El documento presenta propuestas para mejorar el control de prestaciones del InSSSeP, incluyendo la implementación de tarjetas de identificación del afiliado, mejorar la conectividad y criterios de auditoría. También propone actualizar los aranceles de acuerdo a comparativos con otras obras sociales y utilizar indicadores como tasas de uso para optimizar el control de gastos. Finalmente, realiza un presupuesto proyectado para evaluar el impacto económico de las medidas.

1. InSSSeP
Convenio prestacional
Propuesta de Federación Médica
Octubre 2011

2. Propuestas
- Previsibilidad en el gasto
- Usando indicadores de consumo racional y mecanismos que permitan el control
adecuado de las prestaciones brindadas.
- Mejora de los mecanismos de control
- Implementación de tarjeta de identificación del afiliado
- Generalización de la conectividad
- Eficientizar el validador de InSSSeP
- Aranceles actualizados

3. Propuesta
Afiliado Prestador Financiador
(Demanda) (Oferta)
Cantidad de Prestaciones Auditoría
Depende de la oferta , la demanda y el control de gestión
Monto
Acordado previamente entre financiador y prestador
Ingreso Egreso
Producto de la cantidad y el monto

4. Cantidad
Factores que influyen en el volumen de
prestaciones

5. Propuesta: Control de gestión
La auditoría apunta a optimizar el control
de prestaciones.
 Autorización en línea
- Mecanismos de autenticación del afiliado
Deficiencias observadas en el - Alcance de la conectividad
InSSSeP y propuestas de
soluciones de las mismas - Criterios de auditoría
 Indicadores de gestión
- Tasas de uso
- Relación
consulta/consultante, consulta/práctica
- Costo por paciente

6. Deficiencias observadas
Propuesta de mejoras relacionadas con la Conectividad
Mecanismo de autenticación del afiliado

7. Autorización en línea
 Propuesta: Mecanismos de autenticación
 Federación Médica se encontraba y se encuentra apta para
implementar los siguientes sistemas.
- Credencial de identificación, magnética o RFID
 Mensajería SMS
Mecanismos complementarios
 Gestión de turnos centralizada
- Se requiere su implementación para evitar y corregir posibles desvíos.
- Actualmente no se utiliza la tarjeta magnética, siendo éste un elemento clave
para el control del funcionamiento del sistema.

8. Deficiencias observadas
Propuesta de mejoras relacionadas con la Conectividad
Alcance actual de la Conectividad

9. Autorización en línea
 Alcance actual de la conectividad
- 30% de los afiliados no son alcanzados por el sistema de conectividad, por
decisión del InSSSeP.
- Excluidas el 100% de las prestaciones en internación.
- Excluidos el 100% de los medicamentos.
- Excluidos el 100% de los insumos
- La coexistencia del sistema en línea y el viejo sistema de papeles genera
dificultades a los afiliados y prestadores.
- No existen dos sistemas de conectividad. Existe un solo sistema en InSSSeP
que recibe todas las transacciones desde diferentes orígenes.

10. Sistemas que participan en la Conectividad
Terminales
POS 0800
(Varios)
(Varios)
Sistema SaludTotal
Conexia (Federación Médica)
InSSSeP (Kinesiologos)
Sitio Web
SIES BioSoft
(Bioquimicos) InSSSeP
(Aclysa) (Colegio Médico)
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11. Deficiencias observadas
Propuesta de mejoras relacionadas con la Conectividad
Criterios de autorización del validador

12. Autorización en línea
 Criterios de auditoría
- Todas las prestaciones realizadas son previamente autorizadas por InSSSeP.
- Sin embargo, el validador de InSSSeP opera con información insuficiente.
- Sólo tiene en cuenta el diagnóstico presuntivo y ciertos topes de consumo.
- No considera indicadores de gestión (Tasas de uso, repetición de consulta por
prestador, etc.) al momento de la autorización.
- No tiene en cuenta la conducta prescriptiva.
- No exige la indicación médica en línea.

13. Deficiencias observadas
Propuesta de mejoras relacionadas con el uso de indicadores
Criterios de autorización del validador

14. Indicadores de gestión
 Tasa de uso
 Índice de re-consulta
 Relación consulta / práctica
Indicadores
 Costo por paciente
 Alertas de Consumo( perfil prescriptivo)
 Control doble sobre afiliado y prestador
- Estos indicadores entre otros, permiten medir y prevenir eventuales desvíos en
la utilización de los recursos y en los servicios brindados al afiliado.
- Permiten analizar comportamientos en general o de cada prestador en
particular.

15. Evolución de la demanda
Re-valorizado según aranceles vigentes a Septiembre/2011
% Afiliados c/
Periodo Afiliados Consultas Tasa de uso Facturación * conectividad
Setiembre 2009 214945 76685 4,22 $9.246.701 0%
Setiembre 2010 216938 76102 4,21 $7.624.662 48%
Setiembre 2011 223305 76218 4,09 $10.102.747 70%
• El monto de las facturaciones son con valores Vigentes a Septiembre 2011, para los 3 años
• La cantidad de consultas no varió con respecto a años anteriores
• La cantidad de afiliados se ha incrementado
• El alcance de la conectividad actualmente es de un 70% en toda la Provincia

16. Cantidad de consultas y tasa de uso
Facturación correspondiente al período de junio/2010 a Mayo/2011
Mes/Año Cantidad Consulta Tasa de uso : 3,8839
jun-10 66994
jul-10 70894
ago-10 77351
78137
sep-10
• Con una cantidad de 216.000 afiliados
oct-10 73371
nov-10 79233 • Promedio de 69910 consultas mensuales
dic-10 70656
ene-11 63482 • En el período 2009 – 2010 la tasa de uso de
feb-11 64020 consulta es de: 3,0474
mar-11 67543
abr-11 65999
may-11 61243
Total 838923

17. Propuesta económica

18. Propuesta de aranceles
Arancel Actual Propuesto Observación Comparativo
Consulta 2,8700 5,0000 más carrera 6
Galeno Quirúrgico 2,9000 4,0000 más carrera
5
Galeno Practica 1,9200 3,0000 más carrera
Galeno Ecografico 0,7314 2,0000 más carrera 4
Galeno TAC Val.fijo val.fijo más carrera 3
Gasto Quirurgico 4,7046 4,7046
2
Gasto Pension 5,0672 5,0672
Gasto Radiologico 1,1600 1,7000 1
Gasto Ecografico 0,9660 1,2000 0
Gastos TAC Val.fijo val.fijo
Otros Gastos 0,5000 0,8000
Gasto Bioquimico 1,3386 3,0000
Modulo Transfusion 345,00 650,00
220,80 Actual Propuesto
Densitometría Ósea 350,00

19. Comparación InSSSeP con otras Obras Sociales
Galeno Consulta
8
7
6
5
4
3
2
1
0
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20. Presupuesto
Proyectado con datos del año 2010 previos a la conectividad
Tasa de Pract. c/1000 Pract. c/1000
Rubro Cantidad Importe Rubro Cantidad Tasa de uso Importe
uso Cons Cons
Intervenciones quirúrgicas 1851 0,100982 28,682831 $ 2.087.591,03 Neurología 67 0,003636 1,032871 $ 9.617,30
- 29.01.01 a 29.01.02 42 0,002291 0,650709 $ 5.147,00
Alergia 5 0,000291 0,082630 $ 418,67
- 29.01.04 a 29.01.06 9 0,000509 0,144602 $ 2.242,60
Anatomía patológica 2642 0,144127 40,937847 $ 274.423,92 - 29.01.50 3 0,000164 0,046479 $ 1.049,70
Anestesiología 4 0,000200 0,056808 $ 3.934,71 - Otros 12 0,000673 0,191081 $ 1.178,00
Oftalmología 1498 0,081709 23,208614 $ 102.071,02
Cardiología 3769 0,205582 58,393369 $ 445.841,99
Otorrinolaringología 295 0,016073 4,565290 $ 41.874,68
- 17.01.01 3102 0,169218 48,064658 $ 226.783,97 Pediatría 183 0,010000 2,840396 $ 81.179,31
- 17.01.11 a 17.01.15 274 0,014927 4,239936 $ 56.495,87 Psiquiatría 3000 0,163655 46,484365 $ 190.814,35
Radiología 13704 0,747473 212,311824 $ 1.149.055,99
- 17.01.18 336 0,018309 5,200506 $ 154.345,67
Terapia radiante 2 0,000109 0,030986 $ 9.548,22
- Otros 57 0,003127 0,888269 $ 8.216,49 Urología 121 0,006618 1,879825 $ 139.595,21
Ecografía 4842 0,264109 75,017430 $ 1.018.793,01 Sindromes pediatricos 54 0,002945 0,836626 $ 39.297,58
Gastroenterología 341 0,018600 5,283136 $ 296.160,06 Sindromes obstetricos 1 0,000073 0,020657 $ 474,38
Terapia intensiva 1217 0,066364 18,849898 $ 524.255,33
Ginecología y obstetricia 548 0,029891 8,490201 $ 38.080,15
Cuidados especiales 459 0,025055 7,116482 $ 78.705,68
Hematología e inmunología 876 0,047782 13,571927 $ 136.254,16 Asistencia en consultorio y dom. 6675 0,364091 103,416221 $ 397.209,90
Hemoterapia 71 0,003873 1,100008 $ 65.041,17 Prestaciones sanatoriales 1433 0,078164 22,201565 $ 199.080,31
Medicamentos N/A $ 90.877,50
Medicina nuclear 676 0,036873 10,473313 $ 171.869,58
Consultorio y Domicilio 64545 3,520636 N/A $ 4.012.623,33
Neumonología 302 0,016491 4,684071 $ 15.004,02 - 42.01.01 63697 3,474364 N/A $ 3.953.645,83
- 28.01.01 a 28.01.02 160 0,008709 2,473726 $ 9.706,35 - 42.01.03 729 0,039782 N/A $ 49.985,83
- 42.02.01 54 0,002927 N/A $ 3.913,00
- Otros 143 0,007782 2,210344 $ 5.297,67
- 42.02.03 65 0,003564 N/A $ 5.078,67
Prácticas varias N/A $ 155.419,46
TOTAL $ 11.789.804,18

21. Presupuesto
Proyectado con datos año 2010 previos a la conectividad
Facturación total por rubro
Facturación otros rubros
Otros Consultorio y Hemoterapia Neumonología Terapia
0% radiante
30% Domicilio 2%
Otorrinolaringología Sindromes
Neurología
0%
1% 0% Sindromes
34% pediatricos
1%
Anestesiología obstetricos
0% 0%
Cuidados especiales Ginecología y
2% obstetricia Alergia
Medicamentos 0%
Ecografía 3% Pediatría 1%
8% Intervenciones 2%
Radiología quirúrgicas Oftalmología Terapia intensiva
3%
10% 18% Hematología e
15%
inmunología
4%
Urología Cardiología
4% 13%
Prácticas varias
4%
Asistencia en consultorio
y domicilio
11%
Psiquiatría
5%
Medicina nuclear Anatomía Gastroenterología
5% patológica 8%
8%
Prestaciones sanatoriales
6%

22. Conclusiones
 No estamos desfasados con respecto a la tasa de uso
 No estamos desfasados en las relaciones Practica / Consulta
 Retrasos arancelarios en los honorarios, que se encuentran en litigio
 No se establecen montos mensuales fijos, sino montos referenciales a
reconsiderar en períodos de 4 – 6 meses, según variables a acordar
(Inflación, devolución de salarios provinciales, etc. )