Grasa corporal y enfermedad metabólica

1. DISTRIBUCION DE LA GRASA CORPORAL
YENFERMEDAD METABDLICA
Erwin Chiquete*
Jesus Enrique Urena Contreras**
Francisco Jose Anaya G6mez?-H
esde hace siglos algunas cultu­ piel (tejido adiposo subcutaneo, 0 bien, tejido celular subcuta­
ras han considerado a la obesi­ este
neo), sin embargo en menor medida podemos encontrar
dad no s610 como una desven­ tejido en las cavidades corporales, circundando algunos 6rga­
taja estetica, sino una manifes­tiene
nos, como en la cavidad abdominal' Cuando un individuo
taci6n de debilidad frente a las un balance energetico positivo (debido a que ingiere mas calo­
tentaciones mundanas . Este rias de las que gasta), aumenta sobre todo el tejido adiposo
concepto evolucion6 con el pa­ subcutaneo, si bien el tejido adiposo localizado en las cavida­
so del tiempo, y aunque en al­ des aumenta paralelamente, comportandose en forma distinta,
gunos momentos , particular­ di­ dependiendo de la cavidad de que se trate ' Ademas, existen
mente en los de carencia de ali­ gra­
ferencias respecto ala distribuci6n que guarda el exceso de
mentos y hambruna , la robus­ el sa subcutanea. La primera es de genero, encontrandose que
tez se concibi6 como un signo hombre almacena el exceso de grasa principalmente en la re­
de bienestar flsico y econ6mico, en realidad la obesidad severa gion del abdomen (distribucion androide 0 central), mientras
siempre fue considerada como algo no saludable. En la decada que la mujer 10 hace en la region glutea y en las piernas (distri­
de 1940 Jean Vague describi6 que la obesidad abdominal predis­ de buci6n ginecoide 0 periferica) ' Sin embargo, la distribucion
ponia principalmente a diabetes, aterosclerosis , gota y calculos grasa corporal no es especffica de genero. As!, Enzi y cols. han
de acido urico.1.2 Vague tambien enfatiz6 que el fenotipo de obe­ dis­
encontrado que hasta un 73% de las mujeres pueden tener
sidad no presentaba homogeneidad entre los distintos indivi ­ tribucion androide de la grasa corporaJ (sobre todo en la post­
duos y que por 10 tanto la distribuci6n de la grasa corporal era menopausia), mientras que un 6.5% de los hombres la pueden
determinante en la relaci6n que existe entre obesidad y enfer­ los tener de tipo ginecoide 2 Existe tambien variabilidad entre
medad metab6lica, en especial las alteraciones del metabolis­ distintos grupos etnicos, siendo el de los hispanoamericanos
mo de Jfpidos e hidratos de carbono. ' Lo propuesto por este au­ 6 en el que la distribuci6n androide es la de mayor prevalencia
tor se ha comprobado, muchas veces con relativa controversia , La grasa abdominal se divide en dos compartimentos: el sub­
en las ultimas decadas. cutaneo y el visceral. Este ultimo a su vez se divide en intrape­
La obesidad se define como el exceso de grasa corporal, que ritoneal (mesenterico y omental) y retroperitoneal (delimitado
se estima indirectamente con varios indices somatometricos, adelante por el borde dorsal de los intestinos y atras por el bor­
como el peso que corresponde a una determinada edad y/o ta­ a in­ de lateral y ventral de los rinones). Con el tiempo, gracias
lIa, plicometrfa, fndice de masa corporal, etc. Esto se basa en el numerables investigaciones, se ha descubierto que de la grasa
hecho bien conocido de que el aumento de masa (peso) debido abdominal, aquella que se encuentra dentro del abdomen (es
a un balance energetico positivo (exceso de calorias) se da a ex­ decir, la grasa visceral) es la mas relacionada con las complica­
pensas del crecimiento de tejido graso (adiposo) especializado ciones metab6licas de la obesidad-' Por 10 general , el aumento
(compuesto por adipocitos), que se encarga de almacenar el ex­ de grasa subcutanea del abdomen se acompana de un aumen­
ceso de energfa en forma de triaciigliceridos .'4 to de grasa visceral, por 10 que existen maneras de estimar indi­
EI tejido adiposo se distribuye en distintas partes de la eco­ recta mente la grasa que existe dentro de la cavidad abdominal.
nomia, siendo el mas extenso el que se encuentra debajo de la como medir la circunferencia de la cintura (a nivel del ombligo,
o bien, a la mitad de la distancia entre el borde inferior de las
• Residente de 2° ano. Servicio de Medicina Interna. Hospital Civil costiUas y el superior de la cresta iifaca), 0 eJ Ilamado indice cin­
de Guadalajara Fray Antonio Alcalde. erwinchiquete@runbox.com tura/cadera (el resultado de dividir la medicion de la cintura con
•• Residente de 2° ano. Servicio de Medicina Jnterna. Hospital Civil la correspondiente de la cadera, a nivel de la parte mas prom i­
Fray Antonio Alcalde. jenriqueuc@gmail.com nente de la region gluteal. No obstante existen excepciones, co­
••• Residente de 3er ano. Servicio de Medicina lnterna. Hospital mo son los individuos con marcada obesidad abdominal subcu­
Civil Fray Antonio Alcalde. guadagalaxia@hotmail.com tanea pero con grasa visceral muy inferior a la que se esperaria
4

2. F U N C IONES S U STANTIVAS
iNVESTIGACION, OOCENCIA . VfNCULACIQ •
(como ya se ha comprobado que ocurre en los luchadores de su­ ac­ por ejemplo; puesto que el abdominal subcutaneo tiene una
mo).' Debido a esto, en las poblaciones especiales es recomen­ tividad Iipolitica mayor (pero menor que el visceral) .9
dable usar otros metodos mas directos de estimacion. Anteriormente se pensaba que dependiendo de la edad, el ti­
La cantidad de grasa visceral aumenta con la edad (como 10 po de crecimiento del tejido adiposo era a expensas de hiper­
hace la resistencia ala insulina) y con incrementos del fndice de trofia (en la adultez) 0 de hiperplasia (en la nifiez); hoy se sabe
masa corporal, pero mas en hombres que en mujeres.' Se ha de­ adi­ que esto no es del todo cierto. Alcanzado cierto tamafio, el
terminado en mujeres que la disminucion de la sensibilidad a la pocito visceral aumenta su numero, dandose asf una combina­
insulina puede estar menos relacionada a la cantidad de grasa cion de hipertrofia y de hiperplasia que explican el aumento de
visceral que los cambios en el perfil de Ifpidos' Despues de los la masa adiposa.' Se han observado cam bios bioqufmicos que
60 afios , en la mujer existe una redistribuci6n de grasa que en ocurren en el adipocito con el aumento de su tamafio , uno de
cierta medida pasa a ser de ginecoide a androide.' ellos es el de la actividad de la lipasa de lipoprotefnas (LPL, por
La acumulacion de grasa visceral es un fenotipo complejo, en sus siglas en ingles), que se encarga de descargar de triacilgli­
el que al parecer, el factor genetico tiene mayor participaci6n. ceridos a las lipoprotefnas , para que aquellos puedan entrar al
Es decir, la cantidad de grasa visceral esta dictada sobre todo adipocito, y que aumenta paralelamente al tamafio del adipoci­
por la herencia, aunque finalmente determinada por el resulta­ to (siempre y cuando la resistencia a la insulina no sea maxima,
do del balance energetico.' No obstante, el tejido visceral es pues en este estado la LPL disminuye su actividad). De hecho,
bastante sensible a la terapia de reducci on de peso (d ieta, ejer­ despues de una reduccion importante de peso, la LPL mantie­
cicio, etc.). mas que el propio tejido subcutaneo;'·9 aunque esto ne una actividad elevada, contra rio a 10 que podrfa esperarse
es aun controvertido. Quiza esta sea la razon por la que en los por el encogimiento del adipocito.' Esto sugiere que existe un
inicios de una dieta hipocal 6rica algunas personas experimen­ nuevo "punto de regulacion" que tiende a oponerse al encogi­
tan disminucion ostensible en el peso, pero no en tallas . Este miento del adipocito (iY a la perdida de peso !) .
es un ejemplo mas de que un rasgo (fenotipo), si bien esta in­ Los metodos para estimar directa 0 indirectamente el tejido
fluenciado fuertemente por la carga adiposo, sea este subcutaneo 0 in­
genetica (genotipo), puede ser mol­ tracavitario, son variados, pero en
deado por el medio ambiente. A este general los podemos dividir en tres
tipo de herencia se Ie llama "multi­ matometricos, imagenologi­ tipos so
factorial ". cos y la absorciometria 0 bioimpe­
Dentro de los factores ambientales dancia (con sus diferentes tecnicas) .
que determinan la cantidad de grasa a Entre los primeros tenemos la pli­
yen mucho menor grado la distribu­ cometrfa (medicion del grosor de
cion de la misma, con tamos , ade mas ciertos pliegues cutaneos, con el
de la ingesta de calorias, factores tan aparato Ilamado plicometro), medi­
"tempranos" en la vida del ser huma­ circunferencias (como las de cion de
no, como son el ambiente intrauteri­ las extremidades 0 bien torax y ab­
no y el estado nutricional in utero. Se domen, con una cinta metrical y los
sa be que los ninos que padecieron fndices que resultan de la s anterio­
sobrenutrici6n en el ambiente intrau­ res medici ones, como el fndice cin­
terino (manifestado por peso alto al tura/cadera (ICC) 0 el fndice de masa
nacimiento, segun la edad gestacio­ (IMC: peso entre la talla ele­ corporal
nal) tienen un riesgo mayor de pade­
cuad rado) . Otro metoda so­ vada al
cer obesidad en la etapa adulta que los de peso normal. Tam­
matometrico muy util es el de la medicion del diametro sagital
bien, aunque en menor medida , los que nacieron con peso ba­
la del abdomen (con el paciente en decubito y la colocaci6n en
jo para la edad gestacional, poseen riesgo aumentado de obesi­
parte superior del abdomen de un "nivel de plomero 0 carpinte­
dad en la adultez IO Il Otros factores tempran os que predisponen
ro", con la correspondiente medicion desde ese nivel hasta la
a la obesidad futura son haber sido producto de un embarazo
referencia plana donde yace el paciente , con una cinta metrical.
.' que curso con diabet es mellitus tipo 2 0 diabetes gestacional, 0 EI diametro sagita l abdominal es el para metro somatometrico
presentar carencia de energfa en los dos primeros trimestres del que se ha relaci on ado ma s directamente con la cantidad de gra­
embarazo, no haber sido amamantado, y otros.'O Entre los facto­ de sa visceral. medida con otros metodos mas exactos-' Dentro
res tardfos encontramos el sedentari smo, la dieta de tipo occi­ ax ial
los metodos imagenologicos tenemos a la tomograffa
dental. migracion del area rural hacia la ciudad, ciertas enferme­ computarizada (TAC) de abdomen, a la resonancia magnetica
dades (com o el sfndrome de Cushing),"O haber padecido obesi­ nuclear (RMN) y al ultrasonido. Estos metodos han side valida­
dad en la nifiez,12·14 entre otros. dos mediante la comprobaci6n de la grasa estimada (visceral 0
Los adipocitos viscerales son mas sensib les a la lipo li sis, subcutanea) con la medida directamente en cadaveres, mos­
principalmente la que es mediada por catecolaminas, y mas re­ con trand o una excelente correlacion.' EI ultrasonido, aunque
sistentes a la accion anti-lipolftica de la insulina.' Por tal raz6n una correlaci6n mas baja, es tam bien una prueba util.
contribuyen en form a importante al influj o hepatico de acidos La obes idad es un fa ctor importante de riesgo para la muerte
grasos Iibres,9 con efectos tales como aumento en la sintesis de por cualquier ca usa (no s610 la derivada de enfermedad cardio­
VLDL y trigliceridos, resistencia hepatica a la insulina , higado vascular), " pues impone una "carga metabolica" (y por supues­
graso, esteatohepatiti s no alcoh6 lica, etc. Incluso se pueden ob­ to ffsica) a quien la padeceSin embargo, exi sten complicacio­
servar diferencias en 10 referente a la actividad lipolftica del te­ nes que se encuentran directamente relacionadas con la obesi­
jido adiposo subcutaneo abdominal respect o al de las piernas, dad, a menudo esta5 complicaciones son tratadas co mo "conse­
5

3. FUN C ION ES SUSTANT :VAS I
I
• NVEST' G AC'O N, DaCE" CIA, V' NCU LAC"" N
cuencias de la obesidad". Aunque la relaci6n causa-efecto de plasmin6geno tisular (PAI-}, por sus siglas en ingles), angioten­
estas "consecuencias" no ha sido en todos los casos bien esta­ sin6geno, estradiol y estrona (derivados de la conversi6n perife­
blecida, es claro que en todas, la obesidad juega un papel, si no rica de la testosterona), factor de crecimiento I similar a la in­
causal, sf permisivo bastante fuerte. Algunas de las complica­ sulina (lGF-I, por sus siglas en ingles); entre atros (figura I) .
ciones asociadas a la obesidad se enlistan en el cuadro I. Es importante comprender, como ya se mencionara con ante­
rioridad, que la obesidad es una condici6n heterogenea, 10 que
Cuadro I. Condiciones mas frecuentemente descritas significa que un grupo de personas que padece obesidad puede
asociadas a la obesidad ser muy diferente entre sf (es del dominio publico este conoci­
miento, pues a menudo se escucha decir que "no todos los gor­
ditos son iguales"). Estas diferencias se refieren a causas, forma
de presentaci6n y complicaciones distintas entre quienes tie­
nen la condici6n de ser obesos. La principal diferencia que no
debe escapar a los ojos de quien se encargue de atender a es­
tos pacientes es la del patr6n de distribuci6n de la grasa (tipo
de obesidad); es decir, una vez que se hizo el diagnostico de
obesidad es necesario conocer el tipo de la misma, pues si bien
la obesidad como un todo con II eva un riesgo elevado de presen­
tar ciertas condiciones, la obesidad abdominal (pero sobre todo
la visceral) implica un riesgo aun mayor.
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derived bioactive substances. Ann NY Acad Sci. 1999; 892 146-1 54 .
podrfan acumularse en el musculo estriado, produciendo resis­
• DeNino WF, Tchernof A. Dionne II. et al. Contribution of abdomi­
tencia a la insulina.16 EI adipocito es fuente de muchas susta n­
nal adiposity to age-rei ted differences i insulin sensitivity and
cias que pueden ser secretadas y lIegar a las celulas vecinas 0 plasma lipids in healthy nonobese women. Diabetes Care. 200 I ;24:
alcanzar la circulaci6n general. Entre las sustancias cuya parti­ 925-932 .
cipaci6n fisiopatol6gica es clave en las complicaciones de la 9 Johnson JA, Fried SK, Pi-Sunyer FX, et al. Impaired insulin action in
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