Dr. Ángel Grañeras. Madrid

1. Signos ecográficos de mal pronóstico en la ecografía del 1er trimestre. A. Grañeras/J.M.Puente

2. Signos ecográficos de mal pronóstico en la ecografía del 1er trimestre. A. Grañeras/J.M.Puente
ECOGRAFÍA TEMPRANA. INDICACIONES
En gestantes con mala historia reproductiva
Abortos previos
Gestaciones ectópicas
Datar gestación cuando FUR no clara
En gestaciones obtenidas por técnicas de reproducción asistida
En gestantes sintomáticas
Amenaza de aborto
En la 1ª visita de control gestacional
INTRODUCCIÓN

3. Signos ecográficos de mal pronóstico en la ecografía del 1er trimestre. A. Grañeras/J.M.Puente
I. Herráiz. 2014
Datar gestación cuando FUR no clara
Rango de EG
ecográfica
(semanas +
días)
Método de
estimación
ecográfica
Discrepancia
necesaria para
recalcular la EG
por ecografía
≤ 8 + 6
CRL
> 5 días
9 + 0 – 13 + 6 > 7 días

4. Signos ecográficos de mal pronóstico en la ecografía del 1er trimestre. A. Grañeras/J.M.Puente
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO EN GESTACIÓN TRA.
Realizar BhCG en sangre 16 días post punción o IA.
b. Criterios de positividad de embarazo según puntos de corte de BhCG séricos
1. Beta ≤ 4 Negativa
2. Beta 5-10 Probablemente negativa – Repetir en 2 a 4 días y suspender medicación.
3. Beta 10-75 Positiva –pronóstico incierto – Repetir en 48-72 horas y se mantiene medicación:
i. Si se duplica en forma correcta , eco en semana 5+2 a 5+6
ii. Si no duplica correctamente, repetir en 48 horas, alerta y
seguimiento.
Suspender medicamento si la beta comienza a descender o plateau.
4. Beta >75 Positiva normal - Eco en semana 5+2 a 5+6
En gestaciones obtenidas por técnicas de reproducción asistida

5. Signos ecográficos de mal pronóstico en la ecografía del 1er trimestre. A. Grañeras/J.M.Puente
Gestación intrauterina (evolutiva, interrumpida o de pronóstico incierto)
Gestación extrauterina
Gestación de localización no conocida GLD resuelta de forma espontánea (aborto bioquímico)
negativización de los niveles de -HCG sin visualización ecográfica de saco intra o
extrauterino
GLD persistente
persistencia de niveles de -HCG positivos sin visualización ecográfica de su origen).
 legrado?, prostaglandinas?
 GLD resuelto con o sin tratamiento niveles de -HCG negativos
En gestaciones obtenidas por técnicas de reproducción asistida

6. Signos ecográficos de mal pronóstico en la ecografía del 1er trimestre. A. Grañeras/J.M.Puente
SACO GESTACIONAL Y VESÍCULA VITELINA
Tamaño, morfología. Implantación del saco
EMBRIONARIOS
Biometría menor la esperada
Bradicardia embrionaria
DERIVADOS DEL NÚMERO DE GESTACIONES
Gemelaridad y monocorionicidad
Gemelo evanescente
PLACENTARIOS
Corionic bump o protrusión coriónica
Hematomas
Criterios ecográficos de mal pronóstico

7. Signos ecográficos de mal pronóstico en la ecografía del 1er trimestre. A. Grañeras/J.M.Puente
Biometría
Signo más precoz de gestación. Se visualiza desde las semanas 4+3 –4+6.
La biometría de la vesícula se describe en sus dos diámetros o en su diámetro medio y se realiza de
borde interno a borde interno
La tasa normal de crecimiento de la vesícula de aproximadamente 1 mm al día, nunca inferior a 0,6
mm diarios.
SACO GESTACIONAL Y VESÍCULA VITELINA

8. Signos ecográficos de mal pronóstico en la ecografía del 1er trimestre. A. Grañeras/J.M.Puente
Volumen saco gestacional y anomalías cromosómicas
SACO GESTACIONAL Y VESÍCULA VITELINA
Falcon O et al, 2005

9. Signos ecográficos de mal pronóstico en la ecografía del 1er trimestre. A. Grañeras/J.M.Puente
Volumen trofoblástico
SACO GESTACIONAL Y VESÍCULA VITELINA

10. Signos ecográficos de mal pronóstico en la ecografía del 1er trimestre. A. Grañeras/J.M.Puente
Saco vitelino
N=305
EG entre 6-9 semanas
Tamaño > 5 mm se relaciona con mal
pronóstico ( mayor riesgo de aborto)
Morfología irregular o
hiperecogénica no se asocian a mal
pronóstico
Hay que diferenciar entre saco
hiperecogénico y saco calcificado, ya
que éste se asocia a muerte
embrionaria
SACO GESTACIONAL Y VESÍCULA VITELINA
Tan S et al, 2014

11. Signos ecográficos de mal pronóstico en la ecografía del 1er trimestre. A. Grañeras/J.M.Puente
Implantación del saco
SACO GESTACIONAL Y VESÍCULA VITELINA

12. Signos ecográficos de mal pronóstico en la ecografía del 1er trimestre. A. Grañeras/J.M.Puente
EMBARAZO SOBRE CICATRIZ DE CESÁREA
SACO GESTACIONAL Y VESÍCULA VITELINA
Zosmer N et al, 2015

13. Signos ecográficos de mal pronóstico en la ecografía del 1er trimestre. A. Grañeras/J.M.Puente
N=34
Estudio retrospectivo
10 casos sin actividad cardiaca
24 casos potencialmente evolutivos
8 casos manejados de modo
expectante
5 RNV (32, 39, 36, 36, y 29 SG)
3 Histerectomías
16 casos IVE
2 HT electivas
14 ttos médicos
Ningún caso HT
SACO GESTACIONAL Y VESÍCULA VITELINA
Michaels A et al, 2016

14. Signos ecográficos de mal pronóstico en la ecografía del 1er trimestre. A. Grañeras/J.M.Puente
Biometría menor la esperada
EMBRIONARIOS
D'Antonio F, et al 2014; Mukri F et al 2008; D'Antonio F, et al 2012
Marcador de mal pronóstico (aborto o pérdida fetal, bajo peso,
prematuridad)
Punto de corte
7 y 9+6 s discordancias de CRL del 19% entre gemelos o <p5
10% entre 11-14 s (D'Antonio F, et al 2014)
Causas
cromosómicas
mala placentación
No es buen marcador de cribado
La discordancia de CRL en gemelares de causa no cromosómica
aportaría un factor de confusión?

15. Signos ecográficos de mal pronóstico en la ecografía del 1er trimestre. A. Grañeras/J.M.Puente
Bradicardia embrionaria
EMBRIONARIOS
Frecuencia cardiaca fetal
< 85 lpm a cualquier edad
gestacional
< 1,2 desviaciones estándar de
la media entre las 6 y 10 semanas

16. Signos ecográficos de mal pronóstico en la ecografía del 1er trimestre. A. Grañeras/J.M.Puente
ABORTO EN GESTACIONES GEMELARES VS GESTACIONES ÚNICAS
Tasa de aborto inferior en gestaciones múltiples (Tummers P, Hum Rep
2003)
Estudio retrospectivo sobre gestaciones TRA.
1200 embarazos únicos y 397 múltiples
23% en gestaciones UNICAS
12% de pérdida de un gemelo
5% de pérdida de los dos gemelos
Actividad cardiaca embrionaria reduce riesgo a la mitad

17. Signos ecográficos de mal pronóstico en la ecografía del 1er trimestre. A. Grañeras/J.M.Puente
ABORTO EN GESTACIONES GEMELARES VS GESTACIONES ÚNICAS
Tasa de aborto inferior en gestaciones múltiples (Glujovsky D,. Fertil
Steril. 2007)
Estudio retrospectivo sobre gestaciones TRA.
3467 embarazos
Seguimiento ecográfico hasta la semana 8
23,7% aborto en gestaciones únicas
14,7 % aborto en gestaciones únicas
9,7% pérdida de un embrión
4,3% pérdida de los dos embriones

18. Signos ecográficos de mal pronóstico en la ecografía del 1er trimestre. A. Grañeras/J.M.Puente
Estudio retrospectivo sobre gestaciones TRA con, al menos 1 gestación monocorial.
IVI MADRID
Años 2008-2015
104 casos con embrión ≥ 5 mm ( 140 casos totales)
81 casos de monocoriales UNICOS
23 casos de monocoriales junto a otro (s) embrión(es), excluidas reducciones
embrionarias (12) , o no visualización de embrión ≥ 5 mm (20)
104
81
23
0
20
40
60
80
100
120
MC TOTAL MC UNICOS MC+ otro embrión
ABORTO EN GESTACIONES GEMELARES . CORIONICIDAD

19. Signos ecográficos de mal pronóstico en la ecografía del 1er trimestre. A. Grañeras/J.M.Puente
ABORTO EN GESTACIONES GEMELARES . CORIONICIDAD
Estudio retrospectivo sobre gestaciones TRA con, al menos 1 gestación monocorial. IVI MADRID
NÚMERO DE ABORTOS TOTALES 14 (sobre 69 embriones)
TASA DE ABORTO POR EMBRIÓN MONOCORIAL 12/46 = 26,8 %
TASA DE ABORTO POR EMBRIÓN ACOMPAÑANTE 2/23= 8,7%
26,8
8,7
0
5
10
15
20
25
30
%
Aborto/embrión MC Aborto/ embrión acompañante

20. Signos ecográficos de mal pronóstico en la ecografía del 1er trimestre. A. Grañeras/J.M.Puente
0,8-0,9 %
INCIDENCIA en TRA.
X 2
ABORTO EN GESTACIONES GEMELARES . CORIONICIDAD

21. Signos ecográficos de mal pronóstico en la ecografía del 1er trimestre. A. Grañeras/J.M.Puente
1.- Gestaciones triples con un gemelo monocorial
2.- Manejo expectante, mayor número de RNV
3.- RE.- menor tasa de prematuridad
1.- Gestaciones triples con un gemelo monocorial
2.- Manejo expectante, mayor número de RNV
3.- RE.- menor tasa de prematuridad
GESTACIONES MÚLTIPLES > 2 con gemelos monocoriónicos

22. Signos ecográficos de mal pronóstico en la ecografía del 1er trimestre. A. Grañeras/J.M.Puente
GESTACIONES MÚLTIPLES > 2 con gemelos monocoriónicos
IVI Madrid

23. Signos ecográficos de mal pronóstico en la ecografía del 1er trimestre. A. Grañeras/J.M.Puente
GEMELO EVANESCENTE “VANISHING TWIN”
1.- Incidencia variable pero NO baja 12% (9-20%).
2.- 2/ 3 de los casos se presentan antes de la semana 9
3.- Puede debutar con sangrado durante el primer trimestre
4.- Puede asociarse a RPM, CIR o parto pretérmino en los casos más tardíos

24. Signos ecográficos de mal pronóstico en la ecografía del 1er trimestre. A. Grañeras/J.M.Puente
GEMELO EVANESCENTE “VANISHING TWIN”
1.- Evitar la confusión con hematomas u otras colecciones líquidas
2.- Pueden interferir en el cribado de aneuploidías mediante DNA en sangre materna
3.- Puede influir en el cribado bioquímico, sobre todo si se producen ≥ 9 semanas
Masala M et al, 2015

25. Signos ecográficos de mal pronóstico en la ecografía del 1er trimestre. A. Grañeras/J.M.Puente
GEMELO EVANESCENTE “VANISHING TWIN” y PRONÓSTICO PERINATAL
FACTOR INDEPENDIENTE DE MAL PRONÓSTICO MATERNO Y FETAL
278 gestantes VT
1,801 gemelos dicoriónicos
252,994 gestaciones únicas
Aumento en la tasa de Abruptio Placentae,
prematuridad, CIR, diabetes gestacional,
mortalidad perinattal
Evron E. et al, 2015

26. Signos ecográficos de mal pronóstico en la ecografía del 1er trimestre. A. Grañeras/J.M.Puente
Abombamiento que se observa en algunas ocasiones en el corion durante el primer trimestre
(Harris RD, J Ultrasound Med 2006)
Incidencia : 1/1500 gestaciones
Relacionado con hematomas subcoriónicos (corion frondoso). (Sana Y,Ultrasound Obstet Gynecol
2013)
Entidad poco conocida ( 5 artículos publicados desde 2006)
CAUSAS PLACENTARIAS. PROTRUSIÓN CORIÓNICA O CHORIONIC BUMP
Sana Y et al 2013

27. Signos ecográficos de mal pronóstico en la ecografía del 1er trimestre. A. Grañeras/J.M.Puente
PROTRUSIÓN CORIÓNICA O CHORIONIC BUMP
Rainne N et al 2013

28. Signos ecográficos de mal pronóstico en la ecografía del 1er trimestre. A. Grañeras/J.M.Puente
Riesgo de aborto , el doble del esperado. (Sana Y,Ultrasound Obstet Gynecol 2013)
Tasas de supervivencia del 62-65% , ( 83% si se presenta de forma aislada; Kagan E et al J.
Ultrasound. Med 2015)
Mayor riesgo de aborto en segundo trimestre
Manejo expectante, con controles periódicos.
PROTRUSIÓN CORIÓNICA O CHORIONIC BUMP
Kagan E et al J. , 2015

29. Signos ecográficos de mal pronóstico en la ecografía del 1er trimestre. A. Grañeras/J.M.Puente
HEMATOMAS.
Incidencia :15 a un 25 %.
50% acabaran en aborto.
Asociación con con pronóstico perinatal adverso
estados hipertensivos del embarazo,
parto prematuro
rotura prematura de membranas
o retraso del crecimiento intrauterino
Incidencia mayor en pacientes con patología uterina:
congénita (úteros septos y bicornes)
adquirida ( miomas submucosos o intramurales ≥ 4 cm,
sinequias)
Saraswat L et al, 2009

30. Signos ecográficos de mal pronóstico en la ecografía del 1er trimestre. A. Grañeras/J.M.Puente
Aspecto.
Colecciones hiperecoicas indican sangrado reciente y peor pronóstico.
Imágenes de ecogenicidad más heterogénea indican sangrado ya
organizado de mejor pronóstico
DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO
HEMATOMAS.

31. Signos ecográficos de mal pronóstico en la ecografía del 1er trimestre. A. Grañeras/J.M.Puente
Por detrás del corion frondoso se asocian a desprendimiento del saco y presentan
peor pronóstico
Por detrás del corion liso, despegan las membranas pero suponen
menor riesgo para la gestación.
Localización
DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO
HEMATOMAS.

32. Signos ecográficos de mal pronóstico en la ecografía del 1er trimestre. A. Grañeras/J.M.Puente
La ecografía gestacional temprana (<12 semanas) tiene validez clínica e indicaciones
concretas
Existen signos ecográficos que se asocian a mal pronóstico gestacional
Estos signos no permiten discriminar entre aneuplodia u otras causas de aborto
La monocorionicidad supone en sí un signo de mal pronóstico temprano ( mayor tasa de
aborto) , con independencia de las complicaciones posteriores ya conocidad.
La asociación entre ciertos hallazgos ecográficos de la ecografía temprana con
complicaciones tardías nos permite desarrollar una estrategia diagnóstica, de planificación
de cuidados, o terapéutica, en estos casos.
CONCLUSIONES