Manual mariaesther

COVID-19 y piel: manual del bolsillo para el dermatólogo. Vásquez-Chirinos M
Sección: DermaNews
Mariaesther Vásquez Chirinos
COVID-19: manual de bolsillo para el dermatólogo (parte 2)
Con el día a día, nueva información y datos semiológicos dermatológicos han surgido en el último mes,
desde nuestra última publicación.
Iniciaremos desarrollando lo nuevo del último punto de la primera parte del manual, las
manifestaciones cutáneas generadas por SARS-CoV-2.
Índice (parte 2)
5.- (Cont) Manifestaciones cutáneas en COVID-19 (lo nuevo).
6.- Drogas propuestas contra el SARS-CoV2 y sus efectos en la piel.
7.- Pautas y consensos para pacientes con comorbilidades dermatológicas y tratamientos
inmunosupresores/biológicos en tiempos de COVID-19.
8.- ¿Dermatología presencial en consultorio?
9.- Cirugía Dermatológica en tiempos de COVID-19
10.- Teledermatología: ¿una opción viable en tiempos de incertidumbre?
5.- (Cont) Manifestaciones cutáneas en COVID-19 (lo nuevo)
La pandemia sigue siendo un fenómeno global significativo de gran preocupación. A partir del 19
de abril de 2020, un total de 2.241.359 casos acumulados y 152.551 muertes han sido reportados
según la OMS. Las características clínicas de COVID-19 se han descrito en varios artículos.
La evidencia emergente sugiere que la liberación incontrolada de citocinas proinflamatorias resulta
en el síndrome de tormenta de citoquinas (RITAC) que juega un papel inmunopatogénico importante
en la progresión de la enfermedad y en el desarrollo de severidad 1.
Las manifestaciones cutáneas se siguen considerando una presentación infrecuente de COVID-
19, siendo rara vez descritas en la literatura, más allá de las revistas dermatológicas que conocemos
y son probablemente poco reconocidas debido a la falta de evaluación dermatológica de este grupo
de pacientes.
Recordemos que la primera evidencia de manifestaciones cutáneas se informó en 2 pacientes con
enfermedad respiratoria grave en un estudio de 1099 casos en China. Sin embargo, ni las
características ni la progresión de las lesiones fueron documentadas 1.
Desde entonces, informes posteriores de casos y series de casos asociaron manifestaciones en
piel asociadas a pacientes COVID-19 confirmados, incluyendo características clínicas que indican la
presencia de exantemas virales, es decir: erupción morbiliforme / petequial coexistiendo con
trombocitopenia, máculas coalescentes eritematoso-purpúricas, urticaria generalizada y vesículas tipo
varicela) y manifestaciones cutáneas relacionadas con vasculopatía, es decir, cianosis periférica con
presencia o no de ampollas y gangrena seca, livedo reticularis unilateral transitoria y lesiones tipo
sabañón, denominadas pseudoperniosis. Otros pacientes con COVID-19 no confirmados en
laboratorio mostraron urticaria y parches dolorosos de eritematoso a violáceo, evolucionando hacia
vesículas tensas o costras oscuras 1.

Según datos preexistentes, podemos especular que las manifestaciones cutáneas en COVID-19
pueden presentarse en 2 grupos principales con respecto a sus patomecanismos: (1) características
clínicas similares a exantemas virales, una respuesta inmune a nucleótidos virales y (2) erupciones
cutáneas secundarias a consecuencias sistémicas causadas por COVID-19, especialmente: vasculitis
y vasculopatía trombótica 1.
Aparte de los pacientes con COVID-19 mencionados anteriormente, también hay que recordar que
por los protocolos de tratamiento empírico que se le están administrando actualmente, éstos tienen un
mayor riesgo de reacciones adversas a medicamentos e interacciones del mismo, que puedan causar
a posteriori dermatosis secundarias en cualquier punto durante el curso de la enfermedad. Por lo tanto,
identificar en el interrogatorio, pistas que apoyan una causa viral o erupción a medicamentos, es
esencial en estos pacientes, de ello hablaremos más adelante.
Actualmente se ha generado un consenso en cuanto a los patrones dermatológicos que se
presentan en COVID-19, son 5 que se mencionan en la siguiente tabla:
Patrón % Distribución Grupo
etario
Relación con
síntomas
respiratorios
Prurito Relación con grado
de severidad de
COVID-19
Liveloide 6% Distal: a
predominio de
miembros inf.
Adultos En conjunto
con síntomas
respiratorios
Ausente -Jóvenes: Leve
-Adultos: Severo
Vesicular 9% Tronco Adultos Pre-síntomas Presente
(68%)
Intermedia
Urticari-
forme
19% -Difuso
-Localizado
Adultos En conjunto
con síntomas
respiratorios
Presente Severo
Maculo-
Papular
47% Difuso (tronco,
extremidades)
perifolicular
Adultos En conjunto
con síntomas
respiratorios
Presente Severo
Eritema-
edema acral
con
vesículo-
pústulas o
pseudo-
perniosis
“COVID
toes”
10% Manos y pies Niños
Adolescen-
tes
Pre-síntomas Ausente Severo
Existe la posibilidad de que un paciente presente uno o más patrones en conjunto 2.

6.- Drogas propuestas contra el SARS-CoV2 y sus efectos en la piel 1
Tratamiento Tipo Vía
adm
Efectos adversos
comunes
(>10%)
Efectos adversos
menos comunes
(<10%)
Efectos adversos
raros
(<1%)
Azitromicina Antibiótico VO Eccema, edema (a
predominio facial),
candidiasis,
prurito, urticaria
Rash eritematoso STJ, DRESS, NET, EM
Hidroxi-
cloquina
Antimalárico VO Prurito, efluvio
telógeno
Rash morbiliforme,
eritrodermia,
dermatitis
exfoliativa, urticaria,
erupción
eccematosa, eritema
anular centrífugo,
fotosensibilidad
STJ, NET, Pustulosis
exantemática
generalizada aguda
Cloroquina Antimalárico VO Hiperpigmentación,
prurito, efluvio
telógeno
Rash morbiliforme,
eritrodermia,
dermatitis
exfoliativa, urticaria,
erupción
eccematosa, eritema
anular centrífugo,
fotosensibilidad
↑ Psoriasis,
decoloración del
folículo piloso,
Pustulosis
exantemática
generalizada aguda
Lopinavir
Ritonavir
Antirretroviral VO Rash morbiliforme STJ, NET, EM
Ivermectina Antiparasitari
o
VO - Urticaria -
Interferón
alfa 2-b
Proteína
señalizadora
VSC <10%: Xerosis,
edema, VHS
>10%: Alopecia,
xerostomía, rash
eritematoso,
disgeusia,
moniliasis,
gingivitis
- ↑
Psoriasis/amiloidosis,
pigmentación de la
lengua.
Remdesivir Antiviral VEV - - -
Tocilizumab Anti IL-6 VEV - Anafilaxis Rash morbiliforme,
eritrodermia,
vasculitis
leucocitoclástica
Plasma
convales-
ciente
Anticuerpos VEV - Rash morbiliforme,
prurito
-

Cortico-
esteroides
Inmunosu-
presor
VEV Atrofia cutánea,
erupción
acneiforme,
telangiectasias,
petequias,
equimosis, estrías,
hirsutismo
- -
7.- Pautas y consensos para pacientes con comorbilidades dermatológicas y tratamientos
inmunosupresores/biológicos en tiempos de COVID-19
Un aspecto clave de la mitigación de riesgos es la prevención de la infección por SARS-CoV-2 en
poblaciones en riesgo y en nuestro particular nos referimos a pacientes con comorbilidades
dermatológicas asociadas, teniendo especial atención en aquéllos con tratamientos inmunosupresores
sistémicos e incluso uso de terapia biológica hasta aquéllos con algún tipo de neoplasia cutánea.
La evidencia actual sugiere que estas poblaciones incluyen adultos mayores, aquellos con
afecciones médicas crónicas graves y pacientes inmunodeprimidos con cáncer previo o activo. Aún
está por verse si este último grupo incluye pacientes que reciben terapias biológicas y de moléculas
pequeñas. Sin embargo, la eficacia terapéutica de los medicamentos inmunosupresores e
inmunomoduladores es crítica para el tratamiento de las enfermedades inflamatorias y autoinmunes
en dermatología, por lo tanto su suspensión debe evaluarse con mucho cuidado.
Comprender la fisiología y los mecanismos de estos agentes puede ayudar en la discusión con los
pacientes. La inmunidad de los linfocitos T CD4 + es crítica para la defensa del huésped contra los
patógenos virales, su respuesta se inicia con la captación de antígeno viral en el tejido infectado,
posteriormente se activan mediante el reconocimiento viral y la señalización de patógenos y la
polarización de las citocinas hacia un perfil T-helper (Th) tipo 1 a través de interleucina (IL) 12 y de
interferón tipo 1. Es importante destacar que las poblaciones de linfocitos T Th17, Th2 y reguladoras
(Treg) también pueden generarse hasta cierto punto para combatir la infección contra ciertos
patógenos virales. Es lógico que el uso de terapias biológicas que se sabe que modulan y rompen las
respuestas Th1, incluidos los inhibidores del factor de necrosis tumoral α (TNF), abatacept (inhibidor
de CTLA-4) y ustekinumab (inhibidor de IL-12/23), pueden requerir específicamente más riguroso
precauciones para disminuir el riesgo de infección y priorización de agentes terapéuticos alternativos
cuando sea posible. El efecto de los inhibidores de IL-17 y dupilumab (bloqueo de IL-4), que
principalmente afectan las vías Th17 y Th2, respectivamente, sobre el SARS-CoV-2 permanece
desconocido y por ahora, también merece precaución. Además, el uso de terapias sistémicas no
biológicas, como ciclosporina, azatioprina y metotrexato, garantiza precauciones similares porque sus
mecanismos terapéuticos crean un estado de inmunosupresión generalizada en el huésped 3.
Los datos clínicos también sugieren, paradójicamente, que un mayor deterioro en pacientes
infectados puede ser el resultado de un estado proinflamatorio creado por la tormenta de citoquinas.
Una patogenia similar estuvo implicada en la biología de la enfermedad de las infecciones por SARS-
CoV y MERS-CoV. Específicamente, se encontraron concentraciones más altas de GCSF, IP10,
MCP1, MIP1A y TNFα en pacientes que requieren ingreso en la unidad de cuidados intensivos en
comparación con aquellos con infección que no requirieron ingreso en dicha unidad, lo que sugiere
una posible asociación entre la tormenta de citoquinas y la enfermedad severidad 3.
La inmunopatología de la tormenta de citoquinas del SARS-CoV-2 sugiere que un subconjunto de
terapias inmunosupresoras puede comenzar a desempeñar un papel protector en pacientes
infectados. Al inhibir la intensidad de la tormenta de citoquinas, los inmunosupresores pueden prevenir

el daño al tejido pulmonar y un mayor deterioro clínico. Contrarrestar directamente la tormenta de
citoquinas con glucocorticoides y el tratamiento anti-IL-6 está bajo investigación activa en China. La
terapia anti-IL-17 fue investigada de manera similar para combatir la morbilidad de la pandemia del
virus de la influenza A (H1N1) en 2009, y un mecanismo similar puede llegar a ser importante en
SARS-CoV-2 3.
A medida que se recolecta evidencia clínica para informar pautas basadas en evidencia para el
manejo de COVID-19, los dermatólogos deben usar su juicio clínico, las pautas existentes y una
comprensión de la fisiopatología para determinar los riesgos / beneficios apropiados del uso de
inmunomodulación sistémica terapias.
Con las advertencias diarias de una pandemia inminente y difícil de controlar, los médicos están
preocupados por los efectos inmunosupresores o inmunomoduladores que podrían hacer que los
pacientes que reciben terapias biológicas sean más susceptibles a la infección por COVID-19. En esta
etapa inicial, no tenemos datos específicos sobre la susceptibilidad al virus, pero tenemos datos sobre
complicaciones infecciosas para terapias biológicas de sus ensayos fundamentales para distintas
comorbilidades dermatológicas.
A continuación desarrollaremos por patología y tratamiento lo reportado en la literatura relacionado
con COVID-19.
- Dermatitis atópica 4
Se desconoce el impacto de la dermatitis atópica y de sus tratamientos en la evolución de la
infección por SARS-CoV-2 y viceversa. Existen muchas dudas respecto a la instauración o
mantenimiento de estos tratamientos en los pacientes con dermatitis atópica.
Ante la incertidumbre generada entre nuestros pacientes con dermatitis atópica grave, el Grupo
Español para la Investigación de la Dermatitis de Contacto y Alergia Cutánea (GEIDAC) decidió
realizar las siguientes recomendaciones generales de actuación:
 Continuar con el tratamiento: En los pacientes en tratamiento sistémico, no se recomienda
suspender ningún tratamiento eficaz a las dosis recomendadas en cada paciente, siempre que no
haya infección activa. Sin embargo, cada paciente debe ser evaluado de forma individualizada, en
función de las características de su enfermedad, su perfil de comorbilidades y preferencias.
 Inicio de terapia inmunomoduladora: En aquellos pacientes que, por su gravedad, precisen
iniciar un tratamiento sistémico inmunomodulador se valorará cuidadosamente la relación beneficio-
riesgo de dicha intervención, especialmente en pacientes con comorbilidades o factores de riesgo para
una evolución más grave de la infección vírica.
 En personas con infección por SARS-CoV-2: Los pacientes en tratamiento sistémico
inmunomodulador que presenten una infección activa por el virus, especialmente aquellos que
requieren intervenciones médicas y/o hospitalización, precisan una valoración del riesgo por un equipo
multidisciplinar. Sugieren que puede ser prudente suspender temporalmente su tratamiento sistémico
o considerar una reducción de la dosis mientras se mantenga activa la enfermedad y hasta confirmar
la curación. Durante este periodo se debe intensificar el tratamiento tópico. Pero hay que tener en
cuenta que una suspensión brusca de un tratamiento puede llevar a exacerbaciones de la dermatitis
atópica o de las comorbilidades atópicas frecuentemente asociadas en estos pacientes, con especial
énfasis en el asma. Esta decisión debe ser individualizada y consensuada por un equipo
interdisciplinar.
Las recomendaciones realizadas por el GEIDAC están en consonancia con aquellas emitidas por
el International Eczema Council, la European Task Force on Atopic Eczema y por el Grupo Español
de Psoriasis para enfermos con psoriasis en tratamiento con fármacos inmunomoduladores
sistémicos.

- Psoriasis 5,6
Para los inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF α), durante los períodos controlados con
placebo, las infecciones generales y las infecciones de las vías respiratorias superiores aumentaron
hasta un 7% en comparación con el placebo, excepto el etanercept, que no mostró aumento.
Ustekinumab mostró un pequeño aumento en las infecciones generales, pero no en las infecciones
del tracto respiratorio, recordemos que este biológico bloquea la interleucina IL 12 y 23; donde la
primera desempeña un papel importante en la lucha contra las infecciones virales. Los bloqueadores
de la IL-23 mostraron aumentos en las infecciones generales de hasta el 9%, pero las infecciones de
las vías respiratorias superiores aumentaron ligeramente en algunos ensayos pero no en otros.
Los bloqueadores de IL-17 mostraron aumentos en las infecciones generales de hasta el 11%, pero
gran parte de ese aumento podría explicarse por aumentos en las infecciones moniliales. Las
infecciones de las vías respiratorias superiores aumentaron ligeramente para secukinumab, pero no
para ixekizumab o brodalumab.
Es difícil extrapolar a partir de estos datos, la susceptibilidad a la infección por coronavirus, y este
análisis es aún más difícil por un pequeño número de infecciones y períodos cortos controlados con
placebo. Además, las infecciones respiratorias menores pueden no ser reportadas, y algunas
infecciones pueden ser reportadas doblemente como infecciones respiratorias superiores y como
nasofaringitis.
No obstante, estos datos pueden usarse para decidir si continuar con la terapia biológica durante
las pandemias. No sabemos si las terapias biológicas hacen que los pacientes sean más susceptibles
al coronavirus, pero sabemos que en la era previa al coronavirus, las tasas de infección respiratoria
eran comparables a las de los que recibieron placebo. Por el contrario, la interrupción de algunos
productos biológicos puede provocar la pérdida de respuesta cuando se reinician los tratamientos o
incluso dar lugar a la formación de anticuerpos contra los productos biológicos descontinuados. Todos
estos factores deben tenerse en cuenta al aconsejar a los pacientes sobre la continuación o la
interrupción de las terapias biológicas.
-Hidradenitis supurativa 7
Similar a la psoriasis, la hidradenitis supurativa (HS) es una enfermedad inflamatoria de la piel que
se maneja eficazmente con agentes biológicos cuando la carga de la enfermedad es alta. El
adalimumab, un TNF α, es actualmente el único fármaco aprobado por la Administración de Drogas y
Alimentos de los Estados Unidos (FDA) para HS moderada a severa. En comparación con los
pacientes con psoriasis, los pacientes con HS generalmente requieren dosis más altas de adalimumab,
especialmente durante el inicio del tratamiento. Aunque los datos actuales no están disponibles para
el riesgo de COVID-19 en pacientes con HS, los datos del Estudio de eficacia y seguridad de
Adalimumab en el tratamiento de Los ensayos clínicos de fase 3 de Hidradenitis Supurativa
(PIONEER) I y II pueden proporcionar información importante sobre el riesgo de complicaciones
infecciosas en esta población única de pacientes.
En pacientes con HS que toman adalimumab, existe un riesgo moderado aumentado del total de
infecciones y nasofaringitis en un 2,5%, en promedio, sin diferencias en el riesgo de infecciones del
tracto respiratorio superior. Estos resultados demuestran que, en general, hubo una diferencia mínima
entre las tasas de infecciones respiratorias en pacientes con HS con adalimumab versus placebo.
Al igual que los datos sobre el efecto de los fármacos inmunosupresores en pacientes con
psoriasis, es difícil extrapolar los datos de los ensayos PIONEER I y II a la susceptibilidad a la infección
por coronavirus. No obstante, los dermatólogos pueden usar estos datos para tomar decisiones
informadas de tratamiento para pacientes con HS durante la pandemia de COVID-19 en curso.

-Pénfigo vulgar 8
El pénfigo, una enfermedad ampollar autoinmune mucocutánea, aumenta el riesgo de infección a
través de múltiples mecanismos, que incluyen: la ruptura de la barrera epitelial y la inmunosupresión
relacionada con la terapia.
El rituximab, un anticuerpo monoclonal quimérico CD20 y el único medicamento aprobado por la
FDA para el pénfigo moderado a severo, se considera una terapia de primera línea en función de su
perfil de eficacia y seguridad bien documentado. Sin embargo, su efecto en los linfocitos B es
irreversible. La reconstitución de la inmunidad de los linfocitos B puede llevar meses, lo que podría ser
problemático para los pacientes que contraen COVID-19. Además, la logística de las infusiones
intravenosas puede no ser factible cuando se imponen límites a la atención médica no urgente. Por lo
que los autores sugieren el enfoque de posponer las infusiones de rituximab temporalmente, con el
objetivo de retrasar la inmunosupresión máxima del paciente durante la incidencia máxima de COVID-
19 para reducir el riesgo de resultados adversos.
Además del rituximab, la base del tratamiento del pénfigo son los glucocorticoides, debido a su
inicio rápido, eficacia y bajo costo. Sin embargo, sus efectos inmunosupresores inespecíficos
aumentan el riesgo de infección, entre otras complicaciones, de una manera dependiente de la dosis.
Un principio terapéutico básico con particular importancia durante la pandemia es que los
glucocorticoides y los agentes inmunosupresores ahorradores de esteroides, como la azatioprina y el
micofenolato mofetilo, deben reducirse a la dosis efectiva más baja. En la infección activa con COVID-
19, los medicamentos inmunosupresores ahorradores de esteroides deben suspenderse cuando sea
posible, aunque la interrupción de los glucocorticoides a menudo no puede considerarse debido al
riesgo de insuficiencia suprarrenal.
Otro tratamiento eficaz como adyuvante en esta enfermedad es el uso de inmunoglobulina
intravenosa, que apoya la inmunidad y, por lo tanto, puede ser útil en este contexto. Además, la
hidroxicloroquina puede usarse para tratar el pénfigo en los ancianos y en el embarazo y se ha
propuesto en el tratamiento de COVID-19. Aunque la prueba de eficacia de plasmaféresis es
principalmente anecdótica en pénfigo y COVID-19, también podría considerarse. Se desconoce el
efecto del plasma convaleciente, un tratamiento COVID-19 aprobado por la FDA bajo investigación
activa, sobre el pénfigo.
Los agentes selectivos emergentes para el pénfigo pueden ofrecer ciertas ventajas farmacológicas.
Por ejemplo, un nuevo inhibidor oral de la tirosina quinasa Bruton (PRN1008; actualmente en fase 3
de ensayos clínicos; NCT02704429) funciona mediante la unión covalente reversible y, por lo tanto,
tiene un efecto inmunomodulador autolimitado. El acceso compasivo a este agente en estas
circunstancias extraordinarias sería muy útil.
Además, ofatumumab, un anticuerpo CD20 monoclonal completamente humano, es de acción más
corta que el rituximab. A pesar de la temprana promesa de este agente en el pénfigo, un ensayo clínico
de fase 3 (NCT01920477) se terminó prematuramente debido a las prioridades cambiantes del
patrocinador. Tocilizumab, un anticuerpo monoclonal humanizado contra la interleucina 6, se ha
propuesto para tratar la fase inflamatoria de COVID-19 y se ha informado anecdóticamente para
ayudar al pénfigo.
Hasta que se disponga de suficiente experiencia con pénfigo y COVID-19 para guiar la toma de
decisiones terapéuticas, los autores abogan por una selección farmacológica cuidadosa, así como la
adhesión a los principios básicos de prevención de infecciones, tales como distanciamiento social,
lavado de manos y reducción de la inmunosupresión iatrogénica como sea posible.

-Linfoma cutáneo 9
Los pacientes con linfoma cutáneo primario (LCP) tienden a ser mayores y a recibir terapia
inmunosupresora a largo plazo para el control de la enfermedad. Debido a que tanto el LPC como el
tipo de tratamiento inmunosupresor pueden contribuir al desarrollo de complicaciones más graves por
COVID-19, los autores proponen estrategias para tratar a pacientes con esta patología, dividiendo los
linfomas en 3 categorías: de bajo, intermedio y alto riesgo.
Riesgo bajo: Reticulosis pagetoide, linfoma de células T CD8 + acral, trastorno linfoproliferativo
de células T pleomorfas / pequeñas CD4 +, papulosis linfomatoide y micosis fungoide (MF) estadio IA,
MF estadio IB (solo parche o área de superficie corporal limitada), LCP zona marginal o linfoma de
células B en el centro del folículo.
Tratamiento: Retinoides tópicos, gel o ungüento de mecloretamina, esteroides tópicos con o sin
oclusión, imiquimod, fototerapia ultravioleta B casera, helioterapia, antibióticos orales, antipruríticos
orales, baños de vinagre diluido o lejía.
Las terapias de bajo riesgo que pueden usarse en el hogar deben continuarse para todos los
pacientes. Los riesgos de viaje y exposición probablemente superen los beneficios de los tratamientos
en el consultorio, como la terapia con luz UV y la radioterapia con haz de electrones en todo el cuerpo.
La fototerapia y la helioterapia UVB de banda estrecha en el hogar pueden continuarse o iniciarse.
Para pacientes con enfermedad de bajo riesgo, solo se recomiendan terapias de bajo riesgo.
Riesgo intermedio-bajo: LCP anaplásico, MF foliculotrópica, MF granulomatosa, piel floja
granulomatosa, MF en estadios IB (parches / placas extensas) y IIA (linfadenopatía reactiva), linfoma
subcutáneo de tipo paniculitis.
Tratamiento: Retinoides orales (bexaroteno, acitretina, isotretinoína), metotrexato, esteroides
orales, vorinostat e interferones (alfa o gamma). Hidratación.
Riesgo intermedio-alto: MF estadios IIB (tumores) y III (eritrodérmico), PC difunde el linfoma
de células B grandes (no tipo pierna).
Tratamiento: Retinoides orales (bexaroteno, acitretina, isotretinoína), metotrexato, esteroides
orales, vorinostat e interferones (alfa o gamma). Hidratación.
Se pueden continuar las terapias de riesgo intermedio, pero se pueden recomendar ajustes de
dosis de forma individual. Se debe realizar el monitoreo de laboratorio menos frecuente posible para
limitar la exposición y garantizar la seguridad del paciente. El inicio de estas terapias puede
posponerse utilizando terapias puente de bajo riesgo a corto plazo. Se debe considerar el aumento o
el inicio de un retinoide o interferón en los casos que requieren la eliminación de otras terapias de alto
riesgo.
Alto riesgo: Síndrome de Sézary; MF etapa IV o transformada; LCP de células T gamma-delta;
CD8 + linfoma de células T citotóxico epidermotrópico agresivo; asesino natural extranodal / linfoma
de células T; LCP difuso de células B grandes, tipo pierna.
Tratamiento: Pralatrexato, romidepsina, mogamulizumab, brentuximab, gemcitabina y otras
quimioterapias. La radioterapia cutánea, la fotoféresis y la terapia UV en el consultorio son de alto
riesgo debido a los viajes.
Las terapias de alto riesgo, además de sus riesgos inherentes, pueden requerir trasladarse a la
clínica u hospital. Estos deben usarse solo en los pacientes de mayor riesgo, y deben considerarse
los riesgos adicionales de los viajes relacionados con la terapia. Los regímenes de infusión pueden
ajustarse para aumentar los intervalos de tratamiento. Romidepsin y mogamulizumab pueden

considerarse de forma individual con intervalos prolongados y dosis más bajas. El trasplante alogénico
de células madre y el tratamiento con ciclofosfamida, hidroxirrubicina, vincristina, prednisona (CHOP),
alemtuzumab y fludarabina se desaconsejan durante la pandemia porque a menudo conducen a
citopenias significativas que son factores de riesgo conocidos para las complicaciones de COVID-19.
Los autores sugieren considerar terapias alternativas de bajo riesgo siempre que sea posible y
que las consultas de telemedicina deben usarse para evitar una exposición innecesaria, excepto para
la evaluación y / o terapia crítica en persona.
-Cáncer de piel 10
La Red Nacional Integral del Cáncer (NCCN) y el Colegio Americano de Cirugía de Mohs (ACMS,
por sus siglas en inglés) han publicado pautas para el tratamiento del cáncer durante pandemia.
El juicio clínico debe ejercerse caso por caso mientras se interpretan las pautas generales. Todos
los esfuerzos deben dirigirse a minimizar las exposiciones innecesarias a pacientes y personal.
Las biopsias de escisión deben realizarse con márgenes estrechos para eliminar completamente
todas las sospechas.
Los autores dividen los cánceres de piel en categorías: de bajo, intermedio y alto riesgo para
guiar las decisiones de tratamiento.
 Bajo riesgo: Incluye CBC, CEC in situ y CEC sin factores de alto riesgo (≥2 cm de diámetro,
histológicamente poco diferenciado, invasión perineural ≥0.1 mm, invasión más allá de tejido celular
subcutáneo), melanoma in situ y linfomas cutáneos indolentes. Para esta categoría, las terapias
electivas, cirugías y radiación puede posponerse por al menos 3 meses. De nuevo, hay que establecer
un juicio clínico individual para cada paciente, sopesando los riesgos individuales.
 Riesgo intermedio: Incluye melanomas T1 con márgenes libres después de la biopsia,
melanoma T1 sin un margen libre, suponiendo que se extirpó la mayoría del tumor y melanoma T1b
sin características de alto riesgo, las escisiones locales amplias y ganglio linfático centinela, deben
individualizarse los casos y posponerse de ser necesario.
 Riesgo alto: Incluye CEC de alto riesgo, melanomas invasivo/grueso o ulcerado, Carcinoma
de Merkel, tumores con histología agresiva o en áreas sensibles, deben individualizarse los riesgos
de cada paciente. Para CEC de rápido crecimiento, particularmente de cabeza y cuello, además de
lesiones sintomáticas, pueden tratarse de manera más inmediata.
Para minimizar la exposición del equipo quirúrgico, la reconstrucción menos compleja para
preservar la función debe ser considerada. Se debe evitar el uso del quirófano para conservar recursos
y minimizar posibles exposiciones al SARS-CoV-2.
Para CBC en sitios donde la demora puede comprometer la preservación de la función, la terapia
neoadyuvante con inhibidores de hedgehog puede considerarse hasta que sea pueda lograr una
resolución definitiva y segura.
Las terapias de infusión vía endovenosa para el melanoma, presentan serios riesgos debido por
necesidad de visitas al centro de atención. La inmunoterapia posiblemente confiere un riesgo adicional
debido a la regulación inmunitaria en el contexto de esta pandemia viral.
Las consultas por telemedicina deben priorizarse, limitando las visitas en persona para biopsias
de lesiones altamente sospechosas y terapias en el consultorio para los cánceres de mayor riesgo.
-Fototerapia 11
La pandemia de COVID-19 ha resultado en el cierre de muchas unidades de fototerapia en los
Estados Unidos y en todo el mundo, especialmente en áreas afectadas por la pandemia, con la
dificultad de mantener el distanciamiento social como factor determinante. Actualmente, no hay

orientación sobre cómo administrar un servicio de fototerapia o reanudar el servicio durante esta
pandemia.
Debido a que el riesgo de COVID-19 varía con la prevalencia de la enfermedad y debido a que la
prevalencia de la enfermedad varía en diferentes lugares, la decisión de continuar o reanudar las
operaciones de fototerapia debe tomarse en base a las recomendaciones locales de salud pública y
para las unidades basadas en centros médicos, en consulta con la institución.
Para proporcionar información a los médicos, los autores recomiendan las siguientes acciones
basadas en la opinión consensuada de los miembros del comité de expertos en dermatología del
estudio Light Treatment Effectiveness (LITE), un ensayo pragmático de fototerapia ultravioleta (UV) B
de banda estrecha en el hogar frente al consultorio en 1050 pacientes en aproximadamente 30 sitios
en los Estados Unidos. El comité está formado por dermatólogos que tienen una larga experiencia en
el tratamiento de pacientes con fototerapia.
El principio que utilizan estos expertos equilibrar los riesgos y beneficios para los pacientes y
optimizar la seguridad del personal. Actualmente, se desconoce el riesgo de propagar COVID-19 en
un entorno de fototerapia compartida. La propiedad germicida de la luz UV puede ser útil para limitar
COVID-19 en la unidad de fototerapia. La UVC se ha utilizado para la descontaminación de
respiradores con mascarilla filtrante N95 durante la pandemia. Sobre la base de la extrapolación de
los datos de inactivación del virus UVC de 254 nm utilizando virus distintos del coronavirus 2 del
síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2), radiación solar, incluidos los rayos UVB y UVA,
se ha estimado que también tiene un efecto virucida.
La fototerapia en el consultorio generalmente no es la única opción; por lo tanto, deben sopesarse
los riesgos y beneficios de las opciones, incluida la fototerapia en el hogar y la exposición juciosa a la
luz solar natural. Para los sitios que brindan un servicio de fototerapia específico (láser excimer o luz),
para la seguridad del personal, el tratamiento de las lesiones faciales debe minimizarse o, si es posible,
evitarse.
- Uso de ciclosporina 12
La ciclosporina es un fármaco inmunosupresor que actúa selectivamente en los linfocitos T
inhibiendo la calcineurina fosforilasa. Es ampliamente utilizado en dermatología, reumatología,
nefrología, oftalmología y trasplante. A pesar de su actividad inmunosupresora, las infecciones no son
un efecto adverso común.
Algunos informes han publicado infecciones graves en pacientes tratados con ciclosporina, pero
varios datos indican que el riesgo de infecciones comunes en pacientes que reciben ciclosporina es
bajo comparado con placebo.
En un estudio de 225 pacientes que recibieron ciclosporina durante 12 meses ninguno de los
pacientes experimentó la reactivación o un nuevo inicio de infecciones virales (incluido el virus varicela
zoster, herpes simple-1, herpes simple-2, EbsteinBarr, citomegalovirus, VIH u otras enfermedades
infecciosas.
La ciclosporina puede ejercer un efecto terapéutico en pacientes en virus seleccionados.
Numerosos datos in vitro también indican que la ciclosporina tiene una propiedad antiviral de amplio
espectro. Inhibe la replicación de virus, como el de la hepatitis B y C e incluso VIH y otros como el de:
la influenza A, el virus del Nilo Occidental, el virus de la fiebre del Valle del Rift y el virus del Zika a
través del bloqueo de la interacción de las ciclofilinas celulares con proteínas virales, inhibiendo la
síntesis de ARN viral.
El efecto de la ciclosporina en coronavirus distintos del nuevo SARS-CoV2 ha sido ampliamente
estudiado. Se prestó especial atención a dos coronavirus potencialmente mortales en humanos,
SARS-CoV y MERS-CoV. Los datos mostraron que la ciclosporina redujo la replicación de ambos de

manera in vitro. De igual forma se ha observado también un efecto inhibidor similar en caso de otros
coronavirus, incluidos HCoV-229E, TGEV, FCoV, PEDV y MHV.
Lo prometedores resultados in vitro llevaron a algunos autores a especular que la ciclosporina
puede ser una opción de tratamiento a tener en cuenta para esta pandemia, sin embargo no hay datos
disponibles sobre el efecto de la ciclosporina en el SARS-CoV-2, pero los datos disponibles nos
permiten hipotetizar que los pacientes que reciben tratamiento con ciclosporina para enfermedades
dermatológicas autoinmunes puede beneficiarse de su actividad antiviral y que probablemente tienen
un riesgo menor de desarrollar síntomas graves relacionados con COVID19 en comparación con los
pacientes que reciben otros tratamientos para sus afecciones.
8.- ¿Dermatología presencial en consultorio?
Al principio de la pandemia, Chen y col. discutieron las medidas de seguridad que deberían estar
presentes tanto para el paciente como para los empleados en una clínica de dermatología china
durante el brote de coronavirus. Establecían que debían ser incluidas las pruebas de detección del
paciente, las precauciones respiratorias y las consultas de telemedicina. Los pasos que implementaron
en la pandemia sirven como un recordatorio de que se deben tener políticas establecidas para el
control de infecciones en todas las clínicas de dermatología, recordando no solo a esta infección viral
ahora común, si no a las anteriormente conocidas como varicela, sarampión o rubéola y las demás
exantemáticas virales que puede ser riesgos potenciales para otros pacientes y el personal de la
clínica o servicio dermatológico. En las medidas regulares ante pacientes con infecciones virales como
las mencionada sugiere: esquema de vacunación completo, realización de anticuerpos para establecer
estado de inmunidad en los trabajadores del servicio e incluso tener un área dispuesta de aislamiento
para la espera y evaluación de estos probables casos. El problema con el SARS-CoV-2 es la ausencia
de lesiones visibles al inicio de la enfermedad o en pacientes portadores asintomáticos, de igual forma
no existe hasta la fecha la vacuna para esta entidad; siendo estos dos los principales obstáculos para
garantizar una atención dermatológica “segura” 13.
Probablemente cuando el período de cuarentena se vaya levantando escalonadamente, las
clínicas y servicios dermatológicos irán reaperturando paulatinamente; para ello estos investigadores
dermatólogos proponen varias sugerencias a tener en cuenta:
 El paciente debe considerar 14:
- Que será examinado para detectar síntomas, de acuerdo con las pautas locales, antes de
ingresar a la unidad, entendiendo que a aquellos con síntomas se les puede negar el tratamiento.
Deberán ser medidas las temperaturas por personal del servicio que tenga su equipo de protección
personal. Cualquier persona con temperatura mayor a 37.3°C, que tenga el antecedente de viaje o de
contacto con personas que hayan viajado en las últimas dos semanas o con manifestaciones como
fiebre, no podrá ingresar al centro y deberá ser enviado a centros pilotos para descarte de SARS-CoV-
2. Estos mismos individuos deberán cumplir cuarentena por dos semanas mínimo.
- Asistir a la cita solo, es decir, los miembros de la familia, amigos, cuidadores no deben ingresar
al centro médico. Si el paciente es menor de edad, se permite que 1 tutor acompañe al paciente. Sería
necesario que el tutor se realizara pruebas de detección, use una máscara casera, aplique
desinfectante para manos y practique el distanciamiento social
- Usar tapaboca, tanto paciente como acompañante/tutor; desde el ingreso al recinto.
- Aplicar desinfectante para manos al entrar y salir de la unidad.
- Practicar el distanciamiento social durante su estadía en la unidad.

 El personal debe considerar:
- Programar pacientes no más de cada 30 minutos.
- Organizar el área de espera con asientos a 6 pies o 2 metros de distancia.
- Los médicos deberán utilizar siempre: mascarillas, gorros quirúrgicos, lentes protectores,
guantes, batas y retirarlos al final de la jornada en un área establecida para ello
- Aplicar desinfectante para manos antes y después de cada encuentro con el paciente.
- Mantener aires acondicionados encendidos.
- Desinfectar las superficies de alto contacto en el área de cambio después de cada paciente.
- Desinfectar el área de alto contacto de los equipos de la unidad.
Todas estas medidas serán tomadas una vez que la autoridad de salud pública ha dado permiso
para reanudar la actividad diaria.
El brote de COVID-19 ha sido un desafío, y la comunidad médica se ha unido para detener la
propagación. A medida que el brote de COVID-19 continúa evolucionando, se espera desarrollar e
implementar procedimientos que limiten la propagación de la pandemia, a la vez de garantizar que se
obtenga una atención óptima del paciente en dermatología.
Un paso clave es implementar las medidas antes mencionadas en combinación con la
Teledermatología, como ya lo han sugerido otras prácticas y como mencionaremos más adelante. Los
pacientes con alta agudeza, como los individuos con lesiones preocupantes y erupciones
potencialmente mortales, tienen prioridad para las visitas en persona. Simultáneamente, la continuidad
de la atención a los pacientes existentes se puede lograr a través de la Teledermatología. Con este
sistema, los pacientes pueden continuar con el manejo a largo plazo mientras disminuyen el riesgo de
exposición.
Es difícil predecir cuándo COVID-19 sea completamente erradicado, mientras evaluamos todas
las acciones pertinentes, incluyendo tratamientos bajo la premisa de “ensayo-error”.
9.- Cirugía Dermatológica en tiempos de COVID-19
La oncología cutánea plantea un conjunto único de desafíos. Hacer que los pacientes asistan a
clínicas de cirugía dermatológica aumenta el riesgo de transmisión de SARS-CoV-2, aleja al personal
médico de otros entornos (incluida la capacitación adicional en cuidados críticos) y utiliza recursos
limitados de atención médica, como equipos de protección personal. Aplazar la cirugía planificada
puede permitir la progresión de la enfermedad, aumentando la carga tumoral, lo que puede resultar
en una cirugía y reconstrucción más complejas, aumentando el riesgo de metástasis y la carga final
sobre el sistema de atención médica 16.
No hay certeza sobre cuándo es probable que la pandemia disminuya y no hay una
recomendación basada en la evidencia sobre cuándo deben llevarse a cabo los procedimientos
diferidos. Varias instituciones han propuesto un enfoque para la cirugía dermatológica durante la
pandemia.
En este artículo, la cirugía electiva, como la escisión de lesiones benignas y los procedimientos
cosméticos, los autores plantean que deben posponerse.
-Dermatosis inflamatorias: Para afecciones como la hidradenitis supurativa, donde los
procedimientos dermatológicos mínimamente invasivos, como la incisión y el drenaje, pueden aliviar
la morbilidad debilitante, deben realizarse tan pronto como sea posible 16.
-Cáncer de piel no melanoma: Para el CBC superficial, recomiendan diferir el tratamiento
durante 6 meses, excepto cuando esto pueda conducir a una morbilidad significativa, y para todas las
demás formas de CBC, diferir la cirugía durante 3 a 6 meses. Para los tumores escamosos,

recomendamos diferir el tratamiento de la queratosis actínica y el CEC in situ. El tratamiento para el
CEC invasivo requerirá un triaje de acuerdo con factores pronósticos como la diferenciación, ubicación,
profundidad, invasión perineural y variables del paciente (p. Ej., Inmunosupresión). Los tratamientos
alternativos, como la radioterapia, conllevan su propio conjunto de problemas logísticos 16.
-Cáncer de piel melanoma: En caso de sospecha de melanoma, recomendamos biopsias por
escisión sobre biopsias de afeitado o incisión, dada la incertidumbre sobre cuándo tendrá lugar el
tratamiento definitivo, en caso de ser necesario. El tratamiento del melanoma in situ puede diferirse
por 3 meses. Cuando se ha logrado el aclaramiento histológico de un melanoma, la escisión amplia
también puede diferirse por 3 meses. La escisión amplia no influye en la supervivencia, pero disminuye
el riesgo de recurrencia local 16.
-Otros tumores: Dado el espectro de tumores abarcados por la oncología cutánea, el tratamiento
de tumores malignos agresivos o indeterminados más raros debe individualizarse de acuerdo con el
tumor, el paciente y las consideraciones de recursos de atención médica 16.
Reconocen que cualquier recomendación que se proponga probablemente cambie en las
próximas semanas a medida que evolucione la pandemia de COVID-19. El punto de ajuste del
equilibrio entre minimizar la morbilidad y la mortalidad por infección y por malignidad será mercurial, y
nuestra respuesta como médicos tendrá que ser igualmente dinámica 16.
Por otro lado la Asociación Británica de Dermatólogos y de Cirugía Dermatológica, plantean que
los servicios de dermatología que tratan cáncer de piel deben garantizar que se implemente lo
siguiente 17:
 Considerar cancelar todas las cirugías electivas.
 Considerar diferir todas las escisiones quirúrgicas de CBC, incluida la cirugía micrográfica de
Mohs, durante 3-6 meses, con excepciones para lesiones altamente sintomáticas. Las lesiones
altamente sintomáticas y aquéllas con potencial de crecimiento rápido significativo podrían ser
consideradas para cirugía.

 Considerar diferir muchas escisiones quirúrgicas de CEC, como los in situ y CEC pequeños,
bien diferenciados.
 Recomiendan priorizar las siguientes lesiones: tumores con rápido crecimiento, mal
diferenciados, perineurales, lesiones ulceradas y sintomáticas; lesiones en pacientes con factores de
riesgo significativos.
 Considerar posponer el tratamiento del melanoma in situ durante 2-3 meses.
 Considerar diferir la escisión local amplia de los estadios T0 y T1a de melanomas
completamente extirpados en pacientes que tuvieron una biopsia de escisión diagnóstica inicial.
 Restringir el número de visitas: Para pacientes que deben ser atendidos: cáncer, emergencias,
condiciones urgentes de tiempo limitado. La vía del paciente debe ser: "ver, tratar y dar de alta",
cuando sea posible. El número de visitas debe mantenerse al mínimo.
 Restringir la generación de aerosoles: Los fluidos corporales pueden contener partículas del
virus. La minimización de aerosoles es de importancia para reducir la transmisión de COVID-19 al
personal sanitario.
 Restringir los números de personal: Para que el personal principal esté disponible en el sitio
con un segundo nivel disponible para cubrir enfermedad, aislamiento y cansancio.
 Abreviar: La duración del contacto ya que determina la duración de la exposición potencial de
los trabajadores de la salud. Todas los episodios clínicos y la cirugía deben ser lo más breves posible.
 Abreviar los tiempos de espera: Los pacientes no deben esperar el tratamiento en las salas
de espera. Deben ser tratados prontamente. Provisión para grupos vulnerables (pacientes ancianos y
comórbidos que si necesitan atención) debe hacerse para mantener el distanciamiento social.
 Tratamiento abreviado: Emprender la intervención más eficiente y de corta duración.
Para cirugías y procedimientos en cabeza y cuello García-Doval plantea que los procedimientos
de alto riesgo son aquellos que conducen a una larga exposición a aerosoles del paciente. Hasta
ahora, los cuidados críticos han sido considerados los principales fuente de riesgo en hospitales, sin
embargo, la cirugía de cabeza y cuello de pacientes infectados es probablemente otro procedimiento
de alto riesgo 18.
Si bien la intubación demora 2 o 3 minutos, la cirugía de cabeza y cuello significa períodos
prolongados de contacto cercano con los pacientes, y es muy común. Cuando se lleva a cabo la
extensión comunitaria, como en la mayor parte del mundo, oftalmológicos, otorrinolaringológicos,
dermatológicos y la cirugía plástica puede provocar una cantidad importante de infecciones en el
personal médico 18.
Un oftalmólogo describió esta enfermedad en Wuhan, y los primeros médicos en Italia y España
con la enfermedad, en nuestra experiencia limitada, fueron oftalmólogos, dermatólogos y cirujanos
plásticos. Solo 2 de los 23 médicos que murieron en China fueron asignadas para tratar pacientes con
COVID-19, en comparación con 8 cirujanos y otros 13 médicos, probablemente debido a precauciones
inadecuadas 18.
El autor plantea que es necesario proteger a los cirujanos de cabeza y cuello (oftalmólogos,
otorrinolaringólogos, dermatólogos y cirujanos plásticos) de la infección por COVID-19. Elegir la mejor
estrategia depende de factores que están cambiando rápidamente o son desconocidos: escasez de
EPP y pruebas de diagnóstico, la prevalencia de COVID-19 en la población y la utilidad de las pruebas
para predecir la infección 18.
Una estrategia podría ser siempre usar EPP, como lo hacemos para las infecciones transmitidas
por la sangre, siguiendo pautas existentes para procedimientos de alto riesgo (en el aire usando un
respirador N95 o superior) y precauciones de gotas (incluida protección para los ojos) 18.

La viabilidad de esta estrategia depende de la disponibilidad de EPP. Si el EPP es escaso, una
estrategia alternativa podría ser detectar pacientes infecciosos con COVID-19 y posponer su terapia
o brindan alternativas. Esto podría hacerse mediante el examen clínico y pruebas para SARS-CoV-2.
Sin embargo, falta información importante para respaldar este método 18.
Aún no se conoce la prevalencia de pacientes infecciosos en la población. Existen literaturas que
indican que el 50% de los pacientes con COVID-19 positivo son asintomáticos y modelos matemáticos
han sugerido que, por cada fatalidad de COVID-19 puede haber miles de casos en la población, lo
que sugiere la necesidad de ser cauteloso. El valor predictivo negativo de las pruebas COVID-19
podrían ser otra limitación, ya que no se conoce bien en vista de la cantidad de ellas y los pocos
estudios que existen de sensibilidad y especificidad. Por otro lado también es posible que una prueba
negativa no sea un buen predictor de baja transmisión, por lo tanto, no evita la necesidad de EPP 18.
También se deben realizar pruebas a los profesionales de la salud con el fin de para proteger a
los pacientes. La estrategia apropiada podría cambiar si los trabajadores se vuelven inmunes con el
tiempo 18.
García-Doval plantea que la cirugía de cabeza y cuello se debe considerar un procedimiento de
alto riesgo, y siempre se debe usar EPP o evaluación clínica más pruebas de SARS-CoV-2 antes de
la cirugía electiva en áreas de alta incidencia de COVID-19, para evitar el alto riesgo de exposición de
escasos profesionales. No hacer nada no es la respuesta correcta.
10.- Teledermatología: ¿una opción viable en tiempos de incertidumbre?
La Teledermatología se ha desarrollado rápidamente en los últimos años. Como la guía de salud
pública respalda el distanciamiento social, esta tecnología puede ayudar a los médicos y pacientes
durante la emergencia COVID-19 a superar las barreras en el acceso a la atención. La mitigación de
la propagación del contagio coloca a los pacientes en un punto muerto difícil: recibir atención mientras
se minimiza la exposición. Esto es especialmente cierto para los pacientes de dermatología, que a
menudo requieren atención continua y usan medicamentos inmunomoduladores a largo plazo 19.
Recientemente, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) y algunos de los
principales contribuyentes privados, incluidos United Health Care, Cigna y Aetna, han ampliado la
cobertura de telesalud durante esta pandemia. CMS ha emitido adicionalmente una exención de 1135
que proporciona compensación por visitas al consultorio, hospital y otras visitas realizadas a través de
telesalud, incluso en los hogares de los pacientes. Las sanciones potenciales por violaciones de la
Ley de Responsabilidad y Portabilidad del Seguro de Salud (HIPAA) cuando se atiende a pacientes
de buena fe a través de FaceTime, Skype y otras tecnologías de comunicación comunes también se
eliminarán durante esta emergencia 19.
Desde su inicio, la Teledermatología ha ayudado a evaluar, diagnosticar y controlar muchas
afecciones dermatológicas, que van desde inflamatorias hasta neoplásicas. Aunque las pautas de
distanciamiento social actuales impiden las evaluaciones en persona, los dermatólogos pueden usar
la Teledermatología para el seguimiento de rutina y la clasificación de urgencias inquietudes,
posteriormente, establecer citas en persona, si es necesario. Además, la Teledermatología puede
llegar a pacientes de varios niveles socioeconómicos que de otro modo no buscarían un dermatólogo
durante esta crisis. Finalmente, la Academia Americana de Dermatología ha publicado una guía que
facilita la implementación de la Teledermatología 19.
La Teledermatología presenta una oportunidad para un mayor acceso a la atención, pero tiene
limitaciones. Un desafío es la falta de un sistema de reembolso confiable. Las políticas recientemente
implementadas de CMS y los contribuyentes privados participantes alivian parcialmente este
problema; sin embargo, muchos ofrecerán cobertura por un tiempo limitado (es decir, 90 días o hasta

mediados de junio). El impacto de estas políticas en las expectativas del proveedor de pacientes para
la atención continua de telesalud sigue sin estar claro. Además, las instituciones pueden carecer de la
infraestructura o tecnología requerida para implementar la Teledermatología 19.
Además, los médicos y pacientes pueden experimentar desafíos al usar esta tecnología. Los
pacientes requerirán orientación especializada antes de las visitas virtuales. Incluso con la instrucción
adecuada, los pacientes pueden tener dificultades para mostrar las lesiones correctamente, y las
visitas pueden retrasarse debido a fallas tecnológicas y limitaciones de ancho de banda. El uso de
"visitas virtuales en persona" junto con los formatos "almacenar y reenviar" alivia estos desafíos, pero
los dermatólogos pueden encontrar interrupciones en el flujo de trabajo 19.
Además de esto, algunos pacientes y médicos perciben las visitas en línea como impersonales y
no privadas. Las preocupaciones de privacidad siguen siendo importantes porque la telemedicina
actualmente carece de un sistema estandarizado para preservar la confidencialidad del paciente 19.
La pandemia de COVID-19 ha requerido el desarrollo de nuevas estrategias de evaluación.
Durante este tiempo de cambio rápido, los dermatólogos deben apuntar simultáneamente a proteger
y permanecer disponibles para los pacientes mientras preservan su propia seguridad. Si bien existen
desafíos con la Teledermatología, la pandemia ha creado la oportunidad de explorar y refinar esta
tecnología. Los dermatólogos están en una posición única para defender la causa de la telemedicina,
allanando el camino para el acceso continuo y el desarrollo de infraestructura mucho más allá de esta
pandemia.
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