un incremento menor a 1 °C. (2)
Efecto mecánico
El efecto mecánico resulta de la fuerza de radiación, de la corriente y de la cavitación.
Los efectos mecánicos a nivel del US obstétrico han sido valorados en tejidos con gas
(pulmón, intestino) o con uso de medios de contraste con gas.

El índice mecánico es un estimado del riesgo de hemorragia capilar en el pulmón,
tomando en cuenta las condiciones operativas del equipo. (3)
Los efectos mecánicos son improbables en el US obstétrico debido a la ausencia de gas
en las bolsas amnióticas y al no uso de medios de contraste con gas. Es por esta razón
que el Índice mecánico ha perdido relevancia.
Sin embargo, los efectos de la radiación mecánica han sido demostrados en estudios
preliminares de modelos físicos y fetales usando el Doppler obstétrico (9). Esto se explica
porque las imágenes con doppler usan mayores intensidades de sonido y producen
índices térmicos más altos con respecto al modo B a pesar de que ambos poseen los
mismos índices mecánicos. Por tanto, los efectos biológicos potenciales pueden ser tanto
de origen térmico como mecánico. El cerebro fetal es considerado más susceptible, por
lo cual la exploración con Doppler durante el embarazo temprano debe evitarse. (3)
Aunque existe la posibilidad de efectos biológicos por el Doppler, hay pocas evidencias
de que el US resulte teratogénico.
Las principales dificultades que presentan los estudios que valoran un posible efecto
deletéreo de la evaluación ecográfica diagnóstica son de tres tipos: (2)
1. Los niveles o tiempos de exposición ecográfica experimentales superan a menudo a
los que se emplean normalmente con fines diagnósticos. (2)
2. Los sistemas utilizados para mostrar el efecto ecográfico (plantas, tejidos celulares,
animales de laboratorio) pueden no resultar aplicables a seres humanos. (2)
3. Muchos de los estudios que han demostrado efectos adversos in vitro no han sido
reproducibles. (2)
Bibliografia
1. Hershkovitz R, Sheiner E, Ultrasound in obstetrics: a review of safety. Eur J Obstet
Gynecol Reprod Biol, 2002.
2. Callen P, Ecografía obstetricia y ginecología, El sevier, 2009.
3. Bly S, Van de Hof M. Obstetric Ultrasound Biological effects and safety. J Obstet
Gynaecol Can 2005.
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medical diagnostic ultrasound: II criteria based on all Known mechanisms. 2002.
5. Kieler H, et al. Sinistrality a side effect of prenatal sonography: a comparative study of
Young men. Epidemiology. 2001.

Capítulo 1 11
6. Whittingham TA. The acoustic output of diagnostic machines. Safe use of ultrasound
in medical diagnosis, British Institute of Radiology. 2000.
7. National council on radiation protection and measurements: Exposure criteria for
medical diagnostic ultrasound; Criteria based on thermal mechanisms. Bethesda
1992.
8. World federation for ultrasound in Medicine an biology. Symposium on Safety of
Ultrasound in Medicine. Conclusions and recommendatios on thermal an non-thermal
mechanisms for biological effects of ultrasound. Barnerr, Ultrasound Med Biol 24,
1998.
9. Fatemi M, et al, Fetal stimulation by pulsed diagnostic ultrasound. J Ultrasound Med
2001.
10. Angélica Vargas, Luis M Amescua, Principios Físicos Básicos Del Ultrasonido,
Sonoanatomía
11. Francis O. Walker, MD Principios básicos de ecografía. Elsevier España, 2012
12. Hoskins P: Diagnostic ultrasound: physics and equipment, London, 2002, Greenwich
Medical.
13. Fleischer, Ecografía obstetricia y ginecología, 2008.

2. Ecografía obstétrica temprana y de I
trimestre
La ecografía constituye uno de los procedimientos más importantes en la obstetricia, ya
que mediante la realización de esta, se permite el diagnóstico temprano de
malformaciones mayores, seguimiento del crecimiento fetal, entre otras; constituyendo
una de las herramientas más importantes durante el control y seguimiento de la
gestación.
En algunos países entre el 90 y 100 % de las mujeres que requieren atención obstétrica,
han sido sometidas, al menos a una exploración ecográfica durante la gestación. (1).
El periodo de la gestación donde es de mayor importancia la realización de la ecografía
constituye el primer trimestre ya que en este se valora, localización, cantidad de sacos o
embriones, reacción decidual, corionicidad, además de permitir la realización de los
marcadores del primer trimestre (11 – 13 6/7 sem). Siendo la ecografía transvaginal, la
vía de elección por la calidad de imágenes obtenidas. (1), también puede ser realizada
por sintomatología materna como dolor pélvico y hemorragia.
El periodo embrionario se considera hasta la semana 8 después de la concepción o
semana 10 después de la fecha de la última regla. (2) Para poder entender los hallazgos
ecográficos, y clasificarlos como normal o anormal, se debe conocer los cambios
secuenciales del desarrollo embrionario, tomaremos la propuesta de Sohaey y cols,
donde se divide en preovulatoria, periovulatoria, cigotica, embrionaria y fetal. Ver tabla 1
(3).
PERIODO DEL
DESARROLLO
SEMANAS POR FUR CARACTERISTICAS
Pre y Periovulatorio 1 – 2 Madura el folículo ovárico.
Cigoto:
Mórula y Blastocisto
3 – 5 Fecundación.
Embrión trilaminar.
Embrionario 6 – 10 Embrión en forma de C
Organogénesis.
Fetal Desde 11 Crecimiento fetal.

Fig 1. Modificada de Callen P, Ecografía en Obstetricia y Ginecología, Saunders, 2009.
Autorización del autor en proceso.
En los días siguientes a la ovulación, en el
endometrio la capa funcional prolifera
percibiéndose como un área hipoecogénica
que rodea la línea ecogénica central, el
diámetro AP total de este endometrio
multicapa es de unos 8 mm hasta 14 mm en
la fase proliferativa, siendo esta imagen
Indistinguible entre la gestación temprana y
la no gestación. (1,4,5) Ver Imagen 1.
La primera evidencia ecográfica de
gestación es la presencia de saco
gestacional, entre una decidua gruesa.
Imagen 2 (2,6). Este saco representa la
cavidad corionica, es visualizada como
una colección anecoica pequeña
rodeada por un anillo ecogénico que
representa el trofoblasto y la reacción
decidual. (2,6).
Imagen 2. Cortesía Instituto materno Infantil, Drs Caro y Niño. Julio
2010.
Al uso de la ecografía transvaginal es posible identificar un saco gestacional desde las 4
semanas 3 días, con un diámetro medio de 2 a 3 mm (2,7); usando transductores de al
menos 5 MHz.
El tamaño del saco gestacional se obtiene del promedio de las tres dimensiones
ortogonales de la cavidad coriónica; excluyendo el halo ecogénico circundante de tejido.
La posición normal es en el centro o en la parte superior del utero. Cuando el saco se
implanta en el endometrio, debe encontrarse adyacente al complejo ecogénico de la
cavidad una lineal central, Yen y cols describieron este signo, usándolo por visualización
transabdominal indicaron una sensibilidad del 92 % y especificidad del 100 % para
gestación intrauterina, se han realizado estudios para valorar estos resultados, con
resultados dispares, conduciendo al valor de este signo muy limitado.(1,9)
Imagen 1. Cortesía Instituto materno Infantil(IMI) Dr Caro

Capítulo 2. 15
El saco vitelino (Imagen 3) corresponde a la primera estructura vista dentro del saco
gestacional, confirmando la gestación intrauterina; este puede ser visualizado por
ecografía transvaginal cuando el saco gestacional tiene un diámetro medio de 5 a 6 mm
(5 semanas), y siempre debe ser visualizado cuando el saco tiene un diámetro medio de
8 mm o más. (7,8).
Imagen 3. Cortesía Unidad de Medicina Materno fetal, Universidad Nacional de Colombia, Hospital Engativa, 2011
Cuando se realiza la aproximación transabdominal, el saco vitelino debe visualizarse a
las 7 semanas con un diámetro medio del saco de 20 mm. (1,10). El saco vitelino tiene
forma esférica, con una periferia ecogénica bien definida y un centro hipoecoico (Imagen
3). Su diámetro aumenta progresivamente hasta un máximo de 5 a 6 mm, que
corresponde a una longitud cráneo caudal de 30 a 45 mm. (11,12). La actividad cardiaca
inmediatamente adyacente al saco vitelino indica embrión vivo pero no puede ser
visualizado hasta que mide 5 mm. (8,13).
El amnios (Imagen 4) es
delgado y difícil de visualizar,
con mejoría de la imagen
cuando el haz de ultrasonido
entra perpendicular. El amnios
crece rápidamente durante el
embarazo y se fusiona con el
corión entre las 12 y 16
semanas de gestación. (6,8).
Imagen 4. Cortesía Unidad de Medicina
Materno fetal, Universidad Nacional de
Colombia, Hospital Engativa, 2011

El embrión puede ser visualizado
por ecografía transvaginal desde
que tiene un diámetro medio de 2
mm; entre las semanas 5 – 7,
tanto el embrión como el saco
gestacional debe crecer 1 mm
diario, parámetro medicional que
permite realizar seguimiento del
crecimiento embrionario.(6). Entre
las semanas 5 a 6 una
embriocardia inferior a 100 LPM
es normal, durante las siguientes
3 semanas hay un incremento
rápido hasta 180 LPM. (Imagen
5). (2,14,15).
Visualizar Tabla 2.
Semanas Hallazgos en la ecografía TV, de desarrollo embrionario.
5.0 sem Saco gestacional vacío (diámetro medio de 10 mm)
5 4/7 sem Saco gestacional con saco vitelino visible.

6.0 sem
Saco gestacional (diámetro medio de 16 mm), saco vitelino con
latido cardiaco adyacente, con embrión pequeño (3 mm).

8.0 sem
Embrión con longitud cráneo-caudal de 16 mm, saco amniótico
separado, movimientos fetales visibles, Embriocardia de 175
LPM
Tabla 2. Modificada de Morin L, ULTRASOUND EVALUATION OF FIRST TRIMESTER PREGNANCY
COMPLICATIONS, SOGC Clinial practice guidelines, June 2005.
Durante la realización de la ecografía del primer trimestre, se pueden encontrar hallazgos
patológicos asociados a la perdida de la gestación como: Gestación anembrionada
(Imagen 6), aborto, Gestación ectópica y enfermedad trofoblástica gestacional (mola
completa, incompleta, coriocarcinoma).
Imagen 5, Cortesia Dr Alviar Instituto Materno Iinfantil
2010

Capítulo 2. 17
Por lo cual durante la exploración ecográfica se han de tener parámetros métricos claros
para establecer hallazgos sugestivos de falla gestacional temprana. Entre ellos(2,13):
‐ Ausencia de actividad cardiaca en un embrión de más 5 mm Vía TV o 9 mm Vía TA
‐ Saco gestacional diámetro medio mayor a 8 mm sin saco vitelino o saco gestacional
diámetro mayor de 16 mm sin embrión en su interior. Vía TV.
‐ Saco gestacional diámetro medio mayor de 20 mm sin saco vitelino o saco
gestacional diámetro mayor de 25 mm, sin embrión en su interior. Vía TA.
Dada la posibilidad de error durante la medición se recomienda adicionar 1 a 2 mm en la
medición del saco gestacional antes de considerar la intervención de la misma.(2,16).Y
más aun cuando hay posibilidad de error en la fecha de ultima regla, y la paciente se
encuentre asintomática; se debe realizar un seguimiento ecográfico a la semana para
valorar el crecimiento embrionario.(2).
Hallazgos predictores de falla gestacional (2,15):
‐ Bradicardia (Frecuencia cardiaca menor a 85 LPM en gestaciones mayores a 7
semanas).
‐ Tamaño del saco gestacional relativamente pequeña para el embrión: diferencia de
menos de 5 mm entre el diámetro medio del saco gestacional y la longitud cráneo-
caudal del embrión.
‐ Forma del saco embrionario anormal.
‐ Hematoma subcorial.
Imagen 6, Cortesia Dr Arenas, consultorio
Yopal 2012.

2.1 Tamizaje integrado:
Con el advenimiento de nuevas tecnologías y mejoramiento de las ya disponibles se ha
visto un proceso de transformación en el abordaje del cuidado prenatal, enfocándose
hacia el diagnostico prenatal temprano a partir de la semana 12 de gestación en pro del
mejoramiento del pronostico fetal.(20)
En la actualidad se cuenta con la realización de una detección selectiva prenatal como
parte de un screening para aneuploidias (2), siendo estas una de las principales causas
de muerte perinatal y discapacidad (19), además de ser la principal indicación de
diagnostico prenatal invasivo(19) con el riesgo de pérdidas que implica, todo esto ha
permitido el desarrollo del tamizaje prenatal en paciente de alto riesgo conformado por
marcadores séricos junto con una serie de hallazgos ecográficos que juntos permiten una
estimación real del riesgo de presentación de aneuploidias que justifica el procedimiento
invasivo durante la gestación.
El tamizaje integrado se realiza a partir de la medición de sustancias séricas asociado a
la búsqueda de determinados hallazgos ecográficos en el I o II trimestre; en los 90 el
tamizaje integrado se realizaba combinando la edad materna, junto con la translucencia
nucal y medición de BhCG sérica libre y PAPP-A, durante los últimos 11 años se han
encontrado más marcadores ecográficos (19) mejorando la tasa de detección de
aneuploidias. (19)
El uso del tamizaje del primer trimestre permite no identificar solamente las aneuplodidias
sino también permite el tamizaje en pacientes con riesgos específicos para condiciones
patológicas de la gestación como pérdidas, óbito, parto pretérmino, pre-Eclampsia,
diabetes gestacional, restricción del crecimiento intrauterino y macrosomía. (20).
El tamizaje integrado permite realizar un cálculo de riesgo que puede ser alto, intermedio
o bajo; a partir de la combinación de marcadores séricos y ecográficos generando la
posibilidad de un diagnostico prenatal temprano que mejore el pronóstico fetal y materno,
donde las de riesgo intermedio serán reexaminadas para una reclasificación de riesgo a
alto o bajo. (20).
Dentro de las pérdidas gestacionales tempranas y los óbitos se ha encontrado asociación
con los resultados anormales del tamizaje de primer trimestre, incluyendo traslucencia
nucal incrementada, onda a reversa en el ductus venoso, niveles bajos de PAPP-A,
pudiéndose detectar tempranamente las gestantes en riesgo; para realizar un
seguimiento del bienestar fetal más frecuente buscando disminuir esta complicación. (21)
Al realizar el tamizaje integrado con las siguientes variables se identifican 90 % de las
gestaciones con trisomia 21. (19)
1. Edad materna: Constituye una variante independiente, que incrementa el riesgo de
aneuploidia con el incremento de la edad materna. (19) (Adaptada de 21)

Capítulo 2. 19
EDAD MATERNA 12 SEMANAS 2O SEMANAS
25 946 1147
30 626 759
35 249 302
37 152 185
39 89 108
41 51 62
El síndrome de Turner no se asocia a la edad materna y su prevalencia es de 1 en 1500
a las 12 semanas (19). Al igual que otras cromosomopatías de tipo sexual. (19)
El grupo de mujeres mayores o iguales de 35 años se define como grupo de alto riesgo,
ya que fue asociado con 5 % de tasas positivas durante el tamizaje (19), hasta el 20 %
de las gestaciones se encuentran en mujeres mayores de 35 años, encontrándose hasta
el 50 % del número total de fetos con trisomia 21. (19)
1. Marcadores séricos: Se realizan entre las 9 y 10 semanas de gestación. (20)
Las gestaciones con aneuploidias fetales se asocian con concentraciones séricas
alteradas de los productos placentarios como: Alfa feto proteína, BhCg libre, Inhibina
A, el estradiol no conjugado (uE3) y la PAPP-A (19).
Cuando se realiza el tamizaje con los marcadores séricos la medida de la
concentración se realiza con múltiplos de la mediana (MOM) de las gestaciones no
afectadas;(19) teniendo en cuenta condiciones maternas como raza, peso,
tabaquismo y método anticonceptivo. Con puntos de corte de acuerdo al marcador
realizado, ya que puede producirse aumento o disminución en el valor; por ejemplo
para trisomia 21, el valor de BhCG es 2.0 MoM y 0.5 MoM para la PAPP-A, ya que
ambos se van a encontrar incrementados, con estos valores se proporcionan tasas
de detección del 65 % junto con la edad materna; el tamizaje debe ser realizado entre
las 9 – 13 semanas pues la diferencia es mayor en gestaciones tempranas. (19).
Para trisomias 13 y 18 los niveles séricos de la PAPP-A y la fracción libre de BhCG
están disminuidos, en otras anormalidades cromosómicas la fracción libre de BhCG
es normal, mientras que la de PAPP-A es baja. (19).
2. Marcadores Ecográficos: Han sido múltiples los que se han relacionado pero pocos
los que han mostrando un LR significativo que permita tomar conductas, se debe
realizar entre las 11 y 13 6/7 semanas. Dentro de estos tenemos: TN, ausencia del
hueso nasal, ángulo facial, presencia de la onda a inversa en el ductus venoso y la
regurgitación tricúspidea, que serán explicados dentro de la ecografía de semana 11
a 13 6/7.

3. El tamizaje del primer trimestre está compuesto por la combinación de la edad
materna, marcadores bioquímicos y ecográficos, con las que se calcula el riesgo (
escalas Benacerraf, OSCAR), proporcionando tasas de detección para trisomia 21
del 95 %, y tasas de falsos positivos del 2.5 %. (19)
‐ Riesgo Bajo: Mayor a 1 en 1000
‐ Riesgo Intermedio: Entre 1 en 51 – 1 en 1000.
‐ Riesgo alto: Menor a 1 en 50
3. Valoracion del riesgo desde la semana 11 a 13 6/7
A continuación se realiza una recopilación de los parámetros ecográficos involucrados en
la ecografía de tamizaje que se realiza en el primer trimestre entre la semana 11 – 13
6/7. Esta información fue tomada de la página de la Fetal Medicine Foundation, de los
cursos on line, en la página web www.fetalmedicine.com; dirigidos en su mayoría por el
Dr Kypros Nicolaides.
Ecografía de la semana 11 A 13 6/7
La ecografía de 11 a 13 6/7 semanas se ha convertido en una herramienta fundamental
en el diagnostico prenatal pues ha permitido la visualización de marcadores ecográficos
que permitan sospechar la presencia de aneuplodias, además se pueden visualizar
anormalidades fetales mayores, las cuales se distribuyen en tres grupos:
1. Anormalidades que siempre son detectables como el síndrome cuerpo extremidades,
anencefalia, holoprosencealia alobar, exoftalmos y gastrosquisis. (20)
2. Anormalidades indetectables porque los signos ecográficos se manifiestan solo en el
segundo o tercer trimestre de gestación, incluyendo algunas alteraciones del
desarrollo del sistema nervioso central como microcefalia, hipoplasia del cerebelo o
del vermis del cerebelo, hidrocefalia, agenesia del cuerpo calloso, acondroplasia,
lesiones ecogenicas pulmonares, muchas anormalidades renales y la obstrucción
intestinal. (20)
3. Anormalidades que son potencialmente detectables dependiendo del objetivo de la
ecografía, el tiempo, el equipo y la experticia del ecografista. Entre estos están los
marcadores del primer trimestre como la translucencia nucal engrosada en fetos con
displasias esqueléticas letales, hernia diafragmática, incremento del diámetro
cerebral, con diminución de la cisterna magna en el cuadro del defecto de tubo neural
abierto. (20)
1. Translucencia nucal:
Descrito como signo dentro del síndrome de Down el exceso de piel dispuesto a nivel
cervical el cual puede ser visualizado desde la vida intrauterina,(19) ha generado

Capítulo 2. 21
investigación en los últimos 20 años, que lo han convertido en un marcador efectivo y de
diagnostico temprano para trisomia 21 y para otras aneuplodias mayores.
Es la medición del espacio de translucencia nucal, la cual corresponde al espacio
subcutáneo normal que aparece relleno de liquido entre la zona posterior del cuello fetal
y la piel situada por encima (1); en gestaciones normales este espacio es pequeño,
cuando hay presencia de síndrome de Down se puede incrementar significativamente.
La TN es el marcador individual más potente disponible (1), sirve como método de
tamización que permite diferenciar a los embarazos euploides, puede asociarse a
defectos cardiacos mayores y otras malformaciones conformando un amplio espectro de
síndromes genéticos. (19), tiene una tasa de falsos positivos del 5 %, determina 75 – 80
% de fetos con trisomia 21 y otras aneuplodias mayores. (19)
Las condiciones necesarias deben ser (Imagen 8):
1. Debe ser medida entre las 11 a 13 6/7 semanas.
2. LCC entre 45 y 84 mm (Imagen 7). Corte sagital del feto en posición neutral
3. Puede ser medida por vía transabdominal o transvaginal con resultados similares.
4. La imagen debe ser magnificada donde se visualice solamente la cabeza fetal y la
región superior del tórax.
5. Debe medirse el máximo grosor de translucencia subcutánea entre la piel y el tejido
que cubre la columna cervical.
6. Los calipers deben situarse sobre las líneas que definen el grosor de la TN – la cruz
del caliper debe ser difícilmente visible a medida que surge del borde de la línea y no
debe verse en el fluido nucal.
7. Durante la exploración debe tomarse más de una medida y anotar finalmente la
mayor de ellas.

Imagen 7. Cortesía IMI – Sonogyn Dr Alviar, 2010
Imagen 8 Cortesía Obstetricia y Ginecología LTDA, Fetal Clinic. Dr Arenas 2012

Capítulo 2. 23
Se debe tener especial cuidado con los lugares de toma de medición, pues lo calipers
mal puestos pueden llevar a una falsa medición que sobre estime o disminuya este valor;
por otro lado la inadecuada selección de la ganancia puede llevar a una falsa reducción
de la TN. (19)
Hay esencialmente dos formas de valorar la desviación del resultado de la media normal;
puede ser valorado de acuerdo a las desviaciones de la mediana, y el otro método es
dividir la TN por la mediana normal resultando un valor MoM. (19)
El incremento en la translucencia nucal varia de acuerdo a la longitud cráneo caudal, en
un estudio que incluyó 96127 pacientes, con la LCC de 45 mm el P95 de TN fue de 1.2 a
2.1, y con una LCC de 84 mm el P95 fue 1.9 a 2.7 mm; pero el percentil P99 no cambio
con el valor de la LCC, siendo este 3.5 mm. (23)
El cálculo especifico de riesgo para síndrome de Down inicia con el valor basal dado por
la edad de la paciente, posteriormente es multiplicado por el LHR de la TN, (19)
cambiando el riesgo basal de tal manera que justificaría un procedimiento invasivo de
acuerdo al riesgo. (19).
Se ha evidenciado que el riesgo para aneuploidias incrementa con valores de la TN
mayores a 3.5 mm.
Otros marcadores ecográficos:
Tenemos la ausencia del hueso nasal, ángulo facial, onda a inversa en el ductus venoso
y la regurgitación tricúspidea que pueden estar presente entre el 55 al 65 % de los fetos
con trisomia 21. (19)
1. Hueso nasal:
En 1866 Langdon Down observó que una característica común de los pacientes con
trisomía 21 era una nariz pequeña. Estudios antropométricos en pacientes con síndrome
de Down han informado que la profundidad de la raíz nasal es anormalmente pequeña en
el 50% de los casos.(18)
La ausencia de hueso nasal fue encontrada en el 60 % de los fetos con trisomia 21, en el
50 % de los fetos con trisomia 18, en el 30 % de fetos con trisomia 13, y en menos del 1
% de fetos normales.(23)
Su valoración es cualitativa, se realiza en el mismo corte ecográfico de la translucencia
nucal, con los mismos requerimientos técnicos mencionados previamente; y en la imagen
de la nariz deben aparecer tres líneas distintas (18):

La línea superior representa la piel y la inferior, que es más gruesa y mas ecogénica que
la piel, representa el hueso nasal, la tercera línea casi en continuidad con la piel, pero en
un nivel más alto, es la punta de la nariz. (18) (Imagen 9)
2. Angulo facial (18):
En la medición del ángulo facial la gestación debe estar entre las semanas 11+0
-13+6
, y la
LCC entre 45-84 mm
 El tamaño de la imagen debe ser tal que la cabeza y el tórax superior ocupen toda
la pantalla
 Se debe obtener un plano sagital-medio del perfil fetal
 Se debe medir el ángulo facial comprendido entre (Imagen 10):
o Una línea trazada sobre la superficie superior del paladar
o Una línea trazada desde la punta más anterior y superior del paladar que se
extiende hasta la superficie de la frente, representada por los huesos
frontales, o por una línea ecogénica bajo la piel y la sutura metópica, que
está abierta normalmente en este momento gestacional

Capítulo 2. 25
Imagen 10. Cortesía Unidad de Medicina Materno fetal, Universidad Nacional de Colombia, Hospital Engativa, Dr Arenas
2011
En fetos euploides la media del ángulo facial disminuye con la LCC desde 84° con una
LCC de 45 mm hasta 76° con una LCC de 84 mm.
El ángulo facial está sobre el percentil 95 en Fetos euploides 5% y en fetos con trisomía
21 hasta un 45%.
3. Ductus venoso (18):
El Ductus venoso es un vaso pequeño que conecta la vena umbilical con la vena cava
inferior
 El ductus venoso tiene un papel crítico dirigiendo la sangre oxigenada al cerebro fetal
 Un 20% de la sangre oxigenada de la placenta se dirige al corazón fetal directamente
a través del ductus venoso.
 El ductus venoso se cierra normalmente pocos minutos después del nacimiento, pero
puede tardar más en el caso de los neonatos prematuros
Para la valoración del ductus venoso (Imagen 11):
 El tamaño de la imagen debe ser tal que el tórax y abdomen fetal ocupen toda la
pantalla
 Se debe obtener un corte sagital medio del tronco fetal con la columna en posición
posterior
 Se debe usar el Doppler color para demostrar la vena umbilical, el ductus venoso y el
corazón fetal

 La ventana del Doppler pulsado debe ser pequeña (0,5-1,0 mm), para evitar la
contaminación de los vasos adyacentes y debe situarse en la zona de aliasing
normalmente en amarillo
 El ángulo de insonación debe ser menor de 30 grados
 El filtro debe ser de baja frecuencia (50-70 Hz), para permitir la visualización de la
onda completa
 La velocidad de barrido debe ser alta (2-3 cm/s), para obtener una forma más ancha
y poder evaluar mejor la onda a.
La onda del ductus venoso tiene
una forma característica con:
Velocidad alta durante la sístole
(onda S) y la diástole (onda D).
(Imagen 12)
Flujo anterógrado durante la
contracción atrial (onda-a)
Imagen 11 Cortesia Dr Alviar IMI 2011
El examen cualitativo de la onda de flujo del ductus venoso se basa en la apariencia de la
onda-a :
‐ Positiva o ausente (normal)(Imagen 12).
‐ Reversa (anormal) (Imagen 13).
Imagen 12 Cortesía Unidad de
Medicina Materno fetal, U.
Nacional de Colombia, Hospital
Engativa, Dr Arenas 2011

Capítulo 2. 27
Onda-a reversa (Imagen 9)
Imagen 13 Cortesía Unidad de
Medicina Materno fetal, Universidad
Nacional de Colombia, Hospital
Engativa, Dr Arenas 2011
En las semanas 11-13 se observa una onda-a reversa en un 4% de los fetos
La onda-a reversa es más común si:
 La gestación es de 11 en lugar de 13 semanas
 La translucencia nucal está aumentada
 La PAPP-A en suero materno es baja
 La madre es de raza negra
La onda-a reversa se asocia con un aumento del riesgo de:
 defectos cromosómicos
 defectos cardiacos
 muerte fetal
Sin embargo, en un 80% de los casos con onda-a reversa, el resultado del embarazo es
normal.
En las semanas 11-13 una onda-a reversa aparece en:
 Fetos euploides 3%
 Fetos con trisomía 21 65%
En fetos con TN aumentada el riesgo de defectos cardiacos aumenta si la onda-a del
ductus es reversa.

4. Flujo tricuspideo (18):
Para su valoración se deben tener en cuenta los siguientes parámetros (Imagen 14):
 El tamaño de la imagen debe mostrar que el tórax fetal ocupe toda la pantalla
 Se debe obtener una imagen de cuatro cámaras apical
 No se debe usar Doppler color porque no es preciso en el diagnóstico de
regurgitación tricuspídea en el primer trimestre
 La ventana del Doppler pulsado debe ser grande (2,0-3,0 mm) y estar posicionada a
través de la válvula tricúspide
 El ángulo de insonación de la dirección del flujo con respecto al tabique
interventricular debe ser menor de 30 grados
 La velocidad de barrido debe ser alta (2-3 cm/s), para obtener una forma más ancha
 La válvula tricúspide puede ser insuficiente en una o más de sus valvas, por eso la
ventana de muestra debe ponerse a través de la válvula al menos tres veces, para
intentar estudiar la válvula completa
Imagen 14 Cortesía IMI – Sonogyn Dr Alviar
2011
 Patrón normal (Imagen 15 )cuando no hay regurgitación en sístole Regurgitación
durante la mitad de la sístole al menos y con una velocidad de más de 60 cm/s
Imagen 15 Cortesía IMI – Sonogyn Dr
Alviar 2011

Capítulo 2. 29
Conclusion:
La ecografía de primer trimestre es una herramienta indispensable en el seguimiento de
la gestación, ya que nos permite valorar desde sus inicios la viabilidad de la misma;
además de la realización de tamizaje para aneuploidias. Acercándonos a un diagnostico
prenatal temprano.
Bibliografia
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22. Beta J, Akolekar A, Prediction of spontaneous preterm delivery from maternal factors,
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2011.
23. Molina F, Screening for trisomy 21, Universidad de Granada, 2009

3.Ecografía del segundo y tercer trimestre
Cuando se realiza la ecografía obstétrica completa durante el segundo trimestre nos
proporciona información a cerca de número de fetos, cálculo de la edad gestacional,
ubicación de la placenta, marcadores blandos para aneuploidia, anatomía fetal y
materna. (1). Cuando se realiza esta ecografía proporcionara la mejor oportunidad para
el diagnóstico de anomalías fetales y el manejo prenatal; también se reduce el número de
exámenes de ultrasonido realizados para valorar la anatomía fetal. Disminuyendo el
costo y mejorando el rendimiento de la ecografía obstétrica.(1,2).
En la revisión bibliográfica que realizó Cargill et col, se evidenció que hay descripciones
de la anatomía fetal antes de la semana 18 con evidencia de malformación, pero otros
estudios han demostrado que el diagnóstico de anomalías es más frecuente cuando la
exploración ecográfica se realiza después de la semana 18. (1,2,3,4).
Según el consenso de la SCOG(1,5) se recomienda la realización de la ecografía de
segundo trimestre después de la semana 18 pero antes de la semana 22; esto permite
diagnosticar una anomalía mas tempranamente, evitando el costo y la exposición
innecesaria al ultrasonido en múltiples ocasiones pensando en la evaluación de la
anatomía fetal. (1)
La propuesta hecha por la ISUOG de la evaluación básica que se debe realizar tenemos: (1)
 Actividad cardiaca.
 Numero de fetos: corionicidad si hay gestación múltiple.
 Edad fetal
 Anatomía fetal básica.
 Apariencia placentaria y localización.
A quien debe realizarse la exploración ecográfica:
Todas las mujeres gestantes deben realizarse la ecografía, para confirmar la edad
gestacional en gestaciones tempranas, detectar las gestaciones múltiples, detectar las
malformaciones fetales.(7)
Los seguimientos ecográficos seriados son coadyuvantes del estudio de madres con
factores de riesgo para resultados perinatales adversos; estas ecografías no
corresponden a exámenes de rutina. (7)

Siempre que se realiza un procedimiento ecográfico es necesario explicarle a la madre
las limitaciones, ventajas y riesgos que trae el uso de esta herramienta, actualmente se
propone la realización del consentimiento informado. (7)
Cuando debe realizarse?
La ecografía de rutina se debe realizar entre la semana 18 – 22, en este periodo de
tiempo es cuando las características de las estructuras de los órganos mayores, puede
ser satisfactoriamente evaluadas con una ventana acústica adecuada; además de los
beneficios para valorar la anatomía fetal y el hallazgo de anormalidades congénitas; ya
que estas son visibles desde la semana 20 de gestación. (7)
Equipo:
Los requerimientos mínimos que debe tener un equipo son:
 Tiempo real – Escala de grises.
 Transductores de ultrasonido de 3 – 5 MHz
 Potencia de salida acústica ajustable
 Capacidad de congelación de imágenes – cine loop
 Caliper electrónicos.
 Capacidad para imprimir o para grabar las imágenes.
 Mantenimiento regular del equipo.
Guias para la realización del examen:
I. Biometria basica:
Las medidas deben ser realizadas de manera estandarizada, las imágenes deben ser
guardadas para documentar las medidas.(7)
En el reporte los rangos de normalidad deben ser incluidos, o las desviaciones estándar
de las medidas obtenidas deben ser mencionadas. (7)
Usamos la estimación de la edad gestacional en el primer trimestre inicialmente por
Longitud cráneo-caudal, y posteriormente por diámetro biparietal y/o circunferencia
cefálica. (7)
Cuando se realiza la ecografía obstétrica hay unos puntos estándar que siempre deben
ser evaluados y documentados entre ellos la forma del cráneo del feto, cavum septum

Capítulo 3 33
pellucido, la hoz de línea media, plexo coroideo, los ventrículos laterales cerebrales, el
cerebelo, la cisterna magna, y el pliegue nucal. La cara debe ser valorada para visualizar
las orbitas, los labios y su integridad. En el tórax, el corazón y los pulmones deben ser
examinados, el examen cardiaco fetal será expuesto posteriormente. (1)
Los pulmones deben ser examinados: evaluando su ecogenicidad; en el abdomen del
feto, el estudio anatómico debe incluir la posición, la presencia y situs del estómago, la
visualización del intestino, la vejiga, los riñones, la inserción del cordón, y el número de
vasos del cordón.(1)
La columna vertebral del feto debe ser vista en toda su longitud en los planos sagital,
coronal y transversal, si es posible. (1)
Debe hacerse un intento para evaluar los órganos genitales del feto. (1)
Los cuatro miembros: a nivel de las manos y los pies deben ser visualizados.
Evaluación subjetiva del tamaño de los huesos, la forma y la densidad se debe realizar.
Esto no siempre puede ser documentado con imágenes fijas.(1)
La placenta debe ser examinada: la posición, la apariencia y la presencia o ausencia de
anomalías. La ubicación de la placenta y su relación con el orificio cervical interno.(1)
Debe realizarse una evaluación cualitativa del volumen de líquido amniótico y reportarlo
como normal, disminuido o aumentado. (1) Ver protocolo sugerido de reporte ecográfico
Anexo 1.
Dentro de la biometría básica incluimos las siguientes mediciones:
A. DIAMETRO BIPARIETAL (DBP) (Imagen 1): (7)
Estructuras anatómicas visualizadas:
‐ Corte axial a través de a cabeza fetal a
nivel de los talamos.
‐ Visualización simétrica de los talamos.
‐ Angulo de isonación ideal de 90°
‐ Apariencia ecográfica simétrica entre
ambos hemisferios.
‐ Eco continuo en la línea media
interrumpido por el cavum del septum
pellucidum.
‐ Cerebelo no debe ser visualizado. Figura 1. DBP y CC

Colocación de los calipers:
Para efectos de este libro se considera la medida desde tabla externa a tabla interna en
la parte más ancha del cerebro pero perpendicular a la línea media. (Ver figura 1).
Cuando se evidencian alteraciones de la forma craneal como: dolicocefalia (cierre
prematuro de la sutura sagital da lugar a restricción del crecimiento lateral de la cabeza,
resultando anormalmente larga y estrecha) y braquicefalia (cierre prematuro de la sutura
coronal,con aplanamiento de la frente y acortamiento anteroposterior),se considera la
circunferencia cefálica una medida más confiable. (14)
B. Circunferencia cefalica: Imagen 2
Las estructuras anatómicas visualizadas deben ser las mismas que las descritas para la
toma del diámetro biparietal (Figura 1) (7)
Colocación de los calipers:
Cuando el equipo tiene la capacidad de medida
de elipse de debe realizar la medida mediante
colocación del caliper alrededor del borde
externo hiperecogénico del hueso. (Ver figura
3). Si el equipo no cuenta con esta función se
puede realizar el cálculo a partir del DBP y el
diámetro occipito frontal (DOF medido desde el
extremo distal de la calota hasta el otro extremo
distal de la misma)(14) usando la siguiente
fórmula: CC: 1.62 X (DBP + DOF)
Imagen 2, Cortesia Dr Alviar IMI 2011

Capítulo 3 35
C. Circunferencia abdominal: (7) Imagen 3
‐ Corte transversal a través del abdomen fetal (tan
circular como sea posible).
‐ Vena umbilical a nivel del seno portal
‐ Burbuja estomacal visualizada.
‐ Riñones no deben ser visualizados.
‐ 1 costilla completa
Figura 2 Circunferencia Abdominal
Colocación de los calipers (figura 2):
Esta circunferencia debe ser medida como elipse cuando se dispone del equipo por la
superficie externa de la línea de la piel abdominal, o también se puede realizar a partir
del diámetro abdominal antero-posterior (DAAP) y el diámetro abdominal transverso
(DAT), (Ver figura 4). Para la realización de la medida del DAAP los calipers deben ser
ubicados en los bordes externos de las líneas de la piel, pasando por la espina del
cuerpo vertebral. La circunferencia puede ser calculada usando la fórmula:
AC: π (DAAP + DAT)/2 = 1.57 (DAAP + DAT)

D. Longitud de la diafisis del femur: (7) Imagen 4
‐ Visualizar claramente la diáfisis con los dos extremos de la metafisis
osificada.
‐ En su longitud mayor.
‐ Angulo de isonación recomendado es de 90 ° Figura 3. Longitud de fémur
Colocación de los calipers (Figura 3):
Cada caliper debe ser ubicado donde termina la diáfisis osificada sin incluir la epífisis
femoral si esta es visible y evitando las espuelas triangulares de los extremos que
pueden dar un incremento falso de la longitud.
E. Peso fetal estimado:
La estimación del peso fetal se puede hacer a partir de las medidas biométricas
básicas (DBP, CC, CA y LF), mediante formulas y nomogramas que combinan estos
parámetros.
Entre estas formulas tenemos las de Hadlock descrita en 1984, y una de las mas
ampliamente usadas, teniendo en cuenta cual o cuales parámetros biométricos se han de
usar, para términos de este texto recomendaremos el uso del CA y LF:

Capítulo 3 37
Logaritmo 10 PFE: 1.304 + 0.05281 (CA) + 0.1938 (LF) – 0.004 (CA) (LF) (14)
Actualmente se utilizan las tablas elaboradas por Hadlock, las cuales pueden tener una
variación del peso fetal estimado con el real de un 15% - 25 %, de acuerdo al número de
parámetros biométricos empleados. (14)
El valor del PFE nos sirve para realizar una aproximación a las alteraciones del
crecimiento fetal, cuando se compara con los percentiles según la edad gestacional,
definiendo como pequeño para la edad gestacional a aquellos con PFE menor a percentil
10, y restricción del crecimiento intrauterino a PFE menores al percentil 3, junto con la
valoración hemodinámica fetal, la cual permitirá la clasificación y manejo de la patología,
tema que será desarrollado en el capitulo de medio ambiente fetal.
F. Valoración de liquido amniotico:
Puede ser valorado subjetivamente o usando medidas ecográficas. La valoración
subjetiva no es inferior a la medida hecha ecográficamente por lago único e Índice de
líquido amniótico. (Guías del ISUOG), en el capítulo de Medio ambiente fetal se
explicara.
La valoración anatómica detallada de cada uno de los segmentos corporales fetales, se
desarrollará en la parte inicial de los capítulos de valoración anatómica anormal;
definiendo la normalidad y desarrollando también las patologías fetales frecuentemente
encontradas.
Ver anexo 1 de:
1. Reporte ecográfico y lista de chequeo
Tamizaje genético de segundo trimestre:
Durante la realización de la ecografía de segundo trimestre se pueden hallar cambios
ecográficos que pueden sugerir síndromes genéticos; en esta edad gestacional es
cuando se evidencia la mayor cantidad de defectos anatómicos que de acuerdo a la
severidad, si son únicas, o asiladas se considerara la realización de cariotipo en pro de
buscar diagnostico pues puede ser un defecto corregible por cirugía intrauterina
descartando una cromosomopatía subsecuente, por otro lado pueden ser tan severas e
incluso incompatibles con la vida. (6)
Las anormalidades fetales menores o los marcadores blandos son comunes y no
usualmente están asociados a mal pronóstico, a menos que se asocien a defectos
cromosómicos subyacentes. La realización de cariotipos ante la presencia de
marcadores blandos puede implicar un incremento en términos de costo y riesgo de
perdidas gestacionales; por lo cual se usa la estimación personal del riesgo para
cromosomopatías, contando con el riesgo establecido en el tamizaje de primer trimestre
que será multiplicado por el LHR especifico del marcador blando(6), permitiendo un
incremento adicional del 6 % en la tasa global de detección de cromosomopatías a la del
primer trimestre y un 1.2 % adicional de falsos positivos. (6)

Tamizaje sérico del Segundo trimestre:
Se han propuesto varios modelos matemáticos de tamizaje:
A. Test integrado realizado en el primer trimestre (TN y PAPP-A) con la realización de
Alfa feto proteína, Estradiol no conjugado, fracción libre de BhCG e inhibina
combinando los resultados que arrojaran las pacientes de alto riesgo que justifiquen la
realización del cariotipo.(6)
B. Un tamizaje escalonado donde todas las pacientes tienen TN, BhCG libre y PAPP-A
en el primer trimestre con riesgo intermedio o bajo, en el segundo trimestre se les
realiza AFP, estradiol no conjugado, fracción libre de BhCG e inhibina y si los
resultados combinados se convierten en alto riesgo será llevada a realización de
cariotipo. (6)
C. Tamizaje de contingencia es similar al realizado en el escalonado con la diferencia
que las únicas que serán llevadas a tamizaje sérico serán las de riesgo intermedio en
el tamizaje del primer trimestre.
Las características ecográficas de las aneuploidias más frecuentes:
a. Trisomia 21: Defectos cardiacos, atresia duodenal, hipoplasia nasal, pliegue nucal
incrementado, focos ecogénicos intracardiacos, intestino hiperecogenico,
hidronefrosis leve, acortamiento del fémur, signo de la sandalia y clinodactilia o
hipoplasia de la falange media del quinto dedo. (6)
b. Trisomia 18: Craneo en forma de fresa, quistes del plexo coroideo, ausencia del
cuerpo calloso, mega cisterna magna, labio y paladar hendido, micrognatia, edema
nucal, defectos cardiacos, hernia diafragmática, atresia esofágica, exoftalmos, arteria
umbilical única, anormalidades renales, intestino ecogenico, mielomeningocele,
RCIU, acortamiento de las extremidades, aplasia radial, superposición de dedos, pies
equinovaros o en mecedora. (6)
c. Trisomia 13: Holoprosencefalia, microcefalia, anormalidades faciales, anormalidades
cardiacas, hiperecogénicos y aumentados de tamaño, onfalocele y polidactilia
postaxial. (6)
d. Síndrome de Turner: Higromas quísticos grandes, edema generalizado, derrame
pleural leve y ascitis, defectos cardiacos y riñón en forma de herradura que se
sospecha por la aparición de hidronefrosis bilateral leve
e. Triploidía: Cuando la contribución doble es paterna, existe una placenta molar y es
raro que la gestación progrese de las 20 semanas. Cuando la contribución doble es
materna, la placenta es delgada pero con una consistencia normal y la gestación
puede llegar al tercer trimestre. El feto presenta una restricción de crecimiento
severa, ventriculomegalia leve, micrognatia, defectos cardiacos, mielomeningocele,
sindactilia o dedo de autoestopista.

Capítulo 3 39
3.1 Marcadores blandos
Corresponden a hallazgos del examen por ultrasonido obstétrico; variantes de lo normal
que, pese a no ser deformativos, están asociados a un mayor riesgo de aneuploidía fetal,
malformaciones anatómicas y restricción del crecimiento intrauterino (8).
El hallazgo de los marcadores blandos permiten una sospecha diagnostica de
aneuploidias mediante el hallazgo ecográfico de:
- Anormalidades estructurales hasta en un 25 %.
- Anormalidades No estructurales (Marcadores Blandos) hasta en un 50 %.
1. Pliegue nucal:
Corresponde al engrosamiento de la piel, por edema, se toma en un plano occipito
bregmático a nivel del cerebelo.(9)
Debe ser medido del borde externo del occipital al borde externo de la piel.
Valor normal hasta 5 mm (16-18 semanas). (Imagen 6)
Cuando se encuentra engrosado se recomienda una valoración cardiaca fetal.
Tiene un LR + 17 Para Síndrome de Down, por lo cual se recomienda Cariotipo.
Imagen 6. Cortesía Unidad de Medicina Materno fetal, Universidad Nacional de Colombia, Hospital Engativa, 2011

2. Huesos Largos Cortos (Acortamiento rizomélico de las extremidades):
Corresponde al acortamiento de los huesos fémur y húmero; El fémur se considera
acortado cuando la medida hecha/medida esperada es ≤ 0,91, y el húmero ≤ 0.89, tienen
un LR positivo de 2.7 y 7.5 respectivamente.(9) (Imagen 7).
Al encontrar algún hueso corto es necesario evaluar el resto del sistema esquelético, ya
que si existe compromiso de todos los huesos largos hay que descartar una displasia
ósea y considerar seguimiento. (9)
2011
2. Intestino ecogénico:
Corresponde a la presencia de hiperecogenicidad en el intestino comparándolo con el
hueso ilíaco adyacente, utilizando un transductor de 5Mhz y bajando la ganancia al
punto de ver solamente el hueso (10)(8). (Imagen 8).
La ecogenicidad grados 2 y 3 debe llevar a efectuar una evaluación detallada de la
morfología fetal en búsqueda de anomalías estructurales, de otros marcadores de
aneuploidía y de signos de obstrucción o perforación intestinal. Tiene
un LR positivo de 6.7 (10)
Clasificación (Slocking et col):
Grado 1: Ecogenicidad menor que la del hueso.
Grado 2: Ecogenicidad es igual a la del hueso.
Grado 3 es mayor a la del hueso

Capítulo 3 41
Se puede encontrar en Fetos normales, fetos con aneuploidía, RCIU, sangrado
intraamniótico (abruptio de placenta posterior a procedimientos invasivos), fibrosis
quística, infecciones congénitas (CMV, toxoplasma, herpes, varicela), talasemia,
parvovirosis, y con trisomías 13, 18 ó 21.
2011
3. Foco ecogénico intracardiaco (Imagen 9):
Corresponde a áreas de ecogenicidad comparables a las del hueso en la región de los
músculos papilares, en cualquiera de los ventrículos (1,3, 6-9). El foco debe ser visto
desde varios ángulos para asegurarse de que no corresponde con reflecciones
especulares de los músculos papilares. Se encuentran en cerca del 1,5 al 4% de los
embarazos normales. Tiene un LR positivo de 1.8 (11)

El foco ecogénico intracardiaco como hallazgo incidental en una mujer menor de 35 años
no amerita estudio genético. La presencia de dicho hallazgo junto a otro marcador blando
o a una anomalía estructural justifica un estudio genético (11)
2011
4. Quistes de los plejos coroideos (Imagen 10):
Corresponde a una lesión anecóica bien circunscrita dentro del plejo coroideo que mide 3
mm o más. Es vista en cerca del 1 al 2,5% de los embarazos normales como hallazgo
aislado, y no tiene significado patológico. (11)
Pueden ser unilaterales, bilaterales o múltiples. Se observan en el plano axial de la
cabeza dentro de los ventrículos laterales. Cuando se asocian a otros hallazgos
estructurales constituyen un alto riesgo para trisomía 18. En este caso hay que hacer
énfasis en la evaluación morfológica de las manos. El Quiste de plejo coroideo no se ha
asociado con riesgo para trisomía 21.(11).

Capítulo 3 43
2011
5. Ventriculomegalia (Imagen 11):
Es definida como un atrio entre 10 y 15 mm, se debe realizar la medida en un plano
transventricular con los parámetros mencionados por la ISUOG (remitase a capitulo de
valoración de SNC), se asocia con una relación inversa ya que la leve tiene más riesgo
de alteraciones cromosómicas, tiene un LR positivo de 9. (11).
También puede tener asociaciones con otras alteraciones no aneuploides, alteraciones
en la circulación del líquido cefalorraquídeo como la obstrucción dentro del sistema
ventricular, trastornos de la migración neuronal, procesos destructivos del SNC o
malformaciones de éste tales como agenesia del cuerpo calloso y anomalías
vasculares.(12)
2011

6. Pielectasias (Imagen 12):
Corresponde a la dilatación de la pelvis renal, es un hallazgo común en la ecografía de
segundo trimestre, con una incidencia del 0,3 al 4,5%. (11).
Se deben evaluar los riñones fetales como parte del tamizaje ecográfico en las semanas
16 a 20, y si se visualiza dilatación de la pelvis hay que medir el diámetro anteroposterior.
Todos los fetos con una pelvis renal ≥ a 5 mm requiere una ecografía en el período
neonatal, y aquellos con pelvis renal > 10 mm, control ultrasonográfico en el tercer
trimestre. El hallazgo aislado de pielectasias no necesita cariotipo. Tiene un LR positivo
de 1.5 (9)
2011
7. Arteria umbilical única(Imagen 13):
Corresponde a la presencia de una sola arteria en el cordón umbilical y alrededor de la
vejiga.
Se recomienda la evaluación de los vasos del cordón por ser considerado parte de la
ecografía obstétrica que se realiza de las 16 a 20 semanas; este hallazgo exige una
evaluación detallada de toda la anatomía fetal, incluyendo riñones y corazón, mas no
justifica la realización de cariotipo; puesto que su correlacion con anormalidades
citogenéticas es del 17 %(9) (14).

Capítulo 3 45
Imagen 13. Cortesía Obstetricia y Ginecología LTDA, Fetal Clinic. Dr Arenas 2012
8. Ausencia o hipoplasia del hueso nasal (Imagen 14):
La hipoplasia del hueso nasal ha sido reconocida como una característica posnatal de la
trisomía 21. El hueso nasal se busca en un corte sagital de la cara en donde se observe
el maxilar superior sin que se vea el hueso cigomático. La ausencia del hueso nasal o
una medida por debajo del percentil 2,5 se considera significativa.
El hallazgo de hipoplasia o ausencia del hueso nasal es un marcador para trisomía 21,
en tanto que un hueso nasal normal reduce significativamente el riesgo. El LR de este
hallazgo depende de la raza; el promedio es de 51, pero en caucásicos es tan alto como
de 132, y en africanos, de 8,5. El LR negativo es de 0,39 para caucásicos y de 0,27 para
afrocaribeños. La hipoplasia nasal no se ha asociado con otras aneuploidías.(13)

2011
Conclusion:
Durante la realización del tamizaje prenatal para cromosomopatías durante la gestación;
el tamizaje de segundo trimestre juega un papel muy importante, puesto que con los
estudios se ha evidenciado una mejoría en la sensibilidad y la especificidad en las tasas
de detección cuando se realiza la combinación de los marcadores blandos.
Se desarrollo una escala sonográfica para determinar el riesgo de síndrome de Down, de
acuerdo a los hallazgos ecográficos teniendo puntaje de 2 las malformaciones
estructurales mayores y el engrosamiento de la translucencia nucal. Un puntaje de 1 para
los huesos largos cortos, intestino hiperecogénico, foco hiperecogenico intracardiaco y la
pielectasia renal. (10)
Cuando se tiene un valor mayor a 2; tiene una tasa de detección del 76 % para trisomía
21, con un 6 % de falsos positivos, un valor de 1 incrementa la sensibilidad hasta un 83
%, mejorando las tasas generales de detección. (11)
Bibliografia
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Ultrasound Examination and Report, J Obstet Gynaecol Can 2009;31(3):272–275.
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Capítulo 3 47
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2008. Ultrasonography in pregnancy. Obstet Gynecol 2004;104(6):1449–58.
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major structural abnormalities at the 11- to 14- week ultrasound scan. Am J Obstet
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6. Nicolaides K, Screening for fetal aneuploidies at 11 to 13 weeks, Prenat Diagn 2011
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8. American College of Obstetrics and Gynecology. ACOG Practice Bulletin núm. 77.
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obstetrics and Gynaecology of Canada 2005: 592-612.
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11. Arenas, J, Ramirez J, Marcadores, diagnostico prenatal con ultrasonido, Texto
Obstetricia integral siglo XXI, Universidad Nacional de Colombia, 2010.
12. International Society of Ultrasound in Obstetrics & Gynecology Education Committee.
Sonographic examination of the fetal central nervous system: guidelines for
performing the “basic examination” and the “fetal neurosonogram”. Ultrasound Obstet
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13. Shipp tD, Benacerraf BR. Second trimester ultrasound screening for chromosomal
abnormalities. Prenat Diagn 2002; 22: 296-307.

4.Gestación múltiple
La gestación múltiple, se define como aquella en la que se desarrollan simultáneamente
2 o más fetos [1], y supone una incidencia de 16 X 1000 nacidos vivos (98% corresponde
a gestación gemelar y menos del 2% a gestaciones triples), las cuales han aumentado
en los últimos años debido al uso de técnicas de fertilización asistida [2].
El diagnostico temprano de la gestación múltiple es de vital importancia ya que este,
aumenta el riesgo de complicaciones maternas (anemia, trastornos hipertensivos del
embarazo, distres respiratorio, cesárea, entre otros), y fetales (aborto, muerte fetal in
útero, parto pretérmino, restricción de crecimiento de uno o ambos fetos, etc.) [2,3]. La
determinación de la coriocinicidad y amnionicidad nos determina qué tipo de vigilancia
fetal se requiere.

Embriología
Existen dos mecanismos de presentación, la fecundación de uno o más óvulos,
determinando si es una gestación bicigótica o monocigótica.
Imagen 1. A. gestación múltiple (trillizos), las flechas señalan el numero de
membranas amnióticas; B. gestación gemelar, se observan 2 sacos gestacionales
cortesía Dr. Arenas/Universidad Nacional de Colombia/consultorio Yopal

Gestación Bicigótica
Representa el 66% de las gestaciones gemelares y su génesis se debe a la fecundación
de dos óvulos por dos espermatozoides, generando dos embriones diferentes
genéticamente (mellizos) , pueden ser del mismo o de diferente género , cada uno de
ellos con su placenta y su bolsa amniótica [1,4 ], por lo tanto las comunicaciones
vasculares y complicaciones circulatorias no se presentan o son muy poco frecuentes. [3]
Gestación monocigótica
Corresponde al 33% de las gestaciones gemelares, ocurre luego de que un
espermatozoide fecunda un ovulo, el cigoto presenta mitosis continuas en el proceso de
segmentación, en este momento puede fragmentarse en 2 masas celulares
totipotenciales y cada mitad puede generar un embrión, según el momento donde ocurra
dicha fragmentación puede observarse las diferentes características de los gemelos
monocigóticos.
a. Bicoriónicos biamnióticos
Se presenta cuando la fragmentación ocurre en fase de mórula, en las primeras 72
horas luego de la fecundación. Por lo tanto se caracteriza por presentar 2 embriones con
placentas y bolsas amnióticas independientes. Constituyen 1/3 de los gemelos
monocigóticos [1,3,4].
b. Monocoriónicos biamnióticos
Cuando la fragmentación ocurre entre los días 4 y 8 posfecundación (en fase de
blástula), caracterizándose por presentar dos embriones con una sola placenta y dos
bolsas amnióticas, se presenta en 2/3 de los casos [1,3,4].
Imagen 2. Gestación donde se
observan dos sacos gestacionales y
dos vesículas vitelinas (puede ser
monocigótica o dicigótica).
Cortesía Dr. Arenas/Universidad
Nacional de Colombia/OyG

Capítulo 51
c. Monocoriónicos monoamniótico
La fragmentación ocurre entre el día 9 y 13 posfecundación (en fase de gástrula), luego
de la formación de la cavidad amniótica, por lo tanto se observaran 2 embriones
compartiendo la placenta y la bolsa amniótica. Corresponde solo al 1% de las
gestaciones gemelares [1,3,4,7].
d. Siameses
La fragmentación se presenta luego del día 13 posfecundación, por lo que ocurren
separaciones incompletas, dando lugar a los gemelos unidos.
Determinación de la corionicidad y la amnionicidad
La identificación temprana y precisa de la edad gestacional, la corionicidad y la
amnionicidad es de vital importancia, para la evaluación y seguimiento de una
gestacional múltiple. La determinación de la corionicidad debería realizarse idealmente
en primer trimestre ya que es el factor pronóstico más importante en las gestaciones
múltiples [2,8].
Corionicidad
Se determina idealmente ultrasonograficamente antes de las 14 semanas, con los
siguientes hallazgos.
1. Numero de masas placentarias
La presencia de una masa simple podría indicar una gestación monocorial, mientras la
presencia de 2 masa placentarias indica gestación dicorionica, sin embargo hay que
tener en cuenta que en ocasiones las masas coriales cercanas se pueden fusionar
dando la falsa apariencia de gestación monocorial, sí la evaluación ecográfica se realiza
luego de semana 14 de gestación [2,4,11].
Imagen 3. Gemelos no amnióticos, con partes fetales en contacto, sin membrana
divisoria cortesía Dr. Arenas/Universidad Nacional de Colombia/hospital Engativá

2. El signo lambda y el signo de la T
Cuando existe una proyección triangular del tejido placentario que se extiende a lo largo
de la superficie coriónica, marcando el sitio de separación de los tejidos placentarios se
conoce como signo del pico o lambda (λ) determinando una gestación bicoriónica [8].
Cuando existe una gestación monocoriónica, hay ausencia de este pico de separación y
se observa una simple división de las membranas amnióticas adyacente al corion,
conocido como signo de la T [4,8].
3. Membranas de separación intergemelar
Si el espesor de la membrana amniótica es mayor a 2 mm indica gestación bicoriónica,
por el contrario si el espesor de la membrana amniótica es menor de 2 mm indica
gestación monocorial, el valor predictivo positivo de estos hallazgos es del 90% , para
determinar la amnionicidad sí se realiza la ecografía en primer trimestre.
Si no se identifica membrana de separación puede deberse a una gestación
monoamniótica, otras posibilidades es que la membrana exista, pero por su delgadez no
sea observable o que existe un oligoamnios severo en uno de los gemelos (stuck twin),
que impida ver la membrana amniótica divisoria [8].
Sexos discordantes
Los fenotipos diferentes entre gemelos indican gestación dicigótica, por lo tanto se
observaran 2 placentas y 2 sacos amnióticos. Sin embargo la concordancia de los
fenotipos no indica gestación monocigótica [8,11].
Imagen 4, signo Lambda en gestación gemelar bicoriónica de 16 semanas
Cortesía Dr. Arenas/universidad nacional de Colombia /OyG

Capítulo 53
Determinación de la edad gestacional:
La edad gestacional se determina idealmente con la fecha de la última regla igual forma
que en las gestaciones única, sin embargo en ocasiones no se dispone de esta
información o es poco confiable por las variaciones biológicas que generalmente ocurren,
por lo tanto es recomendable realizar un estudio ecográfico cuando los fetos tengan una
longitud cráneo-caudal entre 45 a 84 mm (aproximadamente entre la 11 y las 14
semanas).[2] Al realizar el estudio ecográfico durante el segundo trimestres (entre 18 a
22 semanas), disminuye la precisión de la edad gestacional real entre 7 y 10 días[8],
debido a que se debe usar unas combinaciones de parámetros (diámetro biparietal,
circunferencia cefálica, circunferencia abdominal, longitud del fémur),de esta forma
podremos realizar vigilancia de crecimiento fetal y evaluar las discordancia del
crecimiento entre gemelos.
Evaluación de anormalidades genéticas y estructurales
Las anomalías cromosómicas son más frecuentes en embarazos múltiples y el riesgo
aumenta a medida que aumenta la edad materna, Rodis y col en 1990 calcularon el
riesgo de aneupolidía tanto en gestaciones dicigóticas como monocigóticas, concluyendo
que una mujer de 31 años con gestación gemelar presenta el mismo riesgo de
aneupolidía que una paciente de 35 años con una gestación única.
En relación a las anomalías estructurales los gemelos Monocoriónicos tienen un riesgo
de 1,2 a 2,1 veces mayor de anomalías anatómicas graves y 4,1 veces más riesgo de
anomalías anatómicas leves que gestaciones únicas, entre los defectos más frecuentes
se encuentran (defectos cardiacos, del tubo neural, cerebrales, hendiduras faciales,
gastrointestinales y de pared abdominal anterior, entre otros)[10,11] .
Se recomienda realizar de rutina el tamizaje de aneupolidía en primer trimestre, usando
la medición de la transluncencia nucal y la edad materna en gestaciones gemelares y
calcular el riesgo independiente para cada feto, el análisis de marcadores serológicos no
se debe usar de rutina, pero puede ser útil en disminuir la tasa de falsos positivos [2,11].
Debido a la alta tasa de falsos positivos y no estandarización de los resultados, no
existe evidencia que apoye el uso de marcadores blandos ecográficos, ni serológicos
para realizar screening de cromosomopatía en segundo trimestre en gestaciones
gemelares [11, 12].
Por otra parte en el estudio y evaluación de anormalidades estructurales se recomienda
realizar una ecografía de detalle anatómico entre la semana 18 y 22 de gestación, en
todas las gestaciones gemelares [2, 11,12].
- Complicaciones propias de gestaciones gemelares

Evaluación de crecimiento fetal
En general el potencial de crecimiento en gestaciones gemelares es menor que en
gestaciones únicas, tanto en gestaciones bicoriónicas como Monocoriónicas, sin
embargo en esta última se suele observar con más frecuencia, ya que una sola masa
placentaria es menos eficaz para entregar nutrientes a dos fetos. La tasa de crecimiento
en una gestación múltiple, en el primer e inicio de segundo trimestre es paralela a la de
gestaciones únicas, sin embargo esta tasa cae ostensiblemente en el tercer trimestre de
la gestación [3, 4, 11].
El colegio americano de ginecólogos y obstetras (ACOG), propuso idear unas tablas para
estimar el crecimiento fetal en gestación gemelar, por su menor potencial de crecimiento
y así evitar el sobrediagnóstico de restricción de crecimiento fetal, en gestaciones que
estén evolucionan normalmente, la literatura médica sugiere que se deben seguir
usando las mismas tablas para gestaciones únicas, mientras no exista una evidencia
fuerte que avale el uso de tablas de peso para gestaciones gemelares[4, 10].
Se recomienda realizar una evolución seriada del crecimiento fetal, luego de semana 18
a 24 para detectar tempranamente, alteraciones en crecimiento fetal, restricción de
crecimiento fetal selectivo [2].
Restricción de crecimiento selectivo
La determinación del crecimiento fetal discordante es importante, debido a que se asocia
con aumento de la mortalidad perinatal en gestaciones gemelares Monocoriónicas.
Clásicamente se ha definido como la restricción de crecimiento en uno de los fetos,
ocurre por reparto asimétrico del flujo placentario, donde uno de los fetos dispone de una
superficie placentaria muy inferior al otro. La incidencia es difícil de precisar por la no
estandarización del diagnostico, en las diferentes publicaciones se considera una tasa
de 11.7% al 25% [4,5,12,13].
Criterios Diagnósticos
- Diferencia superior al 25% en el peso estimado fetal entre los gemelos Monocoriónicos
- Peso fetal estimado inferior al percentil 10 en uno de los gemelos
- Ausencia de signos de transfusión gemelo-gemelo
- Diferencia mayor a 20 mm en la medición de la circunferencia abdominal en uno de los
fetos [3,5,12,13].
Diagnóstico diferencial
El principal diagnóstico diferencial es el síndrome de transfusión gemelo-gemelo donde
existe una secuencia polihidramnios y policitemia en uno de los gemelos y

Capítulo 55
oligohidramnios y anemia en el otro gemelo, a pesar que pueda existir discordancia en el
peso estimado fetal mayor del 25%, el diagnostico lo establece la secuencia
polihidramnios/oligoamnios[4,5,12,13].
El manejo debe realizarse en un centro de tercer nivel, que cuente con una unidad de
medicina materna fetal, sin embargo se sale del objetivo presente texto.
Pronóstico:
La gravedad de la restricción selectiva se determina según los hallazgos en el flujo
doppler de la arteria umbilical del feto con restricción de crecimiento. existen tres
patrones vasculares: tipo I flujo diastólico normal en la arteria umbilical del feto
restringido, indica buen pronostico y solo requiere seguimiento; tipo II flujo diastólico
reverso o ausente constante en la arteria umbilical, las características de esta onda no
cambia en días ni en semanas, la secuencia de deterioro hemodinámico suele ocurrir
muy lentamente; tipo III hay flujo diastólico ausente o reverso en la arteria umbilical de
forma intermitente, el curso clínico es impredecible con una mortalidad del feto restringido
del 15 a 25% en forma súbita, además se evidencia aumento de la morbilidad
(insuficiencia cardiaca en 30%, encefalopatía hipóxico-isquémica y leucomalacia en 15 a
30% de casos) [5,8,11,13].
Clasificación de RCIU selectivo según tipo de doppler umbilical del feto con RCIU y
relación con patrón de anastomosis características.
Tipo RCIU selectivo Características
Tipo I Doppler de la arteria umbilical normal en ambos fetos,
pueden existir anastomosis arterio-arteriales de pequeño
tamaño
Tipo II El doppler de arteria umbilical en el feto donante se observa
con flujo reverso de la arteria umbilical de forma constante;
indica anastomosis arterio-venosas y arterio-arteriales de
pequeño y mediano tamaño
Tipo III Se evidencia flujo doppler reverso en la arteria umbilical de
forma intermitente, indica anastomosis de gran tamaño
mayores de 2 mm
Modificado de JM Martínez, E Gratacós[13]
Síndrome de transfusión gemelo-gemelo
Se presenta cuando existe la secuencia oligoamnios/anemia en uno de los gemelos y
polihidramnios/policitemia en el otro gemelo, con o sin crecimiento fetal discordante, se
debe a la presencia de anastomosis arteriovenosas profundas con flujo unidireccional en
la placenta, luego un gemelo aporta una cantidad de su volumen sanguíneo (gemelo
donante) y otro la recibe (gemelo receptor). El feto donante se vuelve anémico,
hipovolémico, con restricción de crecimiento, la vejiga está colapsada por la disminución
en la producción de orina, finalmente va a desencadenar oligoamnios y feto colapsado

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