1. MODELO BASICO DE PRESTACION
DE SERVICIOS

2. MODELO DE ATENCION
Conjunto de normas y procedimientos establecidos
por Salud Total, para brindar a sus afiliados los
servicios contemplados por el Plan Obligatorio de
Salud (POS y POSS, dentro del marco legal
establecido por el Sistema General de Seguridad
Social en Salud.

3. Modelo de Atención
Modelo de Atención
M O D E L O

4. Parametrización del Modelo de Atención
Régimen/Alianza Prerrequisitos
Retroactiva/Futura Por Plan
Cobros Área
Básico Crear
Crear Plan Concepto
Internet Círculos Detallado
Imprimir Factura Incluidos
Personalización Planes
Servicios Excluidos
Programas
CX (Si/No)
Autoriz/Cuentas
Controles
UR (Si/No)
Crear Crear Precio del servicio
MC (Si/No)
Soportes ACD Tarifarios en cada tarifario
Homólogos
Grupo Terapéutico
Autorizaciones

5. Configuración de la Red de Prestadores
Modelo Atención Red
Unidades Propias
Creación de cajas
IPS Primarias
Crear Crear Contratadas
Identificador
No contratadas
Planes Unidades Prestador IPS Primarias
C. Costos
Identificador
Red de Planes
Prestadores C. Costos
Servicios Cargar Tablas
Tarifas Propias Servicios Negociadas Precio del servicio
en la Negociación
Autorizaciones

6. CONCEPTOS GENERALES
SISTEMA AUTORIZADOR:
Es el paquete de aplicativos utilizado por Salud Total para autorizar
los servicios de salud, dicho sistema verifica los derechos del afiliado
de acuerdo con lo estipulado por el Sistema General de Seguridad
Social en Salud y el Modelo de Atención de la EPS-S.
El sistema puede generar las autorizaciones directamente o requerir
validaciones adicionales.

7. CONCEPTO GENERALES
•NAP: Numero de Autorización que permite la trazabilidad de las atenciones
de salud generada por nuestros usuarios.
El NAP se compone de 16 dígitos: los 5 primeros son el código de la IPS
seguido del guión o del prefijo, y finaliza con 10 cifras, las dos primeras son el
año de la autorización y los 8 dígitos restantes son el numero consecutivo que
reinicia cada año
Ej. 09423R0900002156
•CÍRCULO: Servicio que sirve como prerrequisito para acceder a otro
servicio.
•PREAUTORIZACIÓN: Transacción aprobada por la EPS-S pero que
requiere validación de derechos al momento de la prestación.

8. CONCEPTOS GENERALES
Posfechado
Transacción aprobada por la EPS para un servicio que debe ser prestado en un
futuro, requiere de liberación para su dispensación.
Pendiente Es un numero temporal (condición aprobada sin utilizar)
NAP que requiere de revisión en segunda instancia en la EPS, en primera instancia
queda en estado de pendiente- No tiene fecha de utilización y requiere de liberación
desde el aplicativo Análisis y Seguimiento de Pendientes, donde deja la condición de
pendiente.
Pre Autorización
Transacción aprobada por la EPS pero que requiere validación de derechos al momento
de la prestación, efectuando su utilización desde el aplicativo Pendientes.

9. CONCEPTOS GENERALES
Proceso de autorización de cirugías programadas

10. Estructura del Numero de Autorización NAP
06469R1044040476
Código asignado por Número generado por el
Salud Total a la IPS Sistema Autorizador de Salud
Total
El NAP se compone de 16 dígitos: los 5 primeros son el código de la IPS seguido
del guión o del prefijo, y finaliza con 10 cifras, las dos primeras son el año de la
autorización y los 8 dígitos restantes son el numero consecutivo que reinicia cada
año

11. CONCEPTO GENERALES
Codificación de los servicios
La codificación de procedimientos que utiliza el Sistema Autorizador para
agrupar y autorizar los servicios prestados por Salud Total es la de ACD.
A = Área: Agrupación general de servicios que los clasifica por una
característica.
C = Concepto: Localización anatómica o clasificación de los servicios dentro
del Mapipos.
D = Descripción: Detalle minucioso o características del servicio.
Ejemplo:
CX: Cirugía Hospitalaria
416: Abdominal
7121A0: Laparotomía Exploratoria – Convenio -- (ISS99 07120
ISS2001 541200 SOAT 7121 )

12. PAU
CTC
CREAR Front
NP PARAMETROS CARGUE
ACD Línea
PAS
F. EP
Pool de
MODELO MODELO
Cargue

13. PLANES
DEL SISTEMA
AUTORIZADOR

14. PLANES CONTRIBUTIVO
Los planes nos permiten realizar una agrupación de los servicios,
para identificar los procesos y productos manejados en la
compañía.
• PS: Plan POS: Plan para la autorización de los servicios incluidos dentro del plan obligatorio de salud
para usuario de las sucursales diferentes a Bogotá.
• FP: Plan Fomento y Prevención: Plan para la autorización de los servicios incluidos en los
programas de promoción de la salud y prevención de las enfermedades.
• NI: No Integral: Plan para la autorización de los servicios derivados de una urgencia u hospitalización
que requieran remitirse a otra institución pero el usuario no sale o vuelve a la IPS inicial.
• NP: Plan NO POS: Plan para la autorización de los servicios NOPOS derivados de una TUTELA.

15. PLANES CONTRIBUTIVO
• CT: CTC Contributivo: Plan para la autorización de los servicios NOPOS que requieren ser
tramitados por comité técnico científico.
• AT: Accidente de Trabajo: Plan para la autorización de los servicios derivados de una accidente de
trabajo
• DC: Domiciliario Crónico: Plan para la autorización de los servicios a paciente cronicos dentro del
plan de atención domiciliaria.
• OP: Odontología PLUS: Plan para la autorización de los servicios dentro del producto de odontologia
NOPOS
• PR: Particular: Plan para la autorización de los servicios a usuarios no afiliados a Salud Total, que se
requieran atender en la unidades de baja complejidad.
Virrey Solís
• VS: Plan capitación POS
• VF: Plan Fomento y Prevención
• V4: Virrey 4 Nivel
• VD: Virrey Directa
• DV: Domiciliario Virrey
• VI: No Integral

16. PLANES CONTRIBUTIVO
Capitados POS
• PV: Plan capitación vus/mai: Plan para la autorización de los servicios incluidos
dentro de una contratación por Capitación, VUS o MAI.
Complementarios
• SD: Salud Directa: Plan utilizado para generar consulta directa (8 especialidades)
en el que se cobra el valor de salud directa de acuerdo al rango salarial. Rango A
$20.000, rango B $26.000 rango C $30.000
• AC: Alianza Colseguros
• AB: Alianza Bolivar
• AL: Alianza Liberty
• AG: Alianza Generaly
• AP: Alianza Panamerican
• MP: Mas POS
Planes para la autorización de servicios de complementariedad con las respectivas
aseguradoras.

17. SALUD DIRECTA
Es el servicio complementario que brinda la compañía, su funcionamiento
corresponde al acceso directo a 8 especialidades pagando un valor para cada
uno los rangos respectivamente.

18. ESQUEMA GENERAL
Asignación IPS IPS PRIMARIAS
Primaria
Unidades Propias y capitadas:
Base de Datos UAB UOD
Afiliaciones de Salud Total UMEQ UME
Inclusiones Listados de UAP UUBC
Pagos Capitación UPP
Novedades IPS de red POS:
Replicación
Correcciones Evento
Capitación primer nivel
Capitación segundo nivele
Base de Datos Prestación de Capitación tercer nivele
Servicios
Autorizaciones VUS / MAI
IPS de red POSS:
Evento
Replicación
Capitación primer nivel
Capitación segundo nivel
Facturas
Capitación tercer nivel
de IPS Base de Datos Granadina POSS
Cuentas Recobros

19. ESTADOS DE AFILIACIÓN

20. CONCEPTOS GENERALES
Estado de Servicios:
El estado de servicios del afiliado está determinado por la validez de su afiliación y la
oportunidad en que se hayan realizado los aportes, y para el regimen subssidiado que
se encutren activos en la bases de datos entregada por ente territorial.
Tenemos varias clasificaciones de Estado de Servicios, algunos de ellos son:
Activo
Corresponde a los Afiliados que no tienen ninguna inconsistencia en su afiliación, por ello cuentan
con los derechos administrativos para acceder a los servicios
Urgencias
Corresponde a las primeras 4 semanas en una afiliación nueva o traslado no continuo a otra
aseguradora en el cual el usuario tendrá derecho a la cobertura de Atención de Urgencias y
programas de fomento y prevención, esto aplica unicamente para el regimen contributivo.
Para el régimen susbsidido tienen derecho apartir de su afiliación en inclusión en las bases de
datos.

21. CONCEPTOS GENERALES
Mora
Corresponde a los Afiliados que no tienen ninguna inconsistencia en su
afiliación, pero que presentan alguna deuda en sus pagos. Por políticas de la
EPS los Afiliados en este estado tendrán derecho a los servicios de atención
inicial de urgencias, Promoción y Prevención y las consultas que hayan
programado las cuales no podrán derivar servicios diferentes a los de Fomento
y Prevención.
Para los demás estados la EPS analizará la solicitud de la IPS y le informará
sobre la autorización o negación de los servicios
Solo aplica para el regimen contributivo.

22. CONCEPTOS GENERALES
CUIDADO
LA COBERTURA EN MORA ES SOLO PARA
USUARIOS CON CONTRATO ABIERTO

23. CONCEPTOS GENERALES
Protección Laboral
Cuando el Cotizante pierde su trabajo e interrumpe los aportes
correspondientes a la cotización en salud por cierre de contrato, él y su familia
gozarán del cubrimiento de los servicios de atención inicial de urgencias y
tratamientos en curso, durante cuatro semanas, siempre y cuando hayan
estado afiliados al menos 52 semanas (un año) a la EPS.
Cuando su afiliación sea igual o superior a 5 años consecutivos, tendrán
derecho a este cubrimiento durante los tres meses siguientes a la perdida del
empleo. Es importante mencionar que durante este periodo no se reconocerán
incapacidades ni licencias de maternidad.
Solo aplica para el regimen contributivo.

24. Ejemplo:
0 20 26
6
Semanas faltantes
Semanas cotizadas
23%
77%
Semanas requeridas
100%
El usuario posee 20 semanas de antigüedad que le dan derecho a una cobertura del 77%
del valor del procedimiento, el 23% restante es asumido por el usuario.
Si el servicio es catalogado como parte de la Atención Inicial de Urgencias podría llegar a
cubrirse al 100%

28. COPAGOS
Y
CUOTAS MODERADORAS

29. CONCEPTOS GENERALES
Copagos y Cuota Moderadoras
Estos pagos dependen del Rango Salarial del cotizante que es una
clasificación dada a los usuarios de acuerdo con sus ingresos expresados en
Salarios Mínimos.
Existen 3 rangos salariales que sirven como base para liquidar los pagos: A,
B, C. Para régimen subsidiado depende del nivel del SISBEN en el que se
encuentre el afiliado.
Esta liquidación la realiza el sistema autorizador de acuerdo a la
parametrización generada, el valor a cobrar sale impreso en el Voucher
autorizador para los servicios ambulatorios, para los hospitalarios se informa
el rango salarial y el porcentaje a cobrar.

30. CONCEPTOS GENERALES
Cuota Moderadoras

31. Copagos CONCEPTOS GENERALES

32. MODELO
NO PROGRAMADO y
PROGRAMADO

33. MODELO NO
PROGRAMADO

34. MODELO NO PROGRAMADO

35. NAP
Alto
UR CA HO CX Costo
No requiere Nap
La urgencia cubre todos los servicios pertinentes que se le brinden al usuario
durante las primeras 24 horas, excepto Cirugías mayores al Grupo 4,
Hospitalización, Cateterismo, Diálisis, Radioterapias o Quimioterapias, los cuales se
consideran servicios derivados. Por lo tanto requieren de autorización (NAP)
adicional para cada uno de ellos. LAS RESONANCIAS MAGNÉTICAS NO NECESITAN
NAP ADICIONAL.
Solo se solicita Nap cuando se sube de nivel. Cuando se requieren servicios de
niveles inferiores al autorizado no se requiere solicitud de Nap.

36. MODELO GENERAL NO PROGRAMADO
Servicios de
Requiere NAP Alto Costo
No requiere NAP
Cirugía Los servicios
Hospitalaria de Alto Costo
siempre
requieren
autorización
Hospitalización adicional
Cirugía
Ambulatoria
Urgencias
La urgencia cubre todos los servicios pertinentes que se le brinden al usuario durante las primeras 24
horas, adicionalmente incluye endoscopias hasta el grupo Qx 7; y Cirugías menores o iguales al
Grupo 4, de acuerdo al homologador del acuerdo 008. Para los demás servicios se requiere
autorización adicional. Las resonancias magnéticas se incluyen dentro de la urgencia. Si el paciente
esta Hospitalizado y requiere una Cirugía Ambulatoria se autoriza si es superior al grupo Qx 7,
si requiere UCI siempre debe generarse sin importar si tiene Nap previo de alto costo

37. EL MODELO DE SALUD TOTAL…
Permite corte en la facturación de eventos
hospitalarios prolongados para que las IPS
puedan hacer radicaciones parciales,
garantizando la continuidad y controlando
que no se pague más de una vez el mismo
servicio

38. LA IPS…
Debe solicitar una autorización para
cada uno de los cortes de facturación
que efectúe.
Factura sin autorización = Glosa

39. EJEMPLO: EVENTO HOSPITALARIO
Radicación xxxxxxxx xxxxxxxx
Días 31 días facturados 25 días facturados
Fecha 13 enero al 13 febrero de 2011 14 febrero al 11 marzo de 2011
31 días Unidad de Cuidado
Facturan 25 días de habitación bipersonal
Intensivo
Tiene autorización de Unidad de
Observación Sin autorización
Cuidado Intensivo
La IPS debe solicitar la autorización de Continuidad de
evento Hospitalario en Piso, ya que el mismo evento se
facturó en dos cuentas diferentes

40. Salud Total entregará la autorización solicitada para
efectuar corte de facturación de acuerdo con el nivel
del último servicio autorizado de la siguiente
manera:
•Continuación de evento Hospitalario en Piso.
•Continuación de evento Hospitalario en Intermedios.
•Continuación de evento Quirúrgico Hospitalario.
•Continuación de evento Hospitalario Catastrófico.

41. ATENCION INICIAL DE URGENCIAS
¿Qué servicios están incluidos dentro del NAP de la urgencia?
Observación las primeras 24 horas.
Interconsultas con el especialista.
Procedimientos quirúrgicos menores al grupo IV.
Resonancias magnéticas y ayudas diagnósticas.
¿Qué servicios son considerados derivados de la atención inicial de la
urgencia y por tanto necesitan NAP adicional?
Servicios de Alto Costo
Hospitalización
Cirugías
Ambulancias
Litotricia Extracorpórea

42. ATENCION INICIAL DE URGENCIAS
Qué es el Plan No Integral (NI)?
Es el plan utilizado para autorizar los servicios derivados de atención
prioritaria, urgencias, hospitalización o cirugías que no se van a realizar en la
misma institución pero hacen parte integral del evento.
Qué servicios ambulatorios se pueden derivar de una urgencia, una
hospitalización o una cirugía?
Medicamentos
Terapias físicas
Terapias respiratorias
Estudios anatomopatológicos
Control con el especialista (solo en el caso de hospitalización o cirugía).

43. MODELO PROGRAMADO

44. MODELO PROGRAMADO UNIDAD
PROPIA
1 2
Agenda Cargue Ss S. Aut.
Us
Documento
ua 6
Ingreso
ACD de
rio
NT
4 5
3
ST Caja
Unidad Recepción Consulta
Factura Remisión

45. MODELO PROGRAMADO IPS CAPITADA
ST
Documento IPS
Listados
Llamar o ir
personalmente
* Listados de usuarios y/o Caja Consulta
base de datos
Recepción Remisión
Factura

46. MODELO DE ATENCION BASICO
NAP Medicamentos
UAB-IPS
NAP Laboratorio Clínico
NAP
NAP Ayudas Diagnósticas
NAP Consulta Paramédica
NAP Promoción y Prevención
Referencia
NAP
NAP Medicamentos IPS
NAP Laboratorio Clínico
NAP Ayudas Diagnósticas
NAP Cirugías
Consulta Especialista
Referencia
NAP
Control

47. MODELO 2:1, 3:1
Agenda de un médico especialista alineada con la de 2 o 3 médicos
generales en las que el primero actúa como consultor en un ejercicio
clínico guiado y se toman conductas con criterio de especialista.
Sistema de Gestión de Calidad/prestación de servicios/Instructivo Atención Medica y odontológica

48. ODONTOLOGÍA

49. MODELO PROGRAMADO
I II III IV
Círculos
a
Contra rreferenci ALTO COSTO
ia
Referenc HO
CX
LC
MC
CCE
SO
CE* LC CA
RX
MC RM
CG LC OP RX MN
OD MC PU
PyP RX SM
AM
OP
TA
ED
COMITÉS
AI AM VA PU BP
CP SM VA CX Y CTC
Comités (CA, CX Y CTC)
Sistema Autorizador
CE*: Se tiene el producto complementario de Salud Directa
Pediatría con acceso directo.

50. CAPITACIONES CONTRIBUTIVO

51. CAPITACIONES CONTRIBUTIVO
Capitación de Primer nivel: Para los servicios que se salen de la capitación se crea
un NAP de Consulta general por plan PV y de este se generan los servicios
derivados.
Primer Nivel (PV) PS
CG CE Otros servicios
Capitación de dos niveles: Para los servicios que se salen de la capitación
se crea un NAP de Consulta general por plan PV y de este se generan los
servicios derivados.
Segundo Nivel (PV) PS
CG Múltiples círculos a tercer y cuarto nivel.
Capitación de tres niveles: Para los servicios que se salen de la capitación
se crea un NAP de Consulta general por plan PV y de este se generan los
servicios derivados.
Cápita Completa (PV) PS
CG Múltiples círculos a cuarto nivel.

52. MAI
 Si el médico propio o de la RED determina que el usuario requiere
un servicio que se encuentre dentro de un VUS debe generar una
autorización de ingreso al VUS para valoración por parte de la IPS
capitada.
 Para los MAI binomio madre –hijo este ingreso se realiza sobre la
semana 26.
 La IPS registrará los servicios en el sistema autorizador de Salud
Total a través de la página WEB o por línea total.
 Los servicios que debe registrar son los servicios contenidos en el
modelo no programado (UR, HO, CX, UCI).
 Las autorizaciones de Ingreso tienen una vigencia de 6 meses

53. PGP Pago por caso, conjunto integral de atenciones,
paquete o grupo relacionado por diagnóstico.
Mecanismo mediante el cual se pagan conjuntos de
actividades, procedimientos, intervenciones, insumos y
medicamentos, prestados o suministrados a un paciente,
ligados a un evento en salud, diagnóstico o grupo
relacionado por diagnóstico. La unidad de pago la
constituye cada caso, conjunto, paquete de servicios
prestados, o grupo relacionado por diagnóstico, con
unas tarifas pactadas previamente.”

54. Exoneración de Copagos y Cuotas moderadoras
• Usuarios con tutela cuyo
fallo los exonere por el
cobro.
• Se realiza desde el
aplicativo control de tope
de copagos.
• Modelo de Atención.
• Pool administrativo de
salud.

55. ¿Cuándo se utiliza cada sufijo ?
• Sufijo 0: ACD global para procedimientos por evento.
• Sufijo 1: Honorarios cirujano en facturación no integral.
• Sufijo 2: Honorarios de anestesiólogo en facturación no integral.
• Sufijo 3: Honorarios de ayudante en facturación no integral.
• Sufijo 4: Derechos de sala en facturación no integral.
• Sufijo 5: Materiales en facturación no integral.
• Sufijo 6: eventos sin honorarios del cirujano.
• Sufijo 7: Paquetes completos, es decir (honorarios, ayudante, derechos
de sala, materiales, anestesia) y que sean pactados entre ST y la IPS.
• SUFIJO 8: Paquete sin honorarios del cirujano.

56. Ejemplo
7730A8 CIRUGIA HOSPITALARIA ABDOMINAL APENDICECTOMIA -
PAQUETE SIN HONORARIOS CIRUJANO -(471100)

57. Sufijos en la codificación del ACD
• Las IPS debe tener cargado los ACD dependiendo de su contratación.
• Si se tiene contratado:
•Paquete completo: Solo se autoriza el sufijo “7”.
•Paquete sin honorarios: se autoriza el ACD con terminación “6”, a la IPS y el ACD
con el sufijo “1” al médico que va a realizar la cirugía en caso que sea contratado (no
propio).
•Evento completo: Solo se autoriza el sufijo “0”, no se debe autorizar los demás sufijos
al tiempo.
• Evento sin honorarios: se autorizan ACD con terminación “6”. a la IPS y el ACD con
el sufijo “1” al médico que va a realizar la cirugía ya sea propio o contratado.
•Paquete sin honorarios : se autoriza el ACD con terminación “8”, a la IPS y el ACD
con el sufijo “1” al médico que va a realizar la cirugía en caso que sea contratado (no
propio)
•No debe existir ninguna contratación con evento y paquete.
•No se deben autorizar los demás sufijos (2,3,4 y 5), por ningún motivo.
•Los servicios de anestesia y salas y materiales se revisan en auditoria ya sea en frio o en
caliente.
Los sufijos empiezan por las letras A, B, C, D, E, F, G, H, I, J, K, L,…..

58. Sufijos en la codificación del ACD
• La codificación aplica para las siguientes áreas:
• Cirugías hospitalarias.
• Cirugías Ambulatorias.
• Endoscopias.
• Biopsias.
El montaje de los servicios en las IPS esta a cargo de la coordinación nacional de red
a través del Pool de cargue.

59. Autorización de Servicios en
Primera Instancia
Macroproceso de Gestión de la demanda

60. AUTORIZACION DE SERVICIOS
Dentro del modelo de autorización de servicios médicos a los usuarios afiliados a Salud
Total EPS existen validaciones que se efectúan desde los diferentes puntos
autorizadores, estas validaciones obedecen al proceso de autorización y el modelo
diseñado por la EPS.
Para esto existen dos instancias de autorización de servicios que son divididas de la
siguiente forma:
 Autorización de servicios en primera instancia.
 Autorización de servicios en segunda instancia.

61. AUTORIZACION DE SERVICIOS EN PRIMERA Y
SEGUNDA INSTANCIA
Análisis de Solicitudes en Primera Instancia
No requieren validación adicional
Control con políticas integradas dentro del Software
Historia Clínica, PAU, Línea Total, Internet
Análisis de Solicitudes en Segunda Instancia
 Validación de pertinencia médica por grupo
Salida: Autorización / Acta de decisión
PAU, Línea Total

62. Áreas de Responsabilidad
Pool
Administrativo Servicios
Derivados
R y CR
Historias
Clinicas
Subdirección
Nacional Coordinación
Autorizaciones
de Autorizaciones
1ª Instancia
Aut. E mail
PAU
Autorizaciones
WEB
Vicepresidencia de Salud
Call Center
Vicepresidencia Operaciones y
Tecnología
Vicepresidencia Comercial
Dependencia Directa
Dependencia Indirecta

63. PUNTOS HABILITADOS
Linea Central de
Total Citas
IPS Médico
Aliadas
y Contratadas Empresariales
Sucursales
Auditor
Médico
UAB
Unidades de
Atención
Email
Sistema Historia Agenda de
Autorizador Clínicas Citas

64. OBJETIVO GENERAL
Garantizar que el modelo de autorización de los
servicios de primera instancia se cumpla, generando
políticas y mecanismos de control, para que las
decisiones y el direccionamiento se generen ajustados a
la normatividad legal vigente, a la red de
prestadores, a la validación de derechos de los
usuarios y a las decisiones de Compañía con una
clara orientación al uso eficiente de los recursos.
64

65. OBJETIVOS ESPECIFICOS
Garantizar que las autorizaciones expedidas por cada uno
de los aplicativos, se generen de acuerdo al modelo de
atención y a las políticas establecidas por la compañía.
Identificar oportunamente las desviaciones del proceso
autorizador, diseñando alertas que permitan la
intervención de las áreas involucradas.
Establecer mecanismos que permitan garantizar que la
capacitación a las áreas involucradas en el proceso
autorizador sobre cambios en políticas, nuevos
modelos y/o actualización de normatividad se
realice oportuna y claramente.
65

66. AREAS DE INTERACCION
1. Servicio al Cliente, PAUS
3. Áreas de Gerencia de Operaciones (PAS, Pool CTC, Pool
No Pos, Linea Total)
5. Modelo de Atención
7. Contratación
9. IPS Propias
11. Productividad
13. Auditoria Medica

67. PROCESOS
1. Autorizaciones POS Primera Instancia
3. Autorizaciones Pagina Web
5. Autorizaciones Especiales
7. Autorizaciones por Registro
9. Autorizaciones Retroactivas
11. Autorizaciones de Servicios Derivados

68. CONCEPTOS GENERALES
Servicios programados
Son aquellos que permiten definir una fecha y hora con anticipación a su prestación
debido a que las condiciones de salud del usuario lo permiten. También es denominado
servicio electivo.
Servicios no programados
Es todo hecho fortiuto o innesperado con el que el usuario no cuenta, en el que se
presenta una desestabilización en la condición del paciente que requiere los cuidados de
salud inmediatos y no permite programación.

69. CONCEPTOS GENERALES
Urgencia tiempos para notificación por parte de la IPS
Resol 3047/10 Artículo 3. El envío del informe a la entidad
responsable del pago se realizará dentro de las veinticuatro (24)
horas siguientes al inicio de la atención….
Parágrafo 2. Si durante las 24 horas siguientes al inicio de la
atención inicial de urgencias el prestador de servicios solicita
autorización de servicios de salud posteriores a dicha atención,
no será necesario el envío del informe de la atención inicial de
urgencias y solamente se enviará el formato de solicitud de
autorización de servicios definido en el Anexo Técnico No. 3
que hace parte integral de la presente resolución.

70. CONCEPTOS GENERALES
servicios posteriores a la atención inicial de urgencias.
tiempos para notificación por parte de la IPS
Resol 3047/10 Artículo 4.
La solicitud de autorización para continuar la atención, una
vez superada la atención inicial de urgencias, se realizará
dentro de las cuatro (4) horas siguientes a la terminación de
dicha atención.
En caso que se requieran servicios adicionales a la primera
autorización en el servicio de urgencias o internación, la solicitud
de autorización se deberá enviar antes del vencimiento de la
autorización vigente, o a más tardar dentro de las doce (12)
horas siguientes a su terminación.

71. CONCEPTOS GENERALES
Remisión notificación por parte de la IPS
Resol 3047/10 Artículo 4. Parágrafo 3. En caso de que el
paciente requiera para su atención remisión a otro prestador, el
prestador de servicios de salud deberá emplear el formato y
seguir el procedimiento establecido en este artículo. Una vez
definido el prestador receptor, el prestador remitente deberá
diligenciar y enviar al prestador receptor la nota de remisión
con la información clínica del paciente.

72. CONCEPTOS GENERALES
Respuesta por parte de la EPS terminos:
Resol 3047/10 Artículo 5. Formato y procedimiento para la respuesta de
autorización de servicios posteriores a la atención inicial de urgencias y en el
caso de autorización adicional. Si para la realización de servicios posteriores a la
atención inicial de urgencias, en el acuerdo de voluntades se tiene establecido
como requisito la autorización para su respuesta, se adoptará el formato definido en
el Anexo Técnico No. 4 que hace parte integral de la presente resolución.
Las entidades responsables del pago deben dar respuesta a la solicitud de
autorización de servicios, dentro de los siguientes términos:
a. Para la atención posterior a la atención inicial de urgencias: Dentro de las
dos (2) horas siguientes al recibo de la solicitud.
b. Para la atención de servicios adicionales: Dentro de las seis (6) horas
siguientes al recibo de la solicitud.
2. En caso de que la solicitud implique la remisión a otro prestador, (…)sin
perjuicio de que el prestador solicitante garantice la continuidad de la atención del
paciente mientras se produce el traslado. La entidad responsable del pago deberá
cancelar los servicios prestados mientras se asume el manejo por el prestador
receptor.

73. CONCEPTOS GENERALES
Respuesta por parte de la EPS términos:
Resol 3047/10 Artículo 5.
3. Si transcurridos los términos establecidos en el numeral 1 del
presente artículo, el prestador de servicios no ha recibido
respuesta por parte de la entidad responsable del pago, el
prestador continuará brindando la atención en los términos de
la solicitud y facturará anexando como soporte la solicitud de
autorización remitida a la entidad responsable del pago o a la
dirección departamental, distrital o municipal de salud. La
entidad responsable del pago no podrá devolver la factura o
glosarla con el argumento de tratarse de un servicio no
autorizado.

74. CONCEPTOS GENERALES
Respuesta por parte de la EPS términos:
Resol 3047/10 Artículo 5.
6. En caso de que la entidad responsable del pago considere que
no es procedente la autorización del servicio solicitado en el
prestador solicitante, la entidad responsable del pago
adelantará los trámites necesarios para definir la atención de
los servicios incluidos en el plan de beneficios a su cargo, en
condiciones de calidad en otro prestador en un término no
mayor a cuatro (4) horas.

75. CONCEPTOS GENERALES
Respuesta por parte de la EPS terminos:
Resol 3047/10 Artículo 5.
7. No se podrán exigir soportes adicionales o dilatar mediante otros
requerimientos la decisión sobre la autorización de servicios solicitada,
lo anterior, sin perjuicio de que las entidades responsables del pago de
los servicios de salud, puedan en casos complejos a criterio del
auditor médico, solicitar datos clínicos adicionales a los consignados
en el Anexo Técnico No. 3, para analizar la solicitud formulada. La
solicitud de información adicional por parte de la entidad
responsable del pago, deberá realizarse dentro de las dos (2) horas
siguientes a la recepción de la solicitud del prestador y el prestador
de servicios de salud deberá dar respuesta dentro de las dos (2)
horas siguientes a la recepción de la solicitud de información
adicional. Una vez recibida la información adicional la entidad
responsable del pago deberá dar respuesta dentro de la siguiente
hora.

76. CONCEPTOS GENERALES
Respuesta por parte de la EPS terminos:
Parágrafo 2. En caso de que la entidad responsable del pago
considere que no es procedente la autorización del servicio
solicitado, dentro del término establecido en el presente artículo,
enviará al prestador el formato único de negación de servicios
establecido por la Superintendencia Nacional de Salud. El
prestador deberá Entregar el formato de negación al paciente o
acudiente para que éste pueda, si así lo considera, ejercer los
derechos de contradicción ante la entidad responsable del pago o
ante la Superintendencia Nacional de Salud.

77. CONCEPTOS GENERALES
Servicios electivos: Artículo 6.
Formato y procedimiento para la solicitud de autorización de servicios
electivos. Si en el acuerdo de voluntades se tiene establecido como
requisito la autorización para la realización de servicios de carácter
electivo, sean éstos ambulatorios u hospitalarios, el prestador de
servicios de salud deberá adoptar el formato definido en el Anexo
Técnico No. 3 que hace parte integral de la presente resolución, el cual
podrá ser enviado por el usuario a la entidad responsable del pago por
correo electrónico como imagen adjunta o fax, o presentarlo
directamente en los puntos de atención de que disponga la entidad
responsable del pago.
En el caso de que a juicio del profesional tratante, el servicio requerido sea
de carácter prioritario, la solicitud deberá ser remitida por la institución
prestadora de servicios a la entidad responsable del pago.
En ningún caso, las entidades responsables del pago podrán exigir que
el usuario o su acudiente se desplace físicamente hasta sus
instalaciones para entregar la solicitud de autorización.

78. CONCEPTOS GENERALES
Servicios electivos: Artículo 7. Formato y procedimiento para la respuesta de
autorización de
servicios electivos. Las entidades responsables del pago deben dar respuesta a la
solicitud de autorización de servicios, dentro de los siguientes términos:
•La respuesta positiva o negativa a la solicitud de autorización de servicios deberá ser
comunicada al usuario y enviada al prestador por la entidad responsable del pago,
dentro de los diez (10) días hábiles siguientes al recibo de la solicitud.
En el caso de que el servicio requerido sea de carácter prioritario, la respuesta a la
solicitud deberá ser comunicada al usuario y enviada al prestador por parte de la
entidad responsable del pago dentro de los dos (2) días hábiles siguientes al recibo
de la solicitud.
2. En caso de ser positiva la respuesta, la entidad responsable del pago contactará
telefónicamente al usuario quien deberá seleccionar el prestador de su elección
dentro de las posibilidades de la red; la entidad responsable del pago concertará
con el usuario la fecha y hora de la cita, o le informará el número telefónico del
prestador seleccionado para que el usuario directamente concerte la fecha y hora,
así mismo le informará el valor del pago compartido.

79. CONCEPTOS GENERALES
Servicios electivos: Artículo 7. Formato y procedimiento para la respuesta de
autorización de
servicios electivos. Las entidades responsables del pago deben dar respuesta a la solicitud de
autorización de servicios, dentro de los siguientes términos:
3. En caso de ser negativa la respuesta, la entidad responsable del pago deberá diligenciar el
formato único de negación de servicios, definido por la Superintendencia Nacional de Salud
Parágrafo. Las entidades responsables del pago no podrán trasladar al usuario la
responsabilidad de ampliación de información clínica o documentos adicionales para el
trámite de la autorización de servicios electivos. Excepcionalmente, en el caso de
necesidad de información adicional, la entidad responsable del pago se comunicará con el
prestador de servicios de salud solicitante.
Artículo 8. Cotizaciones. En ningún caso se podrá trasladar al paciente o a su acudiente
el trámite de cotizaciones o documento que haga sus veces, para obtener la autorización de
servicios por parte de la entidad responsable del pago; la gestión de la misma, en caso de
requerirse, será realizada directamente entre la entidad responsable de pago y el prestador de
servicios de salud, sin afectar los términos establecidos para el trámite de respuestas de
autorización definidos en la presente resolución.

80. CONCEPTOS GENERALES
CORREOS ELECTRONICOS PARA SOLICITUD DE AUTORIZACIONES:
Notificacionurgencias@saludtotal.com.co
AutorizacionesPOS@saludtotal.com.co

81. AUTORIZACION DE SERVICIOS EN PRIMERA Y
SEGUNDA INSTANCIA

82. AUTORIZACION DE SERVICIOS
Dentro del modelo de autorización de servicios médicos a los usuarios afiliados a Salud
Total EPS existen validaciones que se efectúan desde los diferentes puntos
autorizadores, estas validaciones obedecen al proceso de autorización y el modelo
diseñado por la EPS.
Para esto existen dos instancias de autorización de servicios que son divididas de la
siguiente forma:
 Autorización de servicios en primera instancia.
 Autorización de servicios en segunda instancia.

83. AUTORIZACION DE SERVICIOS EN PRIMERA Y
SEGUNDA INSTANCIA
Análisis de Solicitudes en Primera Instancia
No requieren validación adicional
Control con políticas integradas dentro del Software
Historia Clínica, PAU, Línea Total, Internet
Análisis de Solicitudes en Segunda Instancia
 Validación de pertinencia médica por grupo
Salida: Autorización / Acta de decisión
PAU, Línea Total

84. NIVELES DE AUTORIZACIONES
MODULO VALIDACIONES
Estado Servicio Pactado
Usuario Existe Carencias
AUTORIZACIONES Servicio Existe Diagnósticos
Planes Niveles de Autorización
Círculos Tipo de facturación
IPS existe Numero de veces
Estado Sexo
REGISTRO Valida todo menos Círculos Semanas
(Contingencia) Numero de veces
Diagnósticos
AUTORIZACION NO HACE VALIDACIONES !! PERMITE:
Creación de Usuarios
ESPECIAL DE
SERVICIOS

85. AUTORIZACION DE SERVICIOS EN PRIMERA
INSTANCIA

90. AUTORIZACION DE SERVICIOS EN PRIMERA INSTANCIA
Se autoriza en primera
instancia todo aquello a
lo que el usuario tiene
derecho sin necesidad
de que la solicitud pase
a un comité o a una
validación adicional a la
que efectúa el sistema
autorizador

91. CONDICIONES GENERALES
El acceso del usuario al modelo programado, se realiza a través de la consulta de
médico general. La autorización y programación de la cita a médico general se
puede realizar telefónicamente o en las unidades donde se prestará el servicio.
Adicionalmente, las citas en unidades propias se podrán programar a través de
internet, si el usuario así lo desea.
Si en la atención médica se identifica que un usuario cumple con criterios de inclusión
a un VUS/ MAI, se le debe generar autorización usando el ACD de ingreso al
VUS/ MAI que corresponda.
Los servicios PGP deben ser autorizados por plan VS para Bogotá y por plan PV para
el resto del país. Los servicios autorizados por evento a usuarios fuera de listado,
deben ser autorizados por plan V4, para Bogotá y por plan PS, para el resto del país.
Ya que pasan a ser servicios por evento cubiertos por Salud Total
La remisión a las subespecialidades solo podrá ser solicitada por un médico
especialista.

92. CONDICIONES GENERALES
Las consultas paramédicas no tendrán servicios remitidos a
excepción de optometría, quien podrá remitir a oftalmología o
lentes si la contratación es por evento
El voucher de autorización cubre con el pago de una sola cuota
moderadora, hasta 4 servicios de la misma área.
Ejemplo:
Medicamentos de tratamiento ambulatorios
Exámenes de diagnostico por laboratorio clínico, ordenados de forma
ambulatoria.
Exámenes de diagnostico por imagenología, ordenados de forma
ambulatoria.
Si como producto de la atención en cualquiera de las unidades propias, el
usuario requiere servicios de diagnóstico o tratamiento, podrán
derivarse directamente desde la Historia Clínica. Estos servicios
saldrán autorizados en el Formato Único de Transacciones el cual
servirá como autorización para acceder a la prestación de los mismos en la
red y como autorización y fórmula médica en el caso de los medicamentos.

93. AUTORIZACION DE MEDICAMENTOS
El POS contempla el suministro de medicamentos esenciales en su
denominación genérica (denominación común internacional). Por lo
tanto no podrán escribirse entre paréntesis en los campos de
observaciones o posología de las autorizaciones de servicios
indicaciones de entrega de medicamentos en presentaciones
comerciales. Las ordenes de medicamentos del POS, deben salir autorizados
desde el consultorio (aplica para unidades propias).
Las ordenes de medicamentos generadas desde consultorios de unidades
propias y ordenadas para más de un mes de tratamiento, salen posfechadas
desde historia clínica
Los casos en los cuales una orden de medicamentos debe ser transcrita en el
PAU, son:
Orden posfechada, para las ordenes medicas para más de un mes de
tratamiento generadas en IPS de red sin nuestro sistema autorizador, el
usuario debe acercarse al PAU para transcribir la orden médica del primer mes y
debe volver cada mes para que se le autorice la entrega del mes
correspondiente
Orden manual, emitida por un médico de una unidad propia.

94. DECISIÓN DE AUTORIZACIÓN
Dentro del proceso de autorización desde los puntos de atención al usuario
existen unas variables de decisión dependiendo del caso que se presenta, dentro
de los que encontramos los siguientes:
3. Cumplimiento del modelo de atención
4. Cobertura en el POS
5. La validación de los derechos administrativos del usuario
A partir de estas tres variables se selecciona la herramienta a utilizar de acuerdo
al caso dentro de las cuales encontramos:
A. Aplicativo de autorización normal
B. Registro
C. Escalar a segunda instancia mediante SIGSC.

95. DECISIÓN DE AUTORIZACIÓN
Es necesario tener claro el modelo de prestación de servicios ya que no en todos los
casos la solicitud de servicios por parte de los usuarios termina en la generación de la
autorización, por lo tanto es imprescindible que el analista integral de servicio al cliente
tenga en cuenta varios aspectos en el momento de la toma de decisión de autorización.
Caso:
Usuario se acerca al punto de atención al usuario con orden para consulta con medico
internista, al revisar consulta Nap el usuario no tiene ningún servicio autorizado, al
confirmar con el usuario el lugar en el cual fue atendido informa que es derivado de una
consulta de medico general que tomó por particular. El usuario es de difícil manejo,
mantiene un enojo constante y tono de voz alto. En este caso usted que debe hacer?
G) Genera la autorización por registro ya que es un usuario difícil y esta solicitando que se
le autorice
H) Le indica al usuario que debe pedir copia de la historia clínica para poder autorizarle el
servicio.
I) Le indica que al ser una consulta fuera de la red no podemos autorizarle los servicios y
debe iniciar circulo por medico general en la EPS.

96. DECISIÓN DE AUTORIZACIÓN
Para dar respuesta a este caso revisemos paso a paso que se hizo para verificar
si se puede autorizar el servicio al usuario:
3. Al ingresar los datos al sistema se validan los derechos administrativos
6. Al ingresar a consulta NAP se verifica que no tiene ningún servicio autorizado. Por
lo tanto al indagar con el usuario encontramos que la consulta ha sido derivada de
una atención fuera de la red. En este caso teniendo en cuenta que fue de una
consulta particular no podemos derivar servicios de dicha atención.
9. En este caso la respuesta al usuario es la C:
C) Le indica que al ser una consulta fuera de la red no podemos autorizarle los
servicios y debe iniciar circulo por medico general en la EPS.
La decisión de autorizar o no debe ser tomada
mediante un análisis profundo de cada caso ya que
manejamos múltiples variables que pueden hacer que
los servicios se autoricen, se escalen a segunda
instancia o se redireccione al usuario para el correcto
cumplimiento del modelo.

97. ATRIBUTOS DE CALIDAD EN
LAS AUTORIZACIONES

100. ATRIBUTOS DE CALIDAD EN LAS
AUTORIZACIONES
Generar una autorización con los atributos de calidad
requeridos no es solo autorizar bien el servicio sino brindar
la posibilidad al usuario de acceder a la red de servicios
correcta, asegurar que la IPS pueda facturar
adecuadamente, permitir a la EPS realizar una revisión
adecuada de la autorización, etc.
Es por esto que a continuación veremos los atributos que
una autorización debe contener y cuales tienen que ver
directamente con nuestra labor.
Veamos…

101. ATRIBUTOS DE CALIDAD EN LAS AUTORIZACIONES
El sistema efectúa algunas validaciones de estos atributos automáticamente y otras
validaciones debemos efectuarlas nosotros desde nuestro puesto de trabajo. En el siguiente
cuadro veremos las que deben ser analizadas por nosotros y que debemos hacer en cada
caso:

102. ATRIBUTOS DE CALIDAD EN LAS AUTORIZACIONES

103. ATRIBUTOS DE CALIDAD EN LAS AUTORIZACIONES

104. ATRIBUTOS DE CALIDAD EN LAS AUTORIZACIONES

106. AUTORIZACIONES RETROACTIVAS
Se generan autorizaciones retroactivas única y exclusivamente en
los siguientes casos:
3.Cuando se genere una autorización para atención hospitalaria y
la IPS factura la prestación en dos cuentas, se debe generar
autorización de continuación del evento hospitalario con el aval
del AMI (revisando pertinencia).
4.Por errores Técnicos o administrativos de Salud Total (o sus
outsourcing).
5.Usuarios con tutela por riesgo jurídico.
6.Errores de las IPS derivados de la implementación de nuevos
procesos o nuevos modelo de contratación.
7.Cambio de cobertura del plan PV a PS según concepto de
auditoria médica.

107. AUTORIZACIONES RETROACTIVAS
Se generan autorizaciones retroactivas única y exclusivamente en los siguientes
casos:
6. Recién nacido con afiliación como UPC Adicional o hijos de beneficiario
menor de 18 años con cotizante sin capacidad de pago, cuando Salud Total ha
cubierto la atención del parto o la cesárea, se cubre desde el nacimiento del
niño siempre y cuando el ingreso y el pago (primer caso) o el trámite de
afiliación (segundo caso), se haya realizado dentro de los treinta (30) días
siguientes al nacimiento. En estos casos el autorizador debe coordinar con el
grupo de gestión que la fecha de radicación sea inferior o igual a la fecha de
retroactividad.
7. Madre realiza cambio beneficiario a cotizante Independiente y dentro de la
afiliación incluye al menor recién nacido, se cubre desde el primer día del mes
en que se afilia la madre. Cuando el menor es afiliado como beneficiario del
padre, tiene cobertura exclusivamente desde la fecha de radicación.
8. Usuarios en trámite de remisión por varios días y que no se logra su traslado
a una IPS de direccionamiento.

108. AUTORIZACIONES RETROACTIVAS
Las áreas autorizadas para generar autorizaciones retroactivas, previo aval de la
coordinación de autorizaciones de primera instancia son:
Comité Técnico Científico. Aplica para solicitudes radicadas vía CTC.
Referencia y Contrarreferencia. Aplica para usuarios en trámite de remisión.
Pool Administrativo de Salud.
Auditoría médica.
Los cambios de NAP por pertinencia médica, pese a ser retroactivos no
requieren aval previo de la coordinación de autorizaciones de primera instancia
y se tramitan directamente por los auditores médicos con el analista de salud de
auditoria médica.
Las solicitudes de autorizaciones retroactivas, deben ser enviadas para su
respectiva revisión, validación y aprobación al correo de la coordinación de
autorizaciones de primera instancia, salvo aquellos casos detectados en cuentas
médicas, que traen revisión del Auditor Médico, deben ser enviadas al correo de
autorizaciones POS, para la generación del NAP correspondiente.

109. AUTORIZACIONES RETROACTIVAS
El tiempo máximo para tramitar la generación de una autorización retroactiva es
de seis (6) meses. Autorizaciones anteriores a este tiempo requieren trámite de
aval de la Dirección Nacional de Gestión de la Demanda, trámite que debe ser
realizado directamente por la sucursal, previo a la solicitud de generación de la
autorización retroactiva.
Para generar una autorización retroactiva la IPS debe haber cumplido la
oportunidad definida en el modelo autorizador de Salud Total y los tiempos de
notificación definidos por la normatividad vigente.
Las solicitudes de autorizaciones retroactivas deben llevar adjunto el F86-A
Formato de solicitud de NAPS retroactivos para servicios ambulatorios.

110. AUTORIZACIONES RETROACTIVAS
FECHA DE
RETROACTIVIDA
D
ESTADO OBSERV
VALOR RESPUE
ADMINIS ACIONE NOMBR CARGO
ACD NOMBR TOTAL JUSTIFI STA
CODIGO TRATIV S E DE DE
NOMBR DEL E DEL EN CACION COORDI
MES DE (CIE 10) O AL COORDI QUIEN QUIEN
SUCURS E DOCUM SERVICI SERVICI DIAGNO CANTID PESOS NOMBR CODIGO DE LA NACION
SOLICIT DEL MOMEN NADOR REALIZA REALIZA
AL USUARI ENTO O O STICO AD (FACTU E DE IPS DE IPS RETROA PRIMER
UD DIAGNO TO DE PRIMER LA LA
O SOLICIT SOLICIT RA O CTIVIDA A
STICO LA A SOLICIT SOLICIT
ADO ADO PREFAC DESDE HASTA D INSTACI
ATENCI INSTAN UD UD
TURA) A
ON CIA

111. AUTORIZACIONES RETROACTIVAS
El proceso de autorizaciones retroactivas, debe realizar como se explica a continuación:
Usuario solicitante.
Diligenciar el F86-A y enviarlo vía correo electrónico a la coordinación de autorizaciones de primera
instancia.
Coordinación de autorizaciones de primera instancia.
Verificar el estado del usuario al momento de la prestación del servicio.
Revisar SIGSC y SIRC, con el propósito de verificar fecha y hora de la notificación de la IPS y validar
que se cumplió con los tiempos establecidos en el Decreto 4747 de 2007 y la Resolución 3990 de 2007.
Revisar el archivo de consulta de capitas publicado en la internet, para validar la cobertura del servicio.
Revisar fecha de la prestación del servicio, para validar si cumple políticas de retroactividad.
Definir si se autoriza o no la generación de la autorización retroactiva.
Ok. Se autoriza retroactiva.
Si la retroactiva es para un servicio de hospitalización. Enviar solicitud a la analista de salud
de autorizaciones.
Si la retroactiva es para un servicio ambulatorio POS o corresponde a una solicitud masiva
(más de cinco autorizaciones). Radicar SIGSC al Pool Administrativo de Salud por la ruta:
Trámite/ AES y Registro/ Autorizaciones masivas.
Si la retroactiva es para un servicio NO POS. Indicar a la sucursal que debe radicar solicitud
al pool de pertinencia.
No se aprueba autorización retroactiva.
Enviar respuesta a la solicitud vía correo.
Copiar respuesta a la analista de salud de autorizaciones para registro en informe mensual

118. Autorización por superación
de topes de SOAT
Macroproceso de Gestión de la demanda de los servicios de salud.
Proceso Definición del modelo de acceso a los servicios.

119. OBJETIVOS DEL PROCESO
Controlar las autorizaciones emitidas a los afiliados de Salud Total, atendidos
en la red externa por accidente de tránsito y que superen los topes de SOAT.
Lo anterior con el propósito de dar un adecuado uso a los recursos del sistema
de salud en condiciones de oportunidad y calidad.
OBJETIVOS DEL APRENDIZAJE
Conocer las actividades generales del proceso.
Conocer las actividades de contingencia dentro del proceso en las cuales el
analista integral de servicio al cliente debe elevar el caso a segunda instancia.

120. CONCEPTOS GENERALES

121. CONCEPTOS GENERALES
ACCIDENTE DE TRANSITO
Suceso ocasionado o en el que haya intervenido al menos un vehículo automotor en
movimiento, en una vía pública o privada con acceso al público, destinada al transito
de vehículos, personas y/o animales, y que como consecuencia de su circulación o
tránsito, o que por violación de un precepto legal o reglamentario de transito, cause
daño en la integridad física de las personas. No se entiende como accidente de
transito aquel producido por la participación del vehículo en actividades de competencias
o deportivas, por lo cual los daños causados a las personas en tales eventos serán
asegurados y cubiertos por una póliza independiente (decreto 3990 de 2007).
VEHÍCULO AUTOMOTOR
Aparato provisto de un motor propulsor, destinado a circular por el suelo para el
transporte de personas o de bienes, incluyendo cualquier elemento montado sobre
ruedas que le sea acoplado. No quedan comprendidos dentro de esta definición:
a) Los vehículos que circulan sobre rieles;
b) Los vehículos agrícolas e industriales siempre y cuando no circulen por vías
o lugares públicos por sus propios medios (Decreto 3990 de 2007).

122. CONCEPTOS GENERALES
SOAT
Sigla que significa: Seguro Obligatorio de Accidente de Tránsito.
Para transitar por el territorio nacional todo vehículo automotor debe estar amparado por
un seguro obligatorio vigente, que cubra los daños corporales que se causen a las
personas en accidentes de tránsito.
FOSYGA
Sigla que significa: Fondo de Solidaridad y Garantía.
Entidad creada para garantizar la compensación entre las personas de diferentes
ingresos y riesgos, la solidaridad del Sistema General de Seguridad Social en Salud y
cubrir los riesgos catastróficos y los accidentes de tránsito.
SERVICIOS MÉDICO QUIRURGICOS
Todos aquellos servicios prestados por una Institución Prestadora de Servicios de Salud
habilitada para prestar el servicio específico de que se trate, destinados a lograr la
estabilización del paciente, el tratamiento de las patologías resultantes de manera
directa del accidente de tránsito o del evento terrorista o catastrófico y a la rehabilitación
de las secuelas producidas. Igualmente se entienden los servicios suministrados por una
IPS respecto de la atención inicial de urgencias.

123. CONDICIONES GENERALES
DEL PROCESO

124. CONDICIONES GENERALES
El proceso normal indica que las solicitudes ingresarán por el Call Center, por lo
tanto las actividades en el punto de atención al usuario son únicamente de
contingencia.
Los soportes requeridos para la primera autorización luego de superación de tope
SOAT, son :
Copia de facturas, donde conste la superación de los topes.
Carta de la IPS informando la superación de los topes.
Historia clínica

125. CONDICIONES GENERALES
En todos los casos que confluyan Accidente de Tránsito y ATEP, prima la cobertura con cargo al
SOAT y superados los topes se inicia la cobertura como ATEP. Estos servicios deberán ser
autorizados por Plan AT y Origen Accidente de Trabajo (AT)
Si como producto de la atención en cualquiera de las unidades propias, en la consulta se detecta
que el origen de la misma es un accidente de tránsito y el usuario requiere servicios de diagnóstico
o tratamiento, podrán derivarse directamente desde la Historia Clínica previa validación de
superación de topes. Informar al usuario que debe acercarse al PAU a radicar soportes de
superación de tope SOAT.
La solicitud de autorización de servicios electivos (programados), se podrá realizar
haciendo uso de algunos de los siguientes mecanismos:
Vía Web, si ya cuenta con autorizaciones generadas por origen accidente de tránsito
en caso de que el servicio se encuentre contratado con la IPS y está tenga clave de
acceso al sistema autorizador Web.
Vía correo electrónico al e-mail AutorizacionesPOS@saludtotal.com.co
Vía Fax, al número 018000112245.
Vía Call center, al número 6068787 en Bogotá y para fuera de Bogotá al
018000110438 (aplica para citas médicas y utilización de NAP de cirugías
programadas).
En el Punto de Atención al Usuario

126. DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES EN
FRONT DESK

127. Actividades dentro del proceso
El proceso normal indica que las solicitudes ingresarán por el Call Center, por lo
tanto las actividades en el punto de atención al usuario son únicamente de
contingencia.
Actividades de Contingencia
En el punto de atención al usuario se pueden presentar dos casos
en los que el usuario se acerque a solicitar autorización por
SOAT.
Veamos…

128. Actividades de Contingencia
USUARIO
Llevar al PAU los soportes de superación de tope SOAT entregados por la IPS. Informa
que se trata de una autorización de un servicio derivado de Accidente de Tránsito, que
superó topes.
ANALISTA INTEGRAL DE SERVICIO AL CLIENTE
Revisar que los soportes se encuentren completos y radicar SIGSC, por la ruta:
Trámite/ Trámite Interno I/ Superación Tope SOAT. (esta ruta llegará al Call
Center o a Referencia dependiendo del horario)
ANALISTA INTEGRAL DE SERVICIO AL CLIENTE
Informar al usuario que este tipo de trámites lo debe realizar directamente la IPS
por línea total, que por esta oportunidad el trámite se radicó por esta vía pero que
no es lo establecido. Para terminar, informarle al usuario que la IPS debe llamar al
call center en dos (2) horas para conocer la respuesta al caso.

129. ¡¡¡Recuerda!!!
LOS SOPORTES QUE SE DEBEN SOLICITAR SON:
Copia de facturas, donde conste la superación de los topes.
Carta de la IPS informando la superación de los topes.
Historia clínica

130. DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES EN
Call center

132. OXIGENOS
HISTORIA CLINICA
ODONTOLOGÍA NO
POS

133. 1 Conceptos Generales
OXIGENOTERAPIA
Uso terapéutico del oxígeno. La finalidad de la oxigenoterapia
es aumentar el aporte de oxígeno a los tejidos utilizando al
máximo la capacidad de transporte de la sangre arterial. Para
ello, la cantidad de oxígeno en el gas inspirado, debe ser tal que
su presión parcial en el alvéolo alcance niveles suficiente para
saturar completamente la hemoglobina. Es indispensable que el
aporte ventilatorio se complemente con una concentración
normal de hemoglobina y una conservación del gasto cardíaco
y del flujo sanguíneo hístico.

134. CPAP
Sigla en inglés que significa "Presión Positiva Continua en la
Vía Aérea". Es un tratamiento que distribuye aire ligeramente
presurizado durante el ciclo respiratorio. Consiste en un
sistema de entrega constante de presión en la vía aérea durante
la inspiración y la espiración, de tal manera que forma una
BPAP de “tablilla” neumática dentro de la vía aérea, no
especie
Sigla en inglés que significacierre completo de las unidades
permitiendo el colapso o “Presión Positiva Continua en la
Vía Aérea de forma Binivelada”. Su principio de
alveolares.
funcionamiento es el administrar un soporte de presión
ventilatorio (PSV). Por ser un sistema binivelado permite que
se puedan ajustar los límites de presión de la inspiración y de
la espiración por separado.

135. OXIGENO LIQUIDO
Clasificado como un gas industrial, ha sido extensamente
usado con propósitos industriales y médicos. El oxígeno
líquido se obtiene del oxígeno natural que se encuentra en el
aire mediante destilación fraccionada. El concepto de líquido
CONCENTRADOR DE OXIGENO
implica un método de almacenamiento y transporte, lo que se
Es una fuente suplementaria de oxígeno para terapia, funciona
administra es gas.
electrónicamente separando el oxígeno del aire, lo concentra y lo
envía al paciente.
BALA O CILINDRO DE OXIGENO
Fuente suplementaria de oxígeno para terapia que contiene el
oxígeno gaseoso comprimido. Las balas o cilindros de oxígenos
portátiles le permiten al usuario desplazarse fácilmente

136. 2 Condiciones Generales
Las autorizaciones de servicio de oxígeno POS y NO POS
deben ser tramitadas al correo
autorizacionesoxigenos@saludtotal.com.co.
Las autorizaciones de oxígeno se deben generar con corte
mes calendario considerando el tiempo total de
tratamiento, es decir si el médico genera una orden por 30
días se deben generar dos órdenes (dos NAP) una por el
número de días restantes para terminar el mes y otra por
La periodicidad y cantidad en el para cumplir la orden
el número de días pendientes suministro de oxígeno se
hace de acuerdo a la patología ordenada por el médico
médica.
especialista pudiéndose formular cantidades hasta por
máximo 90 días de tratamiento. Para egreso hospitalario
la orden máxima de oxígeno es de treinta (30) días.

137. DOS ASPECTOS IMPORTANTES A
TENER EN CUENTA
Las autorizaciones de Oxigeno deben ser
1
solicitadas por las IPS única y
exclusivamente por el correo electrónico
autorizacionesoxigenos@saludtotal.com.co
habilitado para tal fin, no deben utilizar los
demás medios de autorización.
2 La EPS responde la solicitud vía correo
electrónico al mismo correo del cual se
recibió, por lo tanto si la IPS envía la
solicitud de un correo de respuesta
automática el cual no esté habilitado para
ente en casorecibir correos pueden utilizar la opciónen comunicarse al Ca
de contingencia deberá especificar de la
solicitud inicial a que correo requiere que se

138. Para el suministro de oxígeno, la institución prestadora debe
cobrar el copago o cuota moderadora, que aparezca en el
voucher emitido por Salud Total, ajustándose a la
reglamentación vigente en esta materia.
MUY IMPORTANTE
Todas las órdenes de oxígenos, sin excepción (hospitalarias,
ambulatorias), deben especificar la dosificación (litros por
minuto, horas al día y días de oxígeno)

139. Adicional a los requisitos legales de la fórmula médica se
deberá indicar la dirección donde será atendido el servicio
por parte del proveedor y número telefónico de contacto
de un familiar responsable.
Se deberá garantizar el suministro de bala portátil que
permita el desplazamiento del usuario desde la IPS hasta el
domicilio. Este insumo no requiere autorización, ni
solicitud adicional por parte de la IPS, es decir las
autorizaciones de oxígenos generadas dentro de un plan de
egreso hospitalario, incluyen la bala portátil de oxígeno para
la salida, esta no requiere autorización/ NAP adicional.
Si al usuario se le ordena concentrador, el NAP de la

140. La IPS debe informar en forma anticipada (veinticuatro
(24) horas previas al egreso) sobre la necesidad de un
paciente de continuar con oxigenoterapia en casa para que
el asegurador pueda coordinar con el operador logístico la
disponibilidad del medicamento con la oportunidad
requerida sin generar estancias inactivas. Estancias no
justificadas por falta de oxígeno serán objeto de glosa
Ya conocemos los conceptos y
en cuentas médicas. las condiciones generales del
proceso ahora veamos las
responsabilidades dentro del
mismo
CONTINUEMO
S

141. ACTIVIDADES DENTRO DEL PROCESO
ÁMBITO HOSPITALARIO (Egresos hospitalarios IPS
Red-No Red)
1. Gestionar la solicitud de autorización de
oxígenos por correo electrónico de oxígenos
autorizacionesoxigenos@saludtotal.com.c
IPS 2. Adjuntar soportes requeridos para el trámite
(orden médica e historia clínica)
Elaborar formato para solicitud de oxigeno que contenga los
siguientes datos del usuario:
3.Nombre completo del usuario
4.Documento de identificación
5.Dirección: (donde será entregado el suministro)
6.Teléfono: celular
7.Nombre del familiar con teléfono de contacto (fijo y celular)
8.Flujo de oxigeno requerido: cantidad litros/min

142. EN CASO DE CONTINGENCIA
En caso de presentar problemas con el envío de correo
electrónico puede comunicarse al Call Center para realizar la
solicitud brindando la información completa requerida para el
tramite, recuerde que debe enviar los soportes respectivos
solicitando al agente de call center línea para fax.
RECUERDE QUE…
Todas las órdenes de oxígenos, sin excepción (hospitalarias,
ambulatorias), deben especificar la dosificación (litros por
minuto, horas al día y días de oxígeno)

143. POR ULTIMO…
Después de realizar la solicitud la EPS realizará un tramite
interno de autorización del oxigeno y el proveedor de oxígenos
se comunicará con la IPS/ usuario solicitante y coordinar la
entrega del oxígeno.
De la correcta y completa solicitud de autorización por
parte de la IPS depende en gran parte que el tramite de
solicitud sea efectuado en los tiempos establecidos para
brindar la atención oportuna a nuestros usuarios.

144. CONCLUSIONES
En este curso podemos identificar el proceso autorizador, el rol de los analistas
integrales de servicio al cliente en el mismo, las actividades y contingencias existentes,
y el manejo de herramientas para la autorización de servicios
Esto con el fin de lograr los objetivos del modelo que describimos en el inicio del curso
y los objetivos tanto del proceso como del aprendizaje.
Recordemos…
Cuales son los objetivos del modelo?
 Mejorar acceso y oportunidad en la prestación del servicio.
 Crear una ventaja competitiva.
 Facilitar el proceso de autorización a las IPS´s.
 Servir como fuente de información para el control del negocio y la
toma de decisiones.

145. PARA FINALIZAR
Reconocer el modelo de atención y realizar la correcta validación de los
derechos del usuario nos permite realizar una toma de decisión adecuada
respecto a una solicitud de autorización.
El aporte de cada uno de nosotros es importante en el cumplimiento de las
metas de la organización.
By: JAO