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Introducción
Los tumores y los quistes del ovario pueden ocasionar dos
problemáticas diferentes: la patología funcional, la más fre-
cuente, que remite espontáneamente y la patología orgánica
que precisa, en cambio, un tratamiento quirúrgico. Desde el
punto de vista clínico, no existe ninguna relación entre la
sintomatología y la gravedad de la afección; las lesiones fun-
cionales pueden presentarse en un contexto álgico agudo
que puede conducir a una intervención quirúrgica de urgen-
cia. Sin embargo, los cánceres del ovario, a pesar de su carác-
ter agresivo, suelen permanecer silenciosos hasta un estadio
evolucionado.
El objetivo esencial del diagnóstico por imágenes consiste en
evitar una intervención inútil en el caso de una patología
funcional, no complicada y en detectar lo más precozmente
posible una patología maligna. En la mayoría de los casos, la
ecografía por sí sola puede resolver este dilema y el papel de
los demás métodos de diagnóstico por imágenes es bastante
limitado.
Quistes funcionales
Corresponden al crecimiento excesivo de un folículo o de un
cuerpo lúteo ovárico. Su diagnóstico y control evolutivo se
efectúan mediante ecografía y, en este tipo de patología [1, 2]
,
la RM y la tomografía axial computadorizada no son de nin-
guna utilidad.
QUISTES FOLICULARES
Presentan las características de un gran folículo: presencia de
líquido puro, pared fina, pueden mostrar falsas imágenes de
tabiques ligados a puentes de granulosa (fig. 1) y, mediante
doppler, se aprecia una vascularización moderada (fig. 2). A
veces son de gran tamaño, de 5 a 10 cm y, en este caso, son
difíciles de diferenciar de un quiste seroso unilocular.
El quiste debe remitir y, a continuación, desaparecer espon-
táneamente o con un tratamiento hormonal. Se practicará un
control ecográfico 2 a 3 meses más tarde, que deberá reali-
zarse imperativamente durante los 8 primeros días del ciclo
para evitar cualquier nueva imagen folicular.
E – 680-A-26
EncyclopédieMédico-Chirurgicale–E–680-A-26
Diagnóstico por imágenes de los quistes
y de los tumores del ovario
Y. Ardaens
P. Coquel
Resumen. – Actualmente, la ecografía vaginal asociada al doppler color constituye la mejor téc-
nica de diagnóstico por imágenes de los quistes y de los tumores ováricos. Es muy fiable ya que
permite apreciar su carácter funcional u orgánico. El diagnóstico de benignidad o de maligni-
dad es menos formal y se funda, esencialmente, en criterios morfológicos: un quiste líquido puro
unilocular es, casi siempre, benigno. Por el contrario, un tumor ovárico de predominio sólido
presenta un riesgo elevado de malignidad (50 % en caso de forma sólida pura).
El doppler color es particularmente útil para apreciar el grado de vascularización de los quistes
orgánicos (un quiste avascular es generalmente benigno) y diferenciar las zonas tumorales
(tabiques, vegetaciones) de las hemorragias intraquísticas (coágulos o tabiques fibrinosos). La
especificidad del doppler pulsado es menor debido a una superposición importante entre los
valores del índice de resistencia de los tumores benignos y malignos.
La tomografía axial computadorizada así como la resonancia magnética (RM) sólo se pres-
cribirán de segunda intención y en caso de lesiones orgánicas: la tomografía axial compu-
tadorizada está indicada, esencialmente, en los quistes dermoides y en el estudio de exten-
sión de los cánceres del ovario; la RM, en la endometriosis o en caso de masa pélvica de ori-
gen indeterminado.
© 2000, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.
Yves Ardaens : Radiologue, ancien interne, ancien chef de clinique-assistant.
Cabinet de radiologie, 73, rue Jacquemars-Giélée, 59800 Lille, France.
Philippe Coquel : Radiologue, 5, bis, rue des Tisserands, 74960 Cran Gevrier.
1 Quiste folicular: 5 cm, contenido líquido, pared fina y pseudotabique
ligado a un puente de granulosa.
En caso de regresión incompleta, se puede proponer una pun-
ción ecoguiada con análisis citoquímico del líquido (fig. 3). Se
considerarán como datos a favor de la naturaleza funcional
del quiste una elevación de la tasa de estradiol a un nivel
superior a 500 Pg/ml, un CA 125 bajo y la ausencia de célu-
las sospechosas. Además, esta punción tiene una función
evacuadora. Sin embargo, si el resultado del análisis citoquí-
mico descarta la naturaleza funcional del quiste, se impon-
drá la práctica de una laparoscopia. Sin embargo, la recidiva
del quiste tras punción no revela necesariamente su natura-
leza orgánica, ya que un buen número de quistes funciona-
les pueden reconstituirse, por lo menos parcialmente [25]
.
QUISTES LUTEÍNICOS
I Forma habitual
El quiste es menos voluminoso (de 3 a 6 cm) y centro-ovári-
co; su pared es siempre visible y, a menudo, gruesa y acor-
donada. Contiene, con frecuencia, ecos internos poco preci-
sos. Por último, al secretar progesterona, suele acompañarse
de un endometrio de tipo secretor (fig. 4). Mediante doppler,
se halla una neovascularización anular en la pared del quis-
te (fig. 5) con flujo de baja resistencia (índice de resistencia
(IR) inferior a 0,50). Esta neoangiogénesis ovárica puede pre-
sentar exactamente las mismas características velocimétricas
que una neovascularización tumoral. Esto explica la necesi-
dad de realizar cualquier exploración doppler de un quiste
ovárico durante los 8 primeros días del ciclo [2, 11, 14]
.
I Quiste hemorrágico del cuerpo lúteo
Esta complicación es frecuente puesto que la pared del cuer-
po lúteo está muy vascularizada; la hemorragia intraquística
puede ser la causa de errores ecográficos porque puede
simular:
— una masa ovárica llena: los coágulos frescos tienen un
aspecto hiperecógeno pseudosólido (fig. 6), pero la zona ecó-
gena central no presenta ningún flujo doppler (figs. 7, 8) y se
licuará con rapidez (pérdida progresiva de su ecogenicidad
y aparición de depósitos de fibrina que simulan finos tabi-
ques internos) (fig. 9);
— vegetaciones endoquísticas a veces preocupantes, ligadas
a coágulos intraquísticos (fig. 4); mediante doppler, estas
pseudovegetaciones no están vascularizadas; son móviles
con los cambios de posición y, en los controles sucesivos ya
se han reabsorbido;
2
E – 680-A-26 Diagnóstico por imágenes de los quistes y de los tumores del ovario Ginecología
2 Quiste folicular: quiste líquido unilocular poco vascularizado con pseu-
dotabique en relación con un puente de granulosa.
4 Quiste hemorrágico del cuerpo amarillo: coágulo intraquístico que simu-
la una vegetación. Cabe destacar el aspecto secretor del endometrio.
3 Punción bajo ecografía vaginal de un quiste funcional persistente; la
aguja de punción es bien visible en el centro del quiste.
5 Quiste luteínico: pa-
red gruesa y corona
vascular típica.
6 Quiste hemorrágico
del cuerpo amarillo
(hemorragia reciente).
Aspecto pseudosólido
debido a la sangre fres-
ca, pero con refuerzo
posterior que pone de
manifiesto su naturale-
za líquida.
— un embarazo extrauterino: en el contexto de un síndrome
de Halban, el quiste luteínico hemorrágico se traduce, gene-
ralmente, por una masa anexial dolorosa que se asocia a un
retraso de las menstruaciones (persistencia del cuerpo lúteo
secretor de la progesterona), pero la hCG-ß es negativa.
Patología orgánica
El descubrimiento de una masa no funcional del ovario con-
duce, excepto en raras ocasiones, a su exéresis. El papel esen-
cial del diagnóstico por imágenes consiste en confirmar el
carácter orgánico de la masa, lo cual permite efectuar un
enfoque etiológico prudente.
La ecografía es la base de los procedimientos diagnósticos. La
tomografía axial computadorizada y la RM podrán completar
el estudio en un segundo tiempo, más frecuentemente para
valorar la extensión que para establecer la etiología [16, 17, 23]
.
DIAGNÓSTICO POSITIVO DE UN TUMOR DEL OVARIO
Esquemáticamente, se pueden describir tres tipos de masas
orgánicas del ovario.
I Quistes uniloculares de pared fina
Se trata de formaciones anecógenas de pared fina (inferior a
1 mm) y lisa, sin tabique ni vegetación. Su carácter orgánico
se confirma por su persistencia durante más de tres ciclos.
Prácticamente son todos benignos, incluso en la mujer
menopáusica.
En realidad, diversos estudios han mostrado que la preva-
lencia de estos quistes simples es importante en la meno-
pausia. Conway et al [8]
, en un estudio realizado en 1 800
pacientes menopáusicas a las que se había practicado una
ecografía sistemática, descubrieron de manera fortuita 116
quistes simples, es decir una prevalencia del 6,6 %, de los
cuales un cuarto remitió espontáneamente y, de los que se
operaron, ninguno resultó ser maligno. Es decir que, contra-
riamente al antiguo adagio, el riesgo de malignidad de los
quistes simples no parece más elevado que en la mujer en
período de actividad genital.
Por RM, su contenido líquido es equivalente a la señal de la
vejiga: hiposeñal T1 e hiperseñal T2 (fig. 10). Este examen es
especialmente interesante en caso de quiste voluminoso de
desarrollo abdominal (fig. 11) [17, 23]
.
3
Ginecología Diagnóstico por imágenes de los quistes y de los tumores del ovario E – 680-A-26
7 Quiste hemorrágico del cuerpo amarillo (hemorragia reciente): volumi-
noso coágulo intraquístico pseudosólido pero sin señal doppler, ya que exis-
te un flujo en la pared del quiste.
10 Quiste unilocular de pared fina: cistadenoma seroso; RM corte axial,
quiste retrouterino líquido puro.
A. Hiposeñal en T1.
B. Hiperseñal en T2.
8 Quiste luteínico hemorrágico, evolución del coágulo: aclaramiento del
quiste con pseudotabiques fibrinosos no vascularizados en doppler color.
9 Quiste hemorrágico del cuerpo amarillo, evolución: aclaramiento del con-
tenido del quiste con retracción del coágulo.
A
B
Según los casos y los equipos, estos quistes uniloculares se
extraen la mayoría de las veces mediante laparoscopia, se
puncionan por vía transvaginal, o incluso pueden ser sim-
plemente vigilados cuando son de pequeño tamaño (inferio-
res a 3 cm) y estables, aunque la paciente sea menopáusica.
I Quistes multiloculares y formas mixtas
Aparte de la forma unilocular de pared fina y estable en el
tiempo, cualquier quiste del ovario es potencialmente sospe-
choso.
La diferenciación entre quiste benigno, borderline, o maligno es
a veces difícil de establecer desde el punto de vista anatomo-
patológico; el diagnóstico por imágenes tan sólo puede evocar
la probabilidad de benignidad o de malignidad. El cuadro I
resume los elementos de orientación ecográfica. También pue-
den utilizarse en tomografía axial computadorizada y en RM.
Esquemáticamente, puede tratarse de un quiste multilocular
de paredes finas o de septum grueso (figs. 12, 13) o con vege-
taciones (figs. 14 a 16), de un quiste con una distribución
homogénea de los elementos sólidos y líquidos (fig. 17) o
bien de un quiste de predominio sólido. Estos diferentes ele-
mentos pueden reagruparse en forma de escalas [3, 12, 15, 19, 22]
,
una de las más sencillas de utilizar es la de Lerner (cuadro II)
[15]
. En la práctica, son poco útiles y sólo en raras ocasiones
pueden llegar a modificar la estrategia terapéutica.
Es preferible practicar el examen doppler de una masa ová-
rica entre los días 3 y 10 para evitar la confusión con un cuer-
po lúteo. Es sobre todo morfológico y debe precisar:
— la presencia o no de un flujo: la ausencia de flujo sólo
puede afirmarse tras verificar el equilibrado del aparato con-
trastando la arteria uterina y el ovario contralateral; un quis-
te líquido, de pared fina y avascular siempre es benigno y la
presencia de un flujo doppler en una imagen intraquística
confirma su organicidad (fig. 18);
— la distribución del flujo en la masa así como las señales
coloreadas son esencialmente centrales en la patología
maligna (figs. 19, 20) y periféricas, en la patología benigna [6,
10, 11, 14]
; el análisis de la curva doppler aporta una contribución
4
E – 680-A-26 Diagnóstico por imágenes de los quistes y de los tumores del ovario Ginecología
11 Voluminoso quiste seroso de desarrollo abdominal que llega hasta el dia-
fragma (25 cm de altura). Las señales hipo-T1 e hiper-T2 son equivalentes
a las de la vejiga.
A. Hiposeñal T1.
B. Hiperseñal T2.
A B
Cuadro I. – Elementos de orientación ecográfica de benignidad y
de malignidad de una lesión ovárica.
Más bien benigno Más bien maligno
Edad Actividad genital Menopausia
Uni o multilocular Unilocular Multilocular
Localización Unilateral Bilateral
Tamaño < 5 cm > 10 cm
Contornos Regulares Mal delimitados
Pared, tabiques y septa Finas, flexibles, lineales Gruesas, > 3 mm, rígidas
Dirección armoniosa Angulación brusca
Relación líquido/sólido Predominancia líquida Predominancia sólida
Líquido Anecógenas o homoecó- Ecogenicidad no homo-
genas génea
Vegetaciones Ausentes o hiperecógenas Presentes
Ascitis Ausente Presente
Los elementos en negrita son los más específicos, considerados aisladamente.
12 Quiste multilocu-
lar. A pesar de los septa
y de la existencia de
una región sólida, se
trata de un cistadenoma
benigno.
13 Quistes multiloculares en RM T2.
A. Quiste preuterino con tabiques finos y regulares: cistadenoma seroso.
B. Quiste con septum grueso y nodular con vegetación parietal: cistadeno-
carcinoma seroso.
A
B
más limitada debido la superposición de los valores que se
atribuye a las lesiones benignas y malignas;
— la presencia de una muesca protodiastólica (notch) está
más a favor de una lesión benigna [10]
, aunque su ausencia
puede corresponder tanto a una patología maligna como a
una lesión inflamatoria o al cuerpo lúteo; conviene tener en
cuenta la importancia de practicar el examen doppler duran-
te la primera parte del ciclo;
— el valor de los índices: en cuanto al índice de resistencia,
suele considerarse el valor de 0,4 para distinguir los aspectos
benignos (superiores a 0,4) de los malignos (inferiores a 0,4)
[4, 13, 14, 26]
; un índice de pulsatilidad (IP) inferior a 1 sugiere más
bien una patología maligna (fig. 21) y un IP superior a 1 una
patología benigna [11, 20]
.
En la práctica, el examen doppler es, actualmente, un com-
plemento, que puede mostrarse útil pero raramente decisi-
vo, del análisis morfológico que continúa siendo el elemen-
to central del diagnóstico de una masa ovárica.
I Tumores sólidos (fig. 22)
El descubrimiento de una masa sólida ovárica confirma su
organicidad, aunque es poco frecuente. Puede tratarse de un
5
Ginecología Diagnóstico por imágenes de los quistes y de los tumores del ovario E – 680-A-26
14 Vegetación endoquística aislada (ecovaginal), quiste seropapilar bor-
derline.
16 Quiste vegetante en RM.
A. Múltiples vegetaciones de la pared posterior bien visible en T2.
B. Discreta toma de contraste en Fat SAT con la inyección de gadolinium.
15 Vegetaciones múltiples al interior de un cistadenocarcinoma ovárico.
17 Quiste maligno de
contenido sólido-líquido.
A
B
Cuadro II. – Escala de Lerner [15]
.
Puntuación 0 1 2 3
Pared Lisa o pequeña Lesión sólida Vegetación
irregularidad o criterio ≥ 3 mm
< 3 mm no aplicable
Sombra sí no
acústica
Septa Ausente o hasta Grueso
< 3 mm > 3 mm
Ecogenicidad Anecógena o Mixto o
finos ecos sólido
homogéneos
o centro
hiperecógeno
Inferior a 3: benigno; superior a 3: maligno.
ovario demasiado grande para la edad de la paciente o de una
masa sólida heterogénea voluminosa. Este aspecto puede
corresponder a un tumor benigno sólido (fibromas, tecomas,
fibrotecomas, adenofibromas y tumores de Brenner), aunque
el riesgo de malignidad es elevado (50 %) (adenocarcinoma o
metástasis) y conduce a la intervención [5]
.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE UN QUISTE
ORGÁNICO
I Masas no ováricas
Los tumores sólidos ováricos son poco frecuentes y una
masa sólida de aspecto anexial en ecografía corresponde, en
la práctica y la mayoría de las veces, a un mioma uterino
sub-seroso pediculado (fig. 23). El mejor elemento diferencial
es la puesta en evidencia del ovario normal fuera de la masa
y la visualización mediante doppler color del pedículo vas-
cular que une la masa a la pared uterina (fig. 24). En algunos
casos, la RM podrá ser útil al mostrar una masa de señal
muscular generalmente hiposeñal en T1 y en T2, diferente
del ovario y relacionada con el útero (fig. 25).
Sin embargo, una formación líquida o de estructura mixta
será con probabilidad de naturaleza ovárica. Los principales
diagnósticos diferenciales son los quistes del paraovario (fig.
26) y los pseudoquistes peritoneales; en raros casos, puede
tratarse de una masa uterina de centro líquido (fibroma quís-
tico) (fig. 27).
I Quistes funcionales atípicos
Se trata de quistes hemorrágicos, que pueden tener un
aspecto pseudosólido y complejo. Los coágulos intraquísti-
cos no han de confundirse con vegetaciones, no están vascu-
larizados en doppler (figs. 5, 7) y remiten rápidamente gra-
cias al control. En caso de quiste funcional persistente, se
propondrá una punción guiada por ecografía con práctica de
un análisis cito-hormonal.
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO DE UN TUMOR
ORGÁNICO
El aspecto ecográfico de una masa ovárica, ya sea por tomo-
grafía axial computadorizada o por RM, raramente es espe-
cífico. Sólo los quistes endometriósicos y los quistes dermoi-
des tienen un aspecto sugerente en el diagnóstico por imá-
genes.
I Aspectos específicos en el diagnóstico
por imágenes
Quistes endometriósicos
• Ecografía
Se trata de una formación redondeada u ovular con una
pared fina y lisa en las endometriosis jóvenes (fig. 28), festo-
neada más gruesa en las endometriosis más antiguas, las
cuales suelen ser de forma cuadrangular (fig. 29). A veces, la
pared puede contener punteados más ecógenos que corres-
ponden a concreciones de pigmentos férricos (fig. 30). Este
aspecto es patognomónico del quiste endometriósico. El
contenido puede ser líquido puro, sobre todo por vía abdo-
minal (fig. 28) cuando la amplitud es débil; sin embargo, por
vía vaginal, es finamente ecógeno, homogéneo, con ecos de
poco brillo repartidos de manera uniforme por el quiste. Este
6
E – 680-A-26 Diagnóstico por imágenes de los quistes y de los tumores del ovario Ginecología
18 Quiste seropapilar
vegetante: presencia de
un flujo en la vegeta-
ción, lo que descarta un
coágulo.
19 Cistadenocarcinoma ovárico: quiste multilocular ecógeno con tabiques
gruesos e hipervasculares en doppler potencia.
20 Adenocarcinoma ovárico: tumor ovárico sólido con neovascularización
tumoral en doppler potencia.
21 Cistadenocarcinoma, con el doppler pulsado, flujo a baja resistencia
(IP = 0,80) en el interior de un tabique grueso.
Su tamaño varía, en general, entre 20 y 60 mm, pero la eco-
grafía vaginal puede poner en evidencia, en un ovario de
tamaño normal, pequeños endometriomas (10 a 15 mm) que
se disocian de los folículos de su alrededor por su contenido
finamente ecógeno (fig. 31).
• Diagnóstico por imágenes mediante resonancia magnética
Los quistes endometriósicos suelen caracterizarse por una
masa anexial, con frecuencia bilateral, cuyo contenido hemá-
tico presenta una hiperseñal en T1. Una masa quística en la
que se asocia una hiperseñal en T1 con una neta hiposeñal en
T2 es patognomónica del quiste endometriósico (fig. 32).
Estos signos poseen una sensibilidad del 90 al 92 % y una
especificidad del 91 al 98 % [23]
.
La hiperseñal en T1 está en relación con los efectos para-
magnéticos de la metahemoglobina, mientras que la hipose-
ñal en T2 está probablemente ligada a las hemorragias repe-
tidas en los quistes.
7
Ginecología Diagnóstico por imágenes de los quistes y de los tumores del ovario E – 680-A-26
22 A. Tumor sólido ovárico derecho en una paciente de 55 años.
B. Ecografía suprapúbica: masa sólida retrouterina de 10 cm de
diámetro (voluminoso fibroma subseroso o tumor ovárico ¿?).
C, D. La RM muestra claramente la naturaleza ovárica de la
masa, cuya señal es totalmente diferente del miometrio y la exis-
tencia de una pequeña cantidad de ascitis perilesional.
23 Fibroma subseroso pediculado.
25 Fibroma subseroso,
buena visualización en
RM de los espolones
que unen la masa a la
pared uterina derecha
(flechas).
24 Fibroma subseroso retrouterino. El doppler potencia pone de manifies-
to dos pedículos vasculares que unen el mioma a la pared uterina.
A
C D
B
aspecto lo diferencia del quiste funcional hemorrágico en el
que los ecos son más imprecisos y están reagrupados en
forma de coágulos.
Quistes dermoides (teratoma ovárico maduro benigno)
Representan el 25 % de los tumores orgánicos del ovario y
casi siempre son benignos (90 %). La bilateralidad es clásica
(10 al 20 %).
Por ecografía, se distinguen:
— una forma líquida predominante, un quiste unilocular,
anecógeno o finamente ecógeno (fig. 33) asociado a un nódu-
lo parietal ecógeno (protuberancia de Rokitansky) (fig. 34)
con o sin cono de sombra;
— formas mixtas, complejas, que presentan regiones hipere-
cógenas, absorbentes o no y zonas anecógenas;
— formas pseudosólidas; toda la estructura es hiperecógena
y puede confundirse o ser ocultada por las estructuras diges-
tivas vecinas; llamará la atención por su inmovilidad y/o su
huella en la vejiga (fig. 35); una masa pélvica clínica sin tra-
ducción ecográfica debe hacer pensar siempre en un quiste
dermoide;
— una inclusión dermoide intraovárica (fig. 36), imagen
hiperecógena intraovárica de 5 a 20 mm de diámetro, que no
deforma el contorno externo del ovario.
Ante un aspecto ecográfico de quiste dermoide, la simple
radiografía sin preparación de la pelvis puede confirmar el
diagnóstico al mostrar elementos dentales (fig. 37) o una
región radiotransparente de naturaleza grasa.
Si se necesita una confirmación a raíz de la ecografía y de la
radiografía simple de abdomen, la tomografía axial compu-
tadorizada es el método más eficaz, ya que es muy sensible,
detecta la grasa y las calcificaciones y su fiabilidad se acerca
al 100 % (fig. 38).
En RM, el problema esencial reside en diferenciar un quiste
hemorrágico de un quiste dermoide, ya que ambos están en
hiperseñal en T1. La utilización de las secuencias de supresión
de grasa es fundamental. La señal de un quiste hemorrágico
en T1 supresión de grasa no se modifica, mientras que para el
componente graso del quiste dermoide se hunde (fig. 39). Sin
embargo, las calcificaciones, salvo si son voluminosas, se ven
difícilmente en RM y aparecen en hiposeñal en T1 y en T2.
I Aspectos poco o no específicos en el diagnóstico
por imágenes
En la clasificación de la Organización mundial de la salud
(OMS), se individualizan numerosas lesiones histológicas de
los tumores ováricos.
8
E – 680-A-26 Diagnóstico por imágenes de los quistes y de los tumores del ovario Ginecología
26 Quiste del paraova-
rio visible en contacto
con el ovario normal.
30 Quistes endometriósicos bilaterales, moteados ecógenos visibles en su
pared y ligados a los pigmentos férricos (flechas).
27 Imagen engañosa:
tumor uterino quístico
multilocular que parece
un quiste ovárico (sar-
coma uterino de bajo
grado).
31 Pequeño quiste en-
dometriósico de 15 mm
más ecógeno que los
microfolículos vecinos.
28 Quiste endometriósico.
A. Quiste aparentemente anecógeno por vía suprapúbica.
B. Por vía endovaginal, el aspecto finamente ecógeno del líquido es eviden-
te. La forma redondeada indica que se trata de un quiste joven.
A B
29 Quiste endometrió-
sico más antiguo. Ob-
sérvese el engrosamien-
to de la pared y los con-
tornos cuadrangulares
del quiste.
9
Ginecología Diagnóstico por imágenes de los quistes y de los tumores del ovario E – 680-A-26
32 Quiste endometriósico en la RM.
A. Quiste unilocular de pared gruesa hiperintensa en
T1.
B. Quiste en hiposeñal en T2, patognomónico de un
endometrioma.
A B
33 Quiste dermoide iz-
quierdo líquido con
región hiperecógena.
34 Quiste dermoide,
contenido finamente
ecógeno asociado a un
nódulo parietal ecógeno
(protuberancia de Roki-
tansky).
36 Quistes dermoides, inclusiones dermoides intraováricas bilaterales.
37 Quistes dermoides bilaterales, calcificaciones dentiformes bilaterales
bien visibles en la radiografía simple de abdomen (flechas).
35 Quiste dermoide forma sólida: estructura hiperecógena y absorbente sin
límite preciso, que deja una huella en la vejiga.
38 Quiste dermoide,
aspecto típico en la
tomografía axial com-
putadorizada de la re-
gión grasa con la protu-
berancia de Rokitansky.
Las lesiones epiteliales y los tumores germinales representan
el 80 % de los tumores ováricos. Los cistadenomas serosos y
los quistes dermoides son las lesiones benignas que predo-
minan.
En la práctica, el análisis de la literatura muestra que del 50
al 66 % de los tumores ováricos operados son benignos.
El cuadro III resume la frecuencia generalmente admitida, de
las diferentes lesiones ováricas.
Tumores epiteliales [26]
Representan el 60 % de los tumores del ovario y comprenden
los tumores serosos y mucinosos (benignos, malignos o bor-
derline), los tumores endometriales y de células claras (esen-
cialmente malignas) y los tumores de Brenner (esencialmen-
te benignos).
• Tumores serosos (cistadenoma y cistadenocarcinoma seroso)
Son los tumores ováricos más frecuentes (25 a 30 %). Son
benignos en un 50 %, malignos en un tercio y borderline en
una sexta parte de los casos.
Estas lesiones pueden ser puramente uniloculares, de pare-
des finas y asemejarse a los quistes foliculares. Su persisten-
cia ha de evocar el diagnóstico. A veces, estas lesiones benig-
nas pueden ser multiloculares con tabiques, algunas vegeta-
ciones o ser complejas. Sin embargo, ante tales manifestacio-
nes, hay que pensar de entrada en un cistadenocarcinoma, el
más frecuente de los tumores malignos (60 a 80 %), lesión
generalmente multiloculada, heterogénea y de predominio
quístico, aunque tiene múltiples elementos sólidos, nodula-
res y vegetantes. Una tomografía axial computadorizada con
inyección de producto de contraste yodado o una RM con
inyección de gadolinium muestra, habitualmente, la capta-
ción de contraste de las vegetaciones (fig. 40).
• Tumores mucinosos (cistadenoma y cistadenocarcinoma
mucinoso)
Representan el 20 % de los tumores ováricos y alrededor del
10 % de la totalidad de cánceres y son benignos entre el 75 y
el 85 % de los casos, borderline entre el 10 y el 15 % y malig-
nos entre el 5 y el 10 %.
Los cistadenomas mucinosos se presentan como masas quís-
ticas de gran tamaño multiloculadas, a veces esencialmente
sólidas, presentan más tabiques que los tumores serosos y
ofrecen el clásico, pero no específico, aspecto en «nido de
abeja». La superficie interna es lisa, en general sin vegetacio-
nes. El líquido interno es espeso y mucoide.
10
E – 680-A-26 Diagnóstico por imágenes de los quistes y de los tumores del ovario Ginecología
39 Quiste dermoide, aspecto típico en la RM.
A. Compartimiento graso hiperintenso en T1 con nódulo central.
B. Caída de la señal de la grasa en saturación de grasa.
A
B
Cuadro III. – Frecuencia de los tumores ováricos primitivos.
Lesiones benignas Lesiones malignas
(75 %) (25 %, de las cuales
5 % border line)
Quiste dermoide 50 a 60 % Cistadenocarci- 35 a 50 %
noma seroso y
borderline
Cistadenoma seroso 20 a 30 % Cistadenocarci- 10 a 20 %
noma mucinoso y
borderline
Cistadenoma 10 a 15 % Carcinoma 10 a 30 %
mucinoso endometrial
Tumores del grupo 2 a 5 % Cistadenocarci- 5 a 15 %
fibrotecal noma indiferen-
ciado
Tumores 1 % Tumores de 4 a 6 %
de Brenner células claras
Carcinoma de 1 a 7 %
células germinales
Tumores de los 2 a 7 %
cordones sexuales
40 Cistadenocarcinoma.
A. T1 sin inyección.
B. T1 tras la inyección de gadolinium: captación del contraste evidente de
las vegetaciones y de las zonas sólidas.
A
B
En caso de cistadenocarcinoma mucinoso, se hallan lesiones
nodulares y vegetaciones, elementos siempre sospechosos,
aunque se encuentren en lesiones benignas. Los tabiques son
gruesos con enlaces geométricos de angulación brusca.
Los pseudomixomas peritoneales (2 a 5 %) están en relación
con la diseminación del compartimiento mucinoso de la
lesión en la cavidad peritoneal (fig. 41).
• Tumores endometrioides
Los carcinomas endometrioides del ovario representan el
15 % de los cánceres ováricos. Son bilaterales entre el 25 y
el 50 % de los casos y, prácticamente siempre, invasivos. La
mayoría de las veces nacen del epitelio de superficie del
ovario y no de un endometrioma.
En la ecografía, puede tratarse de una lesión de predominio
quístico con contenido hemático y vegetaciones o de una
lesión compleja de predominio sólido. Se deberá sospechar
un cáncer endometrioide en una mujer menopáusica que
tenga un cáncer del endometrio y un tumor sólido del ovario.
• Tumores de células claras
Representan del 5 al 10 % de los tumores ováricos. Son bila-
terales en el 40 % de los casos y prácticamente siempre inva-
sivos. Se presentan en la mujer menopáusica y se asocian a
una endometriosis en el 25 % de los casos.
• Tumores de Brenner
Representan del 1 al 2 % de los tumores del ovario y casi
siempre son benignos. En el 30 % de los casos, se asocian a
otras lesiones epiteliales en el mismo ovario (cistadenoma
seroso o mucinoso, particularmente). La mayoría de estas
lesiones corresponden a masas sólidas; pueden contener cal-
cificaciones.
• Carcinomas indiferenciados
Constituyen menos del 5 % de los cánceres del ovario.
Tienen el peor pronóstico de todos y, con frecuencia, cuando
se descubren ya están muy evolucionados (fig. 42).
Tumores del mesénquima y de los cordones sexuales [18]
Estas lesiones representan el 6 % de las lesiones ováricas.
• Tumores de la granulosa del adulto
Gracias a su sintomatología funcional vinculada a la secre-
ción estrogénica, nueve de cada diez veces se descubren en
el estadio 1. Se asocian frecuentemente a una hiperplasia o a
un adenocarcinoma del endometrio (15 %). El cuarenta por
ciento de estas lesiones se presenta después de la menopau-
sia y el potencial de malignidad es bastante fiable.
Tienen un aspecto variable, de ecoestructura mixta. Ge-
neralmente, la parte central es sólida. En la periferia, se
encuentran celdillas de diferentes tamaños que, a menudo,
poseen un contenido hemorrágico. Pueden simular un cista-
denoma, sobre todo mucinoso.
• Tumores del grupo fibrotecal
Estos tumores, derivados del estroma ovárico, se reagrupan
ya que con frecuencia se entremezclan con los fibrotecomas
y resultan difíciles de individualizar desde un punto de vista
anatomopatológico. Se presentan, sobre todo, en el período
pre y perimenopáusico. Desde un punto de vista anatomo-
patológico, se distinguen:
— los fibromas: estas lesiones benignas, múltiples en el 10 %
de los casos y no secretantes, representan del 2 al 4 % de los
tumores ováricos; son más frecuentes en el período postme-
nopáusico; son asintomáticos excepto si sufren una torsión;
hay que citar el clásico y raro síndrome de Meigs (1 a 3 % de
los fibromas), que comprende ascitis y derrame pleural
(derecho en el 70 % de los casos);
— los tecomas: representan el 1 % de los tumores ováricos y
son más frecuentes en el período menopáusico; estas lesio-
nes raramente son malignas y, la mayoría de veces, unilate-
rales y no calcificadas; a veces, se asocian a ascitis o a un sín-
drome de Meigs; pueden secretar estrógenos y asociarse a
una hiperplasia del endometrio o a un carcinoma; menos fre-
cuentemente, existe secreción de andrógenos;
— los fibrotecomas: constan de elementos fibrosos y tecales
y parecen ser las lesiones más frecuentes del grupo.
En la ecografía, el aspecto de los tumores fibrotecales es
generalmente similar, y de tipo sólido. Cuando el tumor es
joven, la masa es homogénea, hipoecógena polilobulada de
contornos netos y, en ocasiones, con un muy discreto refor-
zamiento posterior (edema). Un tumor más antiguo es muy
absorbente, mal definido en la ecografía y puede contener
calcificaciones.
En RM, presentan una señal intermedia en T1 y una hipose-
ñal en T2 (fig. 43). El diagnóstico diferencial con los fibromas
pediculados y del ligamento ancho se hace por su topografía
ovárica (folículos persistentes en la superficie del ovario y
ausencia de estructura ovárica normal homolateral).
• Tumores de Sertoli-Leydig
Estos tumores, muy raros, secretan andrógenos (tumores
virilizantes). No poseen especificidad ecográfica, aunque
parecen ser más frecuentemente sólidos que mixtos.
11
Ginecología Diagnóstico por imágenes de los quistes y de los tumores del ovario E – 680-A-26
41 Ascitis gelatinosa de un cistadenoma mucinoso roto. Ecografía endova-
ginal.
42 Adenocarcinoma
ovárico: RM sagital
T2, voluminoso tumor
sólido preuterino con
ascitis.
• Tumores de los cordones sexuales con túbulos anulares
No muestran ninguna especificidad en el diagnóstico por
imágenes, excepto algunas calcificaciones que son frecuen-
tes. De buen pronóstico, se encuentran en el 35 % de los
casos de síndrome de Peutz-Jeghers (asociación de pólipos
gastrointestinales y de manchas melánicas bucales, labiales,
digitales y anogenitales).
Tumores germinales
Representan el 20 % de los tumores del ovario y raramente
son malignos (5 %).
Los teratomas quísticos benignos o quistes dermoides cons-
tituyen el 90 % de los casos. Se ha descrito su aspecto, que es
muy evocador (cf supra).
Las demás lesiones son muy raras y no son específicas en el
diagnóstico por imágenes. Cabe citar los teratomas maduros
monotisulares, los teratomas inmaduros, los tumores del
tejido endodérmico (tumores del yolk sac), el coriocarcino-
ma, el gonadoblastoma y los disgerminomas.
Metástasis
El diez por ciento de los tumores ováricos son metástasis.
Se observan, sobre todo, entre los 50 y 60 años de edad y
suelen estar en relación con los carcinomas de endometrio,
así como con los cánceres de mama, de estómago, de colon
y de páncreas.
Los tumores de Krükenberg secundarios a un carcinoma
gástrico corresponden habitualmente a masas bilaterales,
con frecuencia sólidas y, a veces, necróticas (fig. 44). Estos
tumores crecen más rapidamente que el tumor primitivo y la
paciente presenta a menudo una voluminosa masa pélvica
con ascitis y metástasis peritoneales.
Linfomas
Se hallan localizaciones ováricas en una de cada cuatro
pacientes fallecidas por linfomas.
Pueden aparecer a cualquier edad (edad media 40 años) y,
con frecuencia, se trata de voluminosas masas hipoecógenas
bilaterales.
Se parecen a las lesiones relacionadas con las leucemias agu-
das linfoblásticas.
FIABILIDAD Y PAPEL DE LA ECOGRAFÍA
EN EL ESTUDIO DE UNA MASA OVÁRICA
I En relación con el examen clínico
La fiabilidad de la ecografía en el diagnóstico de una masa
ovárica es superior a la del examen clínico y esta evidencia
no merece ningún comentario especial. Sin embargo, el exa-
men ginecológico es un paso previo indispensable antes de
cualquier ecografía pélvica ya que la interpretación es indi-
sociable del contexto clínico. Por último, la percepción clíni-
ca de una masa anexial que no se visualiza en ecografía hace
sospechar, de entrada, un quiste dermoide y ello obliga a
practicar, de manera sistemática, una radiografía de abdo-
men sin preparación.
I En relación con los marcadores tumorales (CA 125)
Troïano, en un estudio reciente [24]
con 144 pacientes que pre-
sentan una masa pélvica, compara el valor predictivo de la
ecografía con la del CA 125 en el diagnóstico de malignidad.
Más allá de 100, no encuentra ninguna diferencia significati-
va de los valores del CA 125 en caso de patología benigna o
maligna. La sensibilidad del CA 125 aisladamente es correc-
ta (85 %). Sin embargo, su especificidad es mediocre (29 %) y
claramente inferior a la de la ecografía si se toma aislada-
mente: sensibilidad 93 % y especificidad, 95 %. Por eso, la
determinación del CA 125 no ha de ser sistemática y la cons-
tatación de las cifras elevadas ante un quiste no sospechoso
no debe inquietar ni poner en duda la conclusión ecográfica.
I Valor semiológico de los signos ecográficos
Si el valor predictivo de la ecografía resulta excelente para
diferenciar los quistes funcionales y orgánicos, la evaluación
mediante ultrasonidos de su carácter benigno o maligno es
más aleatoria. La especificidad de la ecografía depende,
esencialmente, de la ecoestructura del quiste y, especialmen-
te, de la relación líquido-sólido [3, 15, 19, 22]
.
Uno de los estudios más recientes es el de Brown [5]
, que refle-
ja bien el conjunto de los datos de la literatura. Dos aspectos
permiten eliminar de manera casi formal un cáncer del ova-
rio: el quiste líquido puro unilocular y el quiste con zona sóli-
da hiperecógena (dermoide) con una especificidad del 100 %.
Por el contrario, el riesgo de cáncer es elevado (50 %) en caso
de tumor completamente sólido. En caso de tabiques, el ries-
go varía según su espesor: 2 % por debajo de 3 mm y 10 %,
por encima.
I ¿Mejora el doppler el diagnóstico de un quiste
ovárico?
En los años 90, las primeras publicaciones sobre el doppler
y, en especial, las de Kurjak [12, 13]
eran particularmente opti-
mistas, con cifras de sensibilidad y de especificidad próximas
al 100 %. Otros autores han relativizado este entusiasmo al
mostrar que existe una superposición importante entre los
valores de los índices doppler de los tumores benignos y
malignos [10, 11, 20]
. Las técnicas más recientes y, sobre todo, el
12
E – 680-A-26 Diagnóstico por imágenes de los quistes y de los tumores del ovario Ginecología
43 Fibrotecoma ovári-
co, RM frontal T2:
masa ovárica izquierda
sólida hipo-intensa
(flecha mayor), acom-
pañada de pequeñas
estructuras foliculares
(flechas pequeñas).
44 Tumor de Krü-
kenberg, RM corte
frontal T2: masas ová-
ricas sólidas heterogé-
neas (flechas), metas-
tásicas de un cáncer de
estómago operado 6
meses antes.
doppler en modo energía, no parecen mejorar el resultado de
este examen [21]
. Por eso, el doppler color parece especialmen-
te útil para diferenciar las imágenes intraquísticas vasculari-
zadas (tabiques y vegetaciones) de las zonas avasculares (coá-
gulos y depósitos de fibrina); la interpretación de las curvas
velocimétricas y de los índices debe matizarse mucho.
I ¿La punción ecoguiada constituye una alternativa
a la cirugía?
La punción ecoguiada de los quistes ováricos es controverti-
da debido al porcentaje considerable de recidiva y al riesgo
de dejar evolucionar una lesión maligna. De hecho, numero-
sos estudios han demostrado que se trata de un acto simple
y anodino si se reserva para los quistes líquidos uniloculares
de 3 a 6 cm. Más allá de 8 cm, la recidiva es constante.
Además, la presencia de tabiques gruesos, de vegetaciones o
de inclusiones dermoides constituye una contraindicación
formal a este método. En caso de endometriosis, la punción
diagnóstica no está indicada. Sin embargo, en las pacientes
multioperadas en las que un endometrioma recidiva por
enésima vez, Troïano practica punciones de carácter analgé-
sico antes de la instauración del tratamiento agonista [25]
.
Por último, en la mujer embarazada [25]
la punción ecoguiada
de los quistes simples persistentes hacia los 4 meses parece
una solución razonable sobre todo cuando tienen una locali-
zación baja con riesgo de obstáculo previa.
DETECCIÓN PRECOZ Y ESTUDIO DE EXTENSIÓN
DEL CÁNCER DEL OVARIO
El estudio de extensión es, esencialmente, quirúrgico. La
invasión de las estructuras próximas no siempre es fácil de
apreciar, tanto si se ha practicado una tomografía axial com-
putadorizada como una RM. Además, la existencia de ascitis
no es específica y la afectación peritoneal (macroscópica y,
sobre todo, microscópica) se subestima considerablemente.
La tomografía axial computadorizada es más fiable que la
RM para buscar implantes peritoneales [16, 27]
y es el método
de referencia (fig. 45). Las dos técnicas son idénticas para las
adenomegalias, las metástasis hepáticas y las eventuales
repercusiones renales.
En la práctica, el diagnóstico por imágenes resulta especial-
mente útil en las enfermas que tienen un riesgo operatorio
elevado y para identificar los estadios IV (diseminación
hematógena o afectación extra-abdominal). También puede
ser útil antes de una reintervención (second look) si se apre-
cian signos de recidiva.
La baja supervivencia a los 5 años de las pacientes que pade-
cen de un cáncer de ovario parece estar en relación, sobre
todo, con el descubrimiento de la enfermedad en un estadio
tardío. En la actualidad, desgraciadamente no se aconseja la
práctica de la detección precoz debido a la baja prevalencia
de la enfermedad y a la baja especificidad de las técnicas no
invasivas que se utilizan (CA 125, ecografía y otras técnicas
de diagnóstico por imágenes). Hoy en día, la detección pre-
coz sólo parece ser eficaz en una población de riesgo (ante-
cedentes familiares de cáncer de ovario).
Conclusión
Las técnicas modernas de diagnóstico por imágenes desempe-
ñan un papel decisivo en el diagnóstico y en la conducta a
seguir ante una masa ovárica. Sin embargo, estos datos deben
correlacionarse con el contexto clínico, biológico y evolutivo. La
ecografía, asociada al doppler, es el eje central de este diagnós-
tico. Si bien permite afirmar fácilmente el carácter orgánico de
un quiste, debe mostrarse más prudente en cuanto a la aprecia-
ción de su benignidad o de su malignidad.
No obstante, cabe recordar algunos principios simples.
— Un quiste líquido puro unilocular es casi siempre benigno.
Por el contrario, un tumor ovárico de predominancia sólida
presenta un elevado riesgo de malignidad (50 % en caso de
forma sólida pura).
— Un quiste líquido multilocular con finos tabiques es, a
menudo, benigno; los tabiques de más de 3 mm o irregulares
son sospechosos.
— Cualquier vegetación intraquística vascularizada es sospe-
chosa. Sin embargo, también habrá que eliminar los coágulos
intraquísticos no vascularizados.
— La hiperecogenicidad franca o la presencia de un cono de
sombra en el seno de un nódulo intraquístico constituye un
signo de benignidad (dermoide).
— La presencia de un derrame peritoneal sólo es sospechoso en
período menopáusico o, si es abundante, en el período de activi-
dad genital.
— Por último, la tomografía axial computadorizada y la RM
sólo se prescribirán como segunda elección y para las lesiones
orgánicas; la tomografía axial computadorizada está indicada,
esencialmente, en los quistes dermoides y en el estudio de exten-
sión de los cánceres de ovario y la RM, en la endometriosis o en
caso de una masa voluminosa de etiología indeterminada.
13
Ginecología Diagnóstico por imágenes de los quistes y de los tumores del ovario E – 680-A-26
45 Cistadenocarcino-
ma indiferenciado, to-
mografía axial compu-
tadorizada: volumino-
sa masa sólida y hete-
rogénea con extensión
epiploica.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Ardaens Y et Coquel P. Imagerie des kystes et tumeurs de l’ovaire. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales
Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Gynécologie, 680-A-26, 2000, 14 p.
14
E – 680-A-26 Diagnóstico por imágenes de los quistes y de los tumores del ovario Ginecología
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Diagnostico por imagen quistes de ovario

  • 1. Introducción Los tumores y los quistes del ovario pueden ocasionar dos problemáticas diferentes: la patología funcional, la más fre- cuente, que remite espontáneamente y la patología orgánica que precisa, en cambio, un tratamiento quirúrgico. Desde el punto de vista clínico, no existe ninguna relación entre la sintomatología y la gravedad de la afección; las lesiones fun- cionales pueden presentarse en un contexto álgico agudo que puede conducir a una intervención quirúrgica de urgen- cia. Sin embargo, los cánceres del ovario, a pesar de su carác- ter agresivo, suelen permanecer silenciosos hasta un estadio evolucionado. El objetivo esencial del diagnóstico por imágenes consiste en evitar una intervención inútil en el caso de una patología funcional, no complicada y en detectar lo más precozmente posible una patología maligna. En la mayoría de los casos, la ecografía por sí sola puede resolver este dilema y el papel de los demás métodos de diagnóstico por imágenes es bastante limitado. Quistes funcionales Corresponden al crecimiento excesivo de un folículo o de un cuerpo lúteo ovárico. Su diagnóstico y control evolutivo se efectúan mediante ecografía y, en este tipo de patología [1, 2] , la RM y la tomografía axial computadorizada no son de nin- guna utilidad. QUISTES FOLICULARES Presentan las características de un gran folículo: presencia de líquido puro, pared fina, pueden mostrar falsas imágenes de tabiques ligados a puentes de granulosa (fig. 1) y, mediante doppler, se aprecia una vascularización moderada (fig. 2). A veces son de gran tamaño, de 5 a 10 cm y, en este caso, son difíciles de diferenciar de un quiste seroso unilocular. El quiste debe remitir y, a continuación, desaparecer espon- táneamente o con un tratamiento hormonal. Se practicará un control ecográfico 2 a 3 meses más tarde, que deberá reali- zarse imperativamente durante los 8 primeros días del ciclo para evitar cualquier nueva imagen folicular. E – 680-A-26 EncyclopédieMédico-Chirurgicale–E–680-A-26 Diagnóstico por imágenes de los quistes y de los tumores del ovario Y. Ardaens P. Coquel Resumen. – Actualmente, la ecografía vaginal asociada al doppler color constituye la mejor téc- nica de diagnóstico por imágenes de los quistes y de los tumores ováricos. Es muy fiable ya que permite apreciar su carácter funcional u orgánico. El diagnóstico de benignidad o de maligni- dad es menos formal y se funda, esencialmente, en criterios morfológicos: un quiste líquido puro unilocular es, casi siempre, benigno. Por el contrario, un tumor ovárico de predominio sólido presenta un riesgo elevado de malignidad (50 % en caso de forma sólida pura). El doppler color es particularmente útil para apreciar el grado de vascularización de los quistes orgánicos (un quiste avascular es generalmente benigno) y diferenciar las zonas tumorales (tabiques, vegetaciones) de las hemorragias intraquísticas (coágulos o tabiques fibrinosos). La especificidad del doppler pulsado es menor debido a una superposición importante entre los valores del índice de resistencia de los tumores benignos y malignos. La tomografía axial computadorizada así como la resonancia magnética (RM) sólo se pres- cribirán de segunda intención y en caso de lesiones orgánicas: la tomografía axial compu- tadorizada está indicada, esencialmente, en los quistes dermoides y en el estudio de exten- sión de los cánceres del ovario; la RM, en la endometriosis o en caso de masa pélvica de ori- gen indeterminado. © 2000, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados. Yves Ardaens : Radiologue, ancien interne, ancien chef de clinique-assistant. Cabinet de radiologie, 73, rue Jacquemars-Giélée, 59800 Lille, France. Philippe Coquel : Radiologue, 5, bis, rue des Tisserands, 74960 Cran Gevrier. 1 Quiste folicular: 5 cm, contenido líquido, pared fina y pseudotabique ligado a un puente de granulosa.
  • 2. En caso de regresión incompleta, se puede proponer una pun- ción ecoguiada con análisis citoquímico del líquido (fig. 3). Se considerarán como datos a favor de la naturaleza funcional del quiste una elevación de la tasa de estradiol a un nivel superior a 500 Pg/ml, un CA 125 bajo y la ausencia de célu- las sospechosas. Además, esta punción tiene una función evacuadora. Sin embargo, si el resultado del análisis citoquí- mico descarta la naturaleza funcional del quiste, se impon- drá la práctica de una laparoscopia. Sin embargo, la recidiva del quiste tras punción no revela necesariamente su natura- leza orgánica, ya que un buen número de quistes funciona- les pueden reconstituirse, por lo menos parcialmente [25] . QUISTES LUTEÍNICOS I Forma habitual El quiste es menos voluminoso (de 3 a 6 cm) y centro-ovári- co; su pared es siempre visible y, a menudo, gruesa y acor- donada. Contiene, con frecuencia, ecos internos poco preci- sos. Por último, al secretar progesterona, suele acompañarse de un endometrio de tipo secretor (fig. 4). Mediante doppler, se halla una neovascularización anular en la pared del quis- te (fig. 5) con flujo de baja resistencia (índice de resistencia (IR) inferior a 0,50). Esta neoangiogénesis ovárica puede pre- sentar exactamente las mismas características velocimétricas que una neovascularización tumoral. Esto explica la necesi- dad de realizar cualquier exploración doppler de un quiste ovárico durante los 8 primeros días del ciclo [2, 11, 14] . I Quiste hemorrágico del cuerpo lúteo Esta complicación es frecuente puesto que la pared del cuer- po lúteo está muy vascularizada; la hemorragia intraquística puede ser la causa de errores ecográficos porque puede simular: — una masa ovárica llena: los coágulos frescos tienen un aspecto hiperecógeno pseudosólido (fig. 6), pero la zona ecó- gena central no presenta ningún flujo doppler (figs. 7, 8) y se licuará con rapidez (pérdida progresiva de su ecogenicidad y aparición de depósitos de fibrina que simulan finos tabi- ques internos) (fig. 9); — vegetaciones endoquísticas a veces preocupantes, ligadas a coágulos intraquísticos (fig. 4); mediante doppler, estas pseudovegetaciones no están vascularizadas; son móviles con los cambios de posición y, en los controles sucesivos ya se han reabsorbido; 2 E – 680-A-26 Diagnóstico por imágenes de los quistes y de los tumores del ovario Ginecología 2 Quiste folicular: quiste líquido unilocular poco vascularizado con pseu- dotabique en relación con un puente de granulosa. 4 Quiste hemorrágico del cuerpo amarillo: coágulo intraquístico que simu- la una vegetación. Cabe destacar el aspecto secretor del endometrio. 3 Punción bajo ecografía vaginal de un quiste funcional persistente; la aguja de punción es bien visible en el centro del quiste. 5 Quiste luteínico: pa- red gruesa y corona vascular típica. 6 Quiste hemorrágico del cuerpo amarillo (hemorragia reciente). Aspecto pseudosólido debido a la sangre fres- ca, pero con refuerzo posterior que pone de manifiesto su naturale- za líquida.
  • 3. — un embarazo extrauterino: en el contexto de un síndrome de Halban, el quiste luteínico hemorrágico se traduce, gene- ralmente, por una masa anexial dolorosa que se asocia a un retraso de las menstruaciones (persistencia del cuerpo lúteo secretor de la progesterona), pero la hCG-ß es negativa. Patología orgánica El descubrimiento de una masa no funcional del ovario con- duce, excepto en raras ocasiones, a su exéresis. El papel esen- cial del diagnóstico por imágenes consiste en confirmar el carácter orgánico de la masa, lo cual permite efectuar un enfoque etiológico prudente. La ecografía es la base de los procedimientos diagnósticos. La tomografía axial computadorizada y la RM podrán completar el estudio en un segundo tiempo, más frecuentemente para valorar la extensión que para establecer la etiología [16, 17, 23] . DIAGNÓSTICO POSITIVO DE UN TUMOR DEL OVARIO Esquemáticamente, se pueden describir tres tipos de masas orgánicas del ovario. I Quistes uniloculares de pared fina Se trata de formaciones anecógenas de pared fina (inferior a 1 mm) y lisa, sin tabique ni vegetación. Su carácter orgánico se confirma por su persistencia durante más de tres ciclos. Prácticamente son todos benignos, incluso en la mujer menopáusica. En realidad, diversos estudios han mostrado que la preva- lencia de estos quistes simples es importante en la meno- pausia. Conway et al [8] , en un estudio realizado en 1 800 pacientes menopáusicas a las que se había practicado una ecografía sistemática, descubrieron de manera fortuita 116 quistes simples, es decir una prevalencia del 6,6 %, de los cuales un cuarto remitió espontáneamente y, de los que se operaron, ninguno resultó ser maligno. Es decir que, contra- riamente al antiguo adagio, el riesgo de malignidad de los quistes simples no parece más elevado que en la mujer en período de actividad genital. Por RM, su contenido líquido es equivalente a la señal de la vejiga: hiposeñal T1 e hiperseñal T2 (fig. 10). Este examen es especialmente interesante en caso de quiste voluminoso de desarrollo abdominal (fig. 11) [17, 23] . 3 Ginecología Diagnóstico por imágenes de los quistes y de los tumores del ovario E – 680-A-26 7 Quiste hemorrágico del cuerpo amarillo (hemorragia reciente): volumi- noso coágulo intraquístico pseudosólido pero sin señal doppler, ya que exis- te un flujo en la pared del quiste. 10 Quiste unilocular de pared fina: cistadenoma seroso; RM corte axial, quiste retrouterino líquido puro. A. Hiposeñal en T1. B. Hiperseñal en T2. 8 Quiste luteínico hemorrágico, evolución del coágulo: aclaramiento del quiste con pseudotabiques fibrinosos no vascularizados en doppler color. 9 Quiste hemorrágico del cuerpo amarillo, evolución: aclaramiento del con- tenido del quiste con retracción del coágulo. A B
  • 4. Según los casos y los equipos, estos quistes uniloculares se extraen la mayoría de las veces mediante laparoscopia, se puncionan por vía transvaginal, o incluso pueden ser sim- plemente vigilados cuando son de pequeño tamaño (inferio- res a 3 cm) y estables, aunque la paciente sea menopáusica. I Quistes multiloculares y formas mixtas Aparte de la forma unilocular de pared fina y estable en el tiempo, cualquier quiste del ovario es potencialmente sospe- choso. La diferenciación entre quiste benigno, borderline, o maligno es a veces difícil de establecer desde el punto de vista anatomo- patológico; el diagnóstico por imágenes tan sólo puede evocar la probabilidad de benignidad o de malignidad. El cuadro I resume los elementos de orientación ecográfica. También pue- den utilizarse en tomografía axial computadorizada y en RM. Esquemáticamente, puede tratarse de un quiste multilocular de paredes finas o de septum grueso (figs. 12, 13) o con vege- taciones (figs. 14 a 16), de un quiste con una distribución homogénea de los elementos sólidos y líquidos (fig. 17) o bien de un quiste de predominio sólido. Estos diferentes ele- mentos pueden reagruparse en forma de escalas [3, 12, 15, 19, 22] , una de las más sencillas de utilizar es la de Lerner (cuadro II) [15] . En la práctica, son poco útiles y sólo en raras ocasiones pueden llegar a modificar la estrategia terapéutica. Es preferible practicar el examen doppler de una masa ová- rica entre los días 3 y 10 para evitar la confusión con un cuer- po lúteo. Es sobre todo morfológico y debe precisar: — la presencia o no de un flujo: la ausencia de flujo sólo puede afirmarse tras verificar el equilibrado del aparato con- trastando la arteria uterina y el ovario contralateral; un quis- te líquido, de pared fina y avascular siempre es benigno y la presencia de un flujo doppler en una imagen intraquística confirma su organicidad (fig. 18); — la distribución del flujo en la masa así como las señales coloreadas son esencialmente centrales en la patología maligna (figs. 19, 20) y periféricas, en la patología benigna [6, 10, 11, 14] ; el análisis de la curva doppler aporta una contribución 4 E – 680-A-26 Diagnóstico por imágenes de los quistes y de los tumores del ovario Ginecología 11 Voluminoso quiste seroso de desarrollo abdominal que llega hasta el dia- fragma (25 cm de altura). Las señales hipo-T1 e hiper-T2 son equivalentes a las de la vejiga. A. Hiposeñal T1. B. Hiperseñal T2. A B Cuadro I. – Elementos de orientación ecográfica de benignidad y de malignidad de una lesión ovárica. Más bien benigno Más bien maligno Edad Actividad genital Menopausia Uni o multilocular Unilocular Multilocular Localización Unilateral Bilateral Tamaño < 5 cm > 10 cm Contornos Regulares Mal delimitados Pared, tabiques y septa Finas, flexibles, lineales Gruesas, > 3 mm, rígidas Dirección armoniosa Angulación brusca Relación líquido/sólido Predominancia líquida Predominancia sólida Líquido Anecógenas o homoecó- Ecogenicidad no homo- genas génea Vegetaciones Ausentes o hiperecógenas Presentes Ascitis Ausente Presente Los elementos en negrita son los más específicos, considerados aisladamente. 12 Quiste multilocu- lar. A pesar de los septa y de la existencia de una región sólida, se trata de un cistadenoma benigno. 13 Quistes multiloculares en RM T2. A. Quiste preuterino con tabiques finos y regulares: cistadenoma seroso. B. Quiste con septum grueso y nodular con vegetación parietal: cistadeno- carcinoma seroso. A B
  • 5. más limitada debido la superposición de los valores que se atribuye a las lesiones benignas y malignas; — la presencia de una muesca protodiastólica (notch) está más a favor de una lesión benigna [10] , aunque su ausencia puede corresponder tanto a una patología maligna como a una lesión inflamatoria o al cuerpo lúteo; conviene tener en cuenta la importancia de practicar el examen doppler duran- te la primera parte del ciclo; — el valor de los índices: en cuanto al índice de resistencia, suele considerarse el valor de 0,4 para distinguir los aspectos benignos (superiores a 0,4) de los malignos (inferiores a 0,4) [4, 13, 14, 26] ; un índice de pulsatilidad (IP) inferior a 1 sugiere más bien una patología maligna (fig. 21) y un IP superior a 1 una patología benigna [11, 20] . En la práctica, el examen doppler es, actualmente, un com- plemento, que puede mostrarse útil pero raramente decisi- vo, del análisis morfológico que continúa siendo el elemen- to central del diagnóstico de una masa ovárica. I Tumores sólidos (fig. 22) El descubrimiento de una masa sólida ovárica confirma su organicidad, aunque es poco frecuente. Puede tratarse de un 5 Ginecología Diagnóstico por imágenes de los quistes y de los tumores del ovario E – 680-A-26 14 Vegetación endoquística aislada (ecovaginal), quiste seropapilar bor- derline. 16 Quiste vegetante en RM. A. Múltiples vegetaciones de la pared posterior bien visible en T2. B. Discreta toma de contraste en Fat SAT con la inyección de gadolinium. 15 Vegetaciones múltiples al interior de un cistadenocarcinoma ovárico. 17 Quiste maligno de contenido sólido-líquido. A B Cuadro II. – Escala de Lerner [15] . Puntuación 0 1 2 3 Pared Lisa o pequeña Lesión sólida Vegetación irregularidad o criterio ≥ 3 mm < 3 mm no aplicable Sombra sí no acústica Septa Ausente o hasta Grueso < 3 mm > 3 mm Ecogenicidad Anecógena o Mixto o finos ecos sólido homogéneos o centro hiperecógeno Inferior a 3: benigno; superior a 3: maligno.
  • 6. ovario demasiado grande para la edad de la paciente o de una masa sólida heterogénea voluminosa. Este aspecto puede corresponder a un tumor benigno sólido (fibromas, tecomas, fibrotecomas, adenofibromas y tumores de Brenner), aunque el riesgo de malignidad es elevado (50 %) (adenocarcinoma o metástasis) y conduce a la intervención [5] . DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE UN QUISTE ORGÁNICO I Masas no ováricas Los tumores sólidos ováricos son poco frecuentes y una masa sólida de aspecto anexial en ecografía corresponde, en la práctica y la mayoría de las veces, a un mioma uterino sub-seroso pediculado (fig. 23). El mejor elemento diferencial es la puesta en evidencia del ovario normal fuera de la masa y la visualización mediante doppler color del pedículo vas- cular que une la masa a la pared uterina (fig. 24). En algunos casos, la RM podrá ser útil al mostrar una masa de señal muscular generalmente hiposeñal en T1 y en T2, diferente del ovario y relacionada con el útero (fig. 25). Sin embargo, una formación líquida o de estructura mixta será con probabilidad de naturaleza ovárica. Los principales diagnósticos diferenciales son los quistes del paraovario (fig. 26) y los pseudoquistes peritoneales; en raros casos, puede tratarse de una masa uterina de centro líquido (fibroma quís- tico) (fig. 27). I Quistes funcionales atípicos Se trata de quistes hemorrágicos, que pueden tener un aspecto pseudosólido y complejo. Los coágulos intraquísti- cos no han de confundirse con vegetaciones, no están vascu- larizados en doppler (figs. 5, 7) y remiten rápidamente gra- cias al control. En caso de quiste funcional persistente, se propondrá una punción guiada por ecografía con práctica de un análisis cito-hormonal. DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO DE UN TUMOR ORGÁNICO El aspecto ecográfico de una masa ovárica, ya sea por tomo- grafía axial computadorizada o por RM, raramente es espe- cífico. Sólo los quistes endometriósicos y los quistes dermoi- des tienen un aspecto sugerente en el diagnóstico por imá- genes. I Aspectos específicos en el diagnóstico por imágenes Quistes endometriósicos • Ecografía Se trata de una formación redondeada u ovular con una pared fina y lisa en las endometriosis jóvenes (fig. 28), festo- neada más gruesa en las endometriosis más antiguas, las cuales suelen ser de forma cuadrangular (fig. 29). A veces, la pared puede contener punteados más ecógenos que corres- ponden a concreciones de pigmentos férricos (fig. 30). Este aspecto es patognomónico del quiste endometriósico. El contenido puede ser líquido puro, sobre todo por vía abdo- minal (fig. 28) cuando la amplitud es débil; sin embargo, por vía vaginal, es finamente ecógeno, homogéneo, con ecos de poco brillo repartidos de manera uniforme por el quiste. Este 6 E – 680-A-26 Diagnóstico por imágenes de los quistes y de los tumores del ovario Ginecología 18 Quiste seropapilar vegetante: presencia de un flujo en la vegeta- ción, lo que descarta un coágulo. 19 Cistadenocarcinoma ovárico: quiste multilocular ecógeno con tabiques gruesos e hipervasculares en doppler potencia. 20 Adenocarcinoma ovárico: tumor ovárico sólido con neovascularización tumoral en doppler potencia. 21 Cistadenocarcinoma, con el doppler pulsado, flujo a baja resistencia (IP = 0,80) en el interior de un tabique grueso.
  • 7. Su tamaño varía, en general, entre 20 y 60 mm, pero la eco- grafía vaginal puede poner en evidencia, en un ovario de tamaño normal, pequeños endometriomas (10 a 15 mm) que se disocian de los folículos de su alrededor por su contenido finamente ecógeno (fig. 31). • Diagnóstico por imágenes mediante resonancia magnética Los quistes endometriósicos suelen caracterizarse por una masa anexial, con frecuencia bilateral, cuyo contenido hemá- tico presenta una hiperseñal en T1. Una masa quística en la que se asocia una hiperseñal en T1 con una neta hiposeñal en T2 es patognomónica del quiste endometriósico (fig. 32). Estos signos poseen una sensibilidad del 90 al 92 % y una especificidad del 91 al 98 % [23] . La hiperseñal en T1 está en relación con los efectos para- magnéticos de la metahemoglobina, mientras que la hipose- ñal en T2 está probablemente ligada a las hemorragias repe- tidas en los quistes. 7 Ginecología Diagnóstico por imágenes de los quistes y de los tumores del ovario E – 680-A-26 22 A. Tumor sólido ovárico derecho en una paciente de 55 años. B. Ecografía suprapúbica: masa sólida retrouterina de 10 cm de diámetro (voluminoso fibroma subseroso o tumor ovárico ¿?). C, D. La RM muestra claramente la naturaleza ovárica de la masa, cuya señal es totalmente diferente del miometrio y la exis- tencia de una pequeña cantidad de ascitis perilesional. 23 Fibroma subseroso pediculado. 25 Fibroma subseroso, buena visualización en RM de los espolones que unen la masa a la pared uterina derecha (flechas). 24 Fibroma subseroso retrouterino. El doppler potencia pone de manifies- to dos pedículos vasculares que unen el mioma a la pared uterina. A C D B aspecto lo diferencia del quiste funcional hemorrágico en el que los ecos son más imprecisos y están reagrupados en forma de coágulos.
  • 8. Quistes dermoides (teratoma ovárico maduro benigno) Representan el 25 % de los tumores orgánicos del ovario y casi siempre son benignos (90 %). La bilateralidad es clásica (10 al 20 %). Por ecografía, se distinguen: — una forma líquida predominante, un quiste unilocular, anecógeno o finamente ecógeno (fig. 33) asociado a un nódu- lo parietal ecógeno (protuberancia de Rokitansky) (fig. 34) con o sin cono de sombra; — formas mixtas, complejas, que presentan regiones hipere- cógenas, absorbentes o no y zonas anecógenas; — formas pseudosólidas; toda la estructura es hiperecógena y puede confundirse o ser ocultada por las estructuras diges- tivas vecinas; llamará la atención por su inmovilidad y/o su huella en la vejiga (fig. 35); una masa pélvica clínica sin tra- ducción ecográfica debe hacer pensar siempre en un quiste dermoide; — una inclusión dermoide intraovárica (fig. 36), imagen hiperecógena intraovárica de 5 a 20 mm de diámetro, que no deforma el contorno externo del ovario. Ante un aspecto ecográfico de quiste dermoide, la simple radiografía sin preparación de la pelvis puede confirmar el diagnóstico al mostrar elementos dentales (fig. 37) o una región radiotransparente de naturaleza grasa. Si se necesita una confirmación a raíz de la ecografía y de la radiografía simple de abdomen, la tomografía axial compu- tadorizada es el método más eficaz, ya que es muy sensible, detecta la grasa y las calcificaciones y su fiabilidad se acerca al 100 % (fig. 38). En RM, el problema esencial reside en diferenciar un quiste hemorrágico de un quiste dermoide, ya que ambos están en hiperseñal en T1. La utilización de las secuencias de supresión de grasa es fundamental. La señal de un quiste hemorrágico en T1 supresión de grasa no se modifica, mientras que para el componente graso del quiste dermoide se hunde (fig. 39). Sin embargo, las calcificaciones, salvo si son voluminosas, se ven difícilmente en RM y aparecen en hiposeñal en T1 y en T2. I Aspectos poco o no específicos en el diagnóstico por imágenes En la clasificación de la Organización mundial de la salud (OMS), se individualizan numerosas lesiones histológicas de los tumores ováricos. 8 E – 680-A-26 Diagnóstico por imágenes de los quistes y de los tumores del ovario Ginecología 26 Quiste del paraova- rio visible en contacto con el ovario normal. 30 Quistes endometriósicos bilaterales, moteados ecógenos visibles en su pared y ligados a los pigmentos férricos (flechas). 27 Imagen engañosa: tumor uterino quístico multilocular que parece un quiste ovárico (sar- coma uterino de bajo grado). 31 Pequeño quiste en- dometriósico de 15 mm más ecógeno que los microfolículos vecinos. 28 Quiste endometriósico. A. Quiste aparentemente anecógeno por vía suprapúbica. B. Por vía endovaginal, el aspecto finamente ecógeno del líquido es eviden- te. La forma redondeada indica que se trata de un quiste joven. A B 29 Quiste endometrió- sico más antiguo. Ob- sérvese el engrosamien- to de la pared y los con- tornos cuadrangulares del quiste.
  • 9. 9 Ginecología Diagnóstico por imágenes de los quistes y de los tumores del ovario E – 680-A-26 32 Quiste endometriósico en la RM. A. Quiste unilocular de pared gruesa hiperintensa en T1. B. Quiste en hiposeñal en T2, patognomónico de un endometrioma. A B 33 Quiste dermoide iz- quierdo líquido con región hiperecógena. 34 Quiste dermoide, contenido finamente ecógeno asociado a un nódulo parietal ecógeno (protuberancia de Roki- tansky). 36 Quistes dermoides, inclusiones dermoides intraováricas bilaterales. 37 Quistes dermoides bilaterales, calcificaciones dentiformes bilaterales bien visibles en la radiografía simple de abdomen (flechas). 35 Quiste dermoide forma sólida: estructura hiperecógena y absorbente sin límite preciso, que deja una huella en la vejiga. 38 Quiste dermoide, aspecto típico en la tomografía axial com- putadorizada de la re- gión grasa con la protu- berancia de Rokitansky.
  • 10. Las lesiones epiteliales y los tumores germinales representan el 80 % de los tumores ováricos. Los cistadenomas serosos y los quistes dermoides son las lesiones benignas que predo- minan. En la práctica, el análisis de la literatura muestra que del 50 al 66 % de los tumores ováricos operados son benignos. El cuadro III resume la frecuencia generalmente admitida, de las diferentes lesiones ováricas. Tumores epiteliales [26] Representan el 60 % de los tumores del ovario y comprenden los tumores serosos y mucinosos (benignos, malignos o bor- derline), los tumores endometriales y de células claras (esen- cialmente malignas) y los tumores de Brenner (esencialmen- te benignos). • Tumores serosos (cistadenoma y cistadenocarcinoma seroso) Son los tumores ováricos más frecuentes (25 a 30 %). Son benignos en un 50 %, malignos en un tercio y borderline en una sexta parte de los casos. Estas lesiones pueden ser puramente uniloculares, de pare- des finas y asemejarse a los quistes foliculares. Su persisten- cia ha de evocar el diagnóstico. A veces, estas lesiones benig- nas pueden ser multiloculares con tabiques, algunas vegeta- ciones o ser complejas. Sin embargo, ante tales manifestacio- nes, hay que pensar de entrada en un cistadenocarcinoma, el más frecuente de los tumores malignos (60 a 80 %), lesión generalmente multiloculada, heterogénea y de predominio quístico, aunque tiene múltiples elementos sólidos, nodula- res y vegetantes. Una tomografía axial computadorizada con inyección de producto de contraste yodado o una RM con inyección de gadolinium muestra, habitualmente, la capta- ción de contraste de las vegetaciones (fig. 40). • Tumores mucinosos (cistadenoma y cistadenocarcinoma mucinoso) Representan el 20 % de los tumores ováricos y alrededor del 10 % de la totalidad de cánceres y son benignos entre el 75 y el 85 % de los casos, borderline entre el 10 y el 15 % y malig- nos entre el 5 y el 10 %. Los cistadenomas mucinosos se presentan como masas quís- ticas de gran tamaño multiloculadas, a veces esencialmente sólidas, presentan más tabiques que los tumores serosos y ofrecen el clásico, pero no específico, aspecto en «nido de abeja». La superficie interna es lisa, en general sin vegetacio- nes. El líquido interno es espeso y mucoide. 10 E – 680-A-26 Diagnóstico por imágenes de los quistes y de los tumores del ovario Ginecología 39 Quiste dermoide, aspecto típico en la RM. A. Compartimiento graso hiperintenso en T1 con nódulo central. B. Caída de la señal de la grasa en saturación de grasa. A B Cuadro III. – Frecuencia de los tumores ováricos primitivos. Lesiones benignas Lesiones malignas (75 %) (25 %, de las cuales 5 % border line) Quiste dermoide 50 a 60 % Cistadenocarci- 35 a 50 % noma seroso y borderline Cistadenoma seroso 20 a 30 % Cistadenocarci- 10 a 20 % noma mucinoso y borderline Cistadenoma 10 a 15 % Carcinoma 10 a 30 % mucinoso endometrial Tumores del grupo 2 a 5 % Cistadenocarci- 5 a 15 % fibrotecal noma indiferen- ciado Tumores 1 % Tumores de 4 a 6 % de Brenner células claras Carcinoma de 1 a 7 % células germinales Tumores de los 2 a 7 % cordones sexuales 40 Cistadenocarcinoma. A. T1 sin inyección. B. T1 tras la inyección de gadolinium: captación del contraste evidente de las vegetaciones y de las zonas sólidas. A B
  • 11. En caso de cistadenocarcinoma mucinoso, se hallan lesiones nodulares y vegetaciones, elementos siempre sospechosos, aunque se encuentren en lesiones benignas. Los tabiques son gruesos con enlaces geométricos de angulación brusca. Los pseudomixomas peritoneales (2 a 5 %) están en relación con la diseminación del compartimiento mucinoso de la lesión en la cavidad peritoneal (fig. 41). • Tumores endometrioides Los carcinomas endometrioides del ovario representan el 15 % de los cánceres ováricos. Son bilaterales entre el 25 y el 50 % de los casos y, prácticamente siempre, invasivos. La mayoría de las veces nacen del epitelio de superficie del ovario y no de un endometrioma. En la ecografía, puede tratarse de una lesión de predominio quístico con contenido hemático y vegetaciones o de una lesión compleja de predominio sólido. Se deberá sospechar un cáncer endometrioide en una mujer menopáusica que tenga un cáncer del endometrio y un tumor sólido del ovario. • Tumores de células claras Representan del 5 al 10 % de los tumores ováricos. Son bila- terales en el 40 % de los casos y prácticamente siempre inva- sivos. Se presentan en la mujer menopáusica y se asocian a una endometriosis en el 25 % de los casos. • Tumores de Brenner Representan del 1 al 2 % de los tumores del ovario y casi siempre son benignos. En el 30 % de los casos, se asocian a otras lesiones epiteliales en el mismo ovario (cistadenoma seroso o mucinoso, particularmente). La mayoría de estas lesiones corresponden a masas sólidas; pueden contener cal- cificaciones. • Carcinomas indiferenciados Constituyen menos del 5 % de los cánceres del ovario. Tienen el peor pronóstico de todos y, con frecuencia, cuando se descubren ya están muy evolucionados (fig. 42). Tumores del mesénquima y de los cordones sexuales [18] Estas lesiones representan el 6 % de las lesiones ováricas. • Tumores de la granulosa del adulto Gracias a su sintomatología funcional vinculada a la secre- ción estrogénica, nueve de cada diez veces se descubren en el estadio 1. Se asocian frecuentemente a una hiperplasia o a un adenocarcinoma del endometrio (15 %). El cuarenta por ciento de estas lesiones se presenta después de la menopau- sia y el potencial de malignidad es bastante fiable. Tienen un aspecto variable, de ecoestructura mixta. Ge- neralmente, la parte central es sólida. En la periferia, se encuentran celdillas de diferentes tamaños que, a menudo, poseen un contenido hemorrágico. Pueden simular un cista- denoma, sobre todo mucinoso. • Tumores del grupo fibrotecal Estos tumores, derivados del estroma ovárico, se reagrupan ya que con frecuencia se entremezclan con los fibrotecomas y resultan difíciles de individualizar desde un punto de vista anatomopatológico. Se presentan, sobre todo, en el período pre y perimenopáusico. Desde un punto de vista anatomo- patológico, se distinguen: — los fibromas: estas lesiones benignas, múltiples en el 10 % de los casos y no secretantes, representan del 2 al 4 % de los tumores ováricos; son más frecuentes en el período postme- nopáusico; son asintomáticos excepto si sufren una torsión; hay que citar el clásico y raro síndrome de Meigs (1 a 3 % de los fibromas), que comprende ascitis y derrame pleural (derecho en el 70 % de los casos); — los tecomas: representan el 1 % de los tumores ováricos y son más frecuentes en el período menopáusico; estas lesio- nes raramente son malignas y, la mayoría de veces, unilate- rales y no calcificadas; a veces, se asocian a ascitis o a un sín- drome de Meigs; pueden secretar estrógenos y asociarse a una hiperplasia del endometrio o a un carcinoma; menos fre- cuentemente, existe secreción de andrógenos; — los fibrotecomas: constan de elementos fibrosos y tecales y parecen ser las lesiones más frecuentes del grupo. En la ecografía, el aspecto de los tumores fibrotecales es generalmente similar, y de tipo sólido. Cuando el tumor es joven, la masa es homogénea, hipoecógena polilobulada de contornos netos y, en ocasiones, con un muy discreto refor- zamiento posterior (edema). Un tumor más antiguo es muy absorbente, mal definido en la ecografía y puede contener calcificaciones. En RM, presentan una señal intermedia en T1 y una hipose- ñal en T2 (fig. 43). El diagnóstico diferencial con los fibromas pediculados y del ligamento ancho se hace por su topografía ovárica (folículos persistentes en la superficie del ovario y ausencia de estructura ovárica normal homolateral). • Tumores de Sertoli-Leydig Estos tumores, muy raros, secretan andrógenos (tumores virilizantes). No poseen especificidad ecográfica, aunque parecen ser más frecuentemente sólidos que mixtos. 11 Ginecología Diagnóstico por imágenes de los quistes y de los tumores del ovario E – 680-A-26 41 Ascitis gelatinosa de un cistadenoma mucinoso roto. Ecografía endova- ginal. 42 Adenocarcinoma ovárico: RM sagital T2, voluminoso tumor sólido preuterino con ascitis.
  • 12. • Tumores de los cordones sexuales con túbulos anulares No muestran ninguna especificidad en el diagnóstico por imágenes, excepto algunas calcificaciones que son frecuen- tes. De buen pronóstico, se encuentran en el 35 % de los casos de síndrome de Peutz-Jeghers (asociación de pólipos gastrointestinales y de manchas melánicas bucales, labiales, digitales y anogenitales). Tumores germinales Representan el 20 % de los tumores del ovario y raramente son malignos (5 %). Los teratomas quísticos benignos o quistes dermoides cons- tituyen el 90 % de los casos. Se ha descrito su aspecto, que es muy evocador (cf supra). Las demás lesiones son muy raras y no son específicas en el diagnóstico por imágenes. Cabe citar los teratomas maduros monotisulares, los teratomas inmaduros, los tumores del tejido endodérmico (tumores del yolk sac), el coriocarcino- ma, el gonadoblastoma y los disgerminomas. Metástasis El diez por ciento de los tumores ováricos son metástasis. Se observan, sobre todo, entre los 50 y 60 años de edad y suelen estar en relación con los carcinomas de endometrio, así como con los cánceres de mama, de estómago, de colon y de páncreas. Los tumores de Krükenberg secundarios a un carcinoma gástrico corresponden habitualmente a masas bilaterales, con frecuencia sólidas y, a veces, necróticas (fig. 44). Estos tumores crecen más rapidamente que el tumor primitivo y la paciente presenta a menudo una voluminosa masa pélvica con ascitis y metástasis peritoneales. Linfomas Se hallan localizaciones ováricas en una de cada cuatro pacientes fallecidas por linfomas. Pueden aparecer a cualquier edad (edad media 40 años) y, con frecuencia, se trata de voluminosas masas hipoecógenas bilaterales. Se parecen a las lesiones relacionadas con las leucemias agu- das linfoblásticas. FIABILIDAD Y PAPEL DE LA ECOGRAFÍA EN EL ESTUDIO DE UNA MASA OVÁRICA I En relación con el examen clínico La fiabilidad de la ecografía en el diagnóstico de una masa ovárica es superior a la del examen clínico y esta evidencia no merece ningún comentario especial. Sin embargo, el exa- men ginecológico es un paso previo indispensable antes de cualquier ecografía pélvica ya que la interpretación es indi- sociable del contexto clínico. Por último, la percepción clíni- ca de una masa anexial que no se visualiza en ecografía hace sospechar, de entrada, un quiste dermoide y ello obliga a practicar, de manera sistemática, una radiografía de abdo- men sin preparación. I En relación con los marcadores tumorales (CA 125) Troïano, en un estudio reciente [24] con 144 pacientes que pre- sentan una masa pélvica, compara el valor predictivo de la ecografía con la del CA 125 en el diagnóstico de malignidad. Más allá de 100, no encuentra ninguna diferencia significati- va de los valores del CA 125 en caso de patología benigna o maligna. La sensibilidad del CA 125 aisladamente es correc- ta (85 %). Sin embargo, su especificidad es mediocre (29 %) y claramente inferior a la de la ecografía si se toma aislada- mente: sensibilidad 93 % y especificidad, 95 %. Por eso, la determinación del CA 125 no ha de ser sistemática y la cons- tatación de las cifras elevadas ante un quiste no sospechoso no debe inquietar ni poner en duda la conclusión ecográfica. I Valor semiológico de los signos ecográficos Si el valor predictivo de la ecografía resulta excelente para diferenciar los quistes funcionales y orgánicos, la evaluación mediante ultrasonidos de su carácter benigno o maligno es más aleatoria. La especificidad de la ecografía depende, esencialmente, de la ecoestructura del quiste y, especialmen- te, de la relación líquido-sólido [3, 15, 19, 22] . Uno de los estudios más recientes es el de Brown [5] , que refle- ja bien el conjunto de los datos de la literatura. Dos aspectos permiten eliminar de manera casi formal un cáncer del ova- rio: el quiste líquido puro unilocular y el quiste con zona sóli- da hiperecógena (dermoide) con una especificidad del 100 %. Por el contrario, el riesgo de cáncer es elevado (50 %) en caso de tumor completamente sólido. En caso de tabiques, el ries- go varía según su espesor: 2 % por debajo de 3 mm y 10 %, por encima. I ¿Mejora el doppler el diagnóstico de un quiste ovárico? En los años 90, las primeras publicaciones sobre el doppler y, en especial, las de Kurjak [12, 13] eran particularmente opti- mistas, con cifras de sensibilidad y de especificidad próximas al 100 %. Otros autores han relativizado este entusiasmo al mostrar que existe una superposición importante entre los valores de los índices doppler de los tumores benignos y malignos [10, 11, 20] . Las técnicas más recientes y, sobre todo, el 12 E – 680-A-26 Diagnóstico por imágenes de los quistes y de los tumores del ovario Ginecología 43 Fibrotecoma ovári- co, RM frontal T2: masa ovárica izquierda sólida hipo-intensa (flecha mayor), acom- pañada de pequeñas estructuras foliculares (flechas pequeñas). 44 Tumor de Krü- kenberg, RM corte frontal T2: masas ová- ricas sólidas heterogé- neas (flechas), metas- tásicas de un cáncer de estómago operado 6 meses antes.
  • 13. doppler en modo energía, no parecen mejorar el resultado de este examen [21] . Por eso, el doppler color parece especialmen- te útil para diferenciar las imágenes intraquísticas vasculari- zadas (tabiques y vegetaciones) de las zonas avasculares (coá- gulos y depósitos de fibrina); la interpretación de las curvas velocimétricas y de los índices debe matizarse mucho. I ¿La punción ecoguiada constituye una alternativa a la cirugía? La punción ecoguiada de los quistes ováricos es controverti- da debido al porcentaje considerable de recidiva y al riesgo de dejar evolucionar una lesión maligna. De hecho, numero- sos estudios han demostrado que se trata de un acto simple y anodino si se reserva para los quistes líquidos uniloculares de 3 a 6 cm. Más allá de 8 cm, la recidiva es constante. Además, la presencia de tabiques gruesos, de vegetaciones o de inclusiones dermoides constituye una contraindicación formal a este método. En caso de endometriosis, la punción diagnóstica no está indicada. Sin embargo, en las pacientes multioperadas en las que un endometrioma recidiva por enésima vez, Troïano practica punciones de carácter analgé- sico antes de la instauración del tratamiento agonista [25] . Por último, en la mujer embarazada [25] la punción ecoguiada de los quistes simples persistentes hacia los 4 meses parece una solución razonable sobre todo cuando tienen una locali- zación baja con riesgo de obstáculo previa. DETECCIÓN PRECOZ Y ESTUDIO DE EXTENSIÓN DEL CÁNCER DEL OVARIO El estudio de extensión es, esencialmente, quirúrgico. La invasión de las estructuras próximas no siempre es fácil de apreciar, tanto si se ha practicado una tomografía axial com- putadorizada como una RM. Además, la existencia de ascitis no es específica y la afectación peritoneal (macroscópica y, sobre todo, microscópica) se subestima considerablemente. La tomografía axial computadorizada es más fiable que la RM para buscar implantes peritoneales [16, 27] y es el método de referencia (fig. 45). Las dos técnicas son idénticas para las adenomegalias, las metástasis hepáticas y las eventuales repercusiones renales. En la práctica, el diagnóstico por imágenes resulta especial- mente útil en las enfermas que tienen un riesgo operatorio elevado y para identificar los estadios IV (diseminación hematógena o afectación extra-abdominal). También puede ser útil antes de una reintervención (second look) si se apre- cian signos de recidiva. La baja supervivencia a los 5 años de las pacientes que pade- cen de un cáncer de ovario parece estar en relación, sobre todo, con el descubrimiento de la enfermedad en un estadio tardío. En la actualidad, desgraciadamente no se aconseja la práctica de la detección precoz debido a la baja prevalencia de la enfermedad y a la baja especificidad de las técnicas no invasivas que se utilizan (CA 125, ecografía y otras técnicas de diagnóstico por imágenes). Hoy en día, la detección pre- coz sólo parece ser eficaz en una población de riesgo (ante- cedentes familiares de cáncer de ovario). Conclusión Las técnicas modernas de diagnóstico por imágenes desempe- ñan un papel decisivo en el diagnóstico y en la conducta a seguir ante una masa ovárica. Sin embargo, estos datos deben correlacionarse con el contexto clínico, biológico y evolutivo. La ecografía, asociada al doppler, es el eje central de este diagnós- tico. Si bien permite afirmar fácilmente el carácter orgánico de un quiste, debe mostrarse más prudente en cuanto a la aprecia- ción de su benignidad o de su malignidad. No obstante, cabe recordar algunos principios simples. — Un quiste líquido puro unilocular es casi siempre benigno. Por el contrario, un tumor ovárico de predominancia sólida presenta un elevado riesgo de malignidad (50 % en caso de forma sólida pura). — Un quiste líquido multilocular con finos tabiques es, a menudo, benigno; los tabiques de más de 3 mm o irregulares son sospechosos. — Cualquier vegetación intraquística vascularizada es sospe- chosa. Sin embargo, también habrá que eliminar los coágulos intraquísticos no vascularizados. — La hiperecogenicidad franca o la presencia de un cono de sombra en el seno de un nódulo intraquístico constituye un signo de benignidad (dermoide). — La presencia de un derrame peritoneal sólo es sospechoso en período menopáusico o, si es abundante, en el período de activi- dad genital. — Por último, la tomografía axial computadorizada y la RM sólo se prescribirán como segunda elección y para las lesiones orgánicas; la tomografía axial computadorizada está indicada, esencialmente, en los quistes dermoides y en el estudio de exten- sión de los cánceres de ovario y la RM, en la endometriosis o en caso de una masa voluminosa de etiología indeterminada. 13 Ginecología Diagnóstico por imágenes de los quistes y de los tumores del ovario E – 680-A-26 45 Cistadenocarcino- ma indiferenciado, to- mografía axial compu- tadorizada: volumino- sa masa sólida y hete- rogénea con extensión epiploica. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Ardaens Y et Coquel P. Imagerie des kystes et tumeurs de l’ovaire. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Gynécologie, 680-A-26, 2000, 14 p.
  • 14. 14 E – 680-A-26 Diagnóstico por imágenes de los quistes y de los tumores del ovario Ginecología Bibliografía