h

1. Dra. Ariadna Luna Vela

2. DEFINICIÓN.
Expulsión de sangre por el conducto digestivo debido a una
lesión que rompe la continuidad de la mucosa del aparato
digestivo.

3. CLASIFICACIÓN
TOPOGRÁFICA
Alta / superior.
Baja / inferior
De origen oscuro
MAGNITUD
Leve
Moderada
Severa / masiva
CURSO CLÍNICO
Aguda
Crónica

4. EPIDEMIOLOGÍA.
 Más común en género masculino y pacientes ancianos.
 HTDA:
400,000 ingresos
hospitalarios
Mortalidad del
6-13% en las
últimas décadas
300,ooo
muertes al año

5. EPIDEMIOLOGÍA.
HTDA
Prevalencia…
• 46.6 casos por cada 1000 egresos
• MORTALIDAD variable: 3% Hospital Español, 3.7% Medica
Sur, 9% Hospital General de México y 14% Hospital
universitario de UANL
2005…
• Incidencia de HDA de 47 casos por 10.000 habitantes al
año con una mortalidad del 5,5%.

6. EPIDEMIOLOGÍA.
HTDB… Tipo de hemorragia más común
 Incidencia anual: 20-27 casos / 100,000
 Mortalidad 4%
 Hemorragia de colon requiere menos transfusiones Vs intestino delgado.
 Menor probabilidad de desarrollar estado de choque.
 Mejores cifras de hemoglobina (84% Vs 64% HTDA)
 En general, HTD se autolimita.
 La mayoría de los pacientes presenta un solo cuadro.

7.  Sucede entre la boca y el
ángulo duodeno-yeyunal
(Treitz)… Proximal.
VARICEAL
NO VARICEAL

8. VARICEAL
Várices
esofágicas
Várices
gástricas
Enfermedad
hipertensiva
portal
NO VARICEAL
Gastritis erosiva
Úlcera péptica
Esofagitis
Desgarro de Mallory Weiss
Cáncer
Tumores benignos
Anomalías vasculares
Cuerpos extraños
Parasitosis duodenales
Sangre proveniente de
hígado y vías biliares
Úlceras postescleroterapia
de lesiones

9. CAUSAS PREVALENCIA
Enfermedad ulcerosa péptica
- Úlcera gástrica
- Úlcera Duodenal
55%
21.3 – 23.1%
13.9 – 24.3%
Várices esofágicas 10.3 – 23.1%
Esofagitis 3.7 – 6.3%
Duodenitis 3.7 – 5.8%
Gastritis 4.7 – 23.4%
Desgarro de Mallory Weiss 5 -10.2%
Angiodisplasia 6%
Neoplasias 2 – 4.9%
Úlcera esofágica 1.7%
Lesión Dieulafoy 1%
ETIOLOGÍA

10. Causas Porcentaje
Gastropatía erosiva 34.68
Ulcera gástrica 24.06
Ulcera duodenal 18.09
Esofagitis péptica 5.46
Neoplasias 3.17
Mallory-Weiss 2.60
Duodenitis 2.44
Causas no determinadas 4.8%
ETIOLOGÍA

11. ETIOLOGÍA
Edad, factor determinante en la causa potencial de la hemorragia.
 Ancianos, enfermedad ulcerosa péptica, esofagitis y gastritis.
 Jóvenes, Mallory-Weiss, várices gastrointestinales, gastropatías.
80-90% ----- No variceal
 Enfermedad ulcerosa péptica (EUP), principal causa de HTDA (40-50%).
 Infección por Helycobacter pylori
 Uso de AINE´s
 FACTORES DE RIESGO – Uso de aspirina, antecedentes de EUP, tabaquismo y
etilismo.

12. ETIOLOGÍA
Várices, 10-25% Total de casos HTDA; 60% casos en Pc con cirrosis.
 V. esofágicas, incidencia 9%/año en Pc con insuficiencia hepática
 30% de ellos presentan HTDA
 Hemorragia por hipertensión portal.
 Mortalidad 50% Vs 4% a causa de EUP

13. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Motivo de consulta… Atención!!! Hipovolemia…
Hematemesis o posos de café Hipotensión
Hematoquezia Taquicardia
Estrías de sangre (luego de
náusea, tos o vómito)
Mareo
Dolor abdominal (localizado o
generalizado)
Angina
Náusea Déficit neurológico
(desorientación)
Melena Síncope
Dependen de la intensidad de la hemorragia…

14. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Hemorragia Activa…
 Hemorragia crónica
Lesión que sangra en pequeña cantidad (ml/hr/día). Pérdida
menor al ritmo de reposición sanguínea.
 Hemorragia masiva
Más del 20% del volumen circulante = Choque hipovolémico
 Cada entidad cursa con su propia sintomatología
Úlcera duodenal… Dolor periódico, sensación de hambre
Reflujo… Pirosis, regurgitación, singulto, eructos
Infecciones… Cuadro febril

15. Sin repercusión hemodinámica (leve)
• PAS > 100mmHg, FC < 100 Lpm ausencia de cambios
con el ortostatismo.
Con repercusión hemodinámica (severa)
• PAS < 100mmHg, FC > 100 Lpm, datos de
hipoperfusión,
CLASIFICACIÓN HEMODINÁMICA

16. ABORDAJE
PRUEBAS
DIAGNÓSTICAS
EXAMEN
FÍSICO
HISTORIA
CLÍNICA

17. DIAGNÓSTICO
Clínico Endoscópico

18. DIAGNÓSTICO
Delimita el lugar
de la hemorragia
y determina la
causa específica
90% a 95%
del
diagnostico

19. DIAGNÓSTICO
Las pruebas iniciales de laboratorio incluyen:
 Hemograma
 INR
 PTT, TP
 Electrolitos
 Creatinina
 Tipificación sanguínea.

20. ESCALAS PRONÓSTICAS
Existen varios sistemas de puntuación para evaluar el pronóstico
después de la hemorragia por úlcera péptica:
1. Puntuación Baylor,
2. Score de Rockall,
3. Cedars-Sinai Index
4. Blatchford
• No se ha determinado cuál de estos sistemas es el mejor en la
práctica clínica.

21. Parámetros Puntos
Edad en años:
> 80
60-79
< 60
2
1
0
Shock
PAS < 100mmHg - pulso > 100 x min
PAS > 100mmHg - pulso > 100 x min
PAS < 100mmHg - pulso < 100 x min
2
1
0
Comorbilidad
Insuficiencia renal, hepática, malignidad diseminada
Insuficiencia cardiaca, isquemia miocárdica o comorbilidad
mayor
Ausencia de comorbilidad mayor
2
1
0

22. Parámetros Puntos
Diagnostico endoscópico
Cáncer gastrointestinal alto
Resto de diagnósticos
Ausencia de lesión
2
1
0
EESR
Sangre en el tracto gastrointestinal alto, coagulo adherido, vaso
visible o sangrado activo.
Base negra o ESSR ausente
2
0
Puntuación total: A + B + C + D + E.
Puntuación mínima: 0. Puntuación máxima: 11. Categorías de riesgos:
alto (≥ 5) intermedio (3-4), y bajo (0-2).
Mortalidad del 1%, 2-8% y 10-40%.

23. Escala de Blatchford
Parámetros Puntos
Urea (mmol/l)
>25
10-25
8-10
6.5-8
< 6.5
6
4
3
2
0
Hemoglobina mg/dl
< 10 varones y mujeres
10-12 varones
10-12 mujeres
> 12 en varones y mujeres
6
3
1
0

24. Escala de Blatchford
Parámetros Puntos
Presión arterial sistólica (mmHg)
< 90
90-99
100-109
> 109
3
2
1
0
Otros parámetros
Insuficiencia cardiaca
Insuficiencia hepatica
Presentacion con sincope
Presentacion con melena
Pulso mayor de 100 lmin
2
2
2
1
1

25. Escala de Baylor

26. Escala de Baylor

27. Índice de Cerdars Sinai
0 puntos 1 punto 2 puntos 4 puntos
Endoscopia U. Peptica de
base limpia.
Desgarro de
marllory-weiss
Duodenitis
Normal
Coagulo plano
Coagulo
adherido
Angioplastia
Vaso visible no
sangrante
Hemorragia
activa
Varices
Neoplasias
Tiempo > 48 horas < de 48 horas En el hospital
Hemodinámica Estable Intermedia Inestable

28. Índice de Cerdars Sinai
Enfermedades
asociadas
Inferior o igual a 1 2 3 > 4
Total < o = 2
Bajo riesgo
3 -4
Intermedio
>5
Alto riesgo

29. Clasificación de Forrest
Clasificación endoscópica de
Forrest
Frecuencia % Riesgo de resangrado
en 24hrs
Ia Hemorragia arterial activa 10 90
IIa Vaso visible no sangrante 25 50
IIb coagulo adherido 10 25 – 30
Ib Hemorragia que rezuma 10 10 - 20
IIc Hematina 10 7 – 10
III Ulcera con base limpia 35 3 - 5
El riesgo de recidiva de la hemorragia de una úlcera después del
tratamiento exclusivamente médico, dependiendo de la
clasificación de Forrest de la úlcera

30. FACTORES AUMENTAN LA MORBI-MORTALIDAD
FACTORES CLÍNICOS FACTORES ENDOSCÓPICOS
Edad mayor de 60 años
Enfermedades graves
asociadas
Hipotensión o choque al
ingreso
Transfusión de mas de 5 U
globulares
Coagulopatia importante
Reaparición de la hemorragia
Hemorragia activa
Forrest Ia, Ib, Iia, Iib
(nivel de evidencia II)

31. ABORDAJE
ABC
Tx
farmacológico
Métodos
endoscópicos
Dx y Tx
Tx
quirúrgico

32. ABORDAJE
UNIDAD DE REANIMACIÓN
• A: Vía aérea permeable
• B: Oxígeno y valorar intubación
• C: Dos vías endovenosas periféricas No. 14 a 16
-Venodisección
- Contraindicados: Cateterismo subclavio o yugular
ABC

33. ABORDAJE
Cristaloides
Coloides
Hemoderivados
(sangre y plasma)
FLUIDOTERAPIA

34. ABORDAJE
FLUIDOTERAPIA
Ringer
lactato, sol.
Salina 0.9%
Cristaloides
Hemacel,
voluven
Coloides

35. MEDIDAS GENERALES
Posición del paciente; decúbito lateral,
trendelemburg
Aporte de oxigeno suplementario (10-15
litros/min)
Monitorización cardiaca y diuresis por
turno
ABORDAJE

36. Solicitar reserva de 2-4 concentrados eritrocitarios.
Cuando hay cifras de hematocrito inferiores a
27%
Hemoglobina menor a 8g/dl
Existe semiología de anemia aguda
ABORDAJE

37. Tx farmacológico
Inhibidores de la
bomba de protones
Antihistamínicos
ABORDAJE

38. Inhibidores de la H+K+ATPasa
La fase final de la secreción acida
esta mediada por la bomba de
protones
Situada en la membrana
celular de la célula
parietal.
ABORDAJE

39. Actúa de manera similar, causando una inhibición irreversible
de la función de la bomba de protones.
Químicamente es más estable que el omeprazol y el
lansoprazol bajo un medio neutro o ligeramente ácido, pero
es rápidamente convertido en formas activas cuando se
encuentra en un medio con mejor acidez.
Tx farmacológicoPantoprazol
Todos tienen una vida media corta (0,7-1,3 horas) su efecto
antisecretor se prolonga más allá de las 24 horas y, por
tanto, permite la dosis de una toma diaria.
ABORDAJE

40. Omeprazol y pantoprazol
Lin et al
• 40 mg en bolo IV de omeprazol seguido de 160 mg en
perfusión continua durante 3 días.
• pH intragástrico es constante en torno a valores
superiores a 6
Van
Rensburg
• administración de un bolo de 80mg IV de omeprazol
seguido de perfusión continua de 8 mg/h de
omeprazol, durante 72hrs.
• obtienen en las primeras 24 horas un pH medio de 6,1
en el 68%
ABORDAJE

41. omeprazol a dosis inicial de 80
mg (2 ampulas), diluidos en 100
ml de solución fisiologica y
perfundidos en 20 min., seguido
de 40 mg (1 ampula), diluidos en
50 ml de solución salina y
perfundidos igualmente en 20
minutos, cada 8 horas.
Omeprazol
ABORDAJE

42. Somatostatina
Son potentes inhibidores de la secreción ácida estimulada por
distintos secretagogos. Inhiben la secreación ácida estimulada por
la histamina, a través de los receptores de la somatostatina
acoplados a la adenilciclasa, así como la estimulada por la
acetilcolina y gastrina por otros mecanismos.
ABORDAJE

43. La administración de somatostatina en la HDA de origen no
varicoso, o de su derivado el octreótido, parece ser útil bien
como tratamiento adyuvante antes de la endoscopia o cuando
la endoscopia es imposible, está contraindicada o no
disponible.
Somatostatina
ABORDAJE

44. La somatostatina (Somiaton ampulas de 250 μg) se
utiliza a dosis inicial de 250 μg en bolo intravenoso,
seguido de perfusión continua de 250 μg/hora durante 2-
5 días.
Somatostatina
ABORDAJE

45. Octreotide
Estos fármacos incrementan las concentraciones de calcio libre
intracelular en las células del tejido del músculo liso arterial. El
resultado final es la inducción de vasoconstricción arterial y una
reducción en el flujo sanguíneo esplácnico y por tanto de la
hipertensión portal.
ABORDAJE
El octreótido se inicia a dosis de 50 μg en bolo
intravenoso, seguido de 25 a 50 μg/hora, durante 6 días.

46. Terlipresina
Tx mas actual
del sangrado de
tubo digestivo
variacial
Análogo
sintético de
la vasopresina
Disminuye PVP,
produciendo
vasoconstricció
n sostenida
ABORDAJE

47. Terlipresina
• Incrementa
concentración de
calcio intracitosolico
libre
musculo liso arterial
• Resultado final es
una
vasoconstricción
arterial sostenida
Reduce la
hipertensión portal
Se inicia con un bolo de 1mg (<50Kg), 1.5mg (51-70kg), y 2mg
(>70Kg), maximo 48 horas.
ABORDAJE

48. Todo paciente con diagnostico de sangrado de tubo
digestivo alto secundario a varices esofágicas se
benefician con el manejo con beta bloqueadores no
selectivos.
Reducen el grado de hipertensión portal al disminuir el
gasto cardiaco y el flujo de tributarias al sistema porta e,
indirectamente, al inducir una vasoconstricción de los
vasos esplácnicos, ya que permiten una acción alfa
adrenérgica sin oposición
ABORDAJE

49. Beta bloqueadores
Lebrec y cols
Han incluido más de 2000 pacientes en 31
estudios clínicos para recibir antagonistas
de los receptores beta adrenérgicos,
placebo, o escleroterapia.
Propanolol (20-800 mg/día) o nadolol (40
80mg/día). La dosis estuvo basada en una
reducción del 20%de la frecuencia cardiaca.
Reducen el riesgo relativo de hemorragia recurrente en
aproximadamente un 40%. A los 2 años, el riesgo de recurrencia varió
entre el 21 y el 72%.
ABORDAJE

50. Antibióticos
Norfloxacino
400mg
Ciprofloxacino
500mg
Profilaxis de
peritonitis
espontanea y
encefalopatia
ABORDAJE

51. La realización (en pacientes hemodinámicamente
estables) dentro de las primeras 24 hs. de la admisión
hospitalaria ha demostrado reducir el periodo de
internación, la probabilidad de resangrado y la necesidad
de intervenciones quirúrgicas en pacientes de alto riesgo.
Métodos endoscópicos de Dx y Tx
ABORDAJE

52. La detección de estigmas de alto riesgo en el
estudio endoscópico (sangrado activo o vaso
visible) es indicación de terapia hemostática
de inmediato.
Terapia infusión
La inyección de adrenalina 1:10.000 alrededor del sitio de sangrado
resulta en hemostasia cercana al 100%, fundamentalmente en la
hemorragia asociada a ulcera péptica, con reducción del riesgo de
sangrado entre 15 Y 40 %.
Métodos endoscópicos de Dx y Tx
ABORDAJE

53. La utilización de etanol, polidocanol y
etanolamina promueven la trombosis
pero su uso es limitado por presentar
mayor riesgo y complicaciones que con
la inyección de adrenalina.
La inyección de N-butil-2 cyanocrylate
ha demostrado beneficios en el control
del sangrado varicial.
Métodos endoscópicos de Dx y Tx
ABORDAJE

54. Métodos térmicos
El uso de láser y argon plasma provocan daño tisular y posterior
coagulación. Son técnicas utilizadas para el tratamiento de la HDA
no varicial logrando la hemostasia en el 76 % de los casos y
disminuyen el riesgo de resangrado al 6 %.
La electrocoagulación bipolar y las sondas térmicas promueven la
hemostasia por métodos de contacto. La combinación con
adrenalina como terapéutica de la ulcera péptica resulta en
hemostasia en un 98 % con resangrado menor a 8 %.
Métodos endoscópicos de Dx y Tx
ABORDAJE

55. Técnicas mecánicas
La ligadura endoscópica puede ser utilizada con gran eficacia
en el control del sangrado de pequeñas lesiones ulcerativas.
Constituyen el tratamiento de elección para el control del
sangrado y la erradicación de las varices esofágicas y
gástricas, con tasas menores de sangrado y complicaciones
que el uso de escleroterapia.
Métodos endoscópicos de Dx y Tx
ABORDAJE

56. Balón de Sengstaken –Blakemore
Es una alternativa muy limitada en el
tratamiento de la hemorragia varicosa.
Solo debe utilizarse cuando no ceda la
hemorragia y el tratamiento endoscópico o
quirúrgico no están disponibles
inmediatamente.
Tratamiento mecánico
ABORDAJE

57. Tratamiento mecánico
No debe utilizarse por más de 24 hs. y preferentemente por no más de 10
hs. Se recomienda desinflar cada 6hrs el balón esofágico por una hora, Se
asocia con una alta tasa de complicaciones.
• 30-40mmHg
• Mitad de la TASBalón esofágico
• 200-300cm de aireBalón gástrico
ABORDAJE

58. Indicaciones son:
– Hemorragia masiva: aquella que requiere la transfusión de
más de 2000 ml de hemoderivados (5 unidades de concentrado
de hematíes) en las primeras 24 horas.
– Shock refractario a pesar de medidas de reposición de
volumen correctas y de tratamiento endoscópico.
Tratamiento quirúrgico
ABORDAJE

59. – Hemorragia persistente, refractaria al tratamiento endoscópico:
aquella que continúa más allá de las 48 horas, a pesar de
tratamiento endoscópico.
– Hemorragia recidivante, refractaria al tratamiento endoscópico:
aquella que recidiva tras 48 horas y sigue siendo refractaria al
tratamiento endoscópico.
– Hemorragia complicada: cuando la HDA coexiste con obstrucción o
perforación.
Tratamiento quirúrgico
ABORDAJE

60. La HDA es un proceso potencialmente letal que requiere su
ingreso hospitalario. El lugar de ingreso depende
fundamentalmente de la existencia o no de repercusión
hemodinámica, de la persistencia de las manifestaciones
hemorrágicas y del probable origen del sangrado.
CRITERIOS DE INGRESO

61. Recientemente, se está abogando por el manejo
extrahospitalario de aquellos pacientes con HDA no varicosa
en los que tras una endoscopia digestiva alta y 6 horas de
observación cumplan los siguientes criterios
• Lesiones ulcerosas o desgarro tipo Mallory-Weiss sin signos de
reciente sangrado, ausencia de varices o de gastropatía por
hipertensión portal.
• Pacientes menores de 60 años y sin ninguna enfermedad
debilitante.
• Cifras de hemoglobina mayores de 10 g/dl.
MANEJO EXTRAHOSPITALARIO

62. • Ausencia de enfermedades concomitantes (cirrosis
hepática, enfermedad coronaria o vascular periférica,
coagulopatía, tratamiento anticoagulante, prótesis aórtica,
enfermedad renal o enfermedad pulmonar crónica).
• No haber presentado hematemesis franca o múltiples
episodios de melenas durante el día del ingreso.
MANEJO EXTRAHOSPITALARIO

63. Sangrado Digestivo Alto
Ulcera
Sangrado Activo
o vaso Visible
C o a g u l o
Adherente
Mancha hemática
adherida
IV IBP +
terapia
endoscópica
IV IBP
+/- terapia
endoscópica
No IV IBP ni terapia
endoscópica
UTI por 1 día; hospitalización
General 48hrs. Hospitalización por 72 hs

64. Sangrado Digestivo Alto
Varices Esofágicas Mallory-Weis
Ligadura (de preferencia) o
escleroterapia
endoscópica +
Octeótride IV
UTI por 1-2 días;
Hospitalización
2-3 días
Sangrado
Activo
Sin sangrado
Activo
Terapia
endoscópica
No Terapia
endoscópica
Hospitalización
1-2 días
Alta
domiciliaria

65. Sucede entre la válvula ileocecal y el ano.
 Antes* Distal.
ETIOLOGÍA
NIÑOS Y PACIENTES JÓVENES ADULTOS Y ANCIANOS
Pólipos de retención Enfermedad hemorroidal
Fisuras anales Cáncer de colon y recto
Hemorroides Enfermedad diverticular
Parasitosis e infecciones Angiodisplasias
Traumatismos Pólipos
Poliposis hereditarias

66. Sucede entre la válvula ileocecal y el ano.
 Antes* Distal.
 Frecuentemente autolimitada.
 Se estima que más de 2 tercios de la población por arriba de 80
años de edad cursa con enfermedad diverticular.
 Determinar la causa puede ser un reto para los médicos.
 Aunque muchas de las lesiones de deben a enfermedades
colónicas o anorectales, el diagnóstico puede ser difícil ya que
la hemorragia puede ser intermitente y puede originarse
también del intestino delgado o del tubo digestivo alto.

67. HTDB

68. Dificultad diagnóstica**
 Sucede entre el ángulo duodeno-yeyunal (Treitz) y la válvula íleocecal.
Hemorragia de origen desconocido recurrente o persistente
(prueba positiva de sangre oculta en heces, anemia ferropénica o
sangrado visible) después de una
endoscopia inicial negativa (y/o colonoscopia).
FORMAS CLÍNICAS
1) Oscura-oculta, prueba positiva de sangre oculta en heces persistente
con/sin anemia ferropénica.
2) Oscura-abierta, hemorragia clínicamente evidente en forma de
hematoquecia o melena.

69. Tras una EDA y colonoscopia, en 5% de los casos no se
identificará la causa del sangrado.
El intestino delgado es el origen más probable.
 Habitualmente los Pc se someten a más procedimientos Dx,
tienen mayor requerimiento transfusional, hospitalizaciones
más prolongadas y consumen más recursos sanitarios.
CAUSAS
 Localizadas en los tramos digestivos alto y bajo que pasaron
desapercibidas.
 Aquellas que finalmente se etiquetan de hemorragia digestiva
media.
EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA

70.  La entidad responsable depende básicamente de la edad del paciente.
 Menores de 40 años predominan los tumores como linfomas,
carcinoides y tumores estromales.
 Adultos mayores, más frecuentes las lesiones vasculares como las
angiodisplasias (hasta 40% de los casos).
EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA

71. CAUSAS INICIALMENTE INADVERTIDAS EN TUBO
DIGESTIVO ALTO Y BAJO
HEMORRAGIA DIGESTIVA MEDIA
Tramo digestivo superior
Ulceras de Cameron
Varices fúndicas
Ulcera péptica
Ectasias vasculares
Lesión de Dieulafoy
Ectasia vascular gástrica antral
Edad < 40 años
Tumores
Divertículo de Meckel
Lesión de Dieulafoy
Enfermedad de Crohn
Enfermedad celíaca
Tramo digestivo inferior
Ectasias vasculares
Neoplasias
Edad > 40 años
Ectasias vasculares
Lesiones por AINE
Enfermedad celíaca
Poco comunes
Hemobilia
Hemosucus pancreático
Fístula aortoentérica
ETIOLOGÍA

72. El uso de uno u otro dependerá de factores, como la situación clínica del
paciente, la gravedad del sangrado y la disponibilidad y experiencia en cada
medio.
REPETICIÓN DE LA EDA Y COLONOSCOPIA
 Se recomienda que la 2ª exploración se realice con un enteroscopio de
pulsión (EP). Si no se evidencian lesiones potencialmente sangrantes, se
llevará a cabo un estudio más extenso.
 Una 2ª colonoscopia debe considerarse en casos de duda por preparación
intestinal deficiente o abundante contenido hemático debe considerarse
su realización (6%).
PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS Y TERAPÉUTICOS

73. ENTEROSCOPÍA DE PULSIÓN (EP)
 Permite la exploración del esófago, estómago y duodeno, así como una
longitud entre los 30 y 160 cm distales al ligamento de Treitz.
 La HDOO constituye su indicación principal.
 Su rendimiento diagnóstico varía entre el 12% y el 80%, obteniendo mejores
resultados precisamente en los casos de HDOO manifiesta.
 Permite la toma de biopsias y la utilización de las distintas modalidades
terapéuticas de la endoscopia convencional para el tratamiento de lesiones
sangrantes.
LIMITANTE
 Incluso logrando la máxima introducción del enteroscopio, aún quedarían
más de 250 cm de intestino delgado sin explorar.

74. ANGIOGRAFÍA
 Procedimiento diagnóstico y terapéutico (útil en HDOO manifiesta activa
grave).
 Requiere para ser positiva un gasto de 1-1.5 ml/min.
 Procedimiento de 2ª línea por su menor sensibilidad y carácter invasivo.
 Identifica con exactitud la localización anatómica de la lesión y ofrece la
posibilidad terapéutica con fármacos vasoactivos (vasopresina) o mediante
embolización del vaso con sustancias o materiales.
 Las complicaciones pueden ser sistémicas (nefropatía por contraste),
locales en relación al acceso vascular e isquemia intestinal.

75. CÁPSULA ENDOSCÓPICA
 Sensibilidad 95%, especificidad 75%, valor predictivo positivo 95% y valor
predictivo negativo 86%.
 Una vez asegurada la negatividad de la EDA y colonoscopia, se considera la
exploración a realizar en los pacientes con HDOO manifiesta.
 Se obtiene un mayor rendimiento diagnóstico cuanto más precozmente se
lleve a cabo.
LIMITANTES
 No permite la toma de biopsias ni la aplicación de tratamiento.
 En 15% de los casos la batería se agota antes de que se alcance el ciego.
 El riesgo de exploración incompleta por enlentecimiento del tránsito intestinal es
mayor en pacientes internados, por lo que podría ser útil la administración de algún
procinético.

76. ENTEROSCOPIA DE DOBLE BALÓN
 Permite la exploración completa del intestino delgado con fines diagnósticos y
terapéuticos.
 Mediante movimientos de pulsión y tracción es posible el estudio completo por
vía endoscópica de todo el intestino.
 Puede realizarse con sedación consciente o bajo anestesia general.
 Debe valorarse la relación riesgo-beneficio en pacientes que cuenten con un
deterior significativo de su situación clínica
CONTRAINDICACIONES
 Anastomosis intestinales recientes y de lesiones ulceradas graves en intestino
delgado por el riesgo de perforación.
 El rendimiento diagnóstico global entre el 43% y el 80%.

77. ENTEROSCOPIA INTRAOPERATORIA (EIO)
 Estudio de preferencia para estudio del ID aunque de mayor invasividad.
 Asegura la completa exploración además de reducir la distensión de asas intestinales.
 Rentabilidad Dx en una HDOO es del 50%-100%.
 Permite aplicar un Tx adecuado (cauterización) o marcar de forma exacta la
zona a resecar Qx.
 Tasa de complicaciones significativas oscila entre el 12%-33% (desgarros serosos,
íleo prolongado, fallo cardíaco y renal y lesiones iatrogénicas de grandes vasos)
 Mortalidad postoperatoria puede alcanzar hasta el 8%-11%
 Tasa de recidiva hemorrágica postquirúrgica es alta (17%-30%).
 Debe considerarse sólo en pacientes en los que no se ha identificado el origen
del sangrado, con continuo requerimiento transfusional, y cuando el riesgo de la
persistencia del sangrado supere el asociado al procedimiento Qx.

78. SECUENCIA DX Y TX EN HDOO MANIFIESTA

79. GRACIAS…