Este documento proporciona información sobre la auditoría de facturación médica. Su objetivo es analizar, evaluar y liquidar las prestaciones médicas facturadas para verificar su calidad y cantidad. Describe los procedimientos de facturación, la documentación requerida como respaldo y las normas que deben seguirse. También explica el proceso de auditoría, incluyendo la evaluación de órdenes médicas, prácticas, internaciones e historias clínicas.

2. AUDITORIA DE
FACTURACION
Dra. Laura Cartuccia

3. Parte de la Auditoría Técnico-administrativa.Parte de la Auditoría Técnico-administrativa.
Tiene como finalidad!!Tiene como finalidad!!
Entender en el análisis, evaluación, trámite,Entender en el análisis, evaluación, trámite,
liquidación y/o reintegro , de las prestaciones y/oliquidación y/o reintegro , de las prestaciones y/o
facturaciones, relacionadas con la calidad y cantidadfacturaciones, relacionadas con la calidad y cantidad
de las prestaciones médicas.de las prestaciones médicas.

4. Comprobar la corrección de las prestaciones y su
análisis cuali/cuantitativo por medio de la
facturación.
Misión!
Mejorar la eficiencia y calidad de la atención
médica y contribuir a incrementar su rendimiento.

5. Funciones
 Controlar la facturación por prestaciones o
reintegros.
 Realizar los ajustes que considere
convenientes.
 Solicitar las auditorías médicas y/o controles
de terreno.

6.  Disponer la devolución de la documentación no acorde
a las Normas vigentes.
 Comunicar a los Servicios contratados las
observaciones y ajustes.
 Elaborar Normas de Procedimientos que orienten los
procesos y faciliten las tramitaciones.

7.  Constatar la Documentación respaldatoria de la
facturación.
 Mantener actualizados los contratos o convenios
suscriptos con los prestadores.
 Analizar los resultados de las prestaciones en
términos de salud.

8. Documentación de respaldoDocumentación de respaldo
Es la documentación médica o
administrativa que apoya y
sustenta las consutas, prácticas u
otros procedimientos realizados.

9. Su presentación es imprescindible, siendo su
ausencia, falta de exactitud u otras observaciones,
causa de no conformidad.
Dependiendo de la naturaleza y extensión de los
desvíos, podrá debitarse parte de las prestaciones o
incluso desglosarse y devolverse la factura.

10. Documentación de respaldoDocumentación de respaldo
 Ordenes de consulta en consultorio, internación o domicilio.
 Ordenes de prácticas acompañadas por informe avalatorio.
 Ordenes de cirugía ambulatoria, protocolo quirúrgico,
anestésico e informe de anatomía patológica.
 Historias clínicas de internación, con su ordenamiento
correspondiente.
 Las autorizaciones pertinentes.

11.  Es requerida No sólo como comprobante de la prestación, para
su liquidación.
 Representa un elemento de valor para la evaluación de la
eficiencia y calidad.
 Permite extraer conclusiones y favorecer que el afiliado alcance
el mejor resultado.

12.  Permite analizar la racionalidad de los costos.
 Posibilita la detección y prevención de fraudes en la
facturación de prestaciones.

13. Normas de facturaciónNormas de facturación
 Deberán establecerse en el contrato o Anexo
correspondiente, que rige los derechos y obligaciones
recíprocos.

14.  Por medio de ellas el prestador adquiere la guía de
procedimientos que orienta paso a paso el proceso de
facturación.
 Por otro lado el financiador efectúa el contralor,
verificando el cumplimiento de las mismas.

15. Normas Generales de
Facturación

16. Lugar y plazo de entrega de la faturación y de la
refacturación, incluyendo período y término de las mismas.
Forma de presentación, cumplimiento de recaudos
impositivos. Se indica la razón social a quien debe dirigirse.
Separación según ambulatorio o internados, condición de
gravado o exento. Presentación por triplicado y foliadas.
Las facturas deberán estar acompañadas de la documentación
de respaldo de las prestaciones correspondientes.

17. RefacturacionesRefacturaciones
 Presentación en forma independiente.
 Separadas de la facturación y en las mismas fechas que las
vigentes para las mensuales.
 Presentación dentro de los 30 días del pago y
acompañadas de documentación avalatoria.
 Deberán tener el número de orden de pago al que hacen
referencia.

18. 1-Resumen Prestaciones Ambulatorias1-Resumen Prestaciones Ambulatorias
 Código del prestador.
 Nombre o razón social prestador.
 Fecha de prestación.
 Número y nombre del beneficiario.
 Código de la prestación.
 Cantidad de prestaciones con valor unitario de cada una.
 Importe parcial por paciente.
 Importe total de la factura.

19. Datos de la credencial del asociado ( impresos al pasar la
credencial por la máquina, data-card, pasa-credenciales)
Datos del prestador, impresos al pasar el voucher por la
máquina pasa-credenciales ( data-card)
Fecha de prestación, matrícula del médico, código de consulta,
prestación realizada, pago de coseguro. Diagnóstico código
ICD.
Firma de conformidad del afiliado. Aclaración
Firma y sello del profesional.
2-Consultas con Vauchers2-Consultas con Vauchers
proporcionados por la prestatariaproporcionados por la prestataria

20. Si en el término de 30 días se realizan más de 3 ( tres) consultas a un
mismo paciente, el profesional deberá remitir un resumen de historia
clínica adjunta a las mismas.
Los profesionales deberán facturar las prácticas nomencladas
inherentes a su especialidad, en caso de facturar prácticas No
nomencladas, deberán estar previamente acordados sus aranceles.

21. Datos de la credencial del asociado (impresos al pasar la
credencial por la máquina, data-card, pasa-credenciales.
Datos del prestador, número y nombre, impresos al pasar el
voucher por la máquina pasa-credenciales ( data-card)
Fecha de prestación, matrícula del médico, código de
prestación realizada, pago de coseguro.
Firma de conformidad del afiliado. Aclaración.
Firma y sello del profesional.
3-Practicas Medicas con Vaucher3-Practicas Medicas con Vaucher
resumido con la informacion completaresumido con la informacion completa

22. 4- Prescripción médica original
•Número de asociado
•Apellido y nombre
•Detalle de prestaciones
•Diagnóstico
•Fecha de prescripción
•Fecha de realización
•Firma y sello del profesional
•Firma de conformidad del afiliado y aclaración

23. Las prácticas que requieren autorización previa, deberán ser
solicitadas antes de su realización. Para ser facturadas deberá
adjuntar la autorización mencionada y la orden original del
profesional solicitando la misma.
Todas las prácticas sin excepción deberán ser facturadas con su
correspondiente informe. La falta del mismo será motivo de débito
de la prestación.
Anatomía patológica y diagnóstico por imágenes se deberán
adjuntar informes de los estudios realizados. La falta de los mismos
será motivo de débito de la prestación.

24.  5-Leyenda de urgencia y/o domicilio de realización
con horario.
 6-Cirugías ambulatorias para su facturación deben
acompañarse del protocolo quirúrgico y anatomía
patológica.

25. Prestaciones en internación
Resumen por paciente con información completa:
Pensión
Cirugía ( honorarios profesionales, gastos,
medicamentos y descartables)
Medicamentos y descartables(nombre comercial,
cantidad y presentación)
Estudios complementarios(laboratorio, radiología,
ecografía, TAC, RNM, Ecodoppler, etc.))
Prácticas efectuadas(kinesiología,
espirometría,Holter,endoscopía, transfusiones, etc)

26. Historia ClínicaHistoria Clínica
adjunta al Resumen de cada pacienteadjunta al Resumen de cada paciente
 Informe de Hospitalización
 Historia Clínica de ingreso completa
 Evolución diaria
 Protocolos quirúrgico y anestésico
 Informe de estudios de laboratorio, anatomía
patológica y de A. Complejidad
 Indicaciones Médicas-Hojas de enfermería
 Epicrisis
 Consentimiento Informado

27. Autorización de internación emitida, con fecha de
autorización dentro de las 24 hs de producida la
misma (48 hs si es sábado, domingo o feriado)y las
prórrogas correspondientes.
1- Autorización previa emitida para cada una de las
prestaciones que así lo requieran.
2- Original del pedido médico.
3- No se reconocerán prestaciones o internaciones
excluidas, no contratadas y/o no autorizadas.

28. Prestador contratado
Verificación afiliatoria Cobertura
Requiere autorización
SI NO
No Autoriza Autoriza
Paciente-Afiliado
REALIZA PRESTACION
Prepara Documentación de respaldo

29. CONSULTORIOS
EXTERNOS
SERVICIOS DE
DIAGNOSTICO Y
TRATAMIENTO
ADMISION-EGRESOS
Entregan Documentación de Respaldo
FACTURACION
FINANCIADOR
(Mesa de Entradas-Recepción)

30. Entrada de DocumentaciónEntrada de Documentación
 Control de Foliado
 Clasificación
Facturas, reintegros, expedientes, etc.
 Registro, Número entrada y fecha.
 Inicio de Planilla de Control
 Hoja de ruta

31. Control Administrativo Control Profesional
Ajuste- Desglose
NO
Dictamen
Conformación
Area
administrativa
Pago
SI
Hoja de Ajustes
Dictamen
Conformación
Area
administrativa
Pago
Desgloses
Prestadores

32. Original del Resumen y la planilla de
control con la documentación
respaldatoria
Area administrativa
financiera
PAGO
Se Archiva
LIQUIDADORES

33. DUPLICADO del resumen, de planilla
control con los ajustes y sus fundamentos
PRESTADOR
TRIPLICADO del resumen,
Planilla y la documentación de
apoyo
ESTADISTICA
ARCHIVO

34. EVALUACION DE LAS ORDENES DE CONSULTA
♦ Nombre Apellido, edad y número de afiliado
♦ Fecha de prestación
♦ Prestación realizada
♦ Diagnóstico
♦ Lugar de realización ( en internación, consultorio o
domicilio)
♦ Firma de conformidad del afiliado y aclaración
♦ Firma y sello aclaratorio del profesional
♦ Verificar la autorización del bono y su vigencia

35. Observaciones más frecuentes como causa de deducciones
Administrativas
 Tachaduras o enmiendas no salvadas
 Falta de datos o datos incompletos, fecha prestación,
firma del profesional, nº de beneficiario, firma del
profesional, conformidad afiliado, etc.
 Letra ilegible
 Débito por ser profesional no autorizado
 Recargo por urgencia, falta consignar urgencia u
horario de prestación
 Débito de revisita por falta de informe a partir de la
tercera en el mes.

36.  Orden de consulta vencida
 Presentación fuera de término
 Fecha de prestación previa a la emisión del bono
 Dos o más consultas al mismo afiliado en igual
fecha.
 Consulta a más de un afiliado en igual fecha y
hora.
 Consulta coincidente con práctica.

37. Deducciones Auditoría MédicaDeducciones Auditoría Médica
--más frecuentesmás frecuentes
 Sin criterio de Internación
 Demora en pase a Piso
 Sin criterio de Unidad de Cuidados Intensivos
 Alta Postergada
 Retraso en solicitud de estudios de diagnóstico o
tratamiento, prótesis, etc.
 Retraso en la realización de interconsultas,
prácticas, I. quirúrgicas, etc.
 Módulo facturado no corresponde a la patología.

38. Evaluación de Ordenes de Prácticas
•Nombre Apellido, edad y número de afiliado
•Fecha de prestación
•Prestación realizada
•Diagnóstico
•Lugar de realización ( en internación, consultorio o domicilio)
•Firma de conformidad del afiliado y aclaración
•Firma y sello aclaratorio del profesional
•Verificar la autorización del bono y su vigencia

39. Orden de prestación original, debidamente
completada
No debe omitirse la autorización previa señalada
según Normas
Informe respaldatorio correspondiente

40. EVALUACION DE LAS INTERNACIONES
Verificar que el paciente sea beneficiario y si tiene cobertura.
Orden de internación debidamente autorizada, según plazos y si
se han cumplido.
Debe remitirse orden original de internación (aunque la
autorización haya sido remitida por fax)
Justificación de la internación
Prórroga de internación autorizada, por Auditoría central o de
terreno (certificación)
Estadía adecuada o prolongada según la patología

41. HISTORIA CLINICA
Evaluar:
Anamnesis
Examen Físico
Diagnóstico presuntivo
Diagnósticos diferenciales
Plan Diagnóstico
Plan terapéutico
Evolución diaria

42. Estudios complementarios:
-Verificar que exista correlación entre lo solicitado y los
diagnósticos presuntivo y diferenciales
-Determinar si hay sobreprestación
-Si hay subprestación
-Verificar que los informes respaldatorios, consten en la H. Clínica
-Constatar que los estudios hayan sido solicitados y realizados en
tiempos adecuados.

43. Tratamiento Médico
Evaluar que el tratamiento indicado guarde correlación con el
diagnóstico presuntivo
Si existe sobreprestación o subprestación
Que las indicaciones sean actualizadas diariamente
Que exista correlación entre lo prescripto y lo registrado en
hojas de enfermería.
Que todo lo facturado se encuentre registrado en las hojas de
indicaciones y de enfermería

44. Tratamiento Quirúrgico
Evaluar que el tratamiento quirúrgico indicado sea acorde a la
patología.
Existe correlación entre el d. presuntivo y el intraoperatorio.
Tipo de cirugía, protocolos quirúrgico y anestésico. Materiales
empleados.
Verificar que lo facturado se ajuste al procedimiento
realizado
Preoperatorio y postoperatorio adecuados. Complicaciones
quirúrgicas
Si se efectuó más de una intervención, constatar que se
apliquen las normas de facturación del NN

45. Estudios Anatomopatológico
Constatar que existe correlación entre el diagnóstico clínico-
quirúrgico y el resultado de anatomía patológica.
Se tomaron las biopsias y se envió toda pieza operatoria resecada,
de acuerdo al parte quirúrgico.
Verificar que el informe de apoyo correspondiente se halle en la H.
clínica
Que lo facturado se ajuste a las Normas del Nomenclador Nacional.

46. Evaluación Final
Determinar la justificación de la internación, así como del/los
procedimientos realizados.
Verificar que los mismos sean acordes a las Normas o
consenso sobre la patología.
Si existieron complicaciones, determinar su tipo.
Constatar que los estudios diagnósticos y los procedimientos
fueron realizados en los plazos adecuados.
Que el tiempo de estadía se corresponde con los estándares o
habituales.
Condición del paciente al alta.