Resumen de ideas y publicaciones, orientado hacia la investigación de resultados en salud para la Atención Primaria

1. Jornadas de Primavera 2018
INVESTIGACIÓN DE RESULTADOS EN SALUD EN ATENCiÓN PRIMARIA
RESULTADOS:
Elementos para el debate
Ernesto Barrera
Médico de Familia

2. Resultados: QUE VS COMO,
pero sobre todo ¿PARA QUÉ?
..."It's the knowledge translation in health care, stupid"

3. Resultados: QUE VS COMO,
pero sobre todo ¿PARA QUÉ?

4. ↑Salud
↑ Experiencia
de atención
↓Costes
↑Mejorar la
experiencia
del
profesional
Bodenheimer, T., & Sinsky, C. (2014). From triple to quadruple aim: care of the
patient requires care of the provider. The Annals of Family Medicine, 12(6), 573-576.
¿Resultados? 1,2...o los 4

5. ↑Salud
↑ Experiencia
de atención
↓Costes
↑Mejorar la
experiencia
del
profesional
Bodenheimer, T., & Sinsky, C. (2014). From triple to quadruple aim: care of the
patient requires care of the provider. The Annals of Family Medicine, 12(6), 573-576.
¿Resultados? 1, 2...o los 4
If you can’t count
what is important...
...you make
what you can count
important

6. Midiendo ↑Salud
↑Salud
↑
Experien
cia de
atención
↓Costes
“Indicadorología”→ el Output importa
○ estructura vs proceso vs resultado o (proxys MBE)
○ POEMs vs DOE.. .
○ Midiendo desempeño de profesionales o equipos (denominadores imposibles)
○ Controlando factores de confusión bio-psico-social, incluyendo población asignada
○ Eficacia, seguridad, eficiencia….y desinversión (no hacer)
○ Basados en modelos predictivos…¿sobre qué población?
SIS:
○ Pull (just in time) vs Push (just in case y con información de contexto)
○ Construidos ad hoc o con real-data
○ Con nuestros datos, elaborados en nuestro medio, evitando “silos”
vs datos de otras poblaciones y elaborados por consultoras…
○ Buen reflejo en la cartera de servicios, su producto y coberturas….
Microgestión vs meso-macrogestión:
○ indicadores imposibles solo con n< 2.000 para resultados poblacionales...y evaluar valor añadido de la Atención Primaria
(controlando factores de confusión no atribuibles al medio)
○ Midiendo la mejora y orientados a la planificación, con perspectiva más allá de servicios regionales de salud
○ VPM no justificada (calidad) no solo entre profesionales, sino en la oferta macro: ecografías, crioterapia...
○ Modelos de atención: no solo organizativos sino con diferentes financiadores y proveedores
○ ¿Sobre lo que hacemos o sobre lo que deberíamos estar haciendo?
○ Roles específicos asociados al generalismo y la complejidad de atención en Atención Primaria: Inter,trans y supraespecialista
¿se miden?

7. ¿Queremos innovar en procesos que llevan a
mejores resultados? Hay que medirlos

8. POEMS vs DOE

9. Ayudas para priorizar estrategias clínicas y desaprender
patrones de prácticas no justificados x evidencias

10. ¿Resultados sobre lo que hacemos... o sobre lo que
deberíamos hacer?

11. Mortalidad por IAM:
Un resultado que afecta a la población NO atendida
Especialidad del médico y supervivencia a largo plazo tras
IAM→Seguimiento cardiológico ambulatorio tras IAM asocia
menor mortalidad SOLO en pacientes que también son atendidos
por médico de Atención Primaria─Estudio nacional con 90% de
población alemana
Dinamarca: No contacto con MF en año previo asocia la mayor
parte de variación de desenlace fatal de IAM →↑riesgo x7
Radzimanowski, M., Gallowitz, C., Müller-Nordhorn, J., Rieckmann, N., & Tenckhoff, B. (2018). Physician specialty and long-term
survival after myocardial infarction—A study including all German statutory health insured patients. International journal of cardiology,
251, 1-7.
Ersbøll, A. K., Kjærulff, T. M., Bihrmann, K., Schipperijn, J., Gislason, G., & Larsen, M. L. (2016). Geographical variation in a fatal
outcome of acute myocardial infarction and association with contact to a general practitioner. Spatial and spatio-temporal
epidemiology, 19, 60-69.

12. Indicador de proceso proxy de resultados: nº de prescriptores en pac crónico.
Mientras + peor (menos continuidad)→↑importancia con RE

13. Indicador de proceso proxy de resultados: nº de prescriptores en pac crónico.
Mientras + peor (menos continuidad)→↑importancia con RE

14. Benchmarking: ¿que están haciendo otros?
TOP 20 IASIST:
El componente poblacional
Premios BIC:
Indice de Calidad Asistencial al Paciente
CYMAP:
Cuadro de mandos Integral
BDCAP, BIFAP, Atlas de VPM, etc.

15. Benchmarking: ¿que están haciendo otros?

16. ↑Salud: uso secundario de HCE al alza
(sobre todo farmacoepidemiológico, pero no solo)
Chaudhry, Z., Mannan, F., Gibson-White, A., Syed, U., Ahmed, S., Kousoulis, A., & Majeed, A. (2017). Outputs and growth of primary
care databases in the United Kingdom: bibliometric analysis. Journal of innovation in health informatics, 24(3), 284-290.

17. ↑Salud: algunos casos no MBE

18. ↑Salud: outputs específicos AP

19. ↑Salud: outputs específicos
de enfermedad, de grupo de población, etc.
http://www.comet-initiative.org/studies/search

20. ↑Salu
d
↑ Experiencia
de atención
↑Mejorar la
experienci
a del
profesiona
l
Midiendo ↑experiencia de atención
● Macro-meso-micro
○ Accesibilidad, satisfacción, equidad...
○ Red flags: lista de espera y factores que limitan accesibilidad por grupos sociales + vulnerables o
condiciones (discapacidad, inmigración, problemas de salud mental)
○ Midiendo tiempo presencial face to face vs desktop medicine (50%?)
○ Midiendo la utilidad real de introducir mecanismos de mercado en Atención Primaria que asimilan
paciente y consumidor: información y tipo para libre elección, cambios entre proveedores, etc
○ ¿Responsabilidad Social Corporativa?
● Útiles ¿para quién?
○ El caso de los buenos indicadores de satisfacción y el efecto ratchet * ¿podría promover una menor
inversión en base al histórico en Atención Primaria? (ver más adelante)
* Efecto ratchet (efecto del trinquete): la consecución de objetivos da como resultado unos cambios económicos irreversibles.

21. Existen “Red flags” para eventos organizativos que influyen en efectividad,
eficiencia satisfacción...resultados

22. La accesibilidad también genera desigualdades...y no se mide en los
resultados (cuidados inversos)
Factores asociados con múltiples barreras de acceso a la atención primaria: un análisis internacional
Overall, one in five adults (21%) experienced multiple barriers before reaching PC practices. After reaching care, an
average of 16% of adults had two or more barriers. There was a sixfold difference between nations in the experience of
these barriers to access. Vulnerable groups experiencing multiple barriers were relatively consistent across countries.
People with lower income were more likely to experience multiple barriers, particularly before reaching primary care
practices. Respondents with mental health problems and those born outside the country displayed substantial
vulnerability in terms of barriers after reaching care.
Corscadden, L., Levesque, J. F., Lewis, V., Strumpf, E., Breton, M., & Russell, G. (2018). Factors associated with multiple barriers to access to
primary care: an international analysis. International journal for equity in health, 17(1), 28.

23. Midiendo ↑experiencia de atención

24. ↑Salud
Eperiencia de
atención
↓Costes
↑Mejorar la
experiencia
del
profesional
Bodenheimer, T., & Sinsky, C. (2014). From triple to quadruple aim: care of the
patient requires care of the provider. The Annals of Family Medicine, 12(6), 573-576.
Midiendo ↓costes
● Macro-meso-micro
○ Dejando de hacer para poder hacer: midiendo la desburocratización
○ Midiendo externalidades que favorecen infrafinanciación:
■ intra-servicio de Salud: “OSIs no declaradas”
■ Inter-proveedores
○ Utilizando tecnología para mejorar productividad y midiendo su uso
○ Modernizando gasto de Atención Primaria en contabilidad analítica: homogeneizando conceptos e
incorporando nuevas formas asistenciales (teléfono, mail, teleconsulta, etc.)
○ Perspectiva + elevada y horizonte temporal más realista, contemplando el coste de oportunidad que
tienen inversiones fuera de Atención Primaria y del SNS que podrían ser ineficientes…(p.ej: +
fármacos -dependencia)
○ Permiten incorporar un dominio contextual a la evaluación clínica del desempeño para dimensionar el
valor añadido del medio...por desgracia lo necesitamos
○ Desinversión en servicios de bajo valor y guiada por evidencias, por ejemplo con Evaluación de
Tecnologías Sanitarias...también de lo que incorporamos a nuestra oferta para minimizar el “tenesmo
tecnológico” y sus asociados, p.ej: “hipocompetencia” y “gadgetfilia”

25. Midiendo ↓costes: qué, cómo y cuanto

26. Midiendo ↓costes: qué, cómo y cuanto

27. Desburocratización: abordaje sistémico y práctico
Hay argumentos de peso, como el coste de las consultas
Si AP funciona mal…el resto del sistema se re$i€nte
El coste de un justificante sin actividad asistencial de valor. Externalidad para el solicitante
P.ej: consulta de pediatría para justificar ausencia de padres en procesos banales susceptibles de autocuidados (salvo complicaciones)
Fuente: catálogo de precios públicos en la Comunidad de Madrid

28. Desburocratización: abordaje sistémico y práctico
Hay argumentos de peso, como el coste de las consultas
Si AP funciona mal…el resto del sistema se re$i€nte
El coste de un justificante sin actividad asistencial de valor. Externalidad para el solicitante
P.ej: consulta de pediatría para justificar ausencia de padres en procesos banales susceptibles de autocuidados (salvo complicaciones)
Fuente: catálogo de precios públicos en la Comunidad de Madrid

29. Midiendo ↓costes: el efecto trinquete en AP
¿El gasto en Atención Primaria se consolida
respecto al histórico? Pues entonces somos
víctimas del efecto ratchet

30. Primary Care:
177 apariciones en el texto
Midiendo ↓costes:
la disminución de costes pasa por AP

31. Midiendo ↓costes: desinversión en servicios
de bajo valor

32. Midiendo ↓costes: desinversión en servicios
de bajo valor

33. ↑Mejorar la
experiencia
del
profesional
Midiendo experiencia del profesional
● SIS
○ Midiendo clics y otras mediciones en torno a la HCE→para ↓ “desktop medicine”
● Organizativos
○ Red flags: indicadores de actividad vs capacidad
○ Disminuyendo procesos de bajo valor, sobre todo burocráticos, pero también
asistenciales en los que la puerta de entrada es Google
○ Promoviendo métodos de análisis para ↓waste (Lean) que cuenten con el
profesional y los agentes implicados
○ Evitando la convergencia de fuerzas de diferente origen en Atención Primaria sin
un agente de tráfico que promueva la armonización de la actividad en el primer
nivel priorizando los servicios sanitarios de más valor
○ Indicadores de RRHH y de clima laboral

34. Metodología LEAN Healtchare para ↓Waste ↑Efectividad/eficiencia

35. Recomendaciones para el buen diseño de la HCE
http://www.aafp.org/news/practice-professional-
Primary Care:
-Usabilidad
-Clics/paciente
-Macros
-Determinantes sociales
-Mensajería
-Alertas de seguridad
-Interoperabilidad,
(INCLUIR DETERMINANTES
SOCIALES)
Etc.

36. Recomendaciones para el buen diseño de la HCE:
posibles indicadores estructurales
http://www.aafp.org/news/practice-professional-

37. Atajos al usar HCE responden a desajuste entre flujo de trabajo
usuario-software y también pueden influir en resultados
Estudio x videograbación de 32 consultas (AP y AH)→216 clics ratón, 729 pulsaciones
teclado y 9 minutos mirando pantalla, con tiempo medio de consulta=20 minutos . Proponen
máximo de 200 clics ratón y 700 pulsaciones teclado x consulta ambulatoria
Hochman, M. (2018). Electronic Health Records: a “Quadruple Win,” a “Quadruple Failure,” or Simply Time for a Reboot?.
...y posiblemente son debidos a un mal diseño que no tuvo
presente todas las necesidades

38. Valorar vías clínicas alternativas con participación
de otros agentes
Dolor de garganta:
NHS implantará test rápido en farmacias
Estiman ↓40mill €, ↓800.000 consultas
AP/año y ↓resistencias

39. Reorientar la respuesta de la atención a la demanda y roles en el EAP Influye
en la motivación intrínseca y el atractivo de la especialidad

40. Innovación asistencial
¿Qué atendemos y donde añadimos valor?
I.R.A. →Principal episodio Otros de los “top”:
tos, amigdalitis,bronquitis….

41. ¿Qué dice la teoría?
-Horizon scan (revista AMF, Revista GC y S)
-¿Evaluación de tecnologías en Atención
Primaria?
-Análisis de publicaciones de BBDD de AP
-Monitorización métricas alternativas en la
bibliografía

42. ¿Podemos hacer algo más?:
priorizando necesidades* de salud poblacional
(* que también hay que medir...y tener en cuenta)

43. ¿Podemos hacer algo más?:
priorizando necesidades de salud poblacional

44. ¿Y los Servicios de Salud? ¿Y el MSSSI?
Promover la transparencia en un contexto posibilista, con diálogo entre
administraciones-SSCC rendición de cuentas y benchmarking con lo que
ya tienen las CCAA
Priorizar indicadores resultados, pero incluir indicadores de proceso y
estructura que determinan algunos resultados
¿Categoría red-flags?: listas de espera, minutos por paciente, clics por
paciente, no hacer, etc
Cuadro de mandos con resultados de Atención Primaria y con
indicadores seleccionados, ¿similar al atlas?
¿Check-list para verificar situación de CCAA respecto a indicadores?

45. To Err is Human
(rectificar es de sabios)
Imagen de: Ellis, P. D. (2010). The essential guide to effect sizes: Statistical power, meta-analysis, and the interpretation of research results.
Cambridge University Press.
Los errores en la provisión de servicios de salud (tipo I “estructurales”)
también puede ser revisado y corregidos: desinversión, “ medical reversal” , etc