1. Davies Alexander Bello Hernández
Medicina FUCS

2. Dra Georgina Corte Franco
Torna agli editoriali
http://www.geragogia.net/editoriali/deterioro.html
Deterioro cognitivo y demencia de origen
vascular
P. Martínez-Lage1, J.M. Manubens2
1. Centro Psico-geriátrico Landazábal. Burlada. Navarra
2. Servicio de Neurología. Hospital Virgen del Camino. Pamplona
http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol23/suple3/suple18.html

3. Enfermedad vascular cerebral como causa de demencia
Reconocido desde hace más de un siglo.
Objeto de una amplia investigación
Epidemiología
Etiopatogenia
Manifestaciones
. Clínicas
Radiológicas
http://saludparamayores.com/etiquetas/envejecimiento/

4. Redefinición de las distintas formas de Demencia Vascular (DV)
Deterioro cognitivo vascular (DCV)
Lesiones vasculares clásicas
Infartos arteriales y lacunares
La leucoaraiosis (L-A)
Enfermedad de Binswanger

5. Desarrollo del deterioro intelectual
Correlación clínica, neuropsicológica y radiológica.
Manifestaciones conductuales y psicológicas como síntomas
. propios de la DV.
http://neuropsicologica.blogspot.com/2010/09/la-demencia-vascular-ii.html

6. Demencia
Deterioro de las funciones
cerebrales superiores, involucra
a la memoria y dos o más
funciones psicológicas:
el lenguaje, las praxias, las
gnosias, la abstracción, el juicio
y la conceptualización
Suele acompañarse de cambios
en la personalidad y/o en el
estado mental
http://www.vejezyvida.com/juegos-de-memoria-logica-y-observacion/

7. El DSM IV la define como una pérdida de la
capacidad intelectual, documentándose esto
como un deterioro de normal a mas bajo del
promedio de inteligencia (CI< 85) en por lo
menos tres de las siguientes funciones:
Inteligencia verbal
Memoria verbal
Inteligencia no verbal
Memoria visual

8. La enfermedad cerebro-vascular puede
ocasionar daño que altere varias funciones
cognoscitivas.
En forma complementaria se requiere de algunas
escalas clínicas dirigidas para detectar un origen
isquémico del deterioro intelectual.

9. Historia
1974.
El Dr. Vladimir Hachinski, “demencia multinfarto”
1980.
Gran avance en el Dx gracias a la aparición de técnicas
imagenológicas

10. 1993.
El Instituto para Enfermedades Neurolóogicas y Eventos
Vasculares Cerebrales (NINDS) junto con la Asociación
Internacional para la Investigación y la Enseñanza de las
Neurociencias (AIREN) propusieron criterios diagnósticos para
la demencia vascular.
1997
Se publicó por el grupo de Ginebra el primer estudio con
validación histopatológica comparando los diferentes criterios
de California, de NINDS AIREN y la escala de Hachinski,

11. Epidemiologia
Segunda causa de demencia
Incidencia entre 9% y 23%.
La prevalencia depende de la edad, ésta aumenta cada 5 años
Es mayor la frecuencia en hombres
Estilo de vida / factores étnicos.

12. La prevalencia en mujeres de 70-79 años oscila
alrededor de 2% y de 16.3% en hombres
mayores de 80 años.
La incidencia anual se
encuentra ente 20 y 40
por 100 000 habitantes
entre 60 y 69 años en
cambio aumenta a 200-400
para mayores de 80 años
http://www.conceptosalud.com/envejecimiento-activo/

13. Casos con lesiones pero sin expresión clínica.
El estudio de Snowdon con una cohorte de monjas
47% de las pacientes con demencia. Existen además otros
factores importantes que se han incluido en la demencia
vascular y es la enfermedad de la substancia blanca
(leucoaraiosis) y el tamaño ventricular
> 50 Ml de tejido dañado se puede asociar a demencia
>100Ml de tejido dañado generalmente se asocia a
demencia

14. Japón.
A través de un estudio anatomopatológico de pacientes
demenciados, se demostró que la frecuencia de DV fue de
43%, lo doble que la EA.
La incidencia ajustada a la edad fue de 19.3 para hombres y
20.9 para mujeres
Se estima que de las personas entre 65 y 74 años, 3% de la
población tengan ya cierto grado de deterioro cognoscitivo

15. Factores de riesgo
Demográficos: edad avanzada,
grupo étnico (asiático), sexo
masculino, bajo nivel de
educación, área rural.
Aterogénicos: hipertensión,
tabaquismo, enfermedad
cardiaca, diabetes,
hiperlipidemia, soplos
carotideos, menopausia sin
sustitución hormonal.
http://www.empresaytrabajo.coop/009/int00902.asp

16. No aterogénicos: genéticos,
consumo elevado de alcohol,
uso de aspirina, tensión
psicológica, exposición
ocupacional (pesticidas,
herbicidas, plástico líquido o
hule), factores
socioeconómicos,
Asociados a ECV: volumen de
tejido afectado, localización del
infarto y número
http://genjutsu.es/2011/06/02/jubilados-japoneses-se-ofrecen-para-limpiar-fukushima/

17. Se ha asociado la enfermedad de substancia blanca con
hipertensión.
mecanismos:
Una presión intraluminal aumentada
El daño endotelia
trombosis y lesiones isquémicas
La necrosis fibrinoide
infartos lacunares por estenosis focal y oclusión
Los cambios degenerativos en el endotelio
hemorragias intracerebrales
La hipertensión acelera el proceso de ateroesclerosis

18. Skoog
Encontró en una población de adultos mayores de 70 años,
que siguió por 15 años, que una presión diastólica alta a los
70 se asociaba con enfermedad de Alzheimer a los 79-85 y en
cambio una presión diastólica alta a los 75 se asociaba con
demencia vascular.

19. Rotterdam
Incluye una cohorte de 7046 individuos hipertensos seguidos
por 2.2 años demostró que aquellos tratados con
antihipertensivos presentaron una reducción en la incidencia
de demencia especialmente de origen vascular

20. Se ha estudiado el estado
cognoscitivo a través del
desempaño en pruebas
neuropsicológicas en pacientes
tratados con diferentes
antihipertensivos,
detectándose que hay un
mejor resultado en aquellos
manejados con
betabloqueadores comparados
con aquellos tratados con
calcioantagonistas o bien con
diuréticos de asa.
http://www.monografias.com/trabajos63/universo-holografico/universo-holografico2.shtml

21. Nicardipina
Se incluyeron 5593 individuos con diagnostico de demencia
vascular (Hachinski >6) y que fueron tratados con 40 mg de
nicardipina/día por 6 meses. Hubo mejoría tanto en las
funciones de la vida diaria como en las cognoscitivas
En pacientes con enfermedad vascular cerebral la demencia se
ha asociado con: mayor edad, menor educación, atrofia
cerebral, infartos, lesiones frontales, síntomas bilaterales,
eventos cerebrovasculares previos y leucoaraiosis

22. Criterios diagnósticos
DSM IV
requiere de cuatro condiciones para el diagnóstico:
Demencia
Un curso de deterioro progresivo con distribución en parche
de los déficits.
Signos focales de deterioro neurológico
Evidencia a través de la historia, examen físico y pruebas de
laboratorio que demuestren enfermedad cerebro-vascular
como la causa del problema.

23. Escala de isquemia de Hachinski
Una puntuación < 4 Dato clínico Puntuación
sugiere un trastorno Comienzo súbito 2
Deterioro a brotes 1
degenerativo Curso fluctuante 2
Confusión nocturna 1
Entre 4 y 7 puntos: casos Conservación de la
personalidad
1
dudosos y demencias Depresión 1
Síntomas somáticos 1
mixtas
Labilidad emocional 1
Antecedentes de hipertensión
Una puntuación > 7 arterial sistémica
1
sugiere una demencia Antecedentes de ictus 2
vascular Signos de ateroesclerosis 1
Signos neurológicos focales 2
Síntomas neurológicos
2
focales
http://www.hipocampo.org/hachinski.asp

24. Un puntaje mayor a 7 solían tener una etiología vascular. Cierto
es que algunos autores sugieren que es en la actualidad
obsoleta esta escala, ya que gracias a la
IRM se puede realizar el diagnóstico,
sin embargo en aquellos lugares donde
no se cuente con estos recursos los
criterios clínicos seguirán siendo muy
útiles.
http://www.hipocampo.org/entrevistas/Hachinski.asp

25. Criterios de la ADDTC y los de NINDS-AIREN
Deterioro intelectual suficiente para interferir con las
actividades de la vida diaria, independiente del nivel de
conciencia alteración de la memoria y por lo menos dos
dominios cognitivos en forma suficiente para intervenir con
las actividades de la vida diaria

26. Probable DV. evidencia de por lo menos dos EVC demostrados
por clínica o imagen o bien un EVC en relación al inicio de la
demencia
Posible DV1.Demencia 2. Uno de los siguientes: a) evidencia de
un EVC o b) b)enfermedad de Binswanger 1 demencia y
focalización 2.Ausencia de imagen
Estas escalas son bastante sensibles (70%) y especificas (80%)
para la diferenciación entre Enfermedad de Alzheimer y
Demencia Vascular, pero en cambio son poco sensibles en los
casos mixtos (17% a 50% respectivamente)

27. El grupo de California en 1992 planteó las siguientes
proposiciones para clasificar a la demencia de origen vascular
I. DEMENCIA
que el paciente cumpla con la definición de demencia y que
este fundamentado a través de la historia clínica y pruebas
neuropsicológicas. De preferencia que éstos sean
cuantificables y reproducibles.

28. II. PROBABLE DEMENCIA VASCULAR
a) Demencia
b) Evidencia de uno o mas EVCs por historia, clínica
neurológica y/o neuroimagen o bien la existencia de un
solo EVC pero que temporalmente se relacione
directamente a la demencia.
c) Evidencia por imagen de por lo menos un infarto extra
cerebeloso.

29. B: El diagnóstico de demencia vascular se sustenta en;
1. Evidencia de múltiples infartos en regiones que afecten la
cognición
2. Historia de factores de riesgo (hipertensión, falla
cardiaca, disnea y diabetes mellitus
3. Nivel alto de Hachinski

30. C: Características clínicas que se piensa se asocian con DV, pero
que requieren mayor investigación.
1. Aparición relativamente reciente de trastornos de la
marcha e incontinencia urinaria.
2. Lesiones periventriculares de la sustancia blanca
evidenciadas en el T2 de IRM que son más de las
esperables a la edad del paciente.
3. Cambios focales en los estudios electrofisiológicos. ( EEG,
Potenciales evocados) o estudios de imagen (IRM, SPECT,
Espectroscopia )

31. D. Otras características clínicas que no constituyen una
evidencia fuerte a favor o en contra del diagnóstico de
Probable DV.
1. Periodos de síntomas lentamente progresivos
2. Ilusiones, psicosis, alucinaciones,
3. Crisis
E. Características clínicas que ponen en duda el diagnóstico de
probable DV incluyen
1. Afasia transcortical sensitiva en ausencia de lesiones
focales correspondientes en estudios de imagen.
2. Ausencia de síntomas neurológicos centrales diferentes a
los trastornos cognitivos.

32. III: POSIBLE DEMENCIA VASCULAR
1. Demencia y por lo menos uno de los siguientes puntos.
2a. Historia o evidencia de un EVC único sin relación
temporal clara a la aparición de la demencia o
2b. Síndrome de Binswanger (sin múltiples infartos) que
incluya lo siguiente:
i. incontinencia urinaria de inicio temprano no
explicable por causas urológicas o por trastornos
de la marcha como ( parkinson, apraxia o marcha
senil) o no explicables por causas periféricas.
ii. factores de riesgo vascular y
iii. cambios extensos en substancia blanca por
neuroimagen.

33. IV. DEMENCIA VASCULAR DEFINITIVA
El diagnostico de DV definitivo requiere de estudios
histopatológicos así como de:
A. Evidencia clínica de demencia
B. Confirmación patológica de múltiples infartos
excluyendo el cerebelo

34. V. DEMENCIA MIXTA
El diagnóstico de demencia mixta debe realizarse en la
presencia de uno o más trastornos mentales que puedan
contribuir al proceso demencial.
El grado de confiabilidad en el diagnóstico de la demencia
vascular debe ser lo más específico posible basado en la
clasificación de probable, posible y definitiva aunada a otro
factor contribuyente . Es decir, demencia mixta debida a DV
definitiva e hipotiroidismo.

35. VI. CLASIFICACION CON FINES DE INVESTIGACION
Localización: corticales, de substancia blanca,
periventriculares, en ganglios basales.
Tamaño: volumen
Distribución: grandes, pequeños y microinfartos
Gravedad: isquemia crónica versus infarto agudo
Etiología: embolismo, ateroesclerosis, arterioesclerosis,
angiopatia amiloidea cerebral, hipoperfusión.

36. http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol23/suple3/suple18.html

37. Lesiones típicas ocasionadas por infartos en la substancia blanca
o en las zonas de transición.
ocasionados por isquemia crónica son mejor conocidos como
"leucoaraiosis".
más frecuente a mayor edad y la hipertensión es un factor de
riesgo
La substancia blanca profunda presentan desmielinización,
arterioloesclerosis
factores genéticos

38. En 1894 Otto Binswanger describe la encefalitis subcortical
crónica progresiva, una forma de demencia caracterizada por
un deterioro intelectual lento progresivo que generalmente
inicia en la sexta decada de la vida, acompañado de episodios
intercurrentes con focalización y crisis convulsivas
Dilatación de los ventrículos asi como alteraciones en la
sustancia blanca periventricular predominantemente en la
region temporo-occipital.
Alzheimer quien en 1902 nombra a esta entidad como
enfermedad de Binswanger

39. Comparte trastornos con la hidrocefalia normotensa, pues
hasta un 60% de los casos reportados presentan trastornos de
la marcha y en estadios más avanzados incontinencia urinaria.
Otros síntomas característicos posibles son: adormecimiento
de las manos, hiperreflexia.

40. Esta enfermedad se caracteriza por EVC recurrentes que
suelen aparecer entre la tercera y quinta décadas de la vida,
generalmente asociada a migraña con aura. Es una
arteriopatía que se desarrolla lentamente ocluyendo vasos de
pequeño a mediano calibre ocasionando alteraciones del flujo
sanguíneo,

41. Localización del daño cerebral involucrando regiones especificas
importantes para las funciones cerebrales superiores
Áreas de asociación del cerebro posterior
Territorio de la arteria cerebral posterior, incluyendo al
tálamo y a los lóbulos temporales
Territorio distal de la carótida incluyendo regiones
frontales y parietales

42. Volumen de tejido afectado, con el área infartada alcanzando
el umbral critico de los mecanismos compensadores
Número de lesiones cerebrales con múltiples pequeños o
grandes y profundos infartos que ocasionen:
Efecto adhitivo
Efectos multiplicativos V.G. enfermedad multinfarto
Efectos de localización especifica como las lesiones en la
substanciablanca periventricular.

43. lesiones puntiformes en regiones contiguas al cuerno frontal
anterior aisladas
bandas densas al rededor de los cuernos frontales y
ocasionalmente acompañadas de hiperintensidades en la
región occipital
capas gruesas rodeando a los cuernos frontales con capas
delgadas al rededor de los ventrículos laterales
capas gruesas al rededor del cuerno frontal y occipital y otras
al rededor de los cuerpos de los ventrículos laterales
capas irregulares gruesas o bien lisas rodeando todo el
sistema ventricular

44. http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol23/suple3/suple18.html

45. http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol23/suple3/suple18.html

46. http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol23/suple3/suple18.html

47. http://geriatra.jimdo.com/valoraci%C3%B3n-cognoscitiva-memoria/

48. Estas lesiones no solo pueden asociarse a un envejecimiento
normal, ya que hay pacientes en la octava década de la vida
sin las mismas. Los hallazgos de estas lesiones pueden
deberse a un efecto isquémico que resulta en un contenido
anormal de agua y cambios estructurales de la mielina de la
substancia blanca

49. Agitación
Alucinaciones
Ansiedad
Depresión
Trastornos del sueño
http://rferrari.wordpress.com/tag/depresion/

50. Establecer un diagnostico confirmado de un proceso
demencial tomando en cuenta problemas de personalidad o
trastornos psiquiátricos
Documentar específicamente el comportamiento del paciente
Preguntar sobre otros factores contribuyentes
Determinar si los síntomas requieren intervención tomando
en consideración
individualizar el tratamiento

51. Antiagregantes plaquetarios
Aspirina de 75 a 325mg / 1200mg
Agentes colinérgicos
disminución de la actividad de la acetilcolintransferasa
Se piensa que el aumentar la función central colinérgica mejora
los problemas mnésicos
Adecuado manejo de la hipertensión
calcioantagonistas (Nimodipina)

52. http://www.conceptosalud.com/envejecimiento-activo/

53. http://quieroestarsano.blogspot.com/2011_02_01_archive.html

54. La demencia vascular es considerada la segunda causa de
demencia en la mayor parte del mundo e incluso en algunos
países en desarrollo es tan importante o más frecuente que la
Enfermedad de Alzheimer
La DV es la forma más previsible de demencia en los adultos
mayores

55. El control de los factores de riesgo reduce su incidencia y
estabiliza o mejora el desempeño cognoscitivo posterior a un
evento cerebrovascular
La patogenia es mutifactorial así que representa una entidad
clínica heterógena, por ello el instaurar un diagnóstico
etiológico certero es crucial para su manejo y prevención