Articulo de Apoyo

1. Hacia la TELEODONTOGÍA.
Educación y Salud
Ing. Jorge Plüss - Director del Departamento de Sistemas e Informática de la Facultad de Ciencias Exactas,
Ingeniería y Agrimensura de la UNR
Av. Pellegrini 250 - 2000 Rosario - Argentina - TelFax 54-41-21-7998
e-mail: jplus@dsifei.edu.ar
Dra. Martha Siragusa - Profesora Titular Ordinaria de la Cátedra de Endodoncia de la Facultad de Odontología de
la UNR
Mitre 465 8ª - 2000 Rosario - Argentina - TelFax: 54-41-24-4012
e-mail: msiragus@fodonto-unr.edu.ar
Ing. D. José Mc Donnell - Especialista en Física de la Radioterapia en T.R. Cumbres S.A. - Miembro de la Sociedad
Argentina de Física Médica
9 de Julio 222 - 2000 Rosario - Argentina - Tel: 54-41-40-0721
e-mail: josemc@cablenet.com.ar
RESUMEN
La OMS opina que para el año 2010 la mayoría de los consultorios odontológicos en los
países en desarrollo tendrán que haber incorporado sistemas informáticos como
instrumentos rutinarios.
Los objetivos de este trabajo son: presentar una propuesta racional e integradora de
recursos tecnológicos para el Área de Salud que permitan un acceso a la telemedicina y la
tecnología digital de imágenes con presupuesto reducido para aplicaciones odontológicas.
Fomentar el desarrollo de las bases de conocimiento para definir los estándares de calidad
mínima aceptable. Formación de Recursos Humanos capaces de interpretar, desarrollar y
aplicar esta nueva metodología. Como metodología se utiliza una plataforma PC con
procesador 80486 o superior, 8MB RAM, display SVGA, Sistema operativo Windows 95,
con un scanner de cama plana de 300 ppi a 8 Bits en escala de grises y un programa de
gestión. Este programa deberá reunir las siguientes características:
 Facilitar la adquisición de la imagen desde el scanner.
 Las herramientas mínimas de procesado de la imagen deben ser por lo menos:
rotación, reflexión (flip), brillo, contraste, ampliación (zoom), resalte de bordes
(sharpening), inversión, medición de distancias y densidades ópticas.
 Permitir la inclusión de todos los datos de la historia clínica del paciente.
 Capacidad de archivar y recuperar toda la información como una unidad y
eventualmente compactarla.
 Facilitar la transmisión dentro de la red local (LAN) o bien por INTERNET.
 Resolver aspectos administrativos y legales como impresiones en papel, seguridad,
etc.
Este trabajo ha permitido demostrar la viabilidad de la aplicación y la conveniencia de
establecer mecanismos de interacción entre la Universidad y Asociaciones Profesionales
para la creación de nuevos estándares, dar certificación de calidad y formación específica
para resolver las necesidades y dificultades concretas que plantea la utilización de esta
tecnología que denominaremos TELEODONTOLOGIA.
El diseño obtenido para solucionar el requerimiento planteado por la Cátedra de
Endodoncia excedió los límites de lo esperable, ya que no sólo resolvió el conflicto de
archivo y recupero de imágenes radiográficas, sino que brindó las condiciones de marco
para plantear aplicaciones didácticas tales como aula "virtual" o consultorio "virtual" que
no sólo amplía la posibilidad de oportunidades sino que forma recursos humanos con un
nuevo código en la captación de conocimientos acorde con las tendencias a futuro
inmediato.

2. INTRODUCCION
La Endodoncia como parte de la Odontología, integra las ciencias relacionadas con la salud
humana, por lo tanto su tarea consiste en interpretar los procesos Salud - Enfermedad como
hechos dinámicos y relacionados en un todo. Considerar que existen "pacientes con ciertos
problemas" y no sólo enfermedades, significa una concepción teórica en la cual el
Diagnóstico de la problemática es la llave del éxito que permite arribar a una conducta
terapéutica acertada.
En esta primera etapa del tratamiento cabe hacer una mención detallada del rol que juega la
visión radiográfica como auxiliar imprescindible de toda tarea endodóntica.
La radiografía dental acompaña a la terapéutica endodóntica en todos sus pasos clínicos,
permitiendo visualizar estructuras dentarias adyacentes que se encuentran ocultas a la
inspección clínica, donde los distintos matices de grises obtenidos permiten valorizar el
estado de zonas con distinto grado de calcificación. Esto es muy importante si se recuerda
que la caries dental y los procesos inflamatorios y/o muerte pulpar, provocan distintos
grados de descalcificación en las piezas dentarias y sus tejidos de soporte.
La técnica endodóntica es considerada una microcirugía que trabaja a cielo cerrado, por lo
tanto el complemento radiográfico se requiere:
 como auxiliar de diagnóstico de la salud o alteraciones de los tejidos calcificados
dentarios y sus estructuras perirradiculares
 para permitir determinar la cantidad, localización, tamaño, dirección y forma de las
raíces y de sus respectivos conductos radiculares
 para ayudar a visualizar alteraciones de calcificaciones o reabsorciones que pueden
presentarse dentro de la cavidad pulpar
 para estimar y confirmar la longitud de trabajo
 para ver errores y/o accidentes que pueden ocurrir, tales como perforaciones,
fracturas de instrumentos, traslaciones
 para ayudar a valorar la calidad de la obturación radicular
 para realizar valoraciones comparativas en el pre y postoperatorio determinando
situaciones de éxitos y/o fracasos terapéuticos.

3. Sin embargo, a pesar de haber expresado tantos argumentos valorativos, la radiografía tiene
limitaciones propias que deben ser tenidas en cuenta porque es un registro bidimensional de
estructuras tridimensionales.
Para paliar estas dificultades se recomienda tomar por lo menos tres exposiciones para el
diagnóstico: ortoradiales y disociadas desde mesial a distal que en conjunto ayudan a la
interpretación.
Ortoradial
Distoradial
A pesar de estos esfuerzos, la visualización continúa siendo dificultosa complicando el
diagnóstico que es el objetivo principal de la obtención de la imagen. En oportunidades, los
errores técnicos de obtención de la imagen o del procesado obligan a la obtención de
nuevas imágenes multiplicando la cantidad de placas, y consecuentemente la exposición a
los Rayos X del paciente.
Desde el punto de vista de la seguridad radiológica, es mandatorio reducir las exposiciones
a un mínimo, siguiendo las indicaciones de la autoridad regulatoria y ajustándose al
principio ALARA (del inglés: As Low As Rasonavably Achievable).
En este sentido, la optimización de los procedimientos técnicos de obtención de la imagen y
su procesado y las nuevas tecnologías disponibles como la Xerorradiografía y,
recientemente, la introducción del sistema RGV (radiovisiografía) por Mouyen han
permitido una marcada disminución en la cantidad de radiación aplicada.
En particular, los sistemas de obtención digital directa de la imagen alcanzan reducciones
de la exposición del orden del 80 al 90%, y han planteado un nuevo problema en la lectura
de la imagen.
Las enormes ventajas potenciales de la imagen digital tienen en la definición misma su
principal desventaja: se trata de una representación discreta, por lo tanto limitada en
resolución espacial y también en la gama de grises que pueden ser representados.
Estas limitaciones deben ser tenidas en cuenta cuando la observación será realizada con
fines de efectuar un diagnóstico, especialmente de pequeñas estructuras como en el caso de
la Endodoncia, ya que la representación final de la imagen puede no ser adecuada o
enmascarar parte de los detalles que se pretenden visualizar.
Con la imagen obtenida de una placa de Rx se ha desarrollado toda la experiencia en
diagnóstico y, por lo tanto la que deberá considerarse como patrón comparativo al evaluar
el comportamiento de la imagen digital.

4. Por otra parte la Organización Mundial de la Salud (OMS) opina que para el año 2010 la
mayoría de los consultorios odontológicos en los países en desarrollo tendrán que haber
incorporado sistemas informáticos como instrumentos rutinarios.
Debido a la gran automatización de los países desarrollados, y el avance de las
comunicaciones, resulta natural, pensar que en poco tiempo más el concepto ya conocido
de Telerradiografía e Historias Clínicas Informatizadas, deberá ser de aplicación en
Odontología, con el beneficio de incrementar el potencial de formación, de investigación e
intercambio de experiencias mediante la utilización de la telemática.
Si bien esto daría como resultado una mejor calidad de prestación, el profesional deberá
enfrentar una oferta de equipamiento y tecnología cuyo código técnico de presentación
excederá los límites de su propia formación.
Este trabajo nace de un requerimiento planteado por la demanda concreta de soluciones
para sus problemas de archivo, documentación y docencia de la Cátedra de Endodoncia de
la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional de Rosario (Argentina). A efectos
de ilustrar la magnitud del problema, téngase en cuenta que en el Servicio de Consultorio
Externo de esta Unidad Académica se atienden 4500 nuevos tratamientos por año, los
cuales necesitan como mínimo 3 placas radiográficas cada uno como complemento
indispensable en las distintas etapas operatorias. Si a estos datos se le sumasen las
radiografías de otras Cátedras Clínicas incluyendo la de la propia Cátedra de Radiología se
puede interpretar la importancia del problema.
Por otra parte, las regulaciones legales y arancelarias de muchos países exigen la obtención
de tales imágenes en forma de placas de Rx como soporte documental del trabajo realizado.
Esto plantea dos problemas básicos:
 el archivo y transferencia de tales imágenes
 la calidad relativa de la imagen obtenida en el procesamiento fotoquímico.
El objetivo de este trabajo es presentar una propuesta racional e integradora de recursos
tecnológicos de alcance masivo, no diseñados específicamente para aplicaciones en
diagnóstico y/o terapia en el área de salud que permitirían un acceso a la telemedicina y la
tecnología digital de imágenes con presupuesto reducido y simultáneamente fomentar el
desarrollo de las bases de conocimiento necesarias para definir los estándares de calidad
mínima aceptable y la formación de recursos humanos capaces de interpretar, desarrollar y
aplicar esta nueva metodología.
MATERIALES Y METODOS
Como metodología básica se pensó en la utilización de plataformas de tipo PC (Personal
Computer) dada su amplia difusión en diferentes configuraciones con un scanner para la
digitalización de las imágenes radiográficas, gestionadas mediante un programa que
permita procesarlas, acompañarlas de la historia clínica pertinente, archivar el resultado y
transmitirlo mediante la red de computadoras de la Universidad de Rosario y mediante
Internet a los posibles usuarios remotos.

5. Como patrón comparativo se adoptaron las imágenes obtenidas en placas radiográficas
Kodak Ektaspeed (E)
Esto produjo una fuente de imágenes radiográficas sumamente dispares con un amplio
rango de dispersión de contrastes, gama de grises, calidad de superficie y calidad técnica en
general sobre las que la dificultad observacional con fines diagnósticos presentó una gran
variedad.
A fin de cuantificar los resultados, se separaron las imágenes en cuatro grupos de acuerdo a
su calidad técnica y dificultad diagnóstica:
1.- Imágenes muy malas.
2.- Imágenes aceptables con casos clínicos complicados.
3.- Imágenes aceptables con casos clínicos simples
4.- Imágenes excelentes.
Para la captura de la imagen se probaron distintos Scanners de cama plana con o sin
accesorio para transparencias con resoluciones ópticas en el rango de 75 a 600 dpi y una
escala de grises de 8 a 12 bits.
La visualización se efectuó con diferentes monitores y placas de vídeo:
 Monitor de 14", .28 dot, VGA, 16 colores, entrelazado
 Monitor de 14", .28 dot, VGA, placa SVGA, color verdadero de 16 bits, entrelazado
 Monitor de 14", .28 dot, SVGA, 256 colores, no entrelazado
 Monitor de 21", .25 dot, SVGA, color verdadero de 16 bits, no entrelazado, 75 Hz
Las plataformas PC utilizadas tenían una configuración:
 Procesador 486DX, 8MB RAM
 Procesador 486DX2, 8MB RAM
 Procesador Pentim 166MHz, 16MB RAM
 Procesador Pentim MMX, 200MHz, 64MB RAM
Se convirtió a digital la imagen radiográfica y se evaluó su posterior visualización en las
diferentes plataformas. La digitalización se llevó a cabo con diferentes resoluciones tanto
espacial como de gama de grises para cada imagen.
Para la presentación de las imágenes en el monitor se utilizaron dos programas comerciales
de amplia difusión en el mercado para edición y procesamiento y el programa UTHSCSA
Image Tools desarrollado en la Universidad de Texas, Health Science Center, en San
Antonio, Texas y disponible en Internet en FTP anónimo en maxrad6.uthscsa.edu

6. La observación de las imágenes resultantes fue llevada a cabo por un solo observador
especialista endodoncista a efectos de eliminar la variable subjetiva entre observadores.
Estas lecturas se realizaron con y sin acompañamiento de datos de la historia clínica del
paciente.
Se permitió observar la imagen sin procesamiento y compararla con la resultante de
distintos procesamientos por variación de contraste, brillo, filtrados, segmentación,
ampliación, inversión, etc. de acuerdo a las diferentes posibilidades que cada programa
ofrecía con el objetivo de facilitar la interpretación de la misma. También se efectuaron
mediciones de densidad relativa, perfiles de densidad, distancias y análisis de histogramas
de imagen.
A todo el proceso de digitalización de imágenes se le sumó datos de Historia Clínica de
cada paciente prototipo, se lo archivó y transmitió a una plataforma de observación remota
utilizando la red INTERNET.
RESULTADOS
Los resultados de las observaciones han permitido establecer que las condiciones mínimas
para la digitalización satisfactoria de la imagen a fin de permitir el diagnóstico en
endodoncia deben cumplir con:
Resolución espacial mínima: 300 pixels por pulgada (300 ppi) equivalente a 11.8 pixeles
por mm (118 p.p.cm)
Resolución de grises mínima: 8 bits por pixel, equivalente a 256 tonos distintos de gris.
Es importante destacar que la capacidad del ojo humano para discriminar distintos tonos de
gris no supera los 180. La necesidad de disponer de 256 tonos en la digitalización es a los
efectos de poder realizar algunas manipulaciones propias del procesamiento de imágenes
digitales que probaron ser eficientes en ayudar a la visualización. El procesamiento de
imágenes aplicado trató de resumirse en el mínimo de herramientas posibles. Las más
interesantes para el observador resultaron los controles de brillo y contraste, inversión,
amplificación (zoom), segmentación basada en el histograma de imagen, sharpening,
medición de distancias y valores de densidad.
Un factor crítico para la visualización de la imagen es el monitor. La conclusión respecto
del monitor es que es posible visualizar adecuadamente para realizar el diagnóstico, en
monitores SVGA de 14" (preferiblemente 15") con barrido no entrelazado, con placas

7. SVGA de 1MB de VRAM ajustadas para trabajar en 256 colores y una resolución en
pantalla de 640 x 480 pixeles y un tamaño de pixel de pantalla de .28".
La simple digitalización archivo y transmisión de imágenes obtenidas a partir de placas
radiográficas, pueden por sí solas, satisfacer funciones de biblioteca, pero son insuficientes
para la etapa diagnóstica, si no están acompañadas por los datos de la historia clínica de
cada paciente. Por lo tanto la racionalización de la telemática aplicable al campo
odontológico, deberá contemplar la inclusión y presentación de ambas informaciones en
modo simultáneo.
Estas observaciones permitieron fijar pautas para el diseño experimental de un programa de
gestión de todas estas funciones, que deberá reunir las siguientes características:
 Facilitar la adquisición de la imagen desde el scanner.
 Las herramientas mínimas de procesado de la imagen deben ser por lo menos:
rotación, reflexión (flip), brillo, contraste, ampliación (zoom), resalte de bordes
(sharpening), inversión, medición de distancias y densidades ópticas.
 Permitir la inclusión de todos los datos de la historia clínica del paciente.
 Capacidad de archivar y recuperar toda la información como una unidad y
eventualmente compactarla.
 Facilitar la transmisión dentro de la red local (LAN) o bien por INTERNET.
 Resolver aspectos administrativos y legales como impresiones en papel, seguridad,
etc.
El procedimiento a llevar a cabo por el usuario se puede resumir del siguiente modo:
 Apertura de la nueva carpeta clínica y llenado de datos de filiación del paciente.
 Elaboración de la historia clínica y su registro en la carpeta.
 Registro de datos objetivos que incluyen las imágenes radiográficas para arribar a
un diagnóstico definitivo. La obtención de la placa radiogáfica se realizará con
métodos convencionales y se digitalizará utilizando el scanner. La visualización de
la placa se efectuará directamente en el monitor.
 Los siguientes pasos seguirán la rutina normal de adicionar información en modo de
texto e imágenes que demande el caso.
 Concluida la consulta se deberá salvar el archivo, que incluye texto e imágenes
como un conjunto. Las opciones permitirán salvarlo con un nombre descriptivo del
número de historia o apellido del paciente. Al salvarlo el archivo se autocompactará.
Típicamente se necesitaran 200KB por archivo.
 Para recuperar la carpeta, basta llamar al archivo del caso que se descomprimirá en
modo transparente al usuario y quedará disponible para ampliar la información si se
necesita. No será posible modificarla.
 Cuando fuese necesario enviar la información de la carpeta a una estación remota,
sea para interconsulta, auditoría y control de calidad, docencia, investigación y
peritajes, existen dos opciones: en línea (on line) o diferido (off line). Para la opción
en línea se necesitará indicar la dirección del receptor, se transmitirá el archivo
actual y el receptor podrá interactuar con el transmisor. En el modo diferido deberá
indicarse la dirección del receptor y el archivo a transmitir, no permitiendo la
interacción en línea.
 Las carpetas recuperadas después de la compactación conservarán la posibilidad de
adicionársele información pero no podrán ser editadas ni modificadas. Como el
programa no reconoce propietario de carpeta, la imposibilidad de edición vale tanto
para el que guardó esta carpeta como para el que la recibió por transmisión.

8. Se observó una actitud positiva sobre las posibilidades que este sistema plantea a nivel del
control de calidad, en su capacidad de aplicación didáctica, que valida el desarrollo y
aplicación del sistema basado en el concepto global de la comunicación y gestión de la
información que proponemos denominar TELEODONTOLOGIA.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
El diseño obtenido para solucionar el requerimiento planteado por la Cátedra de
Endodoncia brindó las condiciones de marco para plantear aplicaciones didácticas tales
como aula "virtual" o consultorio "virtual" que no sólo amplía la posibilidad de
oportunidades sino que forma recursos humanos con un nuevo código en la captación de
conocimientos acorde con las tendencias a futuro inmediato.
Un aspecto que resulta interesante de esta aplicación es la posibilidad de parte de las
gestiones de auditorías de los efectores privados o públicos de salud, de contar con la
información completa referida al paciente y al caso clínico en particular más rápidamente.
Así podría efectivizar un mejor control de calidad y abaratamiento de costos, ya que
unificaría el total de la información del paciente, limitando entre otras cosas, la repetición
innecesaria de películas radiográficas en un promedio estimado del 40%.
El prototipo de herramienta desarrollada ha permitido visualizar las dificultades que plantea
su utilización. Teniendo en cuenta la oferta tecnológica, la experiencia alcanzada permite
indicar que, si no se le suministran indicadores adecuados, la adquisición de tal tecnología
tendrá características caóticas con implementaciones incompatibles o inadecuadas. En este
sentido se torna imperioso que la Universidad junto con Asociaciones profesionales de
prestigio, en un rol activo de inserción y proyección en el medio, generen las pautas de
certificación de calidad necesarias para orientar al profesional. Esta orientación debería
darse a través de normativas y certificaciones avaladas por la Autoridad de Aplicación de
cada Estado preocupado por la aplicación racional de sus recursos presupuestarios para el
cuidado de la salud de su población y la formación de los recursos humanos.
Bibliografía
1.- OMS. Avances recientes en Salud Bucodental. 826:24-34. Ginebra 1992
2.- Fuentes Soia A. Necesidades de Informática Dental en América Latina: Perspectiva Centroamericana. 4th Workshop on Transmission of
Information an Dental Informatics. Project North - South on Dental Education: 46-51.1994
3.- Conclusiones del Foro de Discusión de Educadores para Endodoncia organizado por la American Assosiation of Endodontics. Seattle. May
1997.
4.- DINS Evaluation Report. Georgetown University Medical Center. March 1990.
5.- ICRP Publication 57: Radiological Protection of the worker in Medicine and Dentistry. October 1989
6.- Plüss, J., Siragusa, M., Mc Donnell, J. - Imágenes digitales para Endodoncia. Condiciones mínimas para su obtención. Comunicación personal.