Actualización médica

1. CORREO sobre MEDICAMENTOS*
Vol 8 (31) Agosto 1, 2014
* Contenido digitalizado & actualizado en:
NOTICIAS
http://www.farmacologiavirtual.org
 Los oncólogos estiman razonable costo anual de 30 a 100.000 mil euros por paciente
 ¿Qué pasa cuando un fármaco que salva vidas deja de producirse?
 La fijación de precios a las medicinas moverá el mercado local
 Reglamento de Fijación de Precios de los Medicamentos
 El primer fármaco innovador para la hepatitis C entra en el sistema. España
 Médicos y farmacias clandestinas, esperanza para millones de indocumentados. EEUU
 La FDA regulará uso de redes sociales por parte de la industria farmacéutica
 Nueve licencias obligatorias para abaratar medicamentos estratégicos
 The trouble with dabigatran
 Australian Prescriber June 2014
 Dabigatran and statins: faith, hype, and transparency
 Viral hepatitis - new focus, but late
 Polypharmacy: When is enough, enough?
 Updated International Drug Price Indicator Guide Available
 Which New Hypertension Guidelines Are the Best?
Cátedra de Farmacología, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Central del Ecuador, Quito
Doctor Marcelo Lalama, Profesor Principal Titular ® - lalamavirtual@gmail.com
Doctora María Belén Mena MD, MPH, Profesora Auxiliar Titular - mbelen3@hotmail.com
Los oncólogos consideran razonable un costo anual de 30.000 a 100.000 mil euros por
paciente
Cancer Network, NCCN.
Madrid
http://miradaprofesional.com/ampliarpagina.php?db=logueos_miradaprofesional&npag=9&id=241&p
ag=Importante&noticias=n9&comentarios=c9&destacada=1&reducirfoto1=1#.U8u3E0Db6ZQ
Julio 18, 2014
La Fundación ECO publicó recientemente en la revista especializada Clinical and Traslational
Oncology su informe “Estimación Farmacoeconómica de los Nuevos Medicamentos contra el Cáncer”,

2. y fue presentado en la última conferencia anual de la National Comprehensive Cáncer Network,
NCCN.
Los oncólogos consideran que un costo anual de entre 30.000 y 100.000 euros por tratamiento es
"razonable" por cada año de vida ganado en pacientes con cáncer, según se refleja en el informe.
Las estimaciones surgen de las respuestas de los profesionales, quienes fueron consultados sobre cuál
es el precio razonable de un tratamiento oncológico por cada año de vida ganado, y cuándo se
considera que un fármaco aporta un beneficio ¨clínicamente relevante¨ a un paciente con cáncer.
Estas consultas fueron realizadas con el objetivo de poner en común las distintas opiniones de los jefes
de Oncología de los hospitales más representativos del país, miembros de la Fundación ECO, respecto
a la racionalización de los fármacos en los tratamientos oncológicos.
Y es que, a diferencia de otros países del entorno, en España no existe un criterio unánime aprobado
por ninguna institución u organismo que establezca cuándo una intervención sanitaria es eficiente y
que, de esta forma, permita evaluar cuándo un medicamento es coste-efectivo.
Por medio de este estudio, la Fundación ECO destacó la necesidad de que se pueda evaluar cuándo
un medicamento es efectivo en relación a su costo ya que, a juicio de los expertos, hay que apostar
por los tratamientos "más óptimos" para los pacientes". Asimismo, para los especialistas encuestados
por ECO, el ratio de costo/supervivencia debe ser muy superior al sesgo impuesto por entidades
reguladoras más restrictivas en este aspecto.
Según el National Institute for Health and Clinical Excellence se considera que la relación costo-
efectividad para un uso eficiente de los recursos sanitarios está alrededor de los 37.500 euros (30.000
libras) por cada año de vida ganado ajustado a calidad. En este sentido, en España, un 68,8 por
ciento de los oncólogos encuestados considera razonable un coste por año de vida ganado de entre
30.000 y 100.000 euros, mientras que un 22 por ciento cree conveniente gastar hasta 150.000 euros.
¿Qué pasa cuando un fármaco que salva vidas deja de producirse?
Mirada Profesional
http://www.miradaprofesional.com/ampliarpagina.php?db=logueos_miradaprofesional&id=888&pag
=Recomendamos%20Leer&npag=6&noticias=n10&comentarios=c10&reducirfoto1=1#.U8puPJR5OmQ
Julio 17, 2014
Franklin, de Plymouth (Inglaterra), lo consumía como parte de un ensayo, y Pfizer, la compañía que
produce el medicamento, dice que no dio resultados suficientemente satisfactorios como para seguir
fabricándolo.
Así que lo dejará de producir.
El fármaco estaba siendo probado para tratar cáncer de pulmón, mama, próstata y colon, además
de en pacientes que, como Franklin, quien tiene 30 años, sufren el sarcoma de Ewing, una rara y
muy agresiva variedad de cáncer de hueso que afecta a jóvenes y adolescentes.
Los médicos del Royal Marsden Hospital de Londres ya le comunicaron al paciente que se quedarán
sin el fármaco Figitumumab en octubre.

3. "Son malas noticias", dice. "Desde el punto de vista personal es muy frustrante y triste que una droga
que puede controlar de forma efectiva mi enfermedad se retire. Aunque sean pocas las personas que
sufren este mal, no hay muchos fármacos convencionales que causen una buena respuesta", añade.
"Estaba esperando que ocurriera. Anteriormente se había debatido un par de veces sobre dejar de
producirla o no, porque la droga no era exitosa en la mayoría de los pacientes", admite. "Pero esto
suma una gran incertidumbre a nuestros planes futuros".
Tratamiento con quimioterapia.
Pero la enfermedad regresó. Así que en el verano de 2009 comenzó a consumir mensualmente la
droga de Pfizer como parte de un ensayo clínico.
A los pocos meses el tumor que tenía en la espalda desapareció y ha sido capaz de hacer una vida
normal desde entonces.
Franklin espera que el cáncer se haya ido para siempre, pero teme que el medicamento lo haya
mantenido a raya y vuelva cuando lo deje de tomar.
Médicos del Royal Marsden Hospital le han sugerido que, si el cáncer vuelve, podría probar con otro
fármaco con el que se esté ensayando. Pero no existen garantías de que se vaya a probar otro
medicamento, o de que Franklin pueda participar en un nuevo ensayo.
Una portavoz del hospital se negó también a comentar casos particulares.
"Pfizer suspendió el desarrollo del Figitumumab en enero de 2011, basándose en el resultado negativo
de una serie de ensayos clínicos aleatorios", dijo por su parte una portavoz de la compañía
farmacéutica.
"Sin embargo, para un pequeño número de pacientes a nivel mundial, que a juicio de sus médicos
toleraban el medicamento y éste les beneficiaba, Pfizer continuó suministrándolo, en base a un uso
compasivo".
Según la vocera de la empresa, Pfizer no puede comentar el caso concreto de Franklin.
Informe Semanal
La fijación de precios a las medicinas moverá el mercado local
Santiago Ayala Sarmiento (I) Redacción Quito
/ LÍDERES
http://www.revistalideres.ec/informe-semanal/precios-mercado-empresas-ecuador-
cifras_0_1183081690.html
Domingo 27/07/2014
Dos años y diez meses no han sido suficientes para lograr resultados efectivos en el control de precios
de muchos medicamentos que se comercializan en el Ecuador. Eso lo reconocieron las propias
autoridades. Por ello, la semana pasada dieron a conocer una nueva regulación para establecer
listas de precios a alrededor de 5 000 medicamentos considerados estratégicos, los que son únicos y
los que sirven para combatir enfermedades catastróficas.

4. Esta fijación de precios entrará en escena desde septiembre y el objetivo, según el ministro
coordinador de la Producción, Richard Espinosa, será el de frenar las distorsiones existentes en el
mercado. Un ejemplo: medicamentos iguales en calidad para la diabetes se venden uno USD 0,30 y
otro en 1,30. "Eliminaremos los precios atípicos. Quedarán los precios que más o menos son similares y
calcularemos una mediana. Queremos impulsar una verdadera industria farmacéutica nacional. Que
no nos encontremos con una industria ensambladora sino con una fabricadora de medicamentos",
dijo Espinosa. En septiembre del 2011, el Gobierno ya puso en escena una normativa similar, cuyo fin
era, precisamente, evitar las distorsiones, pero "no fue suficiente; hay todavía distorsiones muy altas",
añadió. La preocupación está justificada en que es una industria que mueve aproximadamente USD
1 400 millones anuales en la comercialización de medicamentos.
Según un estudio realizado por Mario Rafael Ayala, gerente general de Farmayala, debe distinguirse
dos mercados en el sector farmacéutico: el privado y el público. El primero corresponde a las ventas
que se realizan en las farmacias del país y cuyo crecimiento ha disminuido significativamente en los
últimos años (5%, a junio del 2013), debido principalmente a la mayor compra pública. Ayala
además señala que como consecuencia de un sistema de control de precios que privilegia la
importación, la industria farmacéutica nacional no ha logrado la participación de mercado que
tienen sus similares en el continente, siendo en el Ecuador de apenas el 17% en valores (a abril del
2013). En el país se comercializan un monto mayor a 10 000 medicamentos.
Carlos Durán, investigador del sector, en una exposición sobre el mercado farmacéutico señaló que el
69,6% de los fármacos con registro sanitario son de marca, mientras que el resto (30,4%) es genérico.
Y hacia allá quiere apuntar el Gobierno y las industrias nacionales. Sin embargo, deben afrontar el
hecho de si podrían cubrir la mayor parte de la oferta y en qué tiempos.
Ayala señala que las principales moléculas que se comercializan en el mercado privado ecuatoriano
corresponden en su mayoría a vitaminas, antiinflamatorios no esteroidales, antibióticos, entre otras.
"Hay una aceptable producción de este tipo de productos por parte de la industria nacional, que
tiene participación en todas las formas farmacéuticas que existen en el mercado y que tienen ventas
superiores a los USD 20 000 mensuales. Esto implica que la industria ecuatoriana tiene capacidad
tecnológica para incursionar en casi todos los segmentos del mercado", especifica. La normativa del
Gobierno, sin embargo, es tomada con pinzas por los actores del sector, quienes han preferido esperar
a que la lista se haga pública y estimar los posibles impactos.
Según Miguel Palacios, director ejecutivo de la Asociación de Laboratorios Farmacéuticos
Ecuatorianos (ALFE), el gremio está de acuerdo con el Gobierno en que no todos los medicamentos
deben ser regulados y que está bien enfocar el control de manera especial hacia aquellos que
realmente afecten económicamente a la población. No obstante, considera que existen ciertas
inquietudes y dudas con respecto a la ejecución del Reglamento, así como sobre la definición de
medicamento estratégico.
El Reglamento establece que la autoridad sanitaria, en un plazo de 30 días, definirá la metodología
para considerar a un medicamento como estratégico, pero en los medios de comunicación
funcionarios públicos ya afirman que los medicamentos de este tipo no serían más de 5 626. "En
virtud de la buena predisposición del Gobierno, solicitaremos reuniones con los ministerios de la
Coordinación de la Producción, Empleo y Competitividad y Salud Pública para que en conjunto, nos
absuelvan nuestras inquietudes y dudas que tenemos sobre el presente Reglamento", dice Palacios.
Una vez que se haga pública la lista, habrá un período de transición, que no fue especificado por las
autoridades, para que todos los actores del sector cumplan. Luego de ello se realizará un
permanente monitoreo para determinar que los precios se estén cumpliendo. Otro aspecto
importante que deberán analizar los entes de control será respecto a las importaciones de

5. medicamentos y al ingreso de nuevos fármacos, cuyos precios, según explicó Espinosa, se definirá con
base en los tres precios más bajos de los países de la región.
Las grandes cadenas compiten codo a codo Desde que se adoptó la dolarización, el modelo de
negocio de las farmacias cambió. Una investigación de Anderson Argothy y David Villarruel, para la
Facultad Latinoamericana de Ciencias Sociales (Flacso), señala que la crisis financiera de 1999 hizo
insostenible la permanencia de los negocios pequeños o llamadas boticas de barrio. Desde ese
momento, floreció la competencia de grandes cadenas, que redujeron los costos de intermediación y
mejoraron los canales de comercialización. Evidentemente, una expansión que también trajo la casi
desaparición de las pequeñas boticas. Por lo tanto, los boticarios se vieron obligados a cerrar su
negocio, venderlo a una de las grandes cadenas que crecían en ese entonces o pagar la franquicia.
Pero esto último tenía unos valores elevados. Las grandes cadenas de distribución, con el fin de
asegurarse de mejor manera su participación en el mercado, han creado franquicias orientadas a las
diferentes condiciones socioeconómicas de la población, de manera que se llegue a todo tipo de
consumidores, asegurando el alejamiento de la competencia", explican los dos investigadores.
En una oferta pública de papeles realizada en la Bolsa de Valores de Quito por Econofarm, se
presentan algunos detalles de la estructura de la competencia de las cadenas de farmacias. Según el
análisis de mercado realizado por Analytica, el mercado de retail farmacéutico ecuatoriano está
estimado en USD 1 400 millones. En el 2005, las cadenas de farmacias encabezadas por GPF (Fybeca
y Sana Sana) y Difare (Pharmacy's y Cruz Azul) abarcaban el 31,5% del mercado. A junio del año
pasado, la participación se extendió al 59,48%. Farmaenlace (Farmacias Económicas,
Farmadescuentos, Difarmes y Medicity) viene atrás con el 8,35%. "El fortalecimiento de las cadenas
farmacéuticas también se ve reflejado en el número de locales que poseen los principales
participantes. Farmacias Cruz Azul tiene el mayor número de farmacias con 912 locales, a junio del
2013, seguido de los 505 locales de SanaSana", explica este análisis.
La competencia entre estas cadenas se ha ido expandiendo no solo a ofrecer medicinas sino a poner
en sus perchas una amplia gama de productos e incluso servicios. Eso dinamiza la actividad. La
empresa pública El objetivo estatal es producir medicamentos.
El 21 de diciembre del 2009, mediante Decreto Ejecutivo 181, se creó la Empresa Pública de Fármacos
(Enfarma), siendo uno de sus objetivos la construcción de una planta para la elaboración de
medicamentos en el país. El afán con las políticas de esta empresa es que en algún momento el
precio de los medicamentos disminuya un 20%. Según el cronograma de Enfarma, se tiene destinado
un presupuesto de USD 28,7 millones para arrancar con la primera fase del complejo farmacéutico,
que se edifica en la Ciudad del Conocimiento Yachay. Esta etapa inicial se tiene previsto que inicie
operaciones en el tercer trimestre del próximo año. Acto seguido se iniciará con la segunda fase, cuyo
presupuesto es de USD 125,5 millones y que se prevé que arranque en el cuarto trimestre del 2016. La
recuperación de las inversiones, según este plan de acción de la empresa, empezará a ser una
realidad en el 2019. El complejo farmacéutico dispondrá de cinco plantas de producción: de sólidos
orales, de antibióticos betalactámicos, de líquidos estériles, de hormonales y de antineoplásicos.
A este proyecto se suma otro, que es la puesta en marcha de un complejo de producción de
biológicos en Durán. Se realizará en dos fases: la una de producción de suero antiofídico, que se
espera que entre en operación este año y que producirá 20 800 dosis; y, la segunda, de producción
de vacunas, que se estima que opere desde el próximo año y que producirá seis vacunas registradas,
una de innovación y una de investigación.
Para Mario Ayala, gerente de Farmayala, la industria local está buscando un incremento gradual del
valor agregado. En este escenario, resulta muy factible el desarrollo de industrias intermedias para la
producción de envases (plástico, vidrio) y empaques (cartón y papel). "Las inversiones realizadas en
los últimos años en las plantas nacionales permiten ofrecer medicamentos seguros, de alta eficacia y

6. eficiencia terapéutica a precios justos". Sin embargo, el ministro coordinador de la Producción,
Richard Espinosa, hace un llamado para que la comercialización de medicamentos priorice los precios
justos y los genéricos. Ese es el objetivo con la nueva reglamentación. 221 laboratorios hay en el
Ecuador. De ellos, 64 son de origen nacional El mercado mundial Las ventas de fármacos se
duplicarán hasta el 2016. En una industria que mueve miles de millones de dólares a nivel mundial,
la firma de un acuerdo comercial, como el que logró Ecuador con la Unión Europea (UE) puede
cambiar el panorama para una economía.
Ante la pregunta de qué facilidades traerá el acuerdo con relación al ingreso de fármacos al país y si
eso significará la posibilidad de que puedan llegar medicamentos más baratos, el jefe negociador
ecuatoriano, Roberto Betancourt, señaló que "los mecanismos para la compra de medicamentos por
parte del Estado ecuatoriano no se alteran. Lo que la UE buscaba era ser tenida en cuenta en las
licitaciones de esos productos. Si las empresas europeas presentan mejores condiciones en calidad y
precio podrían ganar las licitaciones". Según cifras del sector, el mercado nacional se nutre
aproximadamente con el 37% de medicinas provenientes de países europeos, lo cual demuestra la
importancia que el acuerdo pudiera tener.
El mercado mundial es de tales proporciones que un análisis de IMS Institute for Healthcare
Informatics calcula que para el 2016 el gasto mundial en medicinas será de aproximadamente USD
1,2 trillones. La demanda de fármacos es tal alrededor del planeta que mientras en el 2012 el
incremento de las ventas era de USD 30 billones, para dentro de dos años será de 70 billones. Esa
cifra se duplica cuando se trata de los mercados emergentes, ya que al tener economías en
crecimiento y cada vez más fortalecidas, su nivel de consumo también aumenta. Por ello, según las
estimaciones, las ventas aumentarán entre USD 150 y 165 billones para los próximos años, explica el
instituto. La inversión pública en salud realizada en el Ecuador lo ubica como uno de los países que
mayor atención han dado a este esquema.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) da cuenta de que el país destinó el 6,4 de su Producto
Interno Bruto (PIB), en el 2012, para gasto total en este rubro. Eso significó USD 652 por persona para
gasto en salud. El año pasado, el país ejecutó aproximadamente USD 2 400 millones en el Sistema
Nacional de Salud, dirigido principalmente a mejorar la infraestructura y el equipamiento
hospitalario. Asimismo, se invirtió USD 276 millones en medicamentos. Para este año se prevé
impulsar una planta farmacéutica. 47,5% del consumo de los hogares ecuatorianos en salud va para
fármacos.
Reglamento de Fijación de Precios de los Medicamentos
Diario el Comercio
http://www.elcomercio.com.ec/tendencias/reglamento-fijacion-precios-medicamentos-salud.html
20 de julio de 2014 11:12
Un consejo, conformado por los ministerios de Salud, Industrias, Coordinador de la Producción y
Desarrollo, se encargará de regular los los nuevos costos de las medicinas catalogadas como
estratégicas en el Ecuador y que representan el 54% del consumo nacional. Las nuevas reglas están
previstas en un reglamento, que fue aprobado por el Ejecutivo, hace unos días mediante decreto.
LEA EN ESTE ENLACE EL REGLAMENTO DE LAS MEDICINAS
1. Para el funcionamiento del consejo habrá una secretaría técnica que formará parte del Ministerio
de Salud.

7. 2. La secretaría será la que reciba y revise las solicitudes de fijación de precios nuevos y será la que
acepte el trámite.
3. Esta secretaría administrará el sistema informático, la página web y las bases de datos de precios
de medicamentos fijados por el consejo.
4. Habrá tres regímenes de fijación de precios de venta al público: regulado (un precio techo), de
fijación directa (determinación del consejo) y liberado de costos (según oferta y demanda).
5. El cálculo del precio techo será equivalente a la media de los precios de venta al público del
mercado privado.
6. Los medicamentos con precio muy alto se eliminarán y cuyos valores sean inferiores al precio techo
no podrán incrementar su precio de venta al público.
7. El precio techo será reajustado con la metodología aprobada por el consejo.
8. Los medicamentos nuevos estarán sujetos a régimen regulado y el cálculo para su precio se
determinará de acuerdo con su aporte terapéutico.
9. Los medicamentos considerados únicos también recibirán un techo máximo que no podrá
excederse.
10. La fijación directa de precios se dará cuando se comercialicen medicamentos nuevos y estratégicos
sin que tuvieran fijación previa de precio techo.
11. Si el consejo recibe una denuncia sobre el incumplimiento de precios se establecerá una fijación
directa del costo.
12. Si un importador o laboratorio tiene dudas del segmento de mercado al que pertenece deberá
consultar al consejo antes de comercializarlo. En 15 días obtendrá la respuesta.
13. El consejo resolverá en 60 días la fijación de precios de los medicamentos nuevos.
14. Las resoluciones podrán ser impugnadas ante el consejo en 10 días.
15. Los medicamentos deberán llevar impreso en el envase secundario, de manera indeleble, su precio
de venta al público.
16. Los precios estarán publicados en una lista dentro de la página web que organice el consejo en 180
días (a partir del 14 de julio).
17. Los controles estarán a cargo de la Agencia Nacional de Regulación, Control y Vigilancia Sanitaria
de manera periódica.
18. En 120 días, a partir del 14 de julio, se evaluarán los precios y saldrán los nuevos costos al mercado.
El primer fármaco innovador para la hepatitis C entra en el sistema. España
Elena G. sevillano
El País, Madrid
http://sociedad.elpais.com/sociedad/2014/07/25/actualidad/1406290145_298360.html
25 julio 2014
El Ministerio de Sanidad y el laboratorio que fabrica simeprevir acuerdan un precio cerrado.
"Ningún paciente se va a quedar sin tratamiento", dice el presidente de la federación de afectados
El primero de los innovadores fármacos antivirales que están llamados a iniciar el camino hacia la
erradicación de la hepatitis C está a punto de llegar a España. El simeprevir, fabricado por el
laboratorio Janssen con el nombre comercial de Olysio, ya tiene adjudicado precio de venta, el último
de los requisitos necesarios para que se pueda dispensar en el Sistema Nacional de Salud (SNS). El
Ministerio de Sanidad y Janssen han cerrado un acuerdo por el que a partir del 1 de agosto el
fármaco ya constará oficialmente como financiado. Se da respuesta por fin a los médicos hepatólogos
y a las asociaciones de pacientes, que llevaban meses reclamando que estos fármacos de nueva
generación, con tasas de curación de más del 90%, llegaran a los hospitales.

8. El simeprevir es, como el sofosbuvir --el más mediático de este tipo de fármacos, por los precios a los
que se está vendiendo en Estados Unidos (1.000 dólares la pastilla; 750 euros) y en algunos países
europeos--, un antiviral directo de segunda generación que alcanza altísimas tasas de eficacia en
función de las pautas en las que se administra, siempre en combinación con otros medicamentos. La
negociación entre Sanidad y el laboratorio se ha prolongado durante meses. Según ha explicado esta
mañana Antonio Fernández, directivo de Janssen, el precio de un tratamiento de 12 semanas con
simeprevir se ha establecido en un máximo de 25.000 euros.
El presidente de la Federación Nacional de Enfermos y Trasplantados Hepáticos (FNETH), Antonio
Bernal, ha asegurado que, gracias a este acuerdo, las comunidades autónomas podrán tratar a todos
los enfermos de hepatitis C sin aumentar su presupuesto del año anterior. "Ningún paciente se va a
quedar sin tratamiento", ha añadido. Según ha explicado, Sanidad y el laboratorio han acordado
una especie de "presupuesto techo", que podrá ser, como máximo la cantidad que el año pasado se
empleó en toda España en tratar con triple terapia a los enfermos más avanzados de hepatitis C. Al
ser una especie de tarifa plana, ha subrayado, "cuantos más pacientes se traten, más barato será el
tratamiento por paciente".
El Ministerio de Sanidad no facilitó, a petición de este diario, el número de pacientes tratados el año
pasado con triple terapia ni el presupuesto con el que contó esa partida. Un portavoz aseguró que lo
importante es que el fármaco estará financiado el 1 de agosto y que la información sobre el acuerdo
con Janssen puede repercutir en negociaciones posteriores con otros laboratorios.
"Estamos ante la mejor noticia para los pacientes con hepatitis C de los últimos 20 años", ha
asegurado Ramón Planas, jefe del servicio de Digestivo del hospital Germans Trias i Pujol, de
Badalona (Barcelona), durante la rueda de prensa organizada por el laboratorio en Madrid para
presentar el acuerdo de financiación. "De los 800.000 pacientes teóricos que hay en España, la mitad
desconoce que están infectados. Este fármaco tiene tasas de curación de más del 90%. Vamos a
poder tratar a todos los pacientes, no solo a los más graves, sino a los que ya tengan algún grado de
fibrosis. Hacerlo así es más rentable para el sistema de salud desde el punto de vista de coste-
efectividad", añadió, y recordó que un trasplante cuesta, de media, 120.000 euros y que el
tratamiento de un paciente cirrótico descompensado equivale a 30.000 euros anuales. "Estoy
convencido de que en 2030 la hepatitis C ya no será un problema", añadió.
La hepatitis C es una enfermedad infecciosa causada por un virus. Afecta al hígado, al que a la larga
le produce fibrosis, que desemboca en cirrosis y posteriormente cáncer de hígado. Se estima que entre
130 y 170 millones de personas en el mundo están infectadas. Esta enfermedad es causa de más de
2.800 casos de cáncer de hígado al año, de unos 350 trasplantes hepáticos en adultos, y de más de
10.000 muertes directas o indirectas cada año, según datos de la FNETH.
La dosis recomendada de simeprevir es una cápsula de 150 miligramos una vez al día durante 12
semanas. Se puede administrar en una pauta de triple terapia (con interferón pegilado y ribavirina),
tanto en pacientes que nunca han recibido tratamiento previo como en los que ha fracasado el
tratamiento anterior. La otra indicación es la biterapia, también de 12 semanas, pero en la que se
incluyen dos antivirales de acción directa con o sin ribavirina. Esta opción es para pacientes infectados
con el genotipo 1 o 4 y que son intolerantes o no reúnen condiciones para el tratamiento con
interferón. Esta segunda opción, sin embargo, aún no está disponible en el SNS porque todavía no
hay ningún otro antiviral con precio autorizado (sofosbuvir, daclatasvir...). El segundo antiviral
deberá solicitarse como fármaco extranjero, a través del Ministerio de Sanidad.
El elevado precio de estos nuevos y eficaces antivirales contra la hepatitis C han movilizado a media
Europa, 15 de cuyos Estados, animados por una propuesta francesa, se han unido para exigir una
rebaja del coste del sofosbuvir, del laboratorio Gilead. El Ministerio de Sanidad sigue negociando el

9. precio de financiación con esta compañía. "La aprobación del simeprevir es un elemento de presión
en la negociación, y supone un ejemplo de que hay que ir en esa línea", ha asegurado Planas. "Yo,
como paciente, pido que este acuerdo influya en los otros, que las compañías se sensibilicen; es
evidente que tienen que hacer negocio, pero también tienen que pensar en nosotros, los pacientes",
pidió Bernal.
Crónica y silenciosa
La hepatitis C es una enfermedad infecciosa causada por un virus que se estima que afecta a unos
150 millones de personas en todo el mundo. En España, se calcula que hay entre 800.000 y 900.000
infectados, la mitad de los cuales desconocen que tienen el virus. Esta infección crónica deriva con el
tiempo en cirrosis o cáncer de hígado. La enfermedad puede permanecer sin dar señales dos o tres
décadas. Al ser asintomática, se suele diagnosticar mediante análisis de sangre antes de una donación
o de una operación. La hepatitis C se contrae principalmente mediante el contacto con sangre
contaminada. Durante años ha padecido el estigma de asociarse al consumo de drogas por vía
intravenosa o a las relaciones sexuales de riesgo, pero la mayoría de los afectados se infectaron hace
más de tres décadas por el uso de instrumental no esterilizado en operaciones quirúrgicas o por
transfusiones de sangre. La existencia de la hepatitis C no se confirmó hasta 1989.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha instado esta semana a los Gobiernos a facilitar el
acceso a las nuevas terapias contra la hepatitis C. Lo hace con ocasión del Día Mundial contra la
Hepatitis C (el 28 de junio), y su llamamiento se produce en pleno debate por el elevado precio de la
nueva familia de medicamentos contra la enfermedad que promete revolucionar el tratamiento al
conseguir tasas de curación superiores al 90%. Médicos y pacientes llevan meses reclamando que al
menos los más graves deberían poder acceder a estos fármacos.
Los médicos y farmacias clandestinas, la esperanza de millones de indocumentados
Rui Ferreira, Miami
El Mundo, Madrid
http://www.elmundo.es/internacional/2014/07/23/53cf3912ca474160098b456c.html
Actualizado: 23/07/2014
Una mayoría silenciosa que se mueve discretamente todos los días por el mundo subterráneo de
Miami y que, como todo ser humano, también se enferma. Y cuando la salud ya no puede más,
vienen a tocar a la puerta de este tipo de clínicas que atienden a todos sin preguntar a quien. Y
hacen filas por horas.
"Yo no tengo otra alternativa. Mi patrón no nos paga seguro médico, trabajo medio tiempo y me
duele mucho la espalda. Tengo que atender a mi niña", explica ELMUNDO. es, 'Mariana', una
hondureña, que no quiere dar su nombre pese a que tiene todos los papeles en regla.
Ella acude a una clínica en la zona de Kendall, al oeste de Miami, donde el servicio tiene cierta
calidad, pero los precios son más baratos, porque los dueños saben que existe toda una clientela de
bajos recursos pero dispuesta a pagar algo. La primera consulta cuesta 50 dólares y baja de
inmediato a 25 en la segunda y posteriores. Un paquete de análisis completo no pasa de los 160
dólares, incluye sangre, heces, triglicéridos, colesterol, un examen completo que en otro lugar, para
gente con seguro, puede triplicar.
Los médicos que los atienden no son ilegales. Por el contrario disponen de licencia médica para
ejercer en Florida pero se cubren las espaldas. Todo paciente tiene que firmar un documento

10. comprometiéndose a no entablar una demanda si algo sale mal. 'Carlos', uno de esos médicos, confía
a ELMUNDO.es que presta todo el tratamiento posible. "Yo no hago preguntas. No me interesa quien
tiene seguro o no, o si es un indocumentado. Los atiendo a todos como un paciente normal", explica
este galeno venezolano que tardó cuatro años en lograr la licencia para poder ejercer.
"Es cierto que cobramos menos por cada consulta, pero eso es un problema del dueño de la clínica.
Yo recibo mi sueldo, tenga o no pacientes. Pero tengo muchos. La gente podía ir a un hospital
corriente, pero viene a vernos porque hablamos español, confía en nosotros, tiene miedo que en otros
lados llamen a inmigración", explica 'Martin', otro médico de la misma clínica que recibe un promedio
de 60 pacientes diariamente.
Pero también los hay que son ilegales. Médicos que ejercen su profesión clandestinamente y están
siempre en la mirilla de la policía. Casi siempre son médicos especializados, dentistas o ginecólogos,
que han emigrado a Estados Unidos y no han logrado obtener un permiso de trabajo como médicos
especializados.
El proceso puede tardar casi 10 años, porque los médicos especializados de otros países deben volver
a la facultad de medicina, pasar unos cuatro años estudiando de nuevo y después practicando
durante dos años hasta que comienza el proceso de la 'homologación' y puedan ejercer medicina
normalmente.
A los indocumentados y personas sin seguro médico no les importa que no dispongan de un permiso
oficial. Casi siempre llegan a ellos recomendados por otros pacientes y se dejan atender sin grandes
garantías porque es más barato. Pero es peligroso. En diciembre pasado la policía de la ciudad de
Hialeah, en el área metropolitana de Miami, arrestó a dos médicos clandestinos que realizaron
sendos abortos sin disponer de la tecnología apropiada.
Las autoridades los descubrieron cuando las dos mujeres aparecieron en un hospital público
sangrando. "Si las personas no lo denuncian, es muy difícil dar con estos médicos inescrupulosos,
porque saben esconderse muy bien. Casi siempre trabajan en sus casas", explica el portavoz de la
policía de Hialeah, Carl Zogby.
Pero ni siempre es así. Algunos se esconden dentro de talleres legales relacionados con su profesión.
Dentro de un taller de artículos dentales, un negocio perfectamente legal de fabrico de prótesis
montado dentro de un almacén en al sur de Miami, se esconde una clínica dental clandestina. Allí los
instrumentos básicos son genuinos, pero no dispone de una silla de dentista y la máquina de enjaguar
la boca es improvisada. Un motor eléctrico y una botella de plástico, conectados con una pila de
agua, es suficiente para atender todas las extracciones dentarias. El aparato se esconde
maravillosamente en la esquina de un mueble y hace falta mirar detalladamente para encontrarlo.
Solo sirve para limpiar, la desinfección se hace en un baño anexo con enjuagues bucales accesibles en
cualquier tienda.
El 'consultorio' es atendido por un latinoamericano que, si bien vive legalmente en Estados Unidos no
tiene licencia médica. Pero es un médico reconocido en su país y sus pacientes lo conocen. El lugar es
muy limpio, higiénico, se nota que detrás hay un profesional, solo que no puede ejercer su profesión.
Tiene un permiso para construir dentaduras artificiales y trabaja con varios dentistas legales. Pero
complementa sus ingresos haciéndoles la competencia clandestinamente. Y cobra siempre la mitad,
que es lo que esperan los que no tienen ni seguro médico o tienen miedo de acudir a clínicas legales
por su situación migratoria.
Pero alrededor de toda esta industria subterránea hay otra. Son las farmacias que venden
medicamentos sin receta médica y que, muchas veces son fabricados en otros países y traídos
ilegalmente a Estados Unidos. La aduana en Miami está muy atenta a todo este trasiego, pero es

11. imposible dar con todos los contrabandistas. Todo el mundo sabe en Miami donde están esas
farmacias, pero para las autoridades es muy difícil demostrar que las medicinas son vendidas
clandestinamente y sin receta.
Como en las clínicas los precios son más baratos. Un ansiolítico o una pastilla para un dolor fuerte de
espalda puede costar unos 10 dólares en un farmacia 'normal'. En las clandestinas se compra un
ansiolítico mexicano por mitad del precio y el efecto es igual. Como siempre, la transacción es
discreta. "Vengo de parte del doctor tal", dice el cliente. "Si, lo se. Esto es lo que quiere, es tanto...".
Gracias y adiós.
En Florida, por ejemplo, la reforma de salud de Barack Obama no ha resulto grandes problemas. En
el área metropolitana de Miami, las autoridades calculan que el 21% de los empleados no tiene
seguro médico. Y nadie sabe a cuanto asciende la cifra entre los indocumentados. Y para atenderles
existe toda una legión de médicos, enfermeros y farmacéuticos, algunos de ellos, inclusive, también
indocumentados. Es una industria subterránea, tal vez la mayor en Florida. Una industria que mueve
millones de dólares y la mayoría en negro, no pagan impuestos.
La FDA regulará uso de redes sociales por parte de la industria farmacéutica
Nueva york
Mirada Profesional
http://www.miradaprofesional.com/ampliarpagina.php?db=logueos_miradaprofesional&id=6110&pag
=Tapa&npag=6112&noticias=n0&comentarios=c0&reducirfoto1=1#.U9ZZ_uN5OmQ
Julio 28:
La agencia reguladora prepara dos guías para crear un marco regulatorio sobre el uso de estas
plataformas entre los laboratorios productores de medicamentos. La idea es lograr “veracidad y
calidad de la información” en los contenidos. El texto está abierto a consideraciones de las partes
hasta septiembre de este año. Los laboratorios analizan los pasos a seguir.
El uso masivo de redes sociales hizo que las empresas fijaran su mirada en su manejo, creando canales
de difusión y promoción exclusivos para Facebook o Twitter. Sin demasiadas regulaciones, la web se
inundó de cuentas y sitios destinados a informar, promover o patrocinar actividades o marcas. Los
laboratorios productores de medicamentos no se quedaron atrás, y salieron a la “caza” de estas redes.
Para evitar abusos o cualquier tipo de engaño, la Agencia de Alimentos y Medicamentos de Estados
Unidos (FDA. Según sus siglas en inglés) prepara dos guías para regular el uso de estas plataformas
por parte de la industria farmacéutica. El texto está abierto a consideraciones hasta septiembre de
este año.
Los expertos de al FDA preparan dos borradores con las guías que regularán la comunicación online
de las farmacéuticas, en especial en redes sociales. El objetivo de la agencia es “regular el uso de estas
plataformas para asegurar la veracidad y calidad de la información que se aporta”.
Uno de los puntos más controvertidos del borrador, que está en periodo de alegaciones hasta el 16 de
septiembre, es el que se refiere al uso de la red social Twitter. Aquí, la FDA requiere que si las
farmacéuticas utilizan esta plataforma para promocionar los beneficios de sus medicamentos,
“deberán obligatoriamente informar de todos los efectos secundarios, incluso los más nocivos,
condensados en los 140 caracteres que te permite Twitter”.

12. En concreto, la regulación afirma que si una empresa "concluye que no puede comunicar en un
mismo tweet los beneficios y la información de los riesgos de su producto, así como otro tipo de
información requerida, entonces la empresa debería reconsiderar usar Twitter para este tipo de
mensajes promocionales". Igualmente, conscientes de las limitaciones de espacio de esta red social, la
agencia norteamericana ve necesario que las compañías inserten un enlace que derive al usuario a
una página donde pueda disponer de toda la información sobre el medicamento o el producto en
cuestión.
La FDA se muestra tajante en este sentido y asegura que si la empresa no se ve capacitada para
resumir toda la información necesaria en 140 caracteres, esta debería replantearse esta red social
como canal de promoción para sus productos. Por otro lado, la agencia estadounidense también se
refiere a la utilización de iniciativas de posicionamiento web en Google y Yahoo. Aquí destaca
también la necesidad de que las compañías informen de efectos adversos y que incluyan enlaces a
páginas con toda la información requerida. Además, en cuanto a la publicación de perfiles en
Facebook, Google+ u otras redes sociales, la FDA recomienda que, antes de su publicación, se permita
que la organización revise toda la información aportada para que esta pueda ser comprobada y
verificada.
Thomas Abrams, director de la Oficina de Promoción de Medicamentos Recetados de la FDA,
asegura que "si bien la comunicación en redes sociales con las limitaciones de espacio de caracteres
puede ser un reto, las reclamaciones de beneficios sobre las promociones de productos deben ser
equilibradas con la información sobre sus riesgos". Asimismo, apunta, "las empresas deben facilitar
que los consumidores puedan acceder de forma directa a una información más completa de los
riesgos asociados con sus productos".
La segunda guía publicada por la FDA se refiere a recomendaciones para corregir la información
publicada por terceros sobre medicamentos o productos sanitarios de las compañías. De este modo,
las compañías deben intentar localizar a las fuentes de esta información errónea y comunicarles la
obligación de su modificación. Esta normativa se refiere a blogs, foros de debate, chats y otras
plataformas. No obstante, la guía no hace responsable a las compañías de estos comentarios pues
reconoce la dificultad de localizar todas las informaciones erróneas. Eso sí, la agencia destaca la
necesidad de que la compañía haga participe a la agencia de toda la información sobre productos o
medicamentos presente en este tipo de plataformas.
En este sentido, una vez que la compañía localiza la información errónea, la FDA publica una serie
de directrices a seguir. De este modo, la compañía farmacéutica puede publicar directamente en el
foro la información correcta, puede proporcionar la información al administrador del foro para que
la incorpore y la modifique o puede pedir al autor del comentario que elimine la información o que
permita incluir una corrección.
En ningún caso, apunta la guía, la compañía es responsable de las acciones realizadas por los terceros
una vez que se ha comunicado correctamente la información. En definitiva, según la FDA, lo que
buscan estas guías es arrojar luz para que las compañías puedan realizar un uso responsable y
conocer los límites y las normas a las que se deben enfrentar una vez que decidan lanzarse al entorno
digital.
Hasta ahora, son pocas las compañías farmacéuticas, sobre todo por la incertidumbre legal que
presentan, las que se animan a abrir perfiles corporativos en las redes sociales. Según un informe
publicado recientemente por la consultora IMS Health, solo 15 compañías están presentes en
Facebook, 22 se han registrado en Twitter y 17 cuentan con un canal corporativo en Youtube. Sin
embargo, el estudio demuestra que existe una demanda creciente de información, tanto por parte
de los pacientes, como por parte de los profesionales que ven en las redes sociales una fuente de
acceso a contenidos informativos y formativos.

13. Nueve licencias obligatorias para abaratar medicamentos estratégicos
Diario El Comercio
http://www.elcomercio.com.ec/tendencias/medicinas-medicamentos-sida-iepi-
licenciasobligatoria.html
29 de julio de 2014 19:38
El Instituto Ecuatoriano de Propiedad Intelectual (IEPI) concedió licencias obligatorias para nueve
medicamentos, utilizados en el tratamiento de VIH/Sida, artritis, enfermedades oncológicas, que
afectan al sistema inmunológico y pacientes receptores de donación de riñones.
Con esta decisión se podría lograr un ahorro de entre el 23% y 99% en su adquisición, lo que posibilita
el acceso de los medicamentos para mejorar la calidad de vida. Así lo informó la ministra de Salud,
Carina Vance, junto a René Ramírez, secretario nacional de Educación Superior, Ciencia, Tecnología e
Innovación y a Andrés Ycaza, director ejecutivo del IEPI.
Vance detalló que las cinco primeras licencias obligatorias se concedieron en el 2013 para los
antirretrovirales que sirven en el tratamiento de pacientes con VIH/Sida. Además, en abril y mayo de
este año se confirieron para tres, que son utilizados en el tratamiento de artritis y de los pacientes
receptores de trasplantes renales. Eso mientras que en este mes se emitieron licencias para uno que
actúa contra enfermedades oncológicas y otras que afectan al sistema inmunológico y para la artritis
reumatoidea.
“En estos nueve procesos hemos generado el potencial de ahorro de entre el 23% y el 99%”, expresó la
principal de Salud. Ahora, un medicamento como Etoricoxib, que en el mercado podía costar USD
0,84 por tableta, con la licencia alcanza un ahorro del 99%, pues costará USD 0,0084. La licencia
obligatoria es la autorización que otorga el Estado para producir un medicamento patentado, sin
requerir el permiso del dueño de la patente, mecanismo permitido en el marco de los acuerdos de
propiedad intelectual de la Organización Mundial del Comercio.
Las licencias obligatorias democratizan el acceso a los medicamentos, mediante la reducción de
precios y el aumento de oferta. Pueden ser utilizadas a favor de la producción local o de
medicamentos genéricos importados. Benefician tanto a los compradores privados como a los
públicos y garantizan el pago de una regalía al titular de la patente.
The trouble with dabigatran
Blake Charlton, medical resident,
Rita Redberg, professor of medicine redberg@medicine.ucsf.edu
Department of Medicine, University of California San Francisco, 505 Parnassus Avenue, San
Francisco, CA 94143, USA
http://www.bmj.com/content/349/bmj.g4681
Published 23 July 2014
Doctors and patients must tread carefully through emerging risks.

14. Options for stroke prevention in high risk non-valvular atrial fibrillation have recently broadened
with the addition of new oral anticoagulants as an alternative to warfarin, the traditional and
effective treatment. The new class of drug promised safety and effectiveness without the monitoring
and dose adjustment needed for warfarin. However, recent insights into the development and
approval of dabigatran—the first new oral anticoagulant brought to market—have raised serious
questions about its risks. New analysis published in The BMJ today illuminates a lack of transparency
about the safety of unmonitored dabigatran, compounded by the drug’s fickle pharmacokinetics,
which can cause a fivefold variation of plasma concentration.
Equally unsettling are data integrity issues, which prompted the US Food and Drug Administration
initially to refuse to review dabigatran. The investigators reviewed the data and identified 81 new
events, including one stroke, one systemic embolism, and 69 major haemorrhages. An accelerated
FDA review process also contributed to a less robust evaluation of risks and benefits. In effect, the
current situation leaves clinicians and patients the choice between the devil they know and the one
they don’t.
The single pivotal study for dabigatran was the RE-LY trial (Randomised Evaluation of Long-Term
Anticoagulation Therapy). Boehringer Ingelheim applied for “fast track” approval premised on the
novelty of fixed dose anticoagulation. This meant that the FDA decision was based on a review
before the completion of RE-LY rather than an assessment after the completion of two randomised
clinical trials as required under standard approval procedures. The FDA originally refused the
dabigatran application because of data irregularities1 but reconsidered after additional review and
revision of the data. Despite the reservations of at least one advisory panel member about the
drug’s widely variable plasma levels, the FDA approved fixed dose dabigatran without clinical
monitoring. A year later, the European Medicines Agency (EMA) also approved fixed dose
dabigatran but required physician education, monitoring of renal function, publication of
therapeutic drug levels, and availability of a test to evaluate anticoagulation.
Dabigatran achieved blockbuster status, with sales of over $1bn (£580m; €740m) globally by April
20121 and $2bn in the US by 2014 despite increasing concerns about safety. By December 2011
adverse drug event databases in Europe, Japan, and the US showed thousands of serious and fatal
haemorrhages in patients taking dabigatran, particularly older patients.
The FDA issued a reassuring “drug safety communication” after data from its pilot electronic
surveillance programme (Mini-Sentinel, www.mini-sentinel.org) indicated that dabigatran risks
were less than warfarin’s.6 However, a recent meta-analysis of randomised controlled trials
examining risk of gastrointestinal bleeding with warfarin and dabigatran reached the opposite
conclusion.7
In addition to bleeding risks identified in RE-LY, other methodological concerns include the fact that
dabigatran was blinded while warfarin was non-blinded and that RE-LY used an intention to treat
analysis, which may bias it toward non-inferiority. These concerns, taken together with the observed
incidence of major hemorrhage show the risk data are evolving and that the risks of dabigatran
could be larger than previously reported.
Additional data from recent US lawsuits alleges that Boehringer did not adequately warn patients
of the bleeding risks of dabigatran. Litigation revealed internal documentation that the company
failed to disclose that monitoring might reduce risk of stroke and bleeding, which conflicted with the
drug’s “novel” no monitoring required status. A recent RE-LY sub-trial concludes that a subset of
patients “may improve their benefit-risk” balance with an adjusted dose.8

15. There is also uncertainty about the efficacy of the FDA approved 75 mg twice daily regimen, which
has not been tested in a randomised trial. The EMA has approved the 150 mg and 110 mg doses
studied in the RE-LY trial and published therapeutic plasma levels.
In summary, clinical concerns regarding dabigatran include potentially higher than reported
bleeding risk; the possibility of undertreating or overtreating with fixed doses, especially in older
patients and patients with changing renal function; the unknown value of monitoring dabigatran
levels and adjusting the dose; and the lack of a specific reversal agent.
How then should clinicians advise patients with non-valvular atrial fibrillation at risk of stroke? We
suggest a shared decision that balances patients’ tolerance of unknown risks, their tolerance of
routine laboratory monitoring and dose adjustment, and their risk of stroke. It would be helpful to
quantify the risk of stroke without treatment by using the CHADSVasc score and the risk of
bleeding with warfarin using the HASBLED score. We are not aware of any validated tool for
quantifying the risk of bleeding with dabigatran. Patients and doctors tolerant of unknown risk and
close monitoring will have to choose which drives them more strongly, with the more conservative
option being warfarin. Patients intolerant of frequent monitoring and unknown risk will find
themselves with no appealing options. In such situations, framing the discussion in terms of tolerance
may help patients and clinicians identify the personal values that would underlie any decision.
Society must consider the trade-offs of accelerated drug approval in terms of assurance of safety
and effectiveness. A more transparent process of data collection and review would make important
clinical data available without waiting for litigation and subpoenas, which is what it took to
unearth some of Boehringer’s early concerns with dabigatran.
Without doubt, society benefits when there is an expeditious pathway to bring novel treatments to
market, particularly in diseases with no alternative treatments. However, as we are learning from
dabigatran, more methodological rigor before regulatory approval and careful and accessible
postmarketing surveillance can better inform patient care and allow us to recognize a truly novel
treatment.
Boehringer Ingelheim withheld safety analyses on new anticoagulant
The BMJ investigation finds
Zosia Kmietowicz
BMJ2014; 349 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.g4756
http://www.bmj.com/content/349/bmj.g4756
Published 24 July 2014
The drug company Boehringer Ingelheim withheld from doctors and drug regulators the fact that
monitoring the blood level of its new anticoagulant stroke drug and adjusting the dose could
substantially reduce major bleeds associated with it, an investigation by The BMJ has found.
Dabigatran (marketed as Pradaxa) was licensed for stroke prevention in patients with non-
valvular atrial fibrillation by the US Food and Drug Administration in 2010 and by the European
Medicines Agency a year later. It is one of a new generation of oral anticoagulants that have been
marketed as being more convenient than the traditional anticoagulant warfarin because patients
do not need regular tests to check concentrations of drug in their blood.

16. This unique selling point has been used prominently by Boehringer Ingelheim. Dabigatran did not
require “regular blood tests to see if your blood-thinning level is in the right range,” said
advertisements to US patients.
After its launch dabigatran became a rapid success, reaching blockbuster status by April 2012, with
over $1bn in global turnover. But by the end of 2011 concerns about fatal bleeds began to emerge.
In 2011 the FDA received reports of 542 deaths and 2367 cases of hemorrhage linked to use of
dabigatran.
Documents obtained by The BMJ under freedom of information legislation and released as part of
the litigation in the US by families of patients who took part in a key clinical trial of dabigatran
show that the safety of the drug could be improved if blood concentrations were monitored and
doses adjusted.
Analyses conducted by Boehringer Ingelheim showed that in August 2011 the Company had
calculated that there was an optimal plasma concentration range of the drug. In June 2012 another
analysis showed that measuring blood dabigatran concentrations and changing the dose as needed
could reduce major bleeds by 30-40% in comparison with well controlled warfarin.
The analyses concluded: “Optimally used (=titrated) dabigatran has the potential to provide
patients an even better efficacy and safety profile than fixed dose dabigatran and also a better
safety and efficacy profile than a matched warfarin group.”
But regulatory authorities were not made aware of these findings. And emails showed that
Boehringer Ingelheim employees were reluctant to release the information as it could affect sales.
The European Medicines Agency confirmed that it did not know about the analyses. It added, “If we
discover that the company withheld any relevant information, we will not hesitate to take
necessary action” and would make “changes to the current recommendation.”
However, Boehringer Ingelheim maintains that blood concentrations of dabigatran do not need to
be monitored. “Our scientists determined, and the FDA concurred, that the research does not
support making dosage decisions based on plasma concentrations—a conclusion based solely on
science and patient welfare,” a spokesperson told The BMJ.
The spokesperson added that the FDA reached the same conclusion that “monitoring is not
necessary and that the increased benefit to patients in stroke reduction (even at the highest levels of
plasma concentration) outweighed the marginal increase in bleeding risk.”
But in an accompanying analysis in The BMJ Thomas Moore, senior scientist at the US Institute for
Safe Medication Practices, and colleagues said that the safety of dabigatran “can be substantially
improved in both the US and EU.” They said that regulators should recommend plasma
concentration testing in all new patients and eliminate the recommendation that dabigatran “does
not in general require routine anticoagulant monitoring.”
In an editorial Rita Redberg and Blake Charlton of the Department of Medicine of the University of
California at San Francisco said that bringing new drugs to market promptly can benefit patients
but that there are tradeoffs in terms of safety and effectiveness. They called for “a more transparent
process of data collection and review that would make important clinical data available without
waiting for litigation and subpoenas.”

17. They concluded that “more methodological rigor prior to regulatory approval and careful and
accessible post marketing surveillance can better inform patient care and allow us to recognize a
truly novel therapy.”
Australian Prescriber June 2014
An independent View
http://www.australianprescriber.com/magazine/37/3/issue/203.pdf
Volume 37 Number 3
CONTENTS
EDITORIAL
Anaphylaxis and anesthesia – can treating a cough kill?
H Crilly, M Rose
ARTICLES
Pharmaceutical drug misuse in Australia
M Dobbin
The ‘polypill’ in the prevention of cardiovascular disease
R Webster, A Patel
Allergen immunotherapy
WB Smith
Nutrients and herbal supplements for mental health J Sarris
DIAGNOSTIC TESTS
Glycated hemoglobin for the diagnosis of diabetes
M d'Emden
LETTERS TO THE EDITOR
FEATURES
Medicines Safety Update
NEW DRUGS
Crizotinib for non-small cell lung cancer
Pasireotide diaspartate for Cushing's disease
Regorafenib for colorectal cancer
Tenofovir disoproxil fumarate, emtricitabine, elvitegravir, cobicistat for HIV
Vorinostat for cutaneous T cell lymphoma
Editor's Choice
Dabigatran and statins: faith, hype, and transparency
Trevor Jackson, deputy editor, The BMJ

18. tjackson@bmj.com
Cite this as: BMJ 2014; 349:g4793
http://www.bmj.com/content/349/bmj.g4793?etoc=
Published 24 July 2014
This week we put the spotlight on two drug blockbusters at the heart of one of the major issues The
BMJ has campaigned on in recent years: transparency, the focus of our Open Data campaign and
an issue of vital importance if modern medicine is to retain the trust of doctors and the public. In the
case of dabigatran and statins there has been too much emphasis on faith and hype and not
enough on transparency. While The BMJ acknowledges the drugs’ therapeutic value, the histories of
dabigatran and statins are tales of incomplete evidence, in which people are being expected to
take too much on trust.
Dabigatran was the first of the new oral anticoagulants licensed to prevent stroke in patients with
non-valvular atrial fibrillation. It was approved by the US Food and Drug Administration in 2010
and by the European Medicines Agency for this use a year later. The drug’s unique selling point, said
its manufacturer, Boehringer Ingelheim, was that it would need no monitoring, unlike warfarin.
Once on the market, dabigatran proved a rapid financial success, with global turnover exceeding
$1bn by April 2012. But, as sales soared, concerns grew about the reports of fatal bleeds that were
beginning to emerge.
As Deborah Cohen reveals in The BMJ’s investigation this week (BMJ 2014;349:g4670,
doi:10.1136/bmj.g4670), the company withheld important analyses from the regulators showing that
monitoring drug plasma concentrations and adjusting the dose could improve safety. Instead,
Boehringer Ingelheim’s marketing strategy emphasized the no monitoring message. “No need for
regular blood tests to see if your blood-thinning level is in the right range,” boasted one of its US
advertisements. Company documents revealed in the course of US litigation over dabigatran show
how, with proper monitoring, and changing the dose as needed, major bleeds could be reduced by
30-40% in comparison with well controlled warfarin. But, as Cohen discovered, neither doctors nor
regulators have ever been aware of these calculations. Instead, guidelines (including those recently
issued by the UK National Institute for Health and Care Excellence (BMJ 2014; 348:g3655,
doi:10.1136/bmj.g3655)) have recommended the new generation of oral anticoagulants such as
dabigatran, “in part because they don’t require monitoring,” writes Cohen.
In an accompanying Analysis article, Thomas Moore, a senior scientist at the US Institute for Safe
Medication Practices, says that reducing bleeding “deserved to be ranked as a patient safety issue
of the first order” (BMJ 2014;349:g4517, doi:10.1136/bmj.g4517). One of the problems, as Rita Redberg
and Blake Charlton point out in their editorial, is that dabigatran benefited from FDA programmes
to stimulate innovation, “which also contributed to a less robust evaluation of risks and benefits”
(BMJ 2014;349:g4681, doi:10.1136/bmj.g4681).
Statins, as Ben Goldacre and Liam Smeeth write in their editorial (BMJ 2014; 348:g4745,
doi:10.1136/bmj.g4745) to accompany our summary this week of NICE’s updated guidance on statins
for prevention of cardiovascular disease (BMJ 2014; 349:g4356, doi:10.1136/bmj.g4356), are more
likely to do good than harm. And yet, they add, “the current data on statins have many avoidable
shortcomings. Important questions on comparative efficacy, and efficacy in different risk strata,
have never been adequately answered.” What is needed for informed choice when offering a
preventive drug to potentially large numbers of healthy people, Goldacre and Smeeth say, is better
data, from bigger trials, and better risk communication than for conventional treatment. They
conclude, “Without such innovation in the use of medical data, we can say only that statins are—
broadly speaking—likely to do more good than harm. That is not good enough.”

19. Viral hepatitis - new focus, but late
Calling for an end to the neglect of viral hepatitis
Charles Gore in Geneva
Guardian Professional
http://www.theguardian.com/global-development-professionals-network/2013/aug/09/viral-
hepatitis-disease-cancer-mdgs
Monday 28 July 2014 15.51 BST
With mortality rates comparable to HIV/Aids, TB and malaria, why isn't more being done to tackle
this deadly liver infection?
In December 2012 the global burden of disease project released its mortality data for 2010. It
reported that viral hepatitis caused 1,445,000 deaths. This compares with 1,465,000 from HIV/Aids,
1,196,000 from TB and 1,169,000 from malaria. And this is not some new phenomenon suddenly
emerging from nowhere.
Viral hepatitis mortality in 1990 was just less than 1m. Given those figures and the relative profile
and priority of the diseases, it is clear that a major cause of global mortality has been consistently
overlooked and neglected. For example, hepatitis does not feature in the MDGs, despite its
prevalence in many developing countries in Asia and Africa. Nor are treatment and prevention
programmes financed though the global fund.
Before people living with hepatitis took action in 2008 there was not a single person in the WHO
with 'hepatitis' in their job title. How was that possible in the face of such a global burden?
There has been some recent progress in persuading governments to develop national hepatitis
strategies, and adopting the 2010 WHO resolution.
Prior to 2008 no-one had looked at viral hepatitis, not least because the viruses that cause it are
different, making messaging complex, and because they cut across many parts of a health ministry;
for example immunization, HIV, food and water safety, blood safety, injection safety and cancer.
Yet in a world increasingly sceptical of vertical programmes, this is an advantage because a
comprehensive hepatitis policy looks much more like a programme to strengthen the whole health
system. Equally, because most of these areas will have their own programmes, any hepatitis
programme will need to be integrated, leveraging existing infrastructure.
A WHO global policy report on prevention and control of viral hepatitis in member states, published
on 28 July, over half the countries that reported having a national hepatitis strategy said it was
integrated into other areas.
This is particularly pertinent in the case of HIV where there are overlapping populations and risk
factors. On top of that, about 10% of those with HIV also have chronic hepatitis B and 3 to 4m (10-
15%) with hepatitis C. What is the point of investing billions of dollars to prevent people dying of
HIV/Aids only to let them die of liver disease? Hepatitis co-infection is now part of Unitaid's 2013-16
strategic plans.
The historic neglect of viral hepatitis was also the key reason that the 2010 resolution was adopted.
Although there were only six official WHO days at the time, there are so many semi-official ones like
World Cancer Day that there was initial reluctance to adopt World Hepatitis Day. However,
countries were persuaded that viral hepatitis was an exceptional case as in no other area was the

20. difference between the size of the problem (enormous) and the level of awareness (negligible) so
great.
However, since the adoption of the resolution in 2010 the global health landscape has shifted and
this has required hepatitis advocacy to move too. Just as hepatitis was getting recognition as the
fourth major communicable disease, attention started to focus on non-communicable diseases.
But this too is an opportunity: viral hepatitis is responsible for 78% of primary liver cancer and liver
cancer is globally the fifth most important cause of cancer mortality in men (first in Africa) and sixth
in women (third in Africa) so hepatitis prevention and control is also a significant contributor to
cancer and hence non-communicable disease prevention and control.
Advocacy is working and viral hepatitis is on the agenda for the world health assembly in 2014. A
new, far stronger resolution is likely. But one of the biggest challenges lies just ahead. The post-2015
sustainable development goals are under discussion. If HIV/Aids, TB and malaria are included, for
example as indicators in the health goal, but viral hepatitis is not, it will be a huge setback.
The omission of viral hepatitis from all major global health initiatives to date has massively impeded
the flow of resources. Getting hepatitis into the post-2015 goals should be easy if HIV/Aids is there -
indeed advocating for hepatitis generally should be easy - because the new global burden of
disease numbers speak for themselves. But it isn't. Too much of health prioritization is decided by
what one might call fashion and so often fashion is about timing. Hepatitis has never been in
fashion. Maybe finally the time is right.
Charles Gore is the president of World Hepatitis Alliance. Follow @Hep_Alliance on Twitter
Polypharmacy: When is enough, enough?
Could you be on too many drugs?
By Dr. Derelie (Dee) Mangin
David Braley and Nancy Gordon Chair in Family Medicine McMaster University
Making medicines safer for all of us
http://wp.rxisk.org/too-many-drugs/
June 13, 2014
The scenario is familiar: you or your mother or father has multiple pills to take at multiple times of
the day. A pillbox called a dosette may be used to try and reduce the confusion and keep things on
track. Where’s the problem? Surely if you need the pills to stay healthy, then you need the pills.
The problem is the more pills you take the more likely you are to have a side effect and that your
pills are going to interact with each other or with one of your conditions. So a pill that looks like a
good idea on the face of it, when added to the cocktail of your other pills and illnesses can give you
more problems than it solves.
If you’re taking more than five pills you’re twice as likely to have a side effect as if you’re taking
fewer than two.

21. Prescribing cascades can be triggered too. This is when a drug causes symptoms that are a side effect
that is not recognized as a side effect leading to treatment with another drug that causes its own side
effect that is treated with another drug… and so the cascade continues, like a series of dominoes, until
you fall over in the end – sometimes literally.
Your mother might be given an anti-inflammatory drug, develop high blood pressure, be given a
diuretic to treat this, develop gout….. If she had her blood pressure measured after a trial of stopping
the anti-inflammatory drug the cascade may never have got started.
When the number of pills leads to confusion, it’s often impossible to take them all – which could be
protective but in the chaos the pills that get skipped might also be the ones that are really needed.
Polypharmacy: What do you do with an elephant in the room?
The average number of drugs older adults are taking in developed countries is around 7. When you
consider that if you have one chronic illness you are likely to have multiple this is not surprising. The
majority of people attending primary care now have multiple chronic conditions. About half of
people over 65 have at least three coexisting chronic conditions. One in five has five or more. But
while things get worse as we age, most people with multiple conditions are under.
Clinical trials exclude these very patients – they almost never include people with multiple illnesses of
taking multiple drugs. So we are in the middle of an enormous global experiment with almost no
data collection. It’s time we got to grips with this – looking beyond diagnoses and back to patients.
What do you do with an invisible elephant in the room?
More people die of adverse drug effects in Europe alone each year than die of colon cancer, or breast
cancer, or prostate cancer. It’s the equivalent of more than a jumbo jet or two every day. If this was
an airline, would you fly on it?
Yet this cause of death and illness is largely lost in the hype around the need to treat diabetes or
hypertension or osteoporosis. There are no measures in place to prevent death from this far more
common cause of death.
Where is the patient we have lost in diseases? What causes this wave of dangerous caring?
Modern medicine treats diseases not patients. Quality of care has morphed into ‘following the
guidelines’. But these guidelines are for diseases not people. If you’re a doctor and a guideline
adherer, then quality of care measures will rate you highly.
But applying guidelines in a 75 year old with 5 chronic conditions, no matter what they are, results in
risky polypharmacy. This is illustrated wonderfully in a study that showed that applying the
guidelines for an average number of chronic conditions in an older patient resulted in 19 doses of 12
different medications taken at 5 different times of day with 10 possibilities for drug-drug or drug-
disease interactions.
Extrapolating the data from partial statistical lives in clinical trials doesn’t work in the complex lives of
real patients.
The doctors who provide care that is measurably better in terms of guideline adherence provide care
that is meaningfully worse for the patient.
But the patient centered doctor who listens to the patients priorities and tries to minimize the
potential for the harms of polypharmacy would be rated as poorer doctor on measures of care that
are tied to adherence to disease based guidelines and targets.

22. Doctors more and more feel the pressure not to discontinue medications in order to remain congruent
with ‘best practice’. This is made worse when faced with health policy pronouncements that variation
in practice is bad and standardization is the answer to improved health outcomes. It can drive
doctors to initiate or continue prescription, where they otherwise wouldn’t. It has over-focused the
medical system on efficacy and on initiating and continuing treatments
If you need the pills, you need the pills?
There are some patients who do need many medications. But being realistic, most people taking long
term medicines are not benefiting from them.
For half of people taking a medicine to be benefit, the ‘Number Needed To Treat’ would be 2 – that
is for every 2 people that take a medicine, 1 benefits. The Number Needed to Treat for most drugs
used for chronic disease is well into double digits. This means that most are exposed to the risks
without hope of benefits.
Even these estimates of benefit are optimistically skewed by commercial and publication bias
towards positive results. Until we have access to patient level data for independent analysis, the work
of the Cochrane Tamiflu group and Peter Gotzsches Nordic Cochrane Group show we cant really
know how great these benefits are likely to be, nor the extent of the potential harmful effects.
Drugs are frequently being taken by patients on the basis of data on surrogate outcome measures,
which are just numbers and rating scales, rather than things that really matter to patients. When
things that matter to patients are finally measured, on average the treatment effect estimate was
nearly twice as high in the trials using surrogate outcomes than in the trials using final patient
relevant outcomes .
Using preventive treatments in older age can simply shift the causes of illness and death without
making life longer or better. We are like cars – if the clutch, the alternator and the piston are all
failing, putting in a shiny new clutch won’t make the car go better or last longer.
Doses in the older age group is often higher than needed because of reduced body mass, and because
starting doses from trials are often too high even for younger adults.
Things that are risk factors at a younger age don’t play out the same way in older age, and
sometimes the relationship even reverses. For example blood pressure – older people need a slightly
higher blood pressure, and applying the guidelines for younger people can be dangerous.
But maybe because we are sensitive about ageism, we think it a good thing to start medicines for the
elderly also and we are nervous about stopping, when, given the data, the reverse should be true.
As medicine becomes increasingly specialized and subspecialized fragmented prescribing means
fragmented responsibility – the more prescribers you have the more likely you are to have an
adverse effect from your medicines……
E-DRUG: Updated International Drug Price Indicator Guide Available
International Drug Price Indicator Guide*.
http://erc.msh.org/priceguide

23. MSH 2013 edition
Julie E. Frye Editor
*International Drug Price Indicator Guide* Center for Pharmaceutical Management Management
Sciences for Health 4301 North Fairfax Drive, Suite 400 Arlington, VA 22203 USA
jfrye@msh.org (e-mail) www.msh.org
Dear Colleagues,
MSH is pleased to announce the availability of the 2013 edition of the *International Drug Price
Indicator Guide*. The *Guide* provides a spectrum of prices from 30 sources, including
pharmaceutical suppliers, international development organizations, and government agencies. The
*Guide* assists supply officers to determine the probable cost of pharmaceutical products for their
programs, allows users to compare current prices paid to prices available on the international market
or assess the potential financial impact of changes to a medicines list, and helps to support rational
medicine use education.
The 2013 edition of the *Guide* includes almost 70 new items, in a wide variety of therapeutic classes.
This edition of the *Guide* has prices for nearly 1,200 products. (Note: It is called the 2013 edition
because the prices in it are from 2013.)
The Web version of the *Guide* is posted on the Manager's Electronic Resource Center
http://erc.msh.org/priceguide and contains data from the 1996 edition to the 2013 edition.
We encourage you to visit the site, where you can search for prices online and download a .pdf file of
the *Guide* suitable for printing. You can also download a spreadsheet with the median prices.
If you are interested in contributing price information for the next edition, please let me know. I
would be happy to hear from you.
Which New Hypertension Guidelines Are the Best?
Medscape Medical News from the
Joint Meeting of the European Society of Hypertension (ESH) and International Society of
Hypertension (ISH): HYPERTENSION 2014
Shelley Wood, Athens, Greece —
http://www.medscape.com/viewarticle/826793?src=wnl_int_edit_tp10&uac=169913FR
June 16, 2014
Should guidelines educate or merely inform? Should they rely on the most rigorous randomized-
clinical-trial (RCT) evidence or leave ample room for expert opinion? Whose guidelines, among the
three separate sets of recommendations released in the past year, are the best?
Those were the key questions to emerge during a special session here at HYPERTENSION 2014 , the
joint conference of the European Society of Hypertension (ESH) and the International Society of
Hypertension (ISH), dedicated to the 2013 ESH/European Society of Cardiology (ESC) guidelines, the
JNC 8/JAMA guidelines, and the American Society of Hypertension (ASH)/ISH guidelines.

24. No clear winner emerged. Although debate was billed, all three presenters representing the different
documents admitted they were mostly in accord on the major points.
All three, for example—Dr Giuseppe Mancia (University of Milano-Bicocca, Milan, Italy), Dr John B
Kostis (Rutgers Robert Wood Johnson Medical School, New Brunswick, NJ), and Dr Ernesto Schiffrin
(Jewish General Hospital, Montreal, QC)—made the point that a minority of the recommendations in
the documents are actually based on the highest level of evidence.
Mancia, tasked with presenting and defending the ESH/ESC guidelines, noted that, in JNC 8, a full
60% of recommendations were based on expert opinion, while just 10% were based on "strong"
clinical-trial evidence. But by the same token, he continued, in the ESH/ESC guidelines, only one-
fourth of the recommendations were given a classification of 1A—the highest level of evidence.
"Maybe we should call them not evidence-based guidelines, but eminence-based guidelines," he
quipped.
Level of Evidence
Mancia also took a dim view of JNC 8's dependence on RCT evidence (to the exclusion of other
research), as well as its omission of high-quality RCTs in which blood pressure was not a specific study
end point.
"Evidence on some important treatment recommendations cannot be collected via RCTs, but only via
observational studies," he argued. An extreme example of this is the fact that all guidelines
recommend lifetime treatment with antihypertensive drugs, but all RCTs typically run just three to
five years. "To be consistent with its decision to use only RCTs as evidence, JNC 8 should recommend
that antihypertensive medicines be stopped after five years," Mancia suggested, tongue in cheek.
Kostis, speaking on behalf of JNC 8 (although he himself was not on the committee), took this point
even further, joking that nowhere in the definition of "evidence" is the word "randomized" used.
In fact, basing guidelines on a small number of RCTs alone introduces errors of omission, he argued,
along with a number of other problems. Not treating because there is no evidence is simply unethical,
he concluded.
Besides, he noted, any squabbling over specific recommendations will just distract from the task of
working together to get soaring blood pressures under control.
Points of Difference
Schiffrin, focusing on the ASH/ISH guidelines, summarized some of the key ways in which the
guidelines differ, noting that the most controversial difference was the cutoff of age 60, rather than
80, in the JNC 8 guidelines, as the age at which a higher systolic-blood-pressure target (150 mm Hg)
could be used. Recommendations for when to use or start different classes of drugs and whether this
should be tailored to special groups also differed between guidelines, he noted.
But for the most part, he said, "there are not such big differences" between the guidelines. And that
may not be such a bad thing, he argued. "I think [the different advice] is good because it has
generated controversy, and that has made people more aware of the need to control BP and more
aware of the evidence and lack of evidence."
A Call for Simplicity

25. That larger aim is the reason the ASH/ISH guidelines have stressed simplicity and readability, Schiffrin
continued. This point, rather than the disputed evidence base, proved to be the most contentious
point of Monday's session.
The ESH guidelines run 74 pages and make a number of recommendations that are not available to
health professionals in low- and middle-income countries, Schiffrin observed.
"We [the ASH/ISH guideline committee] think that standardized global guidelines may save many
lives and prevent devastating strokes and heart attacks. . . . Therefore, what we need to concentrate
on are not the minor differences between different guidelines and whether there is perfect evidence—
which we have seen is often not there—but rather how to implement recommendations in an easy-
to-follow way that will allow us to improve BP around the world."
Mancia, however, took umbrage at the suggestion that the ESH/ESC guidelines were too lengthy and
complex, with recommendations on diagnostic tools not universally available.
"I think guidelines must have an educational value; otherwise, if we only provide simple statements
without explaining why, this inevitably means creating prescriptive and coercive guidelines, rather
than recommendations," he argued. "Educational value, which means trying to explain the reason for
any recommendations, is necessary, and that means finding a compromise between education and
simplicity."
Schiffrin, however, held his ground, bidding his protagonist take the time to read the ASH/ISH
document and to consider the short attention spans of doctors. "It's readable, educational, and well
referenced—I think it has a greater chance of being followed."
For and Against RCTs
Following the presentations and debate, Dr Alberto Zanchetti (University of Milan, Italy), a coauthor
on the ESH/ESC guidelines, headed to the microphone saying he felt someone should say something in
support of the need for randomized controlled-trial evidence.
"I certainly share the [concerns over] limitations of RCTs, but at least when it comes to interventions, I
think RCTs are a bit like democracy to Winston Churchill." Churchill famously called democracy the
worst form of government, except for all the other forms. "I think we need to keep in mind that when
you want to evaluate interventions, RCTs are not perfect, but they are still the best way," Zanchetti
said.
Kostis, who managed to inject the most humor into his JNC-8 defense, scored the highest points with
the audience when he headed back to the microphone to defend observational research and
common sense. Citing a 2003 paper from BMJ, Kostis observed that parachutes reduce the risk of
injury after gravitational challenge, but their effectiveness has not been proven with randomized
clinical trials. The only way to settle this question once and for all would be via a randomized,
controlled, crossover trial, he suggested, drawing hoots of laughter from the audience.
Kostis disclosed grants from Novartis and serving on advisory boards for Amgen, St Jude, and speakers
bureaus for Bristol-Myers Squibb/Pfizer and Sanofi. Other speakers provided no disclosures.