1. La hipotensión durante la inducción de la anestesia predice la tasa de complicaciones
cardiovasculares, tales como accidente cerebrovascular e insuficiencia renal. Las
clasificaciones de riesgo anestésico, tales como clasificación ASA, se ha utilizado en cirugía no
cardiaca para predecir la tasa de complicaciones cardiovasculares. Sin embargo, la clasificación
ASA no es un indicador confiable del riesgo de eventos cardiovasculares. Investigaciones tales
como la ecografía cardiaca estándar y ECG también han fracasado en confirmar su utilidad
como predictores de riesgo cardiovascular perioperatorio.
El aumento de la rigidez arterial es la principal manifestación de envejecimiento arterial. La
presión de pulso (PP) es un indicador aproximado de la rigidez arterial. La variación de la PP es
un indicador sólido de la respuesta de líquidos en pacientes con ventilación mecánica en
decúbito supino. En la actualidad, la velocidad de la onda del pulso carótida-femoral (c-fPWV)
se considera el "patrón oro" de medición de la rigidez arterial.
Por lo tanto, un aumento en la rigidez arterial, especialmente en los ancianos, puede estar
relacionado con la inestabilidad hemodinámica durante la anestesia general. Los modelos
experimentales han indicado que la rigidez arterial podría resultar útil en la evaluación de los
riesgos durante la anestesia. Sin embargo, los estudios clínicos, en pacientes más jóvenes, han
sido incapaces de demostrar el valor añadido de la evaluación preoperatoria de la rigidez
arterial.
Nosotros tenemos la hipótesis de que los pacientes ancianos con mayor PVW presentan
una disminución más pronunciada de la presión arterial (PA) durante la inducción de la
anestesia. El objetivo del estudio era determinar si la rigidez arterial elevada, evaluada durante
la evaluación preoperatoria se correlacionó con la hipotensión durante la inducción de la
anestesia en una población de 60 a 80 años sometidos a cirugía no cardiovascular
MÉTODOS
Con la aprobación del Comité de Ética, este estudio prospectivo se llevó a cabo en el
Departamento de Anestesiología del Hospital Central de Nancy, entre febrero y diciembre de
2007. Durante este período, la evaluación de la PVW se propuso a todos los pacientes de 60-80
años que se sometieron a una evaluación pre-anestésico quirúrgico 1 mes antes de que su
cirugía de artroplastia de cadera fuera programada. Los pacientes con historia clínica reciente
de eventos cardiovasculares (6 meses), arritmia cardiaca, insuficiencia cardiaca grave, o
tratamiento con morfina fueron excluidos. Después de recibir la información necesaria, los
pacientes dieron su consentimiento por escrito. La información relativa a la salud se obtuvo
mediante la historia clínica, el registro de la medicación actual, y un examen físico. Después de

2. la evaluación clínica, los pacientes fueron colocados en la posición supina por 10 minutos en
una sala que permitió el descanso físico y sensorial.
Dos mediciones no invasivas de AP se tomaron, la primera después del período de 10
minutos de descanso y el segundo antes de la evaluación de la VOP del fémur (usando un
dispositivo semiautomático de Physiogradw). La media de estas dos mediciones de AP fue
utilizada para fines estadísticos (designado como APC), y se compara con el valor obtenido en
el día de la cirugía (designado como APA).
La evaluación de la VOP se llevó a cabo utilizando el dispositivo PulsePen (DiaTecne srl,
Milán, Italia), un dispositivo validado, fácil de usar, de alta fidelidad, que ha sido descrito en
detalle anteriormente. Compuesto por un tonómetro y una unidad integrada de ECG, el
PulsePen comprende una sonda de presión que sirve para detectar de forma no invasiva la
onda de presión mediante tonometría de aplanación.
En pocas palabras, la superficie de la arteria es aplanada por una ligera presión hacia abajo
en contra de las rígidas estructuras subyacentes, tales como huesos, cartílagos o músculos. La
sonda se mantiene perpendicular a la piel en el lugar donde la arteria alcanza su máxima
pulsación. La sonda está conectada a una unidad de detección de la señal electrocardiográfica.
Tanto la presión y las señales electrocardiográficas se transmiten a un ordenador con una
frecuencia de muestreo de 500 Hz por medio de una fibra óptica que asegura el aislamiento
electromagnético para el paciente sometido a la prueba. El análisis de datos se realiza
mediante un software especialmente diseñado. El PulsePen evalúa la PWV a intervalos de dos
en una sucesión muy rápida. Estudios previos han confirmado la fiabilidad del método en
comparación con métodos invasivos y también grabaciones de PWV con la evaluación
simultánea de ondas de presión carótida y femoral.
El operador inicia la colocación del detector en la arteria carótida común, el sitio de detección
central, mientras que al mismo tiempo la realización de ECG y la tonometría. Posteriormente, el
mismo procedimiento se sigue para la arteria femoral. La PWV aórtica se define como la
distancia dividida por la diferencia entre el tiempo de retardo de la onda del pulso distal a la
onda R en el complejo QRS del ECG y el tiempo de retardo de la onda del pulso proximal a la
onda R en el complejo QRS. La distancia se evaluó como la distancia desde la muesca
supraesternal a la arteria femoral menos la distancia desde la arteria carótida para la muesca
supraesternal, utilizando un tapemeasure situado en el mismo sitio que la sonda tonómetro.
El intervalo medio entre la adquisición de la carótida onda de presión y la adquisición del
fémur onda de presión fue de 58 (23) s. La duración media de la totalidad del examen fue de 10
minutos. Dado que los cambios en la PA y la frecuencia cardíaca (FC) puede alterar los valores
de PWV, el software PulsePen siempre registra los cambios en la PA y la FC entre los tiempos
de grabación de cada medición de la PWV. En la configuración actual, el operador debe repetir
la prueba cuando la diferencia de AP y HR era más del 8%.
Para la evaluación de pulso tiempo de tránsito (y PWV), 10 s de grabaciones estables de
impulsos de onda se ha tenido en cuenta, es decir, una media de 5-12 complejos de impulsos
de onda. El tiempo de tránsito del pulso representado representa la media de estos complejos

3. de 5-12. Sólo las evaluaciones con un intervalo de confianza del 10% de este valor medio se
consideraron válidos para el estudio.
La secuencia de las mediciones, después de un descanso de 10 minutos en la posición
supina, fue el siguiente: la grabación radial de onda de presión, AP-1, la presión de la carótida
grabación de la onda, AP2, la grabación del fémur onda de presión, y la evaluación a distancia.
El anestesiólogo no fue enterado de los resultados de la evaluación de la rigidez.
El consumo de los inhibidores del enzima convertidora de angiotensina y los bloqueadores de
receptores de angiotensina II fueron detenidos 24 y 48 h, respectivamente, antes del
procedimiento. La monitorización incluyó electrocardiografía, pulsioximetría, PA no invasiva, el
índice biespectral (BISTM, Aspect Medical Systems, Inc., Newton, MA, EE.UU.), capnometría, la
concentración de oxígeno, y el bloqueo neuromuscular.
La anestesia fue inducida con propofol y remifentanil en infusión mira-controlada (TCI) con la
infusión Orchestraw Base Primea sistema (Fresenius Kabi, Francia). Los conjuntos
farmacocinéticos poblacionales de Minto y de modelo y Schnider y sus colegas fueron
seleccionados para el modelo de remifentanilo y propofol, respectivamente.
Propofol se inició para lograr una concentración de efecto in situ de 3 mg ml , y
posteriormente valora el fin de mantener los valores de BIS entre 40 y 50 .La perfusión de
remifentanilo se inició con una meta de 4 ng ml. La intubación traqueal se facilitó por
cisatracúrio 0.15 mg kg -1. Durante la inducción de la anestesia, si AP disminuye más del 20%
del valor basal (APC), 9 mg de efedrina se administraron junto con el almidón hidroxietilo 500
ml. El bolo de efedrina (9 mg) se repite cada 5 minutos hasta que la AP fue restaurado. La
efedrina no se administró en pacientes con antecedentes de antecedentes cardiovasculares.
La HR y AP se registraron cada 150s durante la inducción de la anestesia, durante 30
minutos. Este período incluye la intubación orotraqueal en todos los pacientes, pero no la
intervención quirúrgica.
Las dosis de propofol, remifentanilo, cisatracurio, la efedrina, y el hidroxietil almidón se
registraron en cada paciente. Las dosis totales de drogas durante la inducción anestésica
(propofol y remifentanilo total de total) se utilizaron para su análisis. Con el fin de describir la
velocidad de administración de drogas, posiblemente implicado en el riesgo de hipotensión,
dosis de fármacos administrados en el 5to min fueron utilizados también para fines analíticos.
Las variaciones hemodinámicas durante la inducción de la anestesia se evaluaron: los
cambios en la presión sistólica AP (diffSAP), PA diastólica (diffDAP), y de HR (diffHR) se define
como la diferencia entre el valor inicial PAS, PAD y FC al inicio de la inducción de la anestesia y
la más baja valor de la PAS, PAD y FC durante la inducción anestésica. Las diferencias entre
los valores preoperatorios de base de evaluación de anestesia de PAS, PAD, y de HR y los
valores mínimos de la PAS, PAD y FC durante la inducción de la anestesia se analizaron por
separado.

4. ESTADÍSTICA
Los análisis estadísticos se realizaron utilizando el software NCSS (Kaysville, UT, EE.UU.).
Las variables continuas se presentan como media ± desviación estándar), junto con los valores
mínimos y máximos, mientras que las otras variables se expresan como porcentajes.
Las relaciones entre las diferentes variables se evaluaron mediante análisis bi variado
(regresión lineal). Los valores medios se compararon mediante la prueba de t de Student. La
asociación entre la c-fPWV y las variaciones de AP durante la inducción de la anestesia se
evaluó teniendo en cuenta c-fPWV como continua, a continuación, una variable categórica (alta
vs normal). Por esta última clasificación, un umbral de c-fPWV valor de 12,9 m S21 fue utilizado,
que corresponde al límite superior del percentil 95 de los valores de referencia establecidos con
el dispositivo PulsePen en sujetos normales de edad avanzada.
El análisis multifactorial se realizó para evaluar los factores determinantes de los cambios en
SAP durante la anestesia. Un valor de P, 0,05 fue considerado estadísticamente significativo.
RESULTADOS
Un total de 45 pacientes fueron incluidos en el estudio (62% mujeres). Dos pacientes, una
mujer obesa (IMC 37,9) en los que la evaluación del fémur PP era técnicamente imposible y la
otra con una variación constante en la PA (0,15%) entre las dos medidas, no fueron
seleccionadas. De los 45 pacientes, 30 fueron clasificados como ASA I, 13 ASA II, dos ASA III.
Los pacientes con ASA clase I y II fueron ambulatorios, mientras que ASA III estaban en el
hospital. En esta serie, tres pacientes tenían antecedentes de accidente cerebrovascular,
cuatro tenían enfermedad arterial coronaria, cinco tenían enfermedad pulmonar, y uno tenía la
enfermedad renal.
La edad media fue 71.1 (5,8) años. El tratamiento antihipertensivo fue heterogénea:
ocho pacientes tuvieron monoterapia, 14 bi-terapia, 7 terapia múltiple, 12 pacientes recibieron
el tratamiento con estatinas. Cuando se añade en el modelo multivariado, el tratamiento
antihipertensivo no se correlacionan significativamente con la disminución de la SAP durante la
inducción de la anestesia.
La PWV fue evaluada durante la evaluación prequirúrgica, que precedió a la cirugía en una
media 36,0 (23,0) días. El valor medio de c-fPWV fue de 12,1 (3,94) m 21s y correlacionadas
con la edad (r = 0,52, P, 0,01). La AP se evaluó en la evaluación pre-anestésico quirúrgico
(APC) y un seguimiento durante la inducción de la anestesia (APA), así como de HR.
La diferencia observada entre las dos mediciones no se correlacionó con la edad o la rigidez
arterial (datos no presentados). No obstante, la disminución en SAP durante la inducción de
anestesia correlacionada con SAP preoperatorios en análisis bivariado (datos no presentados).
Durante la inducción de la anestesia, el propofol y el remifentanil se administraron a dosis
totales medias de 404,4 (126,0) 243,2 mg y (82,6) mg, respectivamente. En este estudio, 37

5. (82%) pacientes tuvieron una mayor disminución en SAP que el umbral de lo esperado. Dentro
de este grupo, siete pacientes tenían antecedentes cardiovasculares y no recibió la efedrina.
Treinta pacientes recibieron 1.46 (0,83) bolos de efedrina de 9 mg, mientras que otros 19
recibieron hidroxietil almidón.
El análisis bivariado, realizados para poner a prueba la relación entre los descensos de SAP
y la edad, la PVW, BPI mínima, y el propofol total, remifentanilo o propofol y remifentanil en el
quinto minuto, que se encuentra sólo la edad y la PVW que se asociaron significativamente con
la disminución de la SAP. La disminución máxima en SAP (diffSAP) relacionada con la edad
tanto [ r = 0,35 (r2 ¼ 0,124), P, 0,05] y c-fPWV [ r = 0,36 (r2 ¼ 0,128), P, 0,05]. No se observó
correlación entre diffSAP y el propofol total (r = 20.05, P = 0,74), el propofol administrado en
los primeros 5 minutos de la inducción de la anestesia (r = 20.02, P = 0,90), el remifentanil total
(r = 0,11, p = 0,49), o remifentanilo administra en los primeros 5 minutos (r = 20.12, P = 0,43).
No hubo correlación entre diffSAP y el BIS en el análisis lineal de dos variables (r = 0,19, NS).
Con el fin de evaluar la asociación entre c-fPWV y las variaciones de AP durante la inducción
de la anestesia, la población de estudio se clasifican en dos grupos de la rigidez aórtica.
El 'grupo de la rigidez normal "[VOP, 12,9 m s21 (n = 29)] y el" grupo de alta rigidez "[VOP ≥
12,9 m s21 (n = 16)]. El diffSAP durante la inducción de la anestesia fue más pronunciada en
los pacientes con "gran rigidez" en comparación con aquellos con 'la rigidez normal "[75,2 (5,7)
vs 60,2 (4,2) mm Hg, respectivamente, P, 0,05].
Con el fin de definir el papel independiente de c-f PWV en una disminución de SAP durante la
inducción de la anestesia, un análisis de regresión por pasos hacia adelante se llevó a cabo
también los que incluyen la PWV, la edad, ASA, y la historia de los eventos cardiovasculares. El
análisis reveló que sólo el c-fPWV influyó significativamente en la variación de SAP durante la
inducción de la anestesia (r2 = 12,7%).
Por último, la sensibilidad y la especificidad de la PWV para predecir una disminución severa
en SAP (0,70 mm de Hg) se sometieron a pruebas el umbral de 12,9 m 21s, con Se = 50% y
Sp = 74%.
CONCLUSIONES.
El aumento de la rigidez aórtica, según la evaluación de la VOP medida durante la evaluación
preoperatoria de anestesia, se asocia con hipotensión más pronunciada durante la inducción de
la anestesia. La medición de la rigidez aórtica en el anciano por lo tanto puede representar un
indicador válido del riesgo de hipotensión durante la inducción de la anestesia.
Eduardo Daniel Anica Malagón
Médico residente de segundo año de anestesiología