Ecografía del aparato locomotor: Guía para el diagnóstico

Ecografía del Aparato Locomotor

La Habana, 2003
Prof. Orlando Valls Pérez
Lic. Jorge Luis Hernández Castro
Dr. Ricardo Anillo Badía
Ecografía
del Aparato Locomotor

Edición: Lic. Maura Esther Díaz Antúnez
Diseño y emplane: D.I. José Manuel Oubiña González
 Orlando Valls Pérez ,
Jorge Luis Hernández Castro,
Ricardo Anillo Badía, 2003
 Sobre la presente edición:
Editorial Ciencias Médicas, 2003
ISBN 959-212-090-0
Editorial Ciencias Médicas
Calle I No. 202 esquina a Línea
El Vedado, Ciudad de La Habana
CP 10400, Cuba
Teléfono (53-7) 55 3375
ecimed@infomed.sld.cu

AUTORES
Prof. Orlando Valls Pérez
Doctor en Ciencias, Profesor Titular de la Universidad Médica de La Habana.
Lic.Jorge Luis Hernández Castro
Licenciado en Tecnología de la Salud. Especialista en Imagenología.
Dr. Ricardo Anillo Badía
Especialista de I Grado en Medicina deportiva. Máster en Control Médico del
Entrenamiento Deportivo. Instructor.
COLABORADORES
Dra. María E. Parrilla Delgado
Especialista de II Grado en Radiología. Asistente.
Dr. Emilio Villanueva Cajigas
Especialista de I Grado en Medicina Deportiva
Dr. Rubén Pérez Castillo
Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología
Dra. María del C. Aguilar Callejas
Especialista de I Grado en Radiología
Lic. Roberto Caballero Pinedo
Licenciado en tecnología de la Salud
Lic. José A. Prado González
Licenciado en Tecnología de la Salud
Lic. José M. Chao Paredes
Licenciado en Tecnología de la Salud
Tec. Especializado en ImagenologíaAlfredo Matute Carrión

PRÓLOGO
Profesionales de gran experiencia en el área de la Imagenología, ponen en
nuestras manos la presente obra que recoge, de manera teórica y práctica, el
empleo del Ultrasonido de Alta Resolución en el diagnóstico imagenológico
del aparato locomotor o sistema osteomioarticular.
En él se señalan las alteraciones intraarticulares y periarticulares, impres-
cindibles en el diagnóstico de las enfermedades más frecuentes en los depor-
tistas, tanto las provocadas por accidentes o por lesiones de sobreuso, las
cuales requerían, para su diagnóstico, de métodos invasivos y en muchos ca-
sos no eran lo suficientemente certeras.
Este libro representa un documento de referencia, sobre un método de diag-
nóstico de gran utilidad para los especialistas del área de la Medicina Depor-
tiva, así como para los traumatólogos, en la aplicación ulterior de técnicas
quirúrgicas que han alcanzado un gran desarrollo en la “Escuela Cubana de
Medicina del Deporte”, lo que ha permitido obtener reconocidos éxitos na-
cionales e internacionales.
Es por ello que a todo el colectivo de profesores que trabajaron en cada
capítulo de este libro, le expresamos el reconocimiento de nuestra institución
por tan valiosa contribución al quehacer científico de nuestro país, lo que
demuestra la razón por la que somos una potencia médica.
Reconocer la importancia de esta obra es creer en el valor de ella como la
semilla que germinará en ulteriores textos.
Dr. Mario Granda Fraga
Director
Instituto de Medicina del Deporte

INTRODUCCIÓN
La historia de la imagenología del aparato locomotor
o sistema osteomioarticular (SOMA), está ligada al desa-
rrollo de varias técnicas, iniciadas con la radiología con-
vencional y seguidas posteriormente por los estudios de
medicina nuclear (MN), radiología digital (RD), tomografía
axial computarizada (TAC) y más recientemente con la
resonancia magnética (IRM) y el ultrasonido de alta reso-
lución (USAR).
La TAC y en particular la IRM, ofrecen información
de las alteraciones intraarticulares y periarticulares, ex-
tendiéndose hasta las afecciones de la médula ósea, mús-
culos y otros tejidos blandos, a los cuales sólo podíamos
acceder por medios invasivos.
.No obstante, la radiología convencional y muy espe-
cialmente la digitálica, tiene un papel determinante en el
estudio de las enfermedades óseas y en muchas ocasio-
nes constituye el único examen para su diagnóstico.
La medicina nuclear, a pesar de su bajo nivel de reso-
lución,continúasiendounamodalidaddiagnósticaparaeva-
luar las lesiones esqueléticas difusas..
Por su parte la historia de la ecografía del sistema
ostemioarticular, se pudiera remontar al año 1877, en que
se realiza la descripción anatómica en la ruptura del man-
guito rotador del hombro. Pero es sólo hasta el año 1939
en que se informa la primera exploración ecográfica de
este importante sistema.
Resulta difícil el realizar una breve reseña de sus prin-
cipales aplicaciones en el SOMA, pero intentaremos re-
visar algunas de ellas.
Como ya habíamos señalado la radiología convencio-
nal, sólo podía diagnosticar la mayoría de las lesiones óseas,
estando muy limitada su aplicación en el estudio de los
tejidos blandos vecinos. La introducción de algunas técni-
cas de avanzada como la tomografía axial computarizada
y muy especialmente la resonancia magnética, permitie-
ron visualizar estructuras, no sólo del hueso, sino también
de los tejidos blandos que la rodean.
El advenimiento de transductores de ultrasonido de
muy alta resolución, ha permitido que compita con estas
técnicas imagenológicas sofisticadas, ofreciéndonos ade-
más, la posibilidad de realizar estudios dinámicos, de gran
importancia en la afección del SOMA.
Otro campo de aplicación de la ecografía, ha sido en
las artropatías, y en la cual, algunos autores, la reconocen
como “el dedo extendido del reumatólogo”.
En las enfermedades inflamatorias de las articulacio-
nes, la ecografía permite un diagnóstico muy precoz, es
mucho más sensible que los rayos X para detectar las
lesiones erosivas iniciales de las artritis, sobre todo en sus
localizaciones periféricas. Además, logra diagnosticar una
sinovitis inicial y diferenciar un derrame articular de una
hipertrofia sinovial.
En este campo del conocimiento es frecuente que sir-
va de guía para la localización adecuada de las agujas con
el fin de realizar inyecciones de agentes terapéuticos, as-
piraciones diagnósticas o biopsias.
Otra limitante de la radiología convencional, es el
estudio de los cartílagos articulares y óseos, que fue su-
perado, luego de la introducción de la IRM. Del mismo
modo, la ecografía permite el estudio del cartílago arti-
cular y óseo, de gran importancia para la evaluación de
los centros de osificación, en el diagnóstico de la displasia
de desarrollo de la cadera, y para el diagnóstico de las
lesiones traumáticas que interesan las epífisis
cartilaginosas y las metáfisis de crecimiento de los hue-
sos largos en el niño.
En años recientes se ha demostrado el valor de la
ecografía en diferentes tipos de fracturas de los huesos
largos, costillas, etc. y particularmente en algunas de sus
complicaciones (osteomielitis). Existen múltiples artículos
en que se valora el uso de la ecografía como el método
ideal para el seguimiento de las fracturas de los huesos
largos con la técnica de estiramiento progresivo, con el fin
de conocer la evolución del callo óseo.
Otras de las aplicaciones recientes de la ecografía es
su extensión al diagnóstico de la osteoporosis, en que la
evaluación de la velocidad del sonido y la atenuación acús-
tica en la región del tobillo, constituye una técnica compe-
titiva en el diagnóstico precoz de la osteopenia y
osteoporosis.

Ahora bien, un campo reservado a la ecografía es el
referido al estudio de las lesiones de los deportistas. Se sabe
que el deporte, especialmente el de las grandes competicio-
nes, provoca gran interés en los medios de comunicación,
lo que ha incrementado la demanda del movimiento depor-
tivo. Ello obliga a realizar esfuerzos físicos notables, con el
aumento natural de lesiones, especialmente durante la
precompetición, ya que los técnicos exigen un mayor entre-
namiento y sobre todo, por períodos prolongados. Hoy en
día las competencias deportivas de alto nivel, se desarrollan
casi de manera universal y es raro el mes o semana en que
no se rompa una marca internacional, lo que explica lo fre-
cuente de estas lesiones en los deportistas.
Ello exige un diagnóstico precoz y preciso, no solo por
la gravedad de las mismas, sino también por la posible
repercusión socioeconómica que ellas representan.
Las estadísticas demuestran que la mayoría de las le-
siones deportivas ocurren en las partes blandas y de ahí el
papel determinante de la ecografía en el área del deporte,
que no solo permite un diagnóstico precoz y preciso, sino
también un diagnóstico evolutivo de estas lesiones, lo que
unido al examen físico permite al especialista en medicina
deportiva o cirujano ortopédico determinar el momento de
reanudar el entrenamiento, el tipo de trabajo físico a rea-
lizar y por tanto, disminuir al mínimo, el período de reposo
para poder reiniciar la actividad deportiva.
Las ventajas generales de la ecografía son bien cono-
cidas, y en particular en el SOMA debemos recalcar:
- La posibilidad de realizar una correlación directa en-
tre los síntomas del paciente y los hallazgos de la
ecografía.
- El poder establecer un estudio comparativo con el
lado sano.
-Lavaloracióndinámicaendiferentesplanosdeestudio.
- El bajo costo y la velocidad del examen.
No obstante, existen algunas desventajas en la utiliza-
ción de la ecografía en las afecciones del SOMA, entre
las que cabe citar:
- Experiencia previa del operador.
- Conocimiento anterior del aspecto ecográfico de las
diferentes enfermedades.
- Dependencia técnica con el operador.
- Limitaciones en el estudio del esqueleto.
La introducción de nuevos equipos de ultrasonido con
nuevas técnicas, tales como la ecografía extendida
(SieScape), el empleo de los armónicos y de los equipos
de tercera dimensión, nos impulsó a realizar este Libro,
con el cual esperamos que todos los médicos interesados
en esta técnica encuentren una guía para el diagnóstico
de la enfermedad del SOMA.
La incorporación de la osteodensitometría
ultrasonográfica completa, a nuestro parecer, las múlti-
ples indicaciones actuales de la ecografía en el SOMA.
El libro contiene un capítulo dedicado a una revisión
somera de la anatomía musculotendinosa del SOMA que
incluye también los haces vasculonerviosos de las extre-
midades, independientemente de que en cada una de las
grandes articulaciones aparece un recordatorio de sus es-
tructuras anatómicas principales.
A continuación se revisan los aspectos principales de
todas las articulaciones con la ecografía, lo que va prece-
dido de un análisis imagenológico de las lesiones muscula-
res, tendinosas, ligamentarias, articulares, periósticas, y
óseas, y un capítulo dedicado al aspecto ecográfico en los
tumores óseos y de la partes blandas.
El libro tiene un capítulo dedicado a la experiencia de
uno de los colaboradores en lo que él ha llamado la “Tera-
pia Ecológica. Quiromasaje Terapéutico”enalgunasafec-
ciones del SOMA.
La mayoría de las ilustraciones ecográficas aparecen
señalizadas, anexándose las abreviaturas de los términos
utilizados.

ABREVIATURAS
A
Acetábulo: AC.
Acromion: Ac
Aductor menor:: Ad Mn.
Aductor mayor Ad My.
Arteria: Art
Artritis reumatoidea: AR.
Astrágalo: Ast.
B
Bíceps braquial: B Br.
Bursa: B.
Bursa pretibial: BPT.
Bursa subacromial: BSA.
Bursa subdeltoidea: BSD.
Bursa suprapatelar: BSP.
C
Calcáneo: Cal.
Calcificación: Ca.
Carpo: Carp.
Cartílago articular: C.
Cartílago trirradiado: Ct.
Clavícula: Clav.
Colección: Col.
Complejo capsuloligamentoso medial: LCM.
Cóndilo femoral lateral: CFL.
Cóndilo femoral medial: CFM.
Cóndilo tibial lateral: CTL.
Cóndilo tibial medial: CTM.
Coracoides: Cor.
Cúbito: Cub.
Cuerno posterior menisco lateral: cpml
Cuerno posterior menisco medial: cpmm
Cuerpo del menisco lateral: cupml
Cuerpo del menisco medial: cupmm
Cuerpo extraño: CE.
Cuerpo libre: Cuerp L.
D
Deltoides: Delt.
Derecho: Der.
Desgarros: *
Diáfisis: D.
Distal: dist.
E
Epicóndilo: Epic.
Epífisis: E.
Epitróclea: Epit.
Espacio articular: EA.
F
Falanges: fal.
Fémur: Fem.
Fibras: Fb
Fibrocartílago: Tc.
Fosa olecraniana: FO.
Fractura: Fx.
G
Ganglios: G.
Ganglión quístico: Gq.
Gemelo lateral :GL.
Gemelo medial :GM.
Glúteo medio: Glúteo med.
Glúteo mínimo: Glúteo min.
Grasa de Hoffa: GH.
H, I
Húmero: Hum.
Infraespinoso: Ie.
Izquierdo: Izq.

L
Labrum: Lab.
Ligamento colateral peroneo: LCP.
Ligamento coracocromial: Lig. C-A
Ligamento humeral transverso: LHT.
Ligamento peroneoastragalino
anterior: Lig.PAA.
Ligamento transverso del carpo: LTC.
Lipoma: Lip.
Líquido:L.
M
Maléolo peroneo: Mal Per.
Maléolo tibial: Mal. Tib.
Masa: M.
Media: med.
Menisco: Mn.
Metacarpiano: Metac.
Metacarpofalángica: MCF.
Metatarsianos: metat.
Miositis osificante: MO.
Músculo: Musc.
Músculo braquial anterior: Br A.
Músculo braquiorradialis: Br R.
Músculo flexor cubital del carpo: Fcc.
Músculo pronador redondo: Pr R.
N
Nervio ciático: NC.
Nervio cubital: Nc.
Nervio mediano: Nm.
Nódulo: N.
O
Oblicuo externo: OE.
Oblicuo interno: OI.
Osteofitos: Ost.
P, Q
Patela: Pat.
Pectoral mayor: P May.
Pectoral menor: P Mn.
Peroné: Per.
Porción larga del bíceps. PLB.
Proximal: prox.
Quistes: Q.
R
Radio: R.
Rampa condílea medial: RCM.
Rampa condílea lateral: RCL.
Recto anterior: RA.
Recto interno: RI.
Redondo menor: Rm.
Retináculo lateral: Ret Lat.
Retináculo medial: Ret Med.
S
Sartorio: Sar.
Semimembranoso: SM.
Semitendinoso: ST.
Sesamoideo: Sesam.
Sinovial:S.
Sóleo: Sol.
Sombra acústica: Sa.
Subescapular: SE.
Supraespinoso: Se.
T
Tabique: Tab.
Tejido celular subcutáneo: TCS.
Tendón: T.
Tendón común de los epicondíleos: Ep.
Tendón común de los epitrocleares: Et.
Tendón común de los flexores plantares: FP.
Tendón de Aquiles: TA.
Tendón del cuádriceps: TC.
Tendón del tibial anterior: TAnt.
Tendón del tibial posterior: T Post.
Tendón extensor común de los dedos del pie: ECDP.
Tendón extensor propio primer dedo: EP1D.
Tendón patelar: TP.
Tendón peroneo corto: TPC.
Tendón peroneo largo: TPL.
Tibia:Tib.
Trapecio: Trap.
Triángulo de Kager: TK.
Tríceps braquial: T Br.
Tumor: T.
V
Vaina tendinosa: V.
Vasto intermedio: VI.
Vasto lateral: VL.
Vasto medial: VM.
Vellosidades sinoviales: Vs.
Vena: V

CONTENIDO
Breve revisión anatómica del aparato locomotor
(SOMA)/ 1
Hombro. Brazo/ 1
Hombro/ 1
Brazo/ 1
Paquete vasculonervioso del hombro y brazo/ 2
Codo. Antebrazo/ 2
Antebrazo/ 2
Muñeca. Mano/ 4
Muñeca/ 4
Mano/ 4
Cadera. Muslo/ 5
Cadera/ 5
Muslo/ 6
Rodilla. Pierna/ 7
Rodilla/ 7
Pierna/ 7
Tobillo. Pie/ 8
Tobillo/ 8
Pie/ 9
Breve revisión de la física de la ecografía aplicada
al estudio del aparato locomotor/ 11
Ecografía del sistema muscular/ 13
Introducción/ 13
Ventajas. Desventajas. Indicaciones de la ecografía
muscular/ 13
Desventajas de la ecografía en relación con la IRM/ 13
Indicaciones/ 13
Técnica del examen/ 14
Aspecto ecográfico normal/ 14
Patología muscular/ 14
Mecanismo del trauma/ 14
Hallazgos ecográficos en el trauma/ 15
Enfermedades neuromusculares. Aplicaciones de la
ecografía/ 18
Introducción/ 18
Miopatías/ 18
Distrofia muscular progresiva/ 19
Distrofia miotónica/ 19
Distrofia muscular congénita/ 19
Miopatías inflamatorias/ 19
Características en la ecografía de la distrofia muscular
progresiva y de las miopatías inflamatorias/ 19
Neuropatías/ 19
Neuropatía hereditaria sensoromotora/ 20
Atrofia muscular espina/ 20
Ecografía de los tendones/ 23
Introducción/ 23
Técnica/ 23
Ecografía normal/ 23
Patología tendinosa/ 24
Procesos inflamatorios/ 24
Tendinitis y tenosinovitis agudas/ 24
Tendinitis crónica/ 24
Tendinitis de inserción/ 24
Tendinitis de causas misceláneas (trastornos
metabólicos y sistémicos)/ 24
Tenosinovitis infecciosas/ 25
Tendinitis calcificante. Tendinitis estenosante/ 25
Procesos degenerativos. Tendinosis/ 25
Ruptura tendinosa/ 25
Luxación tendinosa/ 26
Tumores tendinosos/ 26
Ecografía de los ligamentos/ 29
Introducción/ 29
Técnica/ 29

Anatomía de los ligamentos/ 29
Ecografía normal/ 30
Mecanismo de lesión/ 30
Patología de los ligamentos/ 30
Fisiología de la cicatrización de los ligamentos/ 31
Fase I (de inflamación)/ 31
Fase II (de proliferación de matriz y células)/ 31
Fase III (de remodelación)/ 31
Fase IV (de maduración)/ 31
Aspecto particular de las lesiones ligamentarias/ 31
Ecografía de los nervios periféricos/ 35
Introducción/ 35
Técnica/ 35
Anatomía ecográfica normal/ 36
Patología de los nervios/ 36
Lesiones traumáticas/ 36
Lesiones nerviosas por inyección muscular/ 36
Lesiones nerviosas inflamatorias/ 36
Cirugía reconstructiva de los nervios/ 36
Neuropatías por atrapamiento/ 36
Introducción/ 36
Síndromes compresivos/ 37
Articulaciones.Ecografía.Generalidades/ 43
Introducción/ 43
Técnica/ 43
Patología articular/ 44
Patología articular traumática/ 44
Patología articular no traumática/ 44
Hallazgos ecográficos generales de la patología
articular/ 45
Líquido articular/ 45
Alteraciones de la sinovial/ 45
Patología tendinosa periarticular/ 45
Patología de los ligamentos/ 45
Patología de las inserciones tendinosas y
ligamentarias. Insercionitis. Entensiopatías/ 45
Breve estudio ecográfico de la patología de las prin-
cipales articulaciones/ 46
Articulación acromioclavicular/ 46
Articulación glenohumeral/ 46
Articulación del codo/ 46
Articulaciones de la mano y de la muñeca/ 46
Articulación de la cadera/ 46
Articulación de la rodilla/ 47
Articulaciones del tobillo y del pie/ 47
Ecografía en la patología articular crónica/ 47
Introducción/ 47
Ecografía en las artritis inflamatorias/ 48
Indicaciones de la ecografía en las afecciones
reumatoideas (resumen)/ 49
Ecografía en las artritis por depósito de cristales/ 50
Gota/ 50
Calcificación del cartílago. Condrocalcinosis/ 50
Calcificación de las bursas. Bursa
subacromiosubdeltoidea (SASD) o subcoracoidea / 50
Ecografía en otros procesos articulares/ 50
Osteoartritis. Osteoartrosis/ 50
Procesos articulares sépticos/ 50
Artritis por depósito de amiloide/ 51
Enfermedad articular rápidamente destructiva/ 51
Artropatía neurotrófica. Artropatía de Charcot/ 51
Artropatía neurotrófica de los miembros superiores/ 52
Artropatía neurotrófica de los miembros inferiores/ 52
Hombro de Milwaukee/ 53
Artropatía hemofílica/ 53
Ecografía en las enfermedades de la sinovial/ 53
Introducción/ 53
Aspectos técnicos/ 53
Alteraciones patológicas/ 54
Derrame articular. Sinovitis/ 54
Tenosinovitis/ 55
Masas sinoviales intraarticulares/ 55
Sinovitis pigmentada villonodular/ 55
Osteocondromatosis sinovial/ 55
Lipoma arborescente sinovial/ 56
Hemangioma sinovial articular/ 56
Masas sinoviales en las vainas tendinosas o bursas/ 56
Quistes sinoviales/ 56
Ecografía en las enfermedades de las bursas/ 56
Introducción/ 56
Bursitis agudas no comunicantes/ 57
Bursitis comunicantes/ 57
Gangliones/ 57
Ecografía de los cuerpos libres intraarticulares y en
las bursas/ 57
Introducción/ 57
Patogenia/ 58
Aspecto ecográfico particular de los cuerpos libres en
diferentes articulaciones y bursas/ 59
Hombro/ 59
Codo/ 59
Rodilla/59
Tobillo/ 60
Aspecto ecográfico del cartílago articular y óseo/ 60
Introducción/ 60
Técnica/ 60

Aspecto ecográfico normal/ 60
Lesiones traumáticas/ 61
Lesiones no traumáticas/ 61
Ecografía del periostio y la cortical/ 65
Cuerpos extraños en las partes blandas/ 66
Articulación del hombro. Brazo/ 69
Ecografía del hombro/ 69
Introducción/ 69
Anatomía normal del hombro/ 69
Cortes anatomorradiológicos del hombro en los planos
axial, coronal y sagital/ 73
Técnica y anatomía ecográfica normal/ 74
Indicaciones de la ecografía en la patología del hom-
bro/ 76
Ecografía del brazo/ 83
Articulación del codo. Antebrazo/ 87
Ecografía del codo/ 87
Breve recuento anatómico/ 87
Cortes anatomorradiológicos del codo en los planos
Técnica/ 88
Anatomía ecográfica normal del codo/ 89
Alteraciones patológicas del codo/ 89
Ecografía del antebrazo/ 92
Ecografía de la mano y de la muñeca/ 95
Introducción/ 95
Anatomía articular de la muñeca/ 95
Articulación radiocubital distal/ 95
Articulación radiocarpiana/ 95
Articulación mediocarpiana/ 95
Articulaciones interfalángicas/ 95
Articulación metacarpofalángicas (MCF)/ 96
Anatomía de los ligamentos de la muñeca/ 96
Ligamentos extrínsecos/ 96
Ligamentos intrínsecos/ 96
Estructuras de soporte de los dedos/ 97
Tendones y retináculos de la mano y muñeca/ 97
Tendones palmares de la mano o flexores/ 97
Tendones del dorso de la mano o extensores/ 97
Tendones y músculos de los dedos/ 98
Cortes anatomorradiológicos de la mano y de la mu-
ñeca en los planos axial, coronal y sagital/ 98
Cortes anatomorradiológicos de los dedos en los
planos axial, coronal y sagital/ 100
Aspectos técnicos/ 100
Músculos/ 101
Tendones y compartimientos de la cara dorsal/ 101
Tendones de la cara palmar. Túnel carpiano y cubital/ 101
Paquete vasculonervioso de la muñeca/ 101
Alteraciones patológicas de la mano y de la muñe-
ca/ 102
Alteración de los tendones/ 102
Otras lesiones traumáticas de los ligamentos/ 105
Lesiones articulares/ 106
Otras artritis/ 107
Lesiones óseas/ 108
Alteraciones ecográficas en el síndrome del túnel
carpiano/ 109
Articulación de la cadera. Muslo/ 113
Ecografía de la cadera/ 113
Introducción/ 113
Indicaciones/ 113
Anatomía normal/ 114
Bursas de la cadera/ 114
Vascularización/ 114
Cortes anatomorradiológicos de la cadera en los planos
Técnica/ 118
Evaluación ecográfica de la cadera en la displasia del
desarrollo de la cadera/ 119
Ecografía dinámica de la cadera/ 120
Ecografía dinámica en el diagnóstico neonatal
y manejo de la displasia del desarrollo de la cadera/ 122
Evaluación ecográfica de la DDC durante
el tratamiento/ 123
Otras anomalías congénitas de la cadera/ 124
Lesiones articulares de la cadera en el niño/ 124
Ecografía del muslo/ 125

Articulación de la rodilla. Pierna/ 129
Ecografía de la rodilla/ 129
Introducción/ 129
Cortes anatomorradiológicos de la rodilla en los pla-
nos axial, coronal y sagital/ 129
Técnica/ 130
Tendones y músculos/ 131
Ligamentos/ 131
Meniscos/ 131
Otras estructuras de la articulación de la rodilla/ 134
Alteraciones patológicas de la rodilla/ 134
Otras tendinopatías/ 135
Lesión de los ligamentos colaterales/ 136
Lesiones de los meniscos/ 137
Desgarros y rupturas de los meniscos/ 138
Clasificación compartimental de los traumas
de la rodilla. Aspecto ecográfico/ 139
Clasificación de los traumas complejos de la rodilla ba-
sado en su mecanismo de producción/ 141
Lesiones de los componentes articulares de la rodilla/ 142
Lesiones de las bursas/ 143
Lesiones de la articulación femorotibial/ 143
Lesiones de la articulación femoropatelar/ 145
Masas poplíteas/ 147
Tumores de las partes blandas/ 147
Valor de la ecografía posartroscopia de la rodilla/ 147
Ecografía de la pierna/ 147
Ecografía del tobillo y del pie/ 151
Introducción/ 151
Anatomía articular/ 151
Articulación tibioperonea distal/ 151
Articulación del tobillo o tibio-peronea-astragalina/ 151
Articulaciones del tarso/ 151
Regiones anatómicas del tobillo/ 152
Retináculos del tobillo. Sus relaciones
con los tendones y las estructuras vasculonerviosas
del tobillo/ 152
Articulaciones metatarsofalángicas e interfalángicas
del pie/ 152
Ligamentos del tobillo/ 152
Músculos de la planta del pie/ 153
Arcos del pie/ 153
Fascia plantar/ 153
Cortes anatomorradiológicos del tobillo y pie
en los planos axial, coronal y sagital/ 153
Técnica/ 154
Anatomía ecográfica normal del tobillo/ 154
Estudio ecográfico de los tendones del tobillo/ 154
Estudio ecográfico de los tendones y fascias del pie/ 155
Estudio ecográfico de los ligamentos del tobillo/ 155
Alteraciones patológicas del tobillo y pie/ 155
Lesiones de los ligamentos/ 155
Síndromes asociados a ruptura crónica de los ligamentos
laterales/156
Lesiones de los tendones del tobillo y pie/ 156
Lesiones tendinosas específicas del tobillo y pie/ 157
Lesiones del tendón de aquiles y de la bursa
retrocalcánea/ 157
Lesiones del tendón del tibial posterior (TTP)/ 158
Lesiones de los tendones peroneos/ 158
Lesiones del tendón del flexor largo del dedo gordo
(FLH)/159
Lesiones del tendón del tibial anterior (TTA)/ 159
Lesiones de los tendones de la región
metatarsofalángica/ 159
Alteraciones de las bursas/ 161
Masas quísticas en el tobillo y pie/ 161
Variantes normales/ 162
Neuropatías compresivas/ 162
Patologías de las PB/ 162
Cuerpos extraños/ 162
Patología de la fascia plantar/ 162
Lesiones tumorales óseas y de las PB/ 163
Ecografía en los tumores óseos y de las partes
blandas/ 165
Consideraciones generales/ 165
Tumores óseos/ 165
Introducción/ 165
Patrones para la clasificación de los tumores óseos/ 166
Patología/ 167
Tumores productores de cartílago/ 167
Benignos/ 167
Malignos/ 169
Tumores productores de hueso/ 169
Benignos/ 169
Malignos/ 169
Tumores que se originan de la médula ósea/ 171
Tumores de origen vascular. Tumores vasculares
intermedios o indeterminados/ 173
Tumores óseos que se originan del tejido conectivo/ 174

Benignos/ 174
Malignos/ 174
Tumores de las partes blandas (PB)/ 175
Introducción/ 175
Clasificación. Principios de la clasificación
internacional de los tumores de partes blandas/ 175
Clasificación internacional de los tumores de los tejidos
blandos de F.M. Enzinger y colaboradores/ 176
Tumores y lesiones seudotumorales del tejido fibro-
so/ 181
Benignos/ 181
Tumores y lesiones seudotumorales del tejido
adiposo/ 182
Benignos/ 182
Malignos/ 184
Tumores y lesiones seudotumorales de los vasos san-
guíneos/ 184
Benignos/ 184
Tumores y lesiones seudotumorales de los vasos
linfáticos/ 185
Benignos/ 185
Malignos/ 186
Tumores derivados de las fibras musculares
estriadas/ 186
Malignos/ 186
Tumores del tejido sinovial/ 187
Malignos/ 187
Tumores y lesiones seudotumorales de los nervios
periféricos/ 187
Benignos/ 187
Malignos/ 188
Tumores no específicos/ 188
Otras lesiones tumorales/ 188
Intervencionismo/ 191
Procederes diagnósticos intervencionistas
con la ecografía/ 191
Osteosonometría/ 193
Introducción/ 193
Métodosultrasonográficosdedensitometría.Tecnología
de la osteosonometría/ 193
Correlación de las mediciones entre la densitometría
radiológica y la osteosonometría. T-score. Z-score/ 195
Indicaciones de una osteosonometría/ 195
Indicaciones absolutas/ 195
Indicaciones potenciales/ 195
Contraindicaciones/ 196
Terapia ecológica. Quiromasaje terapéutico/ 199
Introducción/ 199
Bases teóricas del tratamiento/ 199
Generalidades/ 200
Tratamiento/ 200
Lesiones ortopédicas traumáticas/ 201
Enfermedades ortopédicas no traumáticas/ 201
Otras enfermedades/ 202
Capítulo 2. Breve revisión de la física de la ecografía
aplicada al estudio del aparato locomotor/ 205
Capítulo3. Ecografía del sistemamuscular/206
Capítulo 4. Ecografía de los tendones/ 223
Capítulo5.Ecografía de los ligamentos/240
Capítulo 6. Ecografíade los nervios periféricos/ 244
Capítulo7.Articulaciones.Ecografía.Generalidades/248
Capítulo8. Ecografía del periostio y la cortical/ 266
Capítulo9. Articulación del hombro. Brazo/ 271
Capítulo 10. Articulación del codo. Antebrazo/ 293
Capítulo 11. Ecografía de la mano y de la muñeca/ 302
Capítulo 12. Articulación de la cadera. Muslo/ 316
Capítulo13. Articulación de la rodilla. Pierna/ 327
Capítulo 14. Ecografíadel tobillo y del pie/ 352
Capítulo 15. Ecografía en los tumores óseos y de las
partes blandas/ 364
Capítulo 16. Intervencionismo/ 372
Capítulo 17. Osteosonometría/ 373
Capítulo 18. Terapia ecológica. Quiromasaje tera-
péutico/ 375

Breve revisión anatómica del aparato locomotor (SOMA) 1
En este capítulo solo nos vamos a referir a aquellas
estructuras del SOMA susceptibles de ser estudiadas con
la ecografía, especialmente de los planos musculoten-
dinosos.
HOMBRO. BRAZO
HOMBRO
Planos musculotendinosos del hombro.
Los músculos del hombro son potentes y aseguran una
precisión y estabilidad, muy importante en esta articula-
ción, que es la más móvil del organismo.
Losmúsculosdelhombrosedividenen4grandesgrupos:
Grupo muscularanterior. Está compuesto por 3 mús-
culos que son: el pectoral mayor, el pectoral menor y el
subclavio. Los 2 últimos forman el plano profundo, mien-
tras que el pectoral mayor, que es el más superficial, se
extiende desde el tórax hasta el húmero terminando en el
labio anterior de la corredera bicipital. Su función es la de
ser aductor y rotador externo del brazo.
Grupo muscular interno. Está constituido por un solo
músculo, el serrato mayor. Se sitúa por debajo de los mús-
culos pectorales. Su función es mantener el omóplato fijo
al tórax.
Grupo muscular posterior. Es el que más nos intere-
sa. Lo componen 5 músculos, uno en la cara anterior: el
músculo subescapular (SE) y los restantes en la cara pos-
terior: el músculo supraespinoso (Se), el infraespinoso (Ie),
el redondo menor (Rm) y el redondo mayor (RM). Este
último no será objeto de estudio porque no forma parte del
manguito rotador del hombro (MR).
El músculo SE se extiende desde la escápula y a través
de la cara anterior de la cápsula humeral,y termina por un
tendón en la porción superointerna del troquín. Tiene 2 bol-
sasserosas:lasubcoracoideaylasubescapular.Puedeexistir
comunicación entre las 2 bolsas serosas y la cápsula articu-
lar. Su función es la de facilitar la rotación interna.
El músculo Se se extiende desde la fosa supraespinosa
hacia la extremidad posterosuperior del húmero donde ter-
minaenunpoderosotendónenlacarasuperiordeltroquiter;
su parte distal se adhiere a la cápsula. Es aductor del brazo.
El músculo Ie se origina en la fosa infraespinosa, ro-
dea al húmero y se inserta en el troquiter por debajo del
tendón del Se. No está adherido a la cápsula articular. Es
rotador externo y abductor del brazo.
El músculo Rm se sitúa por debajo del anterior y tiene
la misma función que el Ie.
Grupo muscular externo. Está constituido por un solo
músculo, el deltoides. Se origina de la clavícula, acromion
y espina del omóplato y se inserta en la parte media de la
cara externa del húmero. En su cara interna hay una bolsa
muy amplia, que lo separa de la articulación y que puede
comunicar con la cavidad articular. La principal función
del deltoides es la abducción del brazo y en menor grado
interviene en la anteropulsión y retropulsión.
BRAZO
Planos musculotendinosos
Está formado por 2 compartimientos: uno anterior y
otro posterior.
Compartimiento anterior. Comprende 3 músculos:
bíceps braquial, braquial y coracobraquial.
El bíceps es el más superficial y se extiende desde el
omóplato hasta la extremidad superior del radio.Tiene una
porción corta que se inserta por arriba en la apófisis
coracoides y una porción larga que lo hace en el rodete
glenoideo. Esta última, después de salir de la articulación,
desciende en un canal óseo, la corredera bicipital; luego
BREVE REVISIÓN ANATÓMICA DEL APARATO LOCOMOTOR (SOMA)

2 Ecografía del Aparato Locomotor
los 2 cuerpos musculares se reúnen en un solo músculo,
que da origen a un tendón que termina en la tuberosidad
bicipital del radio. Acción: es flexor del brazo en la articu-
lación y participa en la supinación del antebrazo; a expen-
sas de la cabeza larga participa en la abducción del brazo
y a expensas de la cabeza corta interviene en la aducción
del mismo.
El músculo braquial pertenece al plano profundo y va
desde la parte anterior y media del húmero hasta el extre-
mo anterosuperior del cúbito. Acción: Interviene en la
flexión del antebrazo sobre el brazo y tensa la cápsula de
la articulación del codo.
El músculo coracobraquial, también pertenece al pla-
no profundo y va desde la apófisis coracoides hasta la cara
interna y medial del húmero. En su parte superior está
separado del SE por una bolsa. Acción: levanta el brazo y
lo acerca a la línea media.
Compartimiento posterior del brazo. Está formado
por un músculo principal: el tríceps braquial, constituido
por 3 grandes haces: el vasto interno, el vasto externo y la
porción larga del tríceps. Este último se origina por arri-
ba, en la tuberosidad subglenoidea del omóplato, mientras
que los vastos se insertan en el húmero. Todos se reúnen y
terminan en un tendón que se inserta en la cara superior
del olécranon. Acción: es extensor del antebrazo sobre el
brazo; el movimiento del brazo hacia atrás y la aducción
del húmero hacia el tronco tienen lugar a expensas de la
porción larga.
Paquete vasculonervioso del hombro y brazo
La arteria axilar está situada en la región del mismo
nombre, donde es continuación de la arteria subclavia. Se
origina en la parte media del borde posterior de la clavícu-
la y se extiende hasta el borde inferior del pectoral mayor,
donde se continúa con la arteria humeral. Ella está dirigi-
da oblicuamente hacia abajo, fuera y atrás y describe una
curva de concavidad inferointerna. La arteria está acom-
pañada en toda su longitud por la vena axilar y las ramas
principales del plexo braquial.
La arteria humeral continúa a la arteria axilar y se
sitúa en la región anterior del brazo y del codo. Se extien-
de desde el borde inferior del pectoral mayor hasta el plie-
gue del codo, con un trayecto casi rectilíneo. Ella va acom-
pañada de 2 venas satélites, una interna y otra externa.
De los nervios de la región solo nos vamos a referir a
dos de ellos: el supraescapular y el mediano.
El nervio supraescapular procede del primer tronco
primario del plexo braquial; penetra en la fosa
supraespinosa pasando por la escotadura coracoidea, de-
bajo del ligamento coracoideo, que lo separa de la arteria
subescapular; luego atraviesa la fosa supraespinosa por
debajo de este músculo, contornea el borde externo de la
espina del omóplato y termina en el músculo Ie.
El nervio mediano, una de las ramas terminales del
plexo braquial, atraviesa la pared inferior de la axila, des-
ciende por el lado interno del brazo y se extiende por la
línea media hacia abajo.
CODO. ANTEBRAZO
El codo será objeto de estudio independiente en la re-
visión de las grandes articulaciones.
ANTEBRAZO
Planos musculotendinosos del antebrazo
Está formado por 3 compartimientos musculares: an-
terior, externo y posterior.
Compartimiento muscular anterior. Está constitui-
do por 8 músculos dispuestos en 4 planos superpuestos.
· Plano profundo. Está formado por el pronador cua-
drado que se extiende transversalmente desde el cúbito
al radio, en la parte inferior del antebrazo. Acción:
interviene en la pronación del antebrazo.
·Plano de los flexores profundos. Está constituido por
el músculo flexor común profundo de los dedos, que
se extiende desde la parte superior del radio y del cúbito
hasta la mano, dividiéndose en 4 haces tendinosos que
se fijan en la cara palmar de la 3ra. falange de los 4
últimos dedos y cuya función es flexor de las falanges
distales de los dedos II - V; y por el flexor largo del
1er. dedo, que originado por fuera del anterior y en la
cara anterior del radio, se dirige hacia la mano y ter-
mina por un tendón en la cara palmar de la 2da. falan-
ge del pulgar.Acción: es flexor de la falange distal del
pulgar.
·Plano del flexor común superficial. Está constituido
por el músculo del mismo nombre. Por arriba se origi-
na por uno de los cabos en la región humerocubital y
por el otro en el radio. Ambos cabos se reúnen diri-
giéndose hacia la cara palmar de la mano donde fina-
lizan en 4 tendones bífidos en la 2da. falange del II al
V dedos. Acción: es flexor de la mano y de las 2das.
falanges de los dedos (II al V).
·Plano de los músculos epitrocleares. Es el plano más
superficial y está constituido por 4 músculos que se
originan por arriba en la epitróclea a través de un ten-
dón común. Ellos son: el pronador redondo, el flexor

radial del carpo, el palmar largo, y el flexor cubital
del carpo. El pronador redondo se origina por 2 cabe-
zas, la mayor humeral y la menor cubital y termina
por un tendón estrecho en el tercio medio de la cara
lateral del radio. Acción: participa en la pronación del
antebrazo y en su flexión.
·El flexor radial del carpo es el más lateral de los flexores
del antebrazo. Se inicia en el epicóndilo medial del
húmero, pasa por debajo del retináculo de los múscu-
los flexores hacia la cara palmar del 2do. y 3er.
metacarpianos. Acción: flexiona y participa en la
pronación de la mano.
El palmar largo se origina en el epicóndilo medial. En
la mano pasa a la aponeurosis palmar ancha. Acción: ten-
sa la aponeurosis palmar y participa en la flexión de la
mano.
El flexor cubital del carpo ocupa el borde medial del
antebrazo. Se origina por 2 cabezas, una humeral y la otra
cubital y su tendón pasa por debajo del retináculo flexor
para insertarse en el pisiforme, ganchoso y 5to.
metacarpiano. Acción: flexiona la mano y participa en su
aducción.
Compartimiento muscular externo o epicondíleo.
Está constituido por 3 músculos, que son: braquiorradial,
extensor radial largo del carpo y extensor radial corto del
carpo. El braquiorradial se inicia por encima del epicóndilo
lateral y termina en la cara lateral del radio, cerca de la
apófisis estiloides. Acción: flexiona el brazo en el codo y
participa en la pronación y supinación del radio. El mús-
culo extensor radial largo del carpo, cubierto en su por-
ción superior por el músculo braquiorradial, se inicia en el
epicóndilo lateral, pasa por debajo del retináculo de los
extensores y se inserta en la base de la cara posterior del
2do. metacarpiano. Acción: flexiona el brazo en el codo,
lo extiende y participa en su abducción. El músculo exten-
sor radial corto del carpo se inicia en el epicóndilo lateral
y termina por abajo en la base del 3er. metacarpiano. Ac-
ción: extiende el brazo y participa en su abducción.
Compartimiento muscular posterior. Está constitui-
do por 2 planos: uno profundo y otro superficial.
Plano profundo. Está formado por 5 músculos super-
puestos que de fuera a dentro son:
. Supinador.Se inicia en el epicóndilo lateral del húmero
y en la cápsula de la articulación del codo y termina
en la extremidad superior del radio. Acción: es
supinador del antebrazo y participa en la extensión
del brazo en la articulación del codo.
. Abductor largo del pulgar. Va desde los huesos del
antebrazo al primer metacarpiano. Acción: es abductor
del pulgar y de toda la mano.
. Extensor corto del pulgar. Parte del antebrazo, por
debajo del anterior y termina en la primera falange del
pulgar. Acción: es extensor y abductor de la falange
proximal del pulgar.
. Extensorlargo del pulgar. Se extiende desde el cúbito
a la 2da. falange del pulgar. Acción: es extensor del
pulgar y participa en la abducción parcial.
. Extensor propio del índice. Va desde el cúbito al ín-
dice. Acción: es extensor del índice.
Plano superficial. Está formado por 4 músculos que
se originan en el epicóndilo y se disponen de fuera a den-
tro, dirigiéndose hacia la mano. Ellos son:
. Extensor común de los dedos. Es el más externo de
los músculos superficiales y se inserta en los 4 últi-
mos dedos. Acción: es extensor de los dedos.
. Extensor propio del 5to. dedo. Se sitúa por dentro
del extensor común y se inserta en el 5to. dedo. Ac-
ción: es extensor del 5to. dedo.
. Extensor cubital del carpo. Está situado en el borde
interno de la cara posterior del antebrazo. Se inicia en
el epicóndilo lateral del húmero, borde posterior del
cúbito y en la cápsula de la articulación y termina en
la base de la cara posterior del 5to. metacarpiano.
Acción: participa en la abducción del brazo hacia el
lado del codo y lo extiende.
. Ancóneo. Parte del epicóndilo lateral y ligamento co-
lateral radial para terminar en la cara posterior del
olécranon. Viene a ser una continuación de la cabeza
medial del tríceps. Acción: extiende el antebrazo en el
codo y tira de la cápsula articular. aki
Paquete vasculonervioso del codo y antebrazo
A nivel del codo, la arteria humeral se divide en 2 ra-
mas terminales: arteria radial y arteria cubital. La arteria
radial, es la rama de bifurcación externa de la humeral. Se
extiende por la cara anterior del antebrazo y de la muñeca,
desde el pliegue del codo hasta la palma de la mano. En el
antebrazo la arteria radial está en relación por detrás, y de
arriba abajo, con el supinador corto, pronador redondo,
flexor común superficial, flexor largo del pulgar y el
pronador cuadrado. Por delante está cubierta, en su parte
superior, por el supinador largo, mientras que en la parte
inferior del antebrazo, recorre el canal del pulso entre el
tendón del supinador largo por fuera y el del palmar ma-
yor por dentro. Va acompañada por fuera, por una rama
del nervio radial. En la muñeca la arteria radial contornea
al ligamento lateral externo de la articulación
radiocarpiana, pasando por debajo de los tendones de los
músculos supinador largo y extensor corto del pulgar.

La arteria cubital es más voluminosa que la radial, y
es la bifurcación interna de la arteria humeral. Se sitúa en
la parte anterointerna del antebrazo y se extiende desde el
pliegue del codo a la palma de la mano, donde termina
formando el arco palmar superficial. En el tercio superior
del antebrazo la arteria cubital pasa, sucesivamente, por
debajo del pronador redondo y del arco del flexor común
superficial. Está cubierta por los músculos epitrocleares y
el nervio mediano cruza la arteria y pasa por delante de
ella.
El nervio mediano pertenece al grupo anterior de las
ramas terminales del plexo braquial. Su origen está consti-
tuido por 2 ramas: una externa y otra interna. Este nervio
desciende por el lado interno del brazo, atraviesa el pliegue
del codo, sigue por la línea media del antebrazo, pasa por
debajo del ligamento anular anterior y llega a la palma de la
mano. En el brazo, está en íntima relación con la arteria
humeral; en el pliegue del codo se sitúa por dentro de la
arteria humeral, cubierto por la expansión aponeurótica del
bíceps y se introduce después por debajo del arco formado
por los haces del flexor común superficial.
En el antebrazo desciende por la parte media de la
región anterior, por detrás del flexor común superficial;
mientras que en la parte inferior del antebrazo se sitúa por
fuera del tendón del índice, siempre acompañado de la ar-
teria del nervio mediano.
En la muñeca, y como estudiaremos posteriormente,
el nervio mediano penetra en el conducto radiocarpiano,
situándose por delante del tendón superficial del índice y
entre las bursas serosas digitocarpianas, dividiéndose en 5
ramas terminales.
MUÑECA. MANO
MUÑECA
La muñeca será objeto de estudio en el análisis de las
grandes articulaciones.
MANO
Los músculos de la mano, en correspondencia con su
posición, se dividen en 2 grupos: músculos de la cara pal-
mar y de la cara dorsal. En la cara palmar se distinguen
los músculos del grupo medio, de la eminencia tenar (pul-
gar) y de la eminencia hipotenar (meñique). En la mano
hay que identificar también los tendones flexores y
extensores procedentes del antebrazo.
Músculos de la cara palmar
. Músculos del grupo medio. Están constituidos por
los músculos lumbricales y los músculos palmares
interóseos. Los músculos lumbricales son 4, de aspec-
to fusiforme. Cada uno de ellos se inicia en el borde
radial del tendón correspondiente del músculo flexor
profundo de los dedos y se inserta en la cara dorsal de
las falanges proximales, desde el índice al meñique.
Acción: flexionan las falanges proximales de los 4
dedos y ponen rectas las falanges media y distal de los
mismos dedos.
. Los músculos interóseos palmares tienen aspecto fu-
siforme y se sitúan en los espacios interóseos de los
huesos metacarpianos. Acción: flexionan las falanges
proximales y ponen rectas las falanges media y distal
de los dedos índice, anular y meñique; aproximan es-
tos dedos al dedo medio.
. Músculos de la eminencia tenar (pulgar). Están com-
puestos por 4 planos, superpuestos de la profundidad
a la superficie y todos dirigidos hacia el pulgar. En el
primer plano o profundo se sitúa el aductor del pulgar
que va desde el macizo carpiano y del 2do. y 3ro.
metacarpianos a la falange proximal del 1er. dedo.
Acción: aproxima el pulgar y participa en la flexión
de su falange proximal. En esta región se sitúa el flexor
corto del pulgar que se extiende de la 2da. fila de los
huesos del carpo a la 1ra. falange del pulgar. Acción:
flexiona la falange proximal del pulgar. El 3er. plano
está compuesto por el haz profundo del flexor corto
del pulgar y el 4to. plano, el más superficial, está com-
puesto por el músculo abducctor corto del pulgar, que
termina en la 1ra. falange del 1er. dedo.Acción: aproxi-
ma al pulgar y participa en la flexión de su falange
proximal. El músculo oponente del pulgar se aloja por
debajo del abductor corto y se inserta en el borde ex-
terno del 1er. metacarpiano. Acción: opone el pulgar
al meñique.
. Músculos de la eminencia hipotenar (meñique). Los
músculos de la eminencia hipotenar, anexos al meñi-
que son 4, dispuestos del plano profundo a la superfi-
cie en el siguiente orden:
. Oponente del meñique. Va desde la 2da. fila del carpo
al 5to. metacarpiano. Acción: lleva el dedo meñique
hacia delante y hacia fuera y lo opone al pulgar.
. Flexor corto del dedo meñique. Se extiende de la
2da. fila del carpo a la 1ra. falange del 5to.dedo. Ac-
ción: es flexor del 5to. dedo.
. Abductor del meñique. Ocupa la posición más medial
de todos los músculos de este grupo. Se origina en el

hueso pisiforme, tendón del flexor cubital del carpo y
retináculo de los músculos flexores y termina en el
borde cubital de la base de la falange proximal del
meñique. Acción: separa el meñique y participa en la
flexión de su falange proximal.
. Palmar breve o cutáneo. Se extiende desde el borde
lateral interno de la aponeurosis palmar media, a la
cara profunda de la dermis del meñique. Acción: pro-
longa la piel en la eminencia hipotenar.
Músculos de la cara dorsal
Están representados por los músculos interóseos dor-
sales en número de 4, alojados en espacios interóseos de la
cara dorsal de la mano. Se originan en los metacarpianos
y se insertan de la siguiente manera: el 1ro. y el 2do. mús-
culo en el borde radial de los dedos índice y medio y los
3ro. y 4to. en el borde cubital de los dedos medio y anular.
Tendones de la mano
Los tendones de la mano se dividen también en palma-
res y dorsales. Los de la cara palmar, en número de 9,
proceden del antebrazo y son responsables de la flexión de
los dedos. Su trayecto es superficial, con excepción del
flexor propio del 1er. dedo. Los tendones de la cara dor-
sal, en número de 5, proceden del antebrazo y finalizan en
la cara dorsal de cada dedo.
Paquetevasculonerviosodelamuñecaylamano
La arteria cubital, más voluminosa que la radial, es la
rama de bifurcación interna de la arteria humeral. Está situa-
da en la parte interna de la región del antebrazo y se extiende
del pliegue del codo a la palma de la mano, donde termina
formando el arco palmar superficial. En la muñeca pasa por
fuera del pisiforme y por la cara anterior del ligamento ante-
riordelcarpo,estandocontenidaenunconductoosteofibroso
formado por el pisiforme, por dentro, el ligamento anular
anterior por detrás y una expansión del cubital anterior y del
ligamento anular dorsal del carpo, por delante.
La arteria radial, rama de bifurcación externa de la
humeral, se extiende por la cara anterior del antebrazo y
por la cara dorsal de la muñeca, desde el pliegue del codo
hasta la palma de la mano. En la muñeca pasa por debajo
de los tendones de los músculos separador largo y exten-
sor corto del pulgar, atraviesa la tabaquera anatómica al-
canzando la palma de la mano.
Los arcos palmares están formados por las anastomo-
sis que unen en la palma de la mano, las arterias radial y
cubital. En número de 2, se distinguen con los nombres de
superficial y profundo.
Las venas profundas acompañan a las arterias, en nú-
mero de 2 por cada arteria y reciben el nombre de la arte-
ria correspondiente.
El nervio cubital desciende en el brazo por detrás de la
epitróclea pasando por el lado anterointerno del antebrazo
hasta el borde externo del pisiforme. En la muñeca, por
dentro de la arteria, pasa por el conducto osteofibroso ya
descrito.
El nervio mediano desciende por el lado interno del
brazo, alcanza el eje vertical medio del antebrazo, pasa
por debajo del ligamento anular anterior y llega a la palma
de la mano. En la muñeca el nervio mediano penetra en el
conducto radiocarpiano. En este conducto está situado
delante del tendón superficial del índice, a lo largo del bor-
de externo del tendón del dedo medio y entre las 2 serosas
digitocarpianas.
CADERA. MUSLO
CADERA
Se disponen en 3 planos: profundo, medio y superficial.
Plano profundo. Está formado por el glúteo menor, el
piramidal, los géminos, los obturadores y el cuadrado
crural.
. El glúteo menor es un músculo grueso y aplanado de
forma triangular y se extiende de la parte de la fosa
ilíaca externa situada debajo de la línea semicircular
anterior al borde anterior del trocánter mayor. Gene-
ralmente hay una bolsa serosa entre su tendón y el
borde superior del trocánter mayor. Es separador del
muslo.
. El piramidal va desde la cara anterior del sacro a la
extremidad superior del fémur, situado, parte en la
pelvis y parte en la región glútea. Es rotador del mus-
lo hacia fuera y separador del mismo.
. El obturador interno, en forma de abanico se extiende
desde la cavidad pelviana al trocánter mayor. Partici-
pa en la supinación del muslo.
. El obturador externo es aplanado y triangular y se
extiende desde el agujero ísquiopubiano al trocánter
mayor. Es rotador del muslo hacia fuera.
. Géminos. Los géminos son 2 haces carnosos, acceso-
rios y extrapélvicos del obturador interno, situados a
lo largo de los bordes superior e inferior de la porción
extrapélvica del obturador interno. Su función es si-
milar a este último músculo.

. Cuadrado crural o femoral. Es un músculo cuadriláte-
ro, aplanado y grueso, situado por debajo del gémino
inferior y por detrás del obturador interno. Va del
isquion al fémur. Es rotador del muslo hacia fuera y
aproximador del mismo.
Plano medio. Sólo hay un músculo, el glúteo media-
no, que es ancho y grueso, situado por detrás del glúteo
menor al cual cubre. Se extiende desde la fosa ilíaca exter-
na al trocánter mayor y es separador del muslo. Participa
en la erección del tronco inclinado hacia delante.
Plano superficial. Está constituido por el glúteo ma-
yor y el tensor de la fascia lata. El glúteo mayor es ancho,
grueso y cuadrilátero, situado por detrás de los otros mús-
culos de la región de la nalga. Se extiende desde el ilíaco y
sacro a la extremidad superior del fémur. Es extensor y
rotador del muslo hacia fuera. Participa en la erección del
tronco cuando está inclinado hacia delante y tensa la fascia
lata.
El tensor de la fascia lata es aplanado y alargado, car-
noso por arriba y tendinoso por abajo y se extiende del
coxal a la rodilla por la parte externa del muslo. Tensa la
fascia lata y participa en la flexión del muslo.
Paquete vasculonervioso de la cadera
En la región glútea se identifican dos pedículos
vasculonerviosos, uno superior y otro inferior. En el supe-
rior están la arteria glútea, las venas colaterales y el ner-
vio glúteo superior. La arteria glútea se divide en 2 ramas:
una superficial, que se ramifica entre el glúteo mayor y el
mediano y otra profunda entre el glúteo mediano y el glúteo
menor. El pedículo inferior comprende las arterias
isquiática y pudenda interna, sus venas satélites, los ner-
vios ciáticos mayores, menores, pudendo interno y obtu-
rador interno. La zona de emergencia de este pedículo
vasculonervioso inferior está situada a 3 cm por debajo
del punto de entrada del pedículo superior en la región
glútea, en donde se divide en 2 haces, uno externo y otro
interno. El haz externo comprende la arteria isquiática,
sus venas satélites y sobre todo los nervios ciáticos.
El nervio ciático mayor es continuación del vértice del
plexo sacro y sale de la pelvis por la escotadura ciática
mayor, por debajo del piramidal, donde tiene un aspecto
aplanado y una anchura entre 1 y 1,5 cm. Desciende pri-
mero a la región glútea y después a la región posterior del
muslo. En la nalga el nervio desciende por el canal com-
prendido entre el isquion y el trocánter mayor, cubierto
por el glúteo mayor.
MUSLO
En el muslo hay 3 compartimientos: anterior, interno
y posterior.
Compartimiento anterior. Está formado por un mús-
culo: el cuadríceps, que tiene 4 vientres: vasto externo,
vasto interno, recto anterior y crural o vasto intermedio.
El recto anterior, se origina en el ilíaco, mientras que los
restantes lo hacen de la diáfisis femoral. Por abajo termi-
nan en el tendón rotuliano que continúa al tendón
cuadricipital después que se inserta en la rótula para ter-
minar en la tuberosidad tibial anterior. Acción: es exten-
sor de la pierna sobre el muslo y a expensas del recto
femoral participa en la flexión del muslo.
Compartimiento interno. Está compuesto por los
músculos aductores (menor, mediano y mayor), el múscu-
lo sartorio y el músculo recto interno.
. Los músculos aductores se originan en el ilíaco y to-
dos terminan en la cara posterior del fémur. Acción:
son aproximadores del muslo sobre la pelvis e inter-
vienen en su flexión y rotación externa.
. El sartorio se origina del ilíaco, y el recto interno del
pubis. Ambos terminan por un tendón en la cara inter-
na de la meseta tibial, y junto con el semitendinoso,
constituyen los músculos de la pata de ganso. Acción:
el sartorio es flexor de la pierna y del muslo, rotando
el muslo hacia fuera y la pierna hacia dentro. El recto
interno es aproximador del muslo, rotándolo hacia
fuera y participa en la flexión de la pierna.
Compartimiento posterior. Está constituido por 3
músculos: el semimembranoso, el semitendinoso y el bí-
ceps femoral. Los 3 se originan en el ísquion y terminan,
mediante tendones en la cabeza del peroné (el bíceps
femoral), en el borde posterior de la meseta tibial (el
semimembranoso) y en la pata de ganso, el semitendinoso.
Acción: el semitendinoso extiende el muslo, flexiona la
pierna, girándola ligeramente hacia dentro; participa en la
extensión del tronco. Por su parte el semimembranoso ex-
tiende el muslo y flexiona la pierna, rotándolo hacia den-
tro, mientras que el bíceps femoral extiende el muslo,
flexiona la pierna, rotándola hacia fuera.
Paquete vasculonervioso del muslo
La arteria femoral sigue a la arteria ilíaca externa. Está
situada en la parte anteroexterna del muslo y se extiende
desde el arco femoral al anillo del 3er. aductor donde se

continúa con la arteria poplítea. Ella cursa por el conduc-
to femoral acompañado por la vena femoral, que está por
fuera de la arteria en su tercio inferior. También está en
relación con el nervio crural.
La inervación del miembro inferior depende de 4 ner-
vios: crural, obturador, musculocutáneo y ciático. El ciático
es un gran tronco de cerca de 1 cm de diámetro que cursa
en la parte posterior de la nalga y después por el muslo por
delante del bíceps femoral para dividirse un poco por en-
cima de la rodilla en sus 2 ramas: ciático poplíteo interno
y externo.
RODILLA. PIERNA
RODILLA
La rodilla será estudiada en el capítulo correspondien-
te a su articulación.
PIERNA
Planos musculotendinosos de la pierna
Los músculos de la pierna se disponen en 3 grupos:
anterior, posterior y lateral o externo. El grupo posterior
se dispone en 2 capas: superficial y profunda. Los múscu-
los del grupo lateral son preferentemente flexores y
pronadores del pie, los del grupo anterior son extensores
del pie, mientras que los del grupo posterior, en lo primor-
dial, son flexores y supinadores del pie.
Compartimiento anterior. Comprende 4 músculos:
tibial anterior, extensor propio del 1er. dedo, extensor lar-
go de los dedos y peroneo anterior.
. Músculo tibial anterior. Se origina por arriba en la
diáfisis tibial y por abajo termina por un tendón en la
cara interna de la 1ra. cuña y en la parte inferointerna
de la base del 1er. metatarsiano. Acción: extiende el
pie, levantando su borde medial
. Músculo extensor largo del 1er. dedo. Se origina del
peroné y de la membrana intertibioperonea y termina
en la falange del 1er. dedo. Acción: es extensor del
dedo gordo del pie sobre el 1er. metatarsiano y parti-
cipaenlaextensióndelpie,levantandosubordemedial.
. Músculo extensor largo de los dedos. Se origina, prin-
cipalmente en la cabeza del peroné y por abajo se di-
vide en 4 partes para insertarse en la cara superior de
cada uno de los 4 últimos dedos. Acción: es extensor
de los 4 dedos (II-V) y extiende el pie levantando su
borde externo.
. Músculo peroneo anterior. Es de poca importancia.
Compartimiento lateral o externo. Está formado por
2 músculos: el peroneo lateral corto y el largo. Ambos se
originan en la cara externa del peroné. El peroneo largo
sigue el borde externo del tobillo y del pie para dirigirse
hacia la planta del pie e insertarse en la cara inferior del
1er. metatarsiano, participando en la conservación de la
bóveda plantar; mientras que el peroné lateral corto pasa
por delante del anterior y termina en el borde externo del
pie a nivel del 5to. metatarsiano. Este último interviene en
la extensión del pie sobre la pierna, la aducción y rotación
externa del pie.
Compartimiento posterior. Este compartimiento o
pantorrilla, está formado por un plano superficial, consti-
tuido por el tríceps sural y el músculo plantar, y un plano
profundo con 4 músculos: poplíteo, flexor largo del 1er.
dedo, flexor largo de los dedos y tibial posterior.
. Plano profundo del compartimiento posterior. Los 4
músculos se originan por arriba en la tibia y el peroné,
el poplíteo es el superior y los restantes se sitúan en la
parte media y posterior de la pierna y de delante hacia
detrás en el siguiente orden: flexor largo de los dedos,
tibial posterior y flexor largo del 1er. dedo. El múscu-
lo poplíteo va desde el extremo superior de la tibia
hasta el cóndilo externo del fémur.Acción: flexiona la
pierna, rotándola hacia dentro y tira de la cápsula ar-
ticular de la rodilla.
El músculo flexor largo del 1er. dedo se origina en la
cara posterior de la pierna y termina en un tendón que
pasa por detrás del maléolo interno y por debajo del
pie y se fija en la cara interna del 1er. dedo. Acción:
flexiona el dedo grueso del pie y participa en la flexión
del 2do. al 5to. dedo. Además flexiona y rota el pie
hacia fuera.
El músculo tibial posterior se origina por arriba en el
borde externo de la cara posterior de la diáfisis tibial,
cursa por debajo del flexor común de los dedos, se
continúa con su tendón, por detrás del maléolo inter-
no,pordelantedelostendonesdelosmúsculosflexores
y termina en la cara interna del tarso. Acción: flexiona
el pie, rotándolo hacia fuera.
Por último, está el músculo flexor largo de los dedos
que se origina en la cara posterior de la diáfisis tibial,
pasa por encima del tibial posterior y se continúa con
un tendón largo, entre los tendones del flexor propio
del 1er. dedo y del tibial posterior para pasar por de-
bajo del arco plantar y dividirse en sus 4 tendones que
se insertan en la cara inferior de los 4 últimos dedos
del pie. Acción: flexiona las falanges distales de los
dedos II-V y participa en la flexión plantar del pie,
levantando su borde medial.

. Plano superficial del compartimiento posterior de la
pierna. Lo forman el tríceps sural y el plantar. El tríceps
sural tiene 3 vientres: los 2 gemelos y el sóleo. Los
gemelos se originan de los cóndilos femorales y termi-
nan en la parte media de la pantorrilla en la cara pos-
terior de una lámina tendinosa que se une a la del sóleo
para formar el tendón de Aquiles. El sóleo se origina
de 2 haces musculares, tibial y peroneo que se unen
para formar una arcada fibrosa de donde nace una
aponeurosis intramuscular en el interior del sóleo. Las
fibras musculares se dirigen hacia abajo y se unen con
los gemelos. Acción: el tríceps sural flexiona la pierna
en la articulación de la rodilla, produciendo la flexión
plantar del pie, levantando el calcáneo y con el pie
fijo, tira de la pierna y del muslo hacia atrás.
El plantar es un músculo rudimentario y muy incons-
tante. Se inicia en el cóndilo lateral del fémur y en la
pared posterior de la cápsula articular de la rodilla y
termina por un tendón muy largo y estrecho entre los
gemelos y el sóleo, uniéndose al tendón calcáneo o
terminando de modo independiente. Acción: tensa la
cápsula de la articulación de la rodilla.
Paquete vasculonervioso de la rodilla y pierna
La arteria poplítea sigue a la arteria femoral, a la cual
continúa. Comienza en el anillo del 3er. aductor, atraviesa
el hueco poplíteo y termina en el arco del sóleo, donde se
divide en arteria tibial anterior y el tronco tibioperoneo.
La arteria poplítea camina de arriba abajo, por detrás del
fémur, por el plano posterior de la articulación de la rodi-
lla y del músculo poplíteo. Está cubierta de arriba abajo,
por el semimembranoso, por la aponeurosis profunda del
hueco poplíteo y por los músculos gemelos. Está acompa-
ñada por la vena poplítea situada por detrás y por fuera de
la arteria, y por el nervio ciático poplíteo interno, situado
por fuera y por detrás de la vena.
La arteria tibial anterior es la rama de bifurcación
anterior de la arteria poplítea, atraviesa el orificio com-
prendido entre la tibia, el peroné y el borde superior del
ligamento interóseo y desciende hasta el borde inferior del
ligamento frondiforme, donde toma el nombre de arteria
pedia. La arteria cursa por el intersticio que separa al tibial
anterior (que está por dentro) de los músculos extensores
(que están por fuera). Está acompañada, en toda su exten-
sión, por el nervio tibial anterior. El tronco tibio peroneo
es la rama de bifurcación anterior de la arteria poplítea.
Comienza en el anillo del sóleo, desciende verticalmente y
termina dividiéndose en 2 ramas: arteria peronea y arteria
tibial posterior.
La arteria peronea se origina del tronco tibioperoneo y
cursa por la cara profunda del sóleo.
Las venas del MI se dividen en superficiales y profun-
das. Las venas profundas, con excepción del tronco veno-
so tibio peroneo, de la vena poplítea y de la vena femoral,
son en número de 2 para cada arteria y reciben el nombre
de la arteria que acompañan.
Las venas superficiales cursan por el TCS, formando
una red venosa, cuya sangre se vierte en 2 troncos colecto-
res: las venas safenas interna y externa. La vena safena
interna se origina a nivel del maléolo, asciende vertical-
mente por la cara interna de la pierna, en el borde interno
de la tibia, contorneando por arriba al cóndilo interno del
fémur. Al llegar al muslo, camina paralela al músculo
sartorio, atraviesa la fascia cribiforme y desemboca en la
femoral a 4 cm por debajo del arco, donde describe una
curva de concavidad inferior o cayado de la safena. La
vena safena externa contornea la extremidad inferior del
borde posterior del maléolo externo, alcanza la línea me-
dia y desemboca en la cara posterior de la vena poplítea,
en el cayado de la safena externa.
El nervio safeno externo acompaña a la vena del mis-
mo nombre y cursa por la cara posterior de la pantorrilla.
El nervio ciático poplíteo externo es la rama de bifur-
cación externa y se origina en el ángulo superior del hueco
poplíteo, dirigiéndose hacia abajo y fuera por debajo de la
aponeurosis. Desciende por detrás de la cabeza del peroné
y poco después se divide en sus ramas terminales.
El nervio ciático poplíteo interno es más voluminoso
que el anterior y desciende verticalmente del ángulo supe-
rior al ángulo inferior del hueco poplíteo.
El nervio tibial posterior, comienza a nivel del anillo
del sóleo donde sigue la dirección del ciático poplíteo in-
terno. Tiene una dirección oblicua hacia abajo y dentro,
hasta el canal del calcáneo, donde se divide en 2 ramas
terminales: plantar interno y externo.
En la garganta del pie, como veremos a continuación,
el tibial posterior se introduce por debajo del ligamento
anular interno y camina por detrás de los vasos y en la
misma vaina que ellos.
TOBILLO. PIE
TOBILLO
Planos musculotendinosos del tobillo
En el tobillo se distinguen dos regiones: una anterior y
otra posterior.
Región anterior. La región anterior del tobillo da paso
a los tendones de la pierna, dispuestos en un solo plano,

que de dentro a fuera son: tendón del tibial anterior, del
extensor propio del 1er. dedo y del extensor común.
Los tendones y sus vainas fibrosas están separados
del plano osteoarticular, por un tejido celuloadiposo, en el
cual se encuentran la arteria tibial anterior, sus 2 venas
satélites y el nervio tibial anterior.
Región posterior. En la región posterior del tobillo se
distinguen 2 planos tendinosos:
Primer plano. Comprende el tendón de Aquiles y el
tendón del plantar delgado o sóleo, en la parte media,
y a los tendones de los peroneos laterales por fuera.
El tendón de Aquiles ocupa la porción media y se in-
serta en la mitad inferior de la cara posterior del cal-
cáneo, separado del mismo por la bursa serosa
retrocalcánea. El tendón del sóleo, adosado al ante-
rior, se inserta en el calcáneo por dentro del tendón de
Aquiles. Los tendones de los peroneos laterales cur-
san por la corredera osteofibrosa retromaleolar exter-
na, rodeados por una vaina serosa común.
Segundo plano. El segundo plano musculotendinoso de
esta región cursa por detrás del maléolo interno, y de
dentro a fuera se identifican los tendones del tibial pos-
terior, flexor común de los dedos y flexor largo propio
del 1er.dedo. Cada uno de estos tendones están rodea-
dos por una vaina serosa, que se desliza en una vaina
osteofibrosa formada por el esqueleto, la hoja profunda
del ligamento anular interno y sus expansiones.
Paquete vasculonervioso del tobillo
El paquete vasculonervioso comprende a la arteria
tibial anterior, al nervio tibial anterior y a la arteria
peronea anterior. En la cara posterior el paquete
vasculonervioso está constituido por la arteria tibial pos-
terior, sus venas satélites y el nervio tibial posterior. Este
haz vasculonervioso, cubierto por el ligamento anular,
ocupa el intervalo entre el tendón del flexor común y del
flexor propio.
PIE
Los músculos del pie se dividen en músculos de la cara
dorsal y músculos de la cara plantar, separados por el es-
queleto y las articulaciones del pie. Los músculos del dor-
so del pie son principalmente extensores, mientras que los
músculos plantares son esencialmente flexores.
Cara dorsal. El plano muscular de esta región está
formado por 2 músculos: el extensor corto de los dedos y
el extensor corto del dedo grueso. El músculo extensor
corto de los dedos, situado en la cara dorsal, se inicia en la
porción anterior del calcáneo, se dirige hacia dentro, se
continúa con 4 tendones estrechos y se une en su porción
distal con los tendones del músculo extensor largo de los
dedos para insertarse en las falanges proximales de los
dedos II – V. Acción: extiende a estos dedos y los tira
hacia el lado lateral. El músculo extensor corto del dedo
gordo se sitúa por dentro del anterior. Se inicia en la cara
anterosuperior del calcáneo y se inserta por su tendón en
la base de la falange proximal del dedo grueso En su por-
ción distal se fusiona con el tendón del extensor largo del
dedo grueso. Acción: extiende el dedo grueso del pie.
En la cara dorsal se distingue el plano tendinoso, que
de dentro a fuera, está constituido por:
. Tendón del tibial anterior, que termina en la cara inter-
na de la 1ra. cuña y en la base del 1er. metatarsiano.
. Tendón del extensor propio del 1er. dedo que termina
en la falange distal de ese dedo.
. Tendones del extensor corto, que van a los últimos 4
dedos.
. Tendón del peroneo anterior, que termina en la cara
dorsal del 5to. metatarsiano.
En su trayecto se pueden ver sus vainas serosas, que
rodean a los tendones en la garganta del pie y se prolongan
en la región dorsal.
Cara plantar. La cara plantar o planta del pie, permi-
te identificar por debajo del TCS a la aponeurosis plantar
superficial, que se continúa por detrás con la aponeurosis
superficial de la garganta del pie, y por los lados se adhie-
re al 1ro. y 5to. metatarsianos. Ella se divide en 3 porcio-
nes: media, externa e interna.
La aponeurosis plantar media, muy gruesa y resisten-
te, se ensancha de atrás a delante y termina por 5 cintillas
pretendinosas, que se unen por algunas fibras transversa-
les y que forman, a nivel de las articulaciones
metatarsofalángicas, un ligamento transversal superficial
y un ligamento plantar interdigital.
Laaponeurosisplantarexternaesgruesaensuorigen,en
el calcáneo y se afina en su terminación a nivel del 5to.
metatarsiano, mientras que la aponeurosis plantar interna es
delgada por detrás y aumenta su espesor en su parte anterior.
En los dedos la aponeurosis plantar superficial está
reemplazada por una vaina fibrosa que cubre a los tendo-
nes flexores y forma, con la cara anterior de las falanges
unos conductos osteofibrosos.
De la cara profunda de los límites entre estas
aponeurosis parten 2 tabiques fibrosos intermusculares,
uno interno y otro externo, que junto a la aponeurosis
plantar superficial y la aponeurosis profunda que cubre
a los músculos interóseos, forman 3 celdas plantares que
contienen a los músculos de la región.

En la celda plantar interna se sitúan:
. El músculo flexor corto del 1er. dedo, que termina por
2 haces en los sesamoideos interno y externo. Acción:
es flexor del dedo grueso.
. Abductor del dedo grueso. Es un músculo superficial.
Se inicia en el retináculo de los músculos flexores, en
la parte medial de la tuberosidad calcánea y en la cara
plantar del hueso navicular y se inserta en el
sesamoideo medial del dedo grueso y en la base de su
falange proximal. Acción: flexiona y separa el dedo
grueso del pie y refuerza la porción medial de la bóve-
da del pie.
. El aductor o aproximador del 1er. dedo, que termina
en el sesamoideo interno del dedo grueso. Acción: es
flexor y aproximador del dedo grueso y contribuye a
formar el conducto calcáneo.
Existe un conducto osteofibromuscular en la región
retromaleolar interna de la garganta del pie y en la región
plantar que contiene a los tendones del tibial posterior, del
flexor común, del flexor largo del dedo grueso, los vasos y
nervios tibiales posteriores y las arterias y nervios plantares.
En realidad es un canal óseo transformado en un conducto
por la hoja profunda del ligamento anular interno por arri-
ba, y por el músculo y aponeurosis del músculo
aproximador del dedo grueso.
En la celda plantar media se pueden diferenciar, de la
superficie a la profundidad, 4 planos:
. Primer plano. Está ocupado por el flexor corto de los
dedos que va desde la tuberosidad interna del calcá-
neo y de la aponeurosis plantar a los 4 últimos dedos,
donde termina en sus tendones que se alojan en los
canales sinoviales junto con los tendones de los mús-
culos flexores largo de los dedos. En la región de las
falanges proximales de los II – V dedos, el tendón del
músculo flexor corto se divide en 2 partes, insertán-
dose en la base de las falanges medias de los dedos
indicados. Acción: flexiona la 2da
falange de los 4 úl-
timos dedos sobre la 1ra. falange y éstas sobre el
metatarsiano correspondiente.
. Segundo plano. En este plano, y por encima del flexor
corto plantar, cursa el paquete vasculonervioso: arte-
ria y nervio plantar externo.
. Tercer plano. Contiene al tendón del flexor largo de
los dedos, su accesorio, los músculos lumbricales y el
tendón del flexor largo propio del dedo grueso. El ten-
dón del flexor largo está unido en su trayecto con el
flexor largo del dedo grueso y se divide en 4 tendones
terminales. El tendón accesorio del flexor largo o mús-
culo cuadrado plantar va desde la cara inferior del
calcáneo al tendón del flexor corto de los dedos.
Los músculos lumbricales, situados entre los tendones
del flexor común, van a las primeras falanges y al tendón
correspondiente del extensor común. Acción: flexiona la
1ra. falange y extiende las otras 2.
Las serosas que rodean los tendones de los flexores en
la garganta del pie, se prolongan en la planta hasta la altu-
ra de la articulación cuneoescafoidea.
Celda plantar externa. La celda plantar externa
contiene:
. Músculo abductor del 5to. dedo, que termina en la
1ra. falange de este dedo. Acción: separa y flexiona la
falange proximal del dedo pequeño.
. Músculo flexor corto del 5to
dedo y el oponente del
5to. dedo, que van al 5to. dedo y al 5to. metatarsiano.
Acción: el primero es flexor de la 1ra. falange y el
2do. tira del 5to. metatarsiano hacia dentro.
La celda profunda contiene a los metatarsianos y los
músculos interóseos que ocupan los espacios
intermetatarsianos.
Paquete vasculonervioso del pie
El paquete vasculonervioso profundo de la región dor-
sal del pie, está constituido por la arteria pedia (continua-
ción de la arteria tibial anterior), dispuesta en línea recta
desde la región intermaleolar hasta la extremidad poste-
rior del 1er. espacio interóseo, situada primero por fuera
del tendón extensor propio y por dentro del músculo pedio.
Aparece acompañada de sus 2 venas satélites y de la rama
interna del nervio tibial anterior.
BIBLIOGRAFÍA
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Breve revisión de la física de la ecografía aplicada al estudio del aparato locomotor 11
El sonido se refleja en las interfases entre estructuras
con diferente impedancia acústica (Partes blandas-hueso).
El ángulo de incidencia del haz de US debe ser de 90 gra-
dos con respecto a las estructuras que se evalúan, para
mantener la refracción al mínimo y lograr una reflexión
máxima, especialmente en el estudio de las partes blandas
(PB). El grado de absorción del haz de sonido es directa-
mente proporcional a su frecuencia.
En los últimos años se han introducidos grandes avan-
ces técnicos con el fin de reducir los artefactos y obtener
una mayor información, con el objetivo de garantizar una
alta resolución de contraste (capacidad de diferenciar dos
estructuras hísticas de densidad casi similares), y una alta
resolución espacial (capacidad de diferenciar entre es-
tructuras tisulares vecinas). Esto se conoce genéricamente
como Ecografía de alta resolución (USAR) y se obtiene
con transductores entre 7.5 y 14 MHz, y que para el estu-
dio de las partes blandas se prefieren los transductores
lineales.
La exploración ecográfica de los tejidos blandos per-
mite la realización de los diferentes tipos de cortes incluso
con dirección oblicua o curva. De forma rutinaria se utili-
za la contracción o relajación de las estructuras músculo-
tendinosas y de los ligamentos, así como las maniobras de
estrés. La compresión de los tejidos por el transductor nos
ofrece una información valiosa sobre la permeabilidad de
las venas, grosor de la sinovial y la exploración de zonas
con aumento de la sensibilidad.
Se han descrito una serie de artefactos en la técnica
Ecográfica, algunos de ellos (artefactos buenos) de gran
utilidad en el estudio de las PB. Entre ellos tenemos:
. Artefacto de sombra. Se corresponde con una ausen-
cia de señales por detrás de la lesión que se examina.
Puede ser producido por tejido cicatricial, septum
fibrosos normales, calcificaciones o superficies óseas.
. Ausencia del artefacto de sombra. Esto es debido
al empleo de un transductor de baja resolución, que
motiva, que cuando las calcificaciones son muy pe-
queñas con relación al ancho del haz de US, no se
producen las sombras por detrás de las mismas.
. Artefacto de realce por aumento de la transmisión.
La ecogenicidad aumentada de los tejidos localizados
por detrás de estructuras que tienen una baja atenua-
ción del sonido, provoca un realce de las mismas. Esto
ocurre en estructuras normales como los vasos o en
procesos patológicos como los quistes y las inserciones
tendinosas inflamadas.
. Artefacto por anisotropía. Es el artefacto en la
ecogenicidad normal de estructuras como los tendo-
nes y músculos, y se producen cuando se examinan
con ángulos que no son perpendiculares a los mismos.
. Artefacto de sombra retroactiva. Se conoce también
como sombra de ángulo crítico. Es la ausencia de ecos
de retorno en las márgenes laterales de una superficie
muy curva, como sucede en los bordes de un quiste o
de un tendón.
. Artefacto de reverberancia. Se conoce también como
artefacto en cola de cometa y es producido durante el
estudio Ecográfico de objetos metálicos o de cristal.
Se ven bandas ecogénicas repetitivas que aparecen a
intervalos iguales al grosor del objeto y que disminu-
yen por la distancia del mismo. De modo característi-
co este artefacto cruza los límites tisulares. El aire
también produce artefactos de reverberancia y provo-
ca una sombra posterior de ecos difusos.
NOTA. A continuación y comprendiendo los capítulos desde
el 3 hasta el 8, se realizará un estudio con la ecografía, del aspecto
normal y las principales enfermedades de los músculos, ligamentos,
tendones, nervios periféricos, lesiones articulares, del periostio y de la
cortical, aunque volveremos a insistir en sus aspectos principales en
los capítulos dedicados al estudio de las grandes articulaciones.
BREVE REVISIÓN DE LA FÍSICA DE LA ECOGRAFÍA APLICADA
AL ESTUDIO DEL APARATO LOCOMOTOR

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Ecografía del sistema muscular 13
INTRODUCCIÓN
La ecografía es la técnica imagenológica ideal para el
estudio de las lesiones musculares, sobre todo en las per-
sonas que practican un deporte en que la enfermedad mus-
cular y tendinosa, esencialmente de origen traumático, es
cada día más frecuente. Además, pueden tener una impor-
tante repercusión funcional, así como presentar complica-
ciones que comprometen el porvenir de un deportista o
profesional. La realización técnica del examen requiere de
una estrecha relación con el paciente y de un examen clíni-
co completo, la ecografía es para algunos, su prolonga-
ción técnica.
El músculo esquelético es un músculo estriado,
constituido por fibras alargadas las que se agrupan en
fascículos.
Hay múltiples formaciones que participan en la arqui-
tectura general del músculo:
. El endomisio, que es el espacio conjuntivo, muy vas-
cularizado, que rodea a las fibras musculares.
. El perimisio, que rodea a cada fascículo.
. El epimisio, que rodea al músculo o aponeurosis de
envoltura.
. Los espacios intermusculares, constituidos por tejido
conjuntivo-adiposo.
La vascularización muscular es muy rica, en respues-
ta a la importancia de sus requerimientos energéticos.
Los músculos presentan aspectos anatómicos bien di-
ferentes y su fuerza es proporcional a la sección fisiológi-
ca del músculo correspondiente. Pueden ser monoarticu-
lares, biarticulares o pluriarticulares. Algunos grupos
musculares pueden trabajar de modo sinérgicos o ser an-
tagonistas.
Para su funcionamiento, es importante que los múscu-
los tengan cierto grado de tensión en reposo, es lo que se
llama tono muscular.
Existen 2 tipos de contracciones musculares: la con-
tracción isotónica o con acortamiento y la contracción
isométrica o sin acortamiento.
VENTAJAS. DESVENTAJAS. INDICACIONES
DE LA ECOGRAFÍA MUSCULAR
VENTAJAS DE LA ECOGRAFÍA SOBRE LA IRM EN
LAS AFECCIONES MUSCULARES:
·Bajo costo.
·Posibilidaddesudesplazamientoalacamadelenfermo.
·Existencia de un mayor número de equipos.
·Permite realizar estudios comparativos con el lado sano.
·Sirve de guía para una biopsia.
·Se pueden estudiar los tejidos blandos vecinos a las
prótesis metálicas.
·La resolución de la ecografía es de 200 a 450 um y los
cortes pueden llegar a ser menores de 1 mm.
DESVENTAJAS DE LA ECOGRAFÍA EN RELACIÓN
CON LA IRM
·Depende de la habilidad del operador.
·Tiene limitaciones en la evaluación global de los teji-
dos del SOMA, especialmente de los huesos.
INDICACIONES.
Son múltiples las indicaciones de la ecografía en las le-
siones musculares y entre ellas caben citar, su valor en las:
·Lesiones traumáticas, calambres, rupturas, evolu-
ción,complicaciones.
·Lesiones inflamatorias. Miositis viral o bacteriana.
·Lesiones musculares periféricas. Lesiones de la fascia,
aponeurosis e inserción musculotendinosa.
ECOGRAFÍA DEL SISTEMA MUSCULAR

·Síndrome compartimental. Agudo y crónico.
·Rabdomiólisis.
·Tumores musculoesqueléticos.
·Enfermedad neuromuscular.
·Como guía para las punciones aspirativas o
medicamentosas
TÉCNICA DEL EXAMEN
Es preferible utilizar transductores lineales de alta re-
solución (7,5-14 MHz.), realizando cortes longitudinales
(CL), transversales (CT) y oblicuos (CO), siempre com-
parando con el lado opuesto sano y realizando, de modo
simultáneo, una palpación ultrasonográfica con el
transductor.
Los músculos deben estudiarse en reposo y luego de
una contracción isométrica, a veces con maniobras de
flexión y extensión, pasivas y activas.
Cuando se quiere valorar el grado de vascularización
es aconsejable el empleo del DC, que también debe reali-
zarse en reposo y luego del ejercicio.
En las lesiones no palpables es aconsejable utilizar la
ecografía para marcar en la piel el sitio de la lesión previa
a la biopsia aspirativa o al acto quirúrgico. La punción
aspirativa puede realizarse en tiempo real.
ASPECTO ECOGRÁFICO NORMAL
Como ya hemos señalado los músculos esqueléticos
están constituidos por fibras musculares agrupadas en fas-
cículos, separados entre sí por septum de tejido
fibroadiposo (perimisium). El músculo a su vez, está ro-
deado por el epimisium. La suplencia vascular es rica con
fluctuaciones importantes en el flujo que pueden variar
con el nivel de ejercicio.
El patrón ecográfico es similar en todos los músculos
esqueléticos: en cortes longitudinales el perimisium apa-
rece como una estría ecogénica, oblicua y paralela que
contrasta con el fondo muscular (hipoecoico); en corte
transversal el perimisium aparece como pequeños ecos en
mancha y líneas cortas distribuidas a lo largo del fondo
muscular hipoecoico. En ocasiones y en cortes transversa-
les se pueden ver gruesos septum intramusculares
ecogénicos, lo que produce un patrón reticulado. La fascia
intermuscular es muy ecogénica.
Durante la contracción muscular el músculo cambia
en su forma y en la orientación de las estrías ecogénicas,
bien visibles en cortes longitudinales.
El DC puede mostrar los vasos intramusculares, de
pequeño tamaño.
PATOLOGÍA MUSCULAR
Lesiones musculares traumáticas
La afección traumática es la enfermedad muscular más
frecuente y predomina en las extremidades. Los acciden-
tes relacionados con el deporte en el curso de un esfuerzo
muscular y los accidentes de la vía pública, constituyen la
enfermedad muscular traumática más frecuente. Es im-
portante utilizar los métodos imagenológicos siempre en
colaboración con los ortopédicos, reumatólogos y médi-
cos de Medicina Deportiva, que aportan datos de gran
importancia a la hora de interpretar las imágenes.
El papel de la ecografía en la evaluación de los trau-
mas musculares ha sido motivo de múltiples trabajos. Sus
principales indicaciones son:
. Valorar la extensión de una lesión y medir la distancia
de separación de los bordes de la herida muscular, de
valor pronóstico en el grado de cicatrización y como
guía para la evacuación de los hematomas, cuando
están presentes.
. Determinar el estado de la curación, de valor pronós-
tico para reiniciar las actividades físicas o deportivas.
. Valorar la magnitud de la cicatrización o de fibrosis,
de valor pronóstico sobre la pérdida de la capacidad
muscular y presencia de lesiones residuales (quistes,
miositis osificante, etc.).
MECANISMO DEL TRAUMA
Los traumas musculares pueden ser clasificados en:
externos o directos, que pueden provocar desde una con-
tusión hasta una ruptura, y en internos o indirectos que
pueden ir desde un calambre hasta una ruptura. También
es importante el diferenciar las lesiones agudas, las mani-
festaciones evolutivas y sus complicaciones.
Trauma directo o externo
El trauma directo de un músculo puede ser provocado
por cualquier objeto romo. Durante algunos deportes el
trauma es producto del choque entre 2 jugadores o entre el
jugador y un objeto estacionario. En el trauma directo el
músculo interesado es comprimido contra el hueso vecino
y la lesión puede variar desde una contusión hasta un he-
matoma intramuscular de rápida evolución. Cuando el
músculo está en tensión en el momento del trauma una
contusión puede llevar a una ruptura muscular.
Cuando se produce una isquemia de las fibras muscu-
lares por un trauma directo extenso o una compresión pro-
longada puede ocurrir una rabdomiólisis en que se produ-

Ecografía del sistema muscular 15
ce una pérdida de la integridad de la membrana celular
con salida de su contenido en el espacio extracelular.
Trauma indirecto o interno
El trauma muscular indirecto o interno es frecuente en
las actividades atléticas, sobre todo cuando se exceden sus
límites fisiológicos, así como en los no atletas cuando rea-
lizan un estrés de intensidad normal sobre un músculo de-
bilitado o sin entrenamiento previo.
En el trauma indirecto el músculo es estresado más
allá de sus límites a través de un estiramiento pasivo exce-
sivo o más a menudo por un aumento brusco de la presión
durante la contracción. Este último fenómeno puede resul-
tar de un bloqueo brusco en un movimiento normal o a la
hora de realizar un movimiento en una posición inadecua-
da. Los músculos más afectados son el cuadríceps y los
músculos de la corva en los jugadores de fútbol, mientras
que el gemelo interno se lesiona más frecuentemente en los
saltadores de altura, saltos largos, volley ball, baloncesto
y jugadores de tenis.
HALLAZGOS ECOGRÁFICOS EN EL TRAUMA
En el trauma muscular el ecografista debe tratar de
contestar las siguientes preguntas:
. ¿Existe una lesión?
. ¿En que músculo o compartimiento está localizada?.
. ¿Está roto el músculo? ¿Cuál es la extensión de la
ruptura y que tamaño tiene el hematoma?.
. ¿Cómo se modifican las lesiones con el tiempo?.
Veamos el aspecto ecográfico que nos ofrecen los di-
ferentes tipos de trauma muscular:
Lesiones agudas
Calambres. Casi siempre es el resultado de un estira-
miento o sobreuso muscular. En estos casos el examen
ecográfico es negativo ya que no hay lesión
macroscópicamente detectable. El calambre desaparece de
modo espontáneo.
Elongación. En la elongación hay un estiramiento mus-
cular con microrrupturas de fibrillas y una pequeña hemo-
rragia localizada, asociado a edema local. En la ecografía,
sobre todo comparativa, se puede despertar el dolor du-
rante el examen, existe aumento moderado del volumen
muscular, y es difícil de identificar la arquitectura normal.
Contusiones. Hematomas. Las contusiones pueden
ser mínimas, interesando a pocas fibras musculares con
poca hemorragia e infiltración de sangre entre las fibras.
El aspecto del hematoma muscular varía con el tipo y edad
del mismo. Al inicio la efusión hemorrágica se muestra
como un área difusa y mal definida, hiperecoica. Otras
veces un hematoma reciente, sólo produce un engrosamien-
to muscular mal definido, con aumento de la ecogenicidad,
en cuyo caso se aconseja un estudio evolutivo. Más ade-
lante, el hematoma se define mejor por disminución de la
ecogenicidad, que puede llegar a ser marcadamente
hipoecoico y simular una colección llena de líquido y cuya
aspiración es negativa. Posteriormente el hematoma se hace
líquido y tiende a la reabsorción, pueden observarse ban-
das de fibrina ecogénicas o septum en su interior.
Rupturas. En estos casos hay discontinuidad de las fi-
bras musculares (signo directo) y presencia de un hemato-
ma (signo indirecto), con pérdida total de la función. Cuan-
do la ruptura es completa se ven los fragmentos musculares
ecogénicosretraídos,rodeadosporunhematomahipoecoico
que produce el signo del badajo de campana. En los casos
de hematomas pequeños u organizados, se aconseja realizar
el estudio en contracción muscular para demostrar el defec-
to entre los fragmentos musculares rotos.
En los traumas musculares por aplastamiento las fi-
bras musculares se comprimen contra el hueso, con des-
trucción de gran número de fibras y formación de
hematomas. En estos casos pueden afectarse también las
fascias que separan a algunos músculos. Estas lesiones
muestran una cavidad de bordes irregulares con contenido
ecogénico. Cerca del 20 % de estos traumas severos pro-
vocan una miositis osificante.
De un modo esquemático se han diferenciado 3 fases
en la rotura muscular completa, casi siempre provocado
por un trauma directo.
. Fase aguda. Cavidad irregular con bordes difusos,
con un hematoma ecogénico.
. Fase intermedia (24 -72 horas). Colección anecoica.
. Fase tardía o de curación. El tejido cicatrizal que
rellena la cavidad, aparece hiperecoico. Pueden
visualizarse calcificaciones (miositis osificante).
La ruptura parcial también obedece a un mecanismo
de elongación y se manifiesta por una colección hipoecoica
en el músculo, con pérdida de continuidad de las fibras.
En las rupturas parciales se afecta un número limitado de
fascículos.
En la ecografía se puede ver una discontinuidad del
perimisium ecogénico. El área de rotura muestra unos bor-
des dentellados, rodeado, a veces, de un halo hiperecoico.

Cuando el hematoma asociado es muy hipoecoico se pue-
den detectar hasta las rupturas muy pequeñas. En estos
casos es aconsejable realizar el examen durante una con-
tracción muscular que puede aumentar el tamaño y el con-
traste del área focal de la ruptura, realizando siempre cor-
tes sagital y coronal. La extensión de la ruptura y el volu-
men del hematoma tienen importancia pronóstica y tera-
péutica. Muchas veces es difícil de determinar la exten-
sión de la ruptura parcial en la fase aguda o cuando hay
un gran hematoma.
Algunos autores han independizado las rupturas mus-
culares indirectas y las han clasificado en 3 grupos:
Grado I: se interesa menos del 5 % de la masa muscu-
lar. En la ecografía se ven cavidades con líquido
serosanguinolento de aspecto hipoecoico en el vientre
muscular, que desaparece a las 2 semanas de reposo.
Grado II: se interesa más del 5 % de la masa muscular
sin separación marcada del músculo. En la ecografía
se ve un área hipoecoica intramuscular, con interrup-
ción de los septum fibroadiposos y fragmentos mus-
culares libres en la cavidad.
Grado III: se interesa toda la masa muscular con sepa-
ración del tejido. En la ecografía hay una cavidad lle-
na de sangre (hematoma). Los segmentos musculares
retraídos y arrollados, pueden simular un tumor.
Evolución ecográfica de las lesiones muscula-
res traumáticas
La ecografía es ideal para el seguimiento de las ruptu-
ras musculares, sobre todo pequeñas, en que deben extre-
marse las condiciones técnicas. En los casos favorables,
la ecotextura del músculo regresa a la normalidad a las
pocas semanas, lo que va a permitir el reintegro del pa-
ciente a la vida normal.
En las lesiones musculares, bien sean intrínsecas o ex-
trínsecas, ocurren 3 procesos evolutivos: un proceso infla-
matorio, un proceso de reabsorción y un proceso de repa-
ración muscular. La reparación muscular implica 3 proce-
sos equilibrados: regeneración de fibras musculares, pro-
ducción de tejido conectivo y brote de vasos capilares.
La ruptura del equilibrio de estos procesos favorece la
producción excesiva de tejido conectivo y fibrosis.
La ecografía es útil para evaluar la evolución de una
ruptura muscular cuya curación, por lo general, ocurre
entre las semanas 3 y 16, pero cuya duración depende de
la extensión y localización de la lesión y que debe realizar-
se con maniobras de contracción y relajación. Durante el
período de curación el músculo roto se llena gradualmente
de tejido de granulación que aparece como una estructura
ecogénica finamente nodular en la periferia de la lesión, la
cual se engruesa progresivamente y reemplaza la cavidad
del hematoma. Al final la cicatriz puede verse como una
banda hiperecoica, a veces con sombra acústica.
Complicaciones de las rupturas musculares
Las rupturas musculares, como ya hemos señalado,
pueden complicarse por fibrosis, calcificación, miositis
osificante o formaciónes quísticas. También puede verse
retracción de la fascia y septum, expresión de la pérdida
de volumen muscular.
Las complicaciones de las rupturas musculares se han
dividido en 4 órdenes.
Primer orden
. Recidivas por movilización precoz con fibrosis tardía.
. Retardo en la reparación, y como secuela tardía, una
fibrosis.
Segundo orden
. Fibrosis perineural y perimuscular.
. Hematomas enquistados.
Tercer orden
. Miositis osificante.
. Hernia muscular.
Cuarto orden
. Infección.
. Dolor fantasma o dolor muscular tardío.
. Tendinitis refleja.
Cicatrices fibrosas
Las rupturas pequeñas curan, por lo general, sin se-
cuelas. En los casos de rupturas recurrentes o no bien tra-
tadas se forma un tejido de granulación que impide la re-
generación de las fibras musculares con formación de una
cicatriz fibrosa permanente. En la ecografía se ve un área
ecogénica, focal y estrellada, por lo general adherida al
epimisium, que no cambia su forma durante la contrac-
ción muscular y que predispone a una nueva ruptura de
muy difícil diagnóstico. En el caso de una ruptura comple-
ta crónica, se puede producir una cicatriz gruesa entre los
2 segmentos musculares rotos y separados, lo que provo-
ca la formación de un músculo digástrico. Otras veces el
área de fibrosis puede atrapar a un nervio vecino.

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