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El uso de corticoides en
COVID19.
DR. RENATO CASANOVA MENDOZA
MÉDICO NEUMÓLOGO
HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO – SANNA EPS
MIEMBRO SPN – ALAT – ERS –ATS
SARSCoV2
Matthew Zirui Tay, Chek Meng Poh, Laurent Rénia, Paul A. MacAry and Lisa F. P. Ng. The Trinity of COVID – 19:immunity inflammation and
intervention. Nature reviews Inmunology. 28 abril 2020. https://doi.org/10.1038/s41577-020-0311-8.
Matthew Zirui Tay, Chek Meng Poh, Laurent Rénia, Paul A. MacAry and Lisa F. P. Ng. The Trinity of COVID – 19:immunity inflammation
and intervention. Nature reviews Inmunology. 28 abril 2020. https://doi.org/10.1038/s41577-020-0311-8.
Dañar
Destruye
PAMPs
DAMPs
Matthew Zirui Tay, Chek Meng Poh, Laurent Rénia, Paul A. MacAry and Lisa F. P. Ng. The Trinity of COVID – 19:immunity inflammation
and intervention. Nature reviews Inmunology. 28 abril 2020. https://doi.org/10.1038/s41577-020-0311-8.
Daño alveolar difuso,
descamación de células
alveolares, formación
de membrana hialina y
edema pulmonar
Miriam Merad; Jerome Martin. Pathological inflammation in patients with COVID 19: a key role for monocytes and macrophages. Nature reviews
Inmunology. 6 mayo 2020. https://doi.org/10.1038/s41577-020-0331-4.
Matthew Zirui Tay, Chek Meng Poh, Laurent Rénia, Paul A. MacAry and Lisa F. P. Ng. The Trinity of COVID – 19:immunity inflammation and intervention.
Nature reviews Inmunology. 28 abril 2020. https://doi.org/10.1038/s41577-020-0311-8.
a. Infiltración pared alveolar por linfocitos y
edema; Neumocitos tipo 2 con hiperplasia y
atipia celular: N. linfocítica viral
b. Disminución del tejido conectivo
intraluminal con bronquiolitis obliterante.
c. Neumonía organizativa con depósitos de
fibrina en ductos alveolares.
d. Daño endotelial; vacuolización del
citoplasma de células endoteliales
N. aguda fibrinosa y organizada (AFOP)
difiere del DAD del SDRA
La AFOP en su presentación subaguda es corticosensible a
diferencia de su presentación fulminante
18
Intensive care management of patients with COVID-19: a practical approach. Ludhmila Abrahão Hajjar1 and col. Ann. Intensive Care (2021) 11:36
https://doi.org/10.1186/s13613-021-00820-w
Hipercoagulación en covid19
Miriam Merad; Jerome Martin. Pathological inflammation in patients with COVID 19: a key role for monocytes and macrophages. Nature reviews
Inmunology. 6 mayo 2020. https://doi.org/10.1038/s41577-020-0331-4.
Intensive care management of patients with COVID-19: a practical approach
Ludhmila Abrahão Hajjar1 and col. Ann. Intensive Care (2021) 11:36
https://doi.org/10.1186/s13613-021-00820-w
Síndrome de liberación de citoquinas
Alexander Shimabukuro-Vornhagen ,Philipp Gödel ,Marion Subklewe ,Hans Joachim Stemmler ,Hans Anton Schlößer ,Max Schlaak ,Matthias Kochanek ,Boris Böll yMichael S. von Bergwelt-Baildon
Journal for ImmunoTherapy of Cancer volumen 6 , Número de artículo: 56 ( 2018 )
EL COVID19 ES
UNA ENFERMEDD
MULTISISTÉMICA
FASES DE LA INFECCIÓN POR EL SARSCoV02 (COVID 19)
Síndrome de liberación de citoquinas
Alexander Shimabukuro-Vornhagen ,Philipp Gödel ,Marion Subklewe ,Hans Joachim Stemmler ,Hans Anton Schlößer ,Max Schlaak ,Matthias Kochanek ,Boris Böll yMichael S. von Bergwelt-Baildon
Journal for ImmunoTherapy of Cancer volumen 6 , Número de artículo: 56 ( 2018 )
Chest Computed Tomography and Clinical Follow-Up of Discharged
Patients with COVID-19 in Wenzhou City, Zhejiang, China.
Liu, Ye, Xia, et al.: Follow-Up of COVID-19 Patients
Ann Am Thorac Soc Vol 17, No 10, pp 1231–1237, Oct 2020
Neumonía
COVID19
leve
Neumonía
COVID19
severa con
progresión
a EPID.
Neumonía
COVID19
severa con
progresión
a ARDS.
LOS CORTICOIDES
LOS CORTICOIDES
 Elaborados por la corteza suprarrenal.
 Agrupados según su potencia sobre la retención de sodio, el metabolismo de hidratos de carbono y su
efectos sobre la inflamación.
 Según su potencia se clasifican en
• Glucocorticoides: Cortisol, prednisona; con acción primordial sobre el metabolismo de hidratos de carbono.
• Mineralocorticoides: aldosterona; con acción principal sobre el balance hidroelectrolítico.
 El eje hipotalámico – pituitario – adrenal se encarga de mantener los niveles apropiados de GC que
actuarán sobre el sistema inmunológico inhibiendo la respuesta inflamatoria.
 Se secreta unos 10 mg de cortisol al día con un pico máximo a las 8h pudiendo multiplicarse por 10 en
casos de estrés intenso.
LOS CORTICOIDES
 Cambios estructurales en su estructura originan cambios en la potencia y/o especificidad
debido a la afinidad y actividad intrínseca de los receptores de glucocorticoides, unión a
proteínas y tasas de excreción.
 El 90% de corticoides se encuentra unido a proteínas (albúmina y transcortina), el 10% es la
que actúa en las células; pero si la concentración de corticoides aumenta se saturan y la
fracción libre aumenta.
GLUCOCORTICOIDES: PARADIGMA DE MEDICINA TRASLACIONAL
DE LO MOLECULAR AL USO CLINICO
HÉCTOR A. SERRA y COL
ARTÍCULO ESPECIAL
MEDICINA (Buenos Aires) 2012; 72: 158-170
GLUCOCORTICOIDES: PARADIGMA DE MEDICINA TRASLACIONAL DE LO MOLECULAR AL USO CLINICO
HÉCTOR A. SERRA y COL
MEDICINA (Buenos Aires) 2012; 72: 158-170
MECANISMOS DE ACCIÓN
GBC
Corticoides - Acciones farmacológicas
 Efectos antiinflamatorio, antialérgico e inmunosupresores.
 Inhiben la producción y secreción de citokinas proinflamatorias como interleukina (IL)-1, IL-2, IL-3, IL-5, IL-
6, IL-8, IL-12, factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a), interferón gamma (IFN-g) y factor estimulante de
colonias granulocíticas y macrofágicas (GM-CSF), por interferencia directa sobre las cascadas y
mecanismos genómicos.
 Inhiben la acumulación de macrófagos y neutrófilos en focos inflamatorios, por reprimir la expresión de las
moléculas de adhesión endoteliales y la síntesis del activador de plasminógeno.
 Inhiben la síntesis y liberación de autacoides y de enzimas lisosomales en las reacciones de fase aguda.
 Inhiben la degranulación y respuesta de los mastocitos a la IgE.
 Inhiben Expansión clonal y citotoxicidad espontánea mediada por células T.
GLUCOCORTICOIDES: PARADIGMA DE MEDICINA TRASLACIONAL DE LO MOLECULAR AL USO CLINICO
HÉCTOR A. SERRA y COL
MEDICINA (Buenos Aires) 2012; 72: 158-170
 Exposición a patógenos origina la
rápida activación de la respuesta
inmune.
 Los GC modulan la respuesta
inflamatoria inhibiendo la expresión
de las citoquinas pro inflamatorias
las células inmunes.
 Impide la expresión de moléculas de
adhesión que previene el
reclutamiento de neutrófilos en el
lugar de la inflamación.
 La exposición crónica a CG cambia la
expresión de los macrófagos
residentes de pro a anti inflamatorio
incrementando la actividad fagocítica
del macrófago.
 Bloquea la producción de citoquinas
derivadas de Th1 y Th2 induciendo
muerte celular
 Nuevas evidencias indican que los corticoides son más inmunorreguladores que inmunosupresores
pues no anulan la secreción de ciertas citokinas (IL-4, factor estimulante de colonias macrofágicas y
factor de crecimiento transformante-b); aumentan la expresión de correceptores para casi todas las
citokinas (subunidad gp130) y optimizan el curso temporal de la respuesta de los linfocitos T a la IL-2.
 Esto señala la importante interrelación entre el HPA y el sistema inmune; los glucocorticoides son
protectores de las consecuencias de una respuesta inflamatoria indiscriminada sobre el
Corticoides - Acciones farmacológicas
Buckingham JC. Glucocorticoids: exemplars of multi-tasking. Br J Pharmacol 2006; 147(S1): S258-68.
INMUNOSUPRESOR INMUNOMODULADOR
CORTICOIDES EN COVID19
 Se incluyeron pacientes mayores de 18 años con SARS sin tratamiento corticoide previo o sin recibirlo por lo menos 14
días antes de la aparición de síntomas.
 Se excluyeron pacientes que recibieron algún otro tratamiento de investigación como Lopinavir/Ritonavir,
inmunoglobulina, plasma convaleciente, TNF.
 Los tratamientos corticoides se clasificaron como : Hidrocortisona, Prednisona, Metilprednisolona y Pulso
corticoide (Metilprednisona e.v. 500mg por dosis al menos por 1 día).
 Para medir el efecto antinflamatorio se convirtió según la equivalencia a hidrocortisona (4mg MP = 5 mg PD = 20 mg
HC).
 Sólo el grupo MP y PC demostró mejor sobrevida comparando con el grupo de No Corticoides (OR 3,77 – 0R 2,76).
CONCLUSIÓN: El corticoide con mayor efecto antinflamatorio in vitro administrado a tiempo y en dosis acordes al
grado de severidad pueden conducir a un mejor desenlace del SARS y por lo tanto una mejor control del daño
inmunopatológico pulmonar.
Experiencia de los Corticoides en infecciones virales
Revisión sistemática de la literatura sobre corticosteroides y COVID-19 en las principales bases de datos (PubMed,
MEDLINE y EMBASE) de literatura publicada hasta el 22 de julio de 2020.
Se han implementado diferentes intervenciones
basadas en la experiencia previa con otras
enfermedades por coronavirus, como el SARS y
el MERS
Los corticosteroides en el tratamiento de COVID-19
sigue siendo objeto de controversia.
Cano EJ, Fuentes XF, Campioli CC, O'Horo JC, Saleh OA, Odeyemi Y, Yadav H, Temesgen Z. Impact of Corticosteroids in Coronavirus Disease 2019 Outcomes: Systematic Review and Meta-
analysis. Chest. 2020 Oct 28:S0012-3692(20)35107-2. doi: 10.1016/j.chest.2020.10.054. Epub ahead of print. PMID: 33129791; PMCID: PMC7598533.
Se identificaron un total de 945 estudios después de eliminar los duplicados; 774 fueron excluidos después del cribado
inicial
Cano EJ, Fuentes XF, Campioli CC, O'Horo JC, Saleh OA, Odeyemi Y, Yadav H, Temesgen Z. Impact of Corticosteroids in Coronavirus Disease 2019 Outcomes: Systematic Review and Meta-
analysis. Chest. 2020 Oct 28:S0012-3692(20)35107-2. doi: 10.1016/j.chest.2020.10.054. Epub ahead of print. PMID: 33129791; PMCID: PMC7598533.
USO GENERAL DE
CORTICOSTEROIDES EN COVID-19
• 21.350 pacientes con COVID-19.
• 4.618 (21,6%) pacientes recibieron corticosteroides.
• La mediana o edad media de los pacientes en estos estudios osciló entre 39 años
(rango intercuartílico, 32-54 años) y 88 años (rango intercuartílico, 86,6-90 años).
• El uso de corticosteroides entre los estudios fue muy variable y osciló entre el 1% y
el 97%, con una mediana del uso de corticosteroides del 35,5% entre los estudios.
Cano EJ, Fuentes XF, Campioli CC, O'Horo JC, Saleh OA, Odeyemi Y, Yadav H, Temesgen Z. Impact of Corticosteroids in Coronavirus Disease 2019 Outcomes: Systematic Review and Meta-
analysis. Chest. 2020 Oct 28:S0012-3692(20)35107-2. doi: 10.1016/j.chest.2020.10.054. Epub ahead of print. PMID: 33129791; PMCID: PMC7598533.
DOSIS Y MOMENTO DEL USO DE CORTICOSTEROIDES
26 estudios (74,2%)
informaron el uso de
corticosteroides en dosis
bajas
04 estudios informaron solo
corticosteroides en dosis altas
o en pulsos
02 estudios (5,6%) informaron
regímenes mixtos de dosis alta
y baja
3 estudios ( 8,3%) informó una
dosis de corticosteroide no
especificado
17 estudios (47,2%)
informaron la duración
del tratamiento, con un
rango de 3 a 12 días
La metilprednisolona
fue el corticosteroide
más común informado
en 26 estudios
Cano EJ, Fuentes XF, Campioli CC, O'Horo JC, Saleh OA, Odeyemi Y, Yadav H, Temesgen Z. Impact of Corticosteroids in Coronavirus Disease 2019 Outcomes: Systematic Review and Meta-analysis.
Chest. 2020 Oct 28:S0012-3692(20)35107-2. doi: 10.1016/j.chest.2020.10.054. Epub ahead of print. PMID: 33129791; PMCID: PMC7598533.
USO DE CORTICOSTEROIDES EN CASOS GRAVES DE COVID-19
Se informó el uso de corticosteroides en 396 de 987 pacientes con COVID-19 grave (40%)
USO DE CORTICOSTEROIDES EN PACIENTES INGRESADOS ​​EN LA UCI
El uso de corticosteroides fue en 807 de 1.571 pacientes COVID-19 ingresados ​​en la UCI (51,3%).
USO DE CORTICOSTEROIDES EN PACIENTES CON VENTILACIÓN MECÁNICA
Doce estudios informaron el uso de corticosteroides en 230 de 652 pacientes con COVID-19 ventilados
mecánicamente (35,3%)
Cano EJ, Fuentes XF, Campioli CC, O'Horo JC, Saleh OA, Odeyemi Y, Yadav H, Temesgen Z. Impact of Corticosteroids in Coronavirus Disease 2019 Outcomes: Systematic Review and Meta-analysis. Chest.
2020 Oct 28:S0012-3692(20)35107-2. doi: 10.1016/j.chest.2020.10.054. Epub ahead of print. PMID: 33129791; PMCID: PMC7598533.
Cano EJ, Fuentes XF, Campioli CC, O'Horo JC, Saleh OA, Odeyemi Y, Yadav H, Temesgen Z. Impact of Corticosteroids in Coronavirus Disease 2019 Outcomes: Systematic Review and Meta-analysis.
Chest. 2020 Oct 28:S0012-3692(20)35107-2. doi: 10.1016/j.chest.2020.10.054. Epub ahead of print. PMID: 33129791; PMCID: PMC7598533.
SEGURIDAD DE LOS
CORTICOSTEROIDES Y
EVENTOS ADVERSOS
Cinco estudios informaron eventos adversos relacionados con la terapia con
corticosteroides en pacientes con COVID-19
Giacobbe et al notificaron infección del torrente sanguíneo en 19 de 24 pacientes que recibieron
corticosteroides o corticosteroides con tocilizumab frente a 26 de 54 pacientes que no recibieron
corticosteroides ( p = 0,002).
Cano EJ, Fuentes XF, Campioli CC, O'Horo JC, Saleh OA, Odeyemi Y, Yadav H, Temesgen Z. Impact of Corticosteroids in Coronavirus Disease 2019 Outcomes: Systematic Review and Meta-
analysis. Chest. 2020 Oct 28:S0012-3692(20)35107-2. doi: 10.1016/j.chest.2020.10.054. Epub ahead of print. PMID: 33129791; PMCID: PMC7598533.
• Los pacientes gravemente enfermos con COVID-19 mostraron un beneficio de mortalidad
estadísticamente significativo con los corticosteroides (OR, 0,65; IC del 95%, 0,51-0,83; P =
0,0006) en nuestro análisis.
• No se observó ningún efecto beneficioso o perjudicial entre los receptores de
corticosteroides en dosis altas o bajas.
• La mortalidad general de los pacientes con COVID-19 que recibieron corticosteroides fue
mayor que la de los pacientes que no recibieron corticosteroides, con la salvedad de que
población estudiada era demasiado heterogénea
CONCLUSIONES
Cano EJ, Fuentes XF, Campioli CC, O'Horo JC, Saleh OA, Odeyemi Y, Yadav H, Temesgen Z. Impact of Corticosteroids in Coronavirus Disease 2019 Outcomes: Systematic Review and Meta-
analysis. Chest. 2020 Oct 28:S0012-3692(20)35107-2. doi: 10.1016/j.chest.2020.10.054. Epub ahead of print. PMID: 33129791; PMCID: PMC7598533.
• CORTICOIDES PUEDEN SER BENEFICIOSOS PARA CIERTO
TIPO DE PACIENTES.
• LOS CORTICOIDES NO SE PUEDEN RECOMENDAR A TODOS
LOS PACIENTES PORQUE EN EL GLOBAL SON MÁS
PERJUDICIALES QUE BENEFICIOSOS.
• CORTICOIDES PUEDEN ALTERAR LA DINAMICA VIRAL EN
LOS PACIENTES QUE LO RECIBEN.
• SE PRESENTAN COMPLICACIONES ASOCIADAS AL USO DE
CORTICOIDES EN SARS o MERS
 Revisión de estudios randomizados controlados y observaciones que comparan el uso de corticoides y
su no uso, en pacientes con COVID19 , SARS y MERS.
 Para los casos de SDRA, influenza y NAC se utilizaron revisiones sistematizadas
 En SDRA (01 estudio cohorte y 07 estudios controlados randomizados) en pacientes no COVID-19 se
encontró que los corticoides reducen la mortalidad (bajo nivel de evidencia RR 0,72 – diferencia promedio
17,3% ).
 En pacientes con COVID-19 severo sin SDRA (02 estudios observacionales) se encontró incremento de
mortalidad con corticoides (Cociente de riesgo 2,3; bajo nivel de evidencia - diferencia promedio 11,3%).
11,3%).
 SARS y MERS (estudios observacionales con bajo nivel de evidencia); no reduce la mortalidad.
 NAC (estudios randomizados controlados), reduce la mortalidad (RR 0,7 con 3,1% de variación . Bajo nivel
nivel de evidencia).
Conclusiones:
 Los corticoides pueden reducir la mortalidad en pacientes con COVID-19 y
SDRA.
 Los pacientes con COVID-19 sin SDRA no hay evidencia mostrada es
inconsistente para sustentar el beneficio de su uso.
 El uso temprano de corticoides sistémicos en pacientes con SDRA mejora la mortalidad,
disminuye el número de días de VM e incrementa los días del paciente sin VM.
 Los estudios incluidos consideran diferentes clases de corticoides y diferentes regímenes
terapéuticos.
 A pesar de mostrar beneficios, se debe considerar que no fueron estudios aleatorizados por lo
que cuentas con varios factores confusores.
• CORTICOIDES PUEDEN SER BENEFICIOSOS PARA PACIENTES
CON COVID19 GRAVE (CURSAN CON SDRA).
• CORTICOIDES PUEDEN SER BENEFICIOSOS PARA PACIENTES QUE
CURSAN CON SDRA.
• LOS CORTICOIDES NO HAN DEMOSTRADO BENEFICIO EN SU
USO EN PACIENTES CON COVID19 SIN SDRA
 Basado en los antecedentes del uso de corticoides en SARS , H1N1 y SDRA; un panel de expertos en
China recomienda:
1. Valorar previamente el riesgo o beneficio previo al uso de corticoides.
2. Los corticoides deben utilizarse de manera prudente en pacientes críticos con SARSCoV2
también llamada Neumonía COVID19 severa.
3. En pacientes con hipoxemia debido a enfermedades subyacentes o de uso prolongado de corticoide
por enfermedad crónica, mantener su uso de manera cauta.
4. La dosis de corticoides a emplear debe ser leve a moderada (0,5 a1 mg/kg metilprednisolona o
equivalente) por un tiempo menor a 7 días.
 32 pacientes Neumonía COVID19 con cuadro severo (síndrome de Distress respiratorio agudo
por SARS-CoV-2).
 Evaluar el uso de corticosteroides: Metilprednisolona 40mg, cada 12 o 24 horas por 5 días.
 Controles: Eliminación del virus, estancia hospitalaria y duración de síntomas en pacientes con
y sin tratamiento corticoide.
 11/31 pacientes recibieron corticoides
 Resultados: no se encontró asociación ente su uso y la negativización del virus, estancia
hospitalaria ni duración de los síntomas.
• 5270 pacientes de 15 estudios fueron incluidos en el meta análisis.
Resultados:
• Pacientes críticos son los más indicados a recibir corticoides (RR 1,56).
• El uso de corticoides fue asociado a mayor mortalidad (RR 2,1), mayor estancia (rango
diferencial 6,31) e hipokalemia (RR 2,2)
Conclusión:
• Los pacientes con cuadros severos son los que más requieren el uso de corticoides pero
están asociados a un aumento de la mortalidad en pacientes con neumonía por COVID-
Pacientes críticos
 El panel de expertos se expresa en contra del uso rutinario de corticosteroides sistémicos para
para el tratamiento de pacientes en VM con COVID-19 sin SDRA (BIII).
 En pacientes adultos con VM con COVID-19 y SDRA, existe data insuficiente que recomiende su
uso o no uso en ausencia de otra indicación.
 En pacientes con COVID-19 y shock refractario, el panel recomienda el uso de corticoides en
bajas dosis sobre paciente que no lo usan. (BII)
Pacientes hospitalizados no críticos con COVID-19
 El panel de expertos se expresa en contra del uso rutinario de corticosteroides sistémicos para el
tratamiento de pacientes no críticos (AIII).
Pacientes con uso de Corticoides Crónicos
 El tratamiento con corticoides orales utilizados antes del diagnóstico con COVID-19 por alguna
clínica (Ej: AR, Insuficiencia suprarrenal) no debe ser descontinuado (AIII). Según sea el caso puede
indicarse dosis de corticoides en situaciones de exacerbaciones (AIII).
 Corticoides inhalados de uso diario en pacientes con Asma o EPOC utilizados para control de la
inflamación de la vía aérea no deben ser descontinuados(AIII).
WHO Rapid Evidence Appraisal for COVID-19 Therapies (REACT) Working Group, Sterne JAC, Murthy S, Diaz JV, Slutsky AS, Villar J, Angus DC, Annane D, Azevedo LCP, Berwanger O, Cavalcanti AB, Dequin PF, Du
B, Emberson J, Fisher D, Giraudeau B, Gordon AC, Granholm A, Green C, Haynes R, Heming N, Higgins JPT, Horby P, Jüni P, Landray MJ, Le Gouge A, Leclerc M, Lim WS, Machado FR, McArthur C, Meziani F, Møller
MH, Perner A, Petersen MW, Savovic J, Tomazini B, Veiga VC, Webb S, Marshall JC. Association Between Administration of Systemic Corticosteroids and Mortality Among Critically Ill Patients With COVID-19: A
Meta-analysis. JAMA. 2020 Oct 6;324(13):1330-1341. doi: 10.1001/jama.2020.17023. PMID: 32876694; PMCID: PMC7489434.
WHO Rapid Evidence Appraisal for COVID-19 Therapies (REACT) Working Group, Sterne JAC, Murthy S, Diaz JV, Slutsky AS, Villar J, Angus DC, Annane D, Azevedo LCP, Berwanger O, Cavalcanti AB, Dequin PF, Du
B, Emberson J, Fisher D, Giraudeau B, Gordon AC, Granholm A, Green C, Haynes R, Heming N, Higgins JPT, Horby P, Jüni P, Landray MJ, Le Gouge A, Leclerc M, Lim WS, Machado FR, McArthur C, Meziani F, Møller
MH, Perner A, Petersen MW, Savovic J, Tomazini B, Veiga VC, Webb S, Marshall JC. Association Between Administration of Systemic Corticosteroids and Mortality Among Critically Ill Patients With COVID-19: A
Meta-analysis. JAMA. 2020 Oct 6;324(13):1330-1341. doi: 10.1001/jama.2020.17023. PMID: 32876694; PMCID: PMC7489434.
ASOCIACIÓN ENTRE CORTICOSTEROIDES Y MORTALIDAD POR TODAS LAS CAUSAS A 28 DÍAS
WHO Rapid Evidence Appraisal for COVID-19 Therapies (REACT) Working Group, Sterne JAC, Murthy S, Diaz JV, Slutsky AS, Villar J, Angus DC, Annane D, Azevedo LCP, Berwanger O, Cavalcanti AB, Dequin
PF, Du B, Emberson J, Fisher D, Giraudeau B, Gordon AC, Granholm A, Green C, Haynes R, Heming N, Higgins JPT, Horby P, Jüni P, Landray MJ, Le Gouge A, Leclerc M, Lim WS, Machado FR, McArthur C,
Meziani F, Møller MH, Perner A, Petersen MW, Savovic J, Tomazini B, Veiga VC, Webb S, Marshall JC. Association Between Administration of Systemic Corticosteroids and Mortality Among Critically Ill Patients
With COVID-19: A Meta-analysis. JAMA. 2020 Oct 6;324(13):1330-1341. doi: 10.1001/jama.2020.17023. PMID: 32876694; PMCID: PMC7489434.
ASOCIACIÓN ENTRE CORTICOSTEROIDES Y TODAS LAS CAUSAS DE 28 DÍAS MORTALIDAD DENTRO DE
SUBGRUPOS
WHO Rapid Evidence Appraisal for COVID-19 Therapies (REACT) Working Group, Sterne JAC, Murthy S, Diaz JV, Slutsky AS, Villar J, Angus DC, Annane D, Azevedo LCP, Berwanger O, Cavalcanti AB, Dequin
PF, Du B, Emberson J, Fisher D, Giraudeau B, Gordon AC, Granholm A, Green C, Haynes R, Heming N, Higgins JPT, Horby P, Jüni P, Landray MJ, Le Gouge A, Leclerc M, Lim WS, Machado FR, McArthur C,
Meziani F, Møller MH, Perner A, Petersen MW, Savovic J, Tomazini B, Veiga VC, Webb S, Marshall JC. Association Between Administration of Systemic Corticosteroids and Mortality Among Critically Ill Patients
With COVID-19: A Meta-analysis. JAMA. 2020 Oct 6;324(13):1330-1341. doi: 10.1001/jama.2020.17023. PMID: 32876694; PMCID: PMC7489434.
EVENTOS ADVERSOS GRAVES
WHO Rapid Evidence Appraisal for COVID-19 Therapies (REACT) Working Group, Sterne JAC, Murthy S, Diaz JV, Slutsky AS, Villar J, Angus DC, Annane D, Azevedo LCP, Berwanger O, Cavalcanti AB, Dequin PF, Du
B, Emberson J, Fisher D, Giraudeau B, Gordon AC, Granholm A, Green C, Haynes R, Heming N, Higgins JPT, Horby P, Jüni P, Landray MJ, Le Gouge A, Leclerc M, Lim WS, Machado FR, McArthur C, Meziani F, Møller
MH, Perner A, Petersen MW, Savovic J, Tomazini B, Veiga VC, Webb S, Marshall JC. Association Between Administration of Systemic Corticosteroids and Mortality Among Critically Ill Patients With COVID-19: A
Meta-analysis. JAMA. 2020 Oct 6;324(13):1330-1341. doi: 10.1001/jama.2020.17023. PMID: 32876694; PMCID: PMC7489434.
Se trata de un estudio observacional multicéntrico con análisis retrospectivo de datos recogidos
prospectivamente en pacientes consecutivos con COVID-19 críticamente enfermos ingresados del 12 de marzo
al 29 de junio de 2020 en una red de UCI de 36 hospitales de España y Andorra.
Edad ≥ 18 años y infección confirmada por sars-cov-2 de una muestra del tracto respiratorio mediante el ensayo
RT-PCR.
CLASIFICARON A LOS PACIENTES
EN TRES GRUPOS
Pacientes que recibieron corticoesteroides dentro de las primeras 48 h (grupo temprano)
Recibieron corticosteroides después de 48 h de ingreso en la UCI (grupo retrasado)
Nunca recibieron corticosteroides (grupo nunca).
Monedero P, Gea A, Castro P, Candela-TohaAM, Hernández-Sanz ML, Arruti E,Villar J, FerrandoC; COVID-19 Spanish ICU Network. Early corticosteroids are associated with lower mortality in
critically ill patients with COVID-19: a cohort study. CritCare. 2021 Jan 4;25(1):2. doi: 10.1186/s13054-020-03422-3. PMID: 33397463; PMCID: PMC7780210.
También examinaron a los pacientes que recibieron dosis bajas de corticosteroides (definidos como
metilprednisolona <1 mg / kg / d o dexametasona <0,12 mg / kg / d o prednisona <0,5 mg / kg / d) o que
recibieron dosis moderadas a altas (cualquier dosis dosis más alta que baja)
Monedero P, Gea A, Castro P, Candela-TohaAM, Hernández-Sanz ML, Arruti E,Villar J, FerrandoC; COVID-19 Spanish ICU Network. Early corticosteroids are associated with lower mortality in
critically ill patients with COVID-19: a cohort study. CritCare. 2021 Jan 4;25(1):2. doi: 10.1186/s13054-020-03422-3. PMID: 33397463; PMCID: PMC7780210.
Monedero P, Gea A, Castro P, Candela-TohaAM, Hernández-Sanz ML, Arruti E,Villar J, FerrandoC; COVID-19 Spanish ICU Network. Early corticosteroids are associated with lower mortality in
critically ill patients with COVID-19: a cohort study. CritCare. 2021 Jan 4;25(1):2. doi: 10.1186/s13054-020-03422-3. PMID: 33397463; PMCID: PMC7780210.
Monedero P, Gea A, Castro P, Candela-TohaAM, Hernández-Sanz ML, Arruti E,Villar J, FerrandoC; COVID-19 Spanish ICU Network. Early corticosteroids are associated with lower mortality in
critically ill patients with COVID-19: a cohort study. CritCare. 2021 Jan 4;25(1):2. doi: 10.1186/s13054-020-03422-3. PMID: 33397463; PMCID: PMC7780210.
Monedero P, Gea A, Castro P, Candela-TohaAM, Hernández-Sanz ML, Arruti E,Villar J, FerrandoC; COVID-19 Spanish ICU Network. Early corticosteroids are associated with lower mortality in
critically ill patients with COVID-19: a cohort study. CritCare. 2021 Jan 4;25(1):2. doi: 10.1186/s13054-020-03422-3. PMID: 33397463; PMCID: PMC7780210.
Monedero P, Gea A, Castro P, Candela-TohaAM, Hernández-Sanz ML, Arruti E,Villar J, FerrandoC; COVID-19 Spanish ICU Network. Early corticosteroids are associated with lower mortality in
critically ill patients with COVID-19: a cohort study. CritCare. 2021 Jan 4;25(1):2. doi: 10.1186/s13054-020-03422-3. PMID: 33397463; PMCID: PMC7780210.
RESULTADO
PRIMARIO
La mortalidad general en la UCI fue del 34,9% (n = 308), significativamente menor en el grupo
de pacientes con Covid19 críticos que recibieron corticosteroides tempranos (30,3%) que
en el grupo de tratamiento no precoz (40,3%) (HR 0,71, IC 95% 0,57-0,89)
Un análisis de sensibilidad mostró una reducción de la mortalidad con
corticosteroides, disminución de la disfunción orgánica y de los días con
VMI sin aumento de las complicaciones infecciosas.
Monedero P, Gea A, Castro P, Candela-TohaAM, Hernández-Sanz ML, Arruti E,Villar J, FerrandoC; COVID-19 Spanish ICU Network. Early corticosteroids are associated with lower mortality in
critically ill patients with COVID-19: a cohort study. CritCare. 2021 Jan 4;25(1):2. doi: 10.1186/s13054-020-03422-3. PMID: 33397463; PMCID: PMC7780210.
• CORTICOIDES PUEDEN SER BENEFICIOSOS PARA PACIENTES
CON COVID19 GRAVE QUE LOS RECIBEN PRECOZMENTE.
• NO SOLAMENTE DISMINUYEN LA MORTALIDAD, TAMBIEN
LA FALLA ORGÁNICA Y LOS DÍAS DE VMI.
El ensayo RECOVERY fue diseñado para evaluar los efectos
de tratamientos potenciales en pacientes hospitalizados con
Covid-19 en 176 organizaciones del Servicio Nacional de
Salud en el Reino Unido
Los pacientes hospitalizados eran elegibles para el ensayo si
tenían una infección por SARS-CoV-2 clínicamente
sospechada o confirmada por laboratorio
RECOVERY Collaborative Group, Horby P, Lim WS, Emberson JR, Mafham M, Bell JL, Linsell L, Staplin N, Brightling C, Ustianowski A, Elmahi E, Prudon B, Green C, Felton T, Chadwick D, Rege K, Fegan
C, Chappell LC, Faust SN, Jaki T, Jeffery K, Montgomery A, Rowan K, Juszczak E, Baillie JK, Haynes R, Landray MJ. Dexamethasone in Hospitalized Patients with Covid-19 - Preliminary Report. N Engl J
Med. 2020 Jul 17:NEJMoa2021436. doi: 10.1056/NEJMoa2021436. Epub ahead of print. PMID: 32678530; PMCID: PMC7383595.
La mediana de duración del tratamiento fue de 7
días (rango intercuartílico, 3 a 10).
En el grupo de dexametasona, el 95% de los
pacientes recibieron al menos una dosis del
Fármaco.
RECOVERY Collaborative Group, Horby P, Lim WS, Emberson JR, Mafham M, Bell JL, Linsell L, Staplin N, Brightling C, Ustianowski A, Elmahi E, Prudon B, Green C, Felton T, Chadwick D, Rege K, Fegan
C, Chappell LC, Faust SN, Jaki T, Jeffery K, Montgomery A, Rowan K, Juszczak E, Baillie JK, Haynes R, Landray MJ. Dexamethasone in Hospitalized Patients with Covid-19 - Preliminary Report. N Engl J
Med. 2020 Jul 17:NEJMoa2021436. doi: 10.1056/NEJMoa2021436. Epub ahead of print. PMID: 32678530; PMCID: PMC7383595.
RECOVERY Collaborative Group, Horby P, Lim WS, Emberson JR, Mafham M, Bell JL, Linsell L, Staplin N, Brightling C, Ustianowski A, Elmahi E, Prudon B, Green C, Felton T, Chadwick D, Rege K, Fegan
C, Chappell LC, Faust SN, Jaki T, Jeffery K, Montgomery A, Rowan K, Juszczak E, Baillie JK, Haynes R, Landray MJ. Dexamethasone in Hospitalized Patients with Covid-19 - Preliminary Report. N Engl J
Med. 2020 Jul 17:NEJMoa2021436. doi: 10.1056/NEJMoa2021436. Epub ahead of print. PMID: 32678530; PMCID: PMC7383595.
• El uso de dexametasona hasta por 10 días resultó en una mortalidad a 28 días más baja que la
atención habitual en pacientes que estaban recibiendo ventilación mecánica invasiva en el momento
de la aleatorización*
• No hubo evidencia de que la dexametasona proporcionara algún beneficio entre los pacientes que
no estaban recibiendo asistencia respiratoria en el momento de la asignación al azar.
• El beneficio también fue claro en pacientes que estaban siendo tratados más de 07 días después de
la aparición de los síntomas.
RECOVERY Collaborative Group, Horby P, Lim WS, Emberson JR, Mafham M, Bell JL, Linsell L, Staplin N, Brightling C, Ustianowski A, Elmahi E, Prudon B, Green C, Felton T, Chadwick D, Rege K,
Fegan C, Chappell LC, Faust SN, Jaki T, Jeffery K, Montgomery A, Rowan K, Juszczak E, Baillie JK, Haynes R, Landray MJ. Dexamethasone in Hospitalized Patients with Covid-19 - Preliminary
Report. N Engl J Med. 2020 Jul 17:NEJMoa2021436. doi: 10.1056/NEJMoa2021436. Epub ahead of print. PMID: 32678530; PMCID: PMC7383595.
CON LAS NUEVAS EVIDENCIAS, SE VAN LOGRANDO DESPEJAR LAS
SOMBRAS
• El resumen de la evidencia resultante sugirió que la utilización de corticosteroides sistémicos
probablemente reduce la mortalidad a 28 días en pacientes críticos de COVID-19. (evidencia de certeza
moderada; siete estudios, 1703 pacientes; riesgo relativo [RR] 0,80, IC 95% 0,70–0,91; estimación del
absoluto, 87 muertes menos por cada 1000 pacientes, IC 95% 124 menos a 41 menos), y también en
pacientes graves (evidencia de certeza moderada; un estudio, 3883 pacientes; RR 0,80, IC 95% 0,70–
0,92; estimación del efecto absoluto, 67 muertes menos por cada 1000 pacientes, IC del 95% 100 menos
27 menos).
• Por el contrario, los corticosteroides sistémicos pueden aumentar el riesgo de muerte cuando se
administran a pacientes no graves de COVID-19 (evidencia de certeza baja; un estudio, 1535 pacientes;
RR 1,22, IC 95% 0,93–1,61; estimación del efecto absoluto, 39 más por cada 1000 pacientes, IC 95% 12
menos a 107 más).
• Además, los corticosteroides sistémicos probablemente reducen la necesidad de recurrir a ventilación
mecánica invasiva (evidencia de certeza moderada; dos estudios, 5481 pacientes; RR 0,74, IC 95% 0,59–
0,93).
• Por el contrario, los daños, en el contexto de la reducción de la mortalidad en casos graves de la
enfermedad, son de escasa importancia.
El cuadro de expertos formuló dos recomendaciones:
1. Una recomendación fuerte en relación con el tratamiento sistémico (es decir, por vía
intravenosa u oral) con corticosteroides (por ejemplo, 06 mg diarios de dexametasona
por vía oral o por vía intravenosa o 50 mg de hidrocortisona por vía intravenosa cada 8
horas) durante 7 a 10 días en pacientes graves y críticos de COVID-19.
2. Una recomendación condicional de no utilizar el tratamiento con corticosteroides en
pacientes no graves de COVID-19.
 Se ha descubierto que la dexametasona mejora la supervivencia en pacientes hospitalizados
que requieren oxígeno suplementario, con el mayor efecto observado en pacientes que
requieren ventilación mecánica.
 Por lo tanto, se recomienda encarecidamente el uso de dexametasona en este entorno.
 El Panel no recomienda el uso de dexametasona u otros corticosteroides para pacientes con
Covid19 leve a moderado (AIII) .
 Los pacientes que estén recibiendo dexametasona u otro corticosteroide para otras indicaciones
deben continuar la terapia para sus afecciones subyacentes según las indicaciones de su
proveedor de atención médica.
 Las indicaciones del uso de corticoides en la COVID19 ha cambiado significativamente durante la
pandemia por el SARSCoV2, al inicio se tomaron como referencias terapéuticas los resultados de
los estudios basados en las epidemias del SARS y el MERS.
 La evidencia que cada día se va sumando nos demuestra que los corticoides son fundamentales
para el manejo del COVID19 en pacientes con cuadros SEVEROS o CRITICOS que requieren
algún soporte oxigenatorio.
 Su uso correcto a demostrado mejoría en la supervivencia, menor numero de días con soporte
ventilatorio mecánico, menor numero de días de hospitalización y otros beneficios.
 Todavía no esta muy claro su papel en la prevención de lesiones secuelares.
 No se deben usar corticoides en pacientes con COVID19 NO SEVEROS ni aquellos que NO
reciban soporte oxigenatorio.
 No se recomienda el uso de corticoides en la primera etapa de la enfermedad (Fase replicativa)
que generalmente ocurre entre los primeros 07 a 10 días.
 El corticoides que mejor desempeño a demostrado hasta el momento es la Dexametasona.
Gracias por vuestra atención
neumovida@hotmail.com
https://es.slideshare.net/ALDORENATO

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Corticoides en covid19 dr. casanova

  • 1. El uso de corticoides en COVID19. DR. RENATO CASANOVA MENDOZA MÉDICO NEUMÓLOGO HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO – SANNA EPS MIEMBRO SPN – ALAT – ERS –ATS
  • 3.
  • 4.
  • 5.
  • 6.
  • 7.
  • 8. Matthew Zirui Tay, Chek Meng Poh, Laurent Rénia, Paul A. MacAry and Lisa F. P. Ng. The Trinity of COVID – 19:immunity inflammation and intervention. Nature reviews Inmunology. 28 abril 2020. https://doi.org/10.1038/s41577-020-0311-8.
  • 9.
  • 10.
  • 11.
  • 12.
  • 13. Matthew Zirui Tay, Chek Meng Poh, Laurent Rénia, Paul A. MacAry and Lisa F. P. Ng. The Trinity of COVID – 19:immunity inflammation and intervention. Nature reviews Inmunology. 28 abril 2020. https://doi.org/10.1038/s41577-020-0311-8. Dañar Destruye PAMPs DAMPs
  • 14. Matthew Zirui Tay, Chek Meng Poh, Laurent Rénia, Paul A. MacAry and Lisa F. P. Ng. The Trinity of COVID – 19:immunity inflammation and intervention. Nature reviews Inmunology. 28 abril 2020. https://doi.org/10.1038/s41577-020-0311-8. Daño alveolar difuso, descamación de células alveolares, formación de membrana hialina y edema pulmonar
  • 15. Miriam Merad; Jerome Martin. Pathological inflammation in patients with COVID 19: a key role for monocytes and macrophages. Nature reviews Inmunology. 6 mayo 2020. https://doi.org/10.1038/s41577-020-0331-4.
  • 16. Matthew Zirui Tay, Chek Meng Poh, Laurent Rénia, Paul A. MacAry and Lisa F. P. Ng. The Trinity of COVID – 19:immunity inflammation and intervention. Nature reviews Inmunology. 28 abril 2020. https://doi.org/10.1038/s41577-020-0311-8.
  • 17. a. Infiltración pared alveolar por linfocitos y edema; Neumocitos tipo 2 con hiperplasia y atipia celular: N. linfocítica viral b. Disminución del tejido conectivo intraluminal con bronquiolitis obliterante. c. Neumonía organizativa con depósitos de fibrina en ductos alveolares. d. Daño endotelial; vacuolización del citoplasma de células endoteliales N. aguda fibrinosa y organizada (AFOP) difiere del DAD del SDRA La AFOP en su presentación subaguda es corticosensible a diferencia de su presentación fulminante
  • 18. 18
  • 19. Intensive care management of patients with COVID-19: a practical approach. Ludhmila Abrahão Hajjar1 and col. Ann. Intensive Care (2021) 11:36 https://doi.org/10.1186/s13613-021-00820-w
  • 20. Hipercoagulación en covid19 Miriam Merad; Jerome Martin. Pathological inflammation in patients with COVID 19: a key role for monocytes and macrophages. Nature reviews Inmunology. 6 mayo 2020. https://doi.org/10.1038/s41577-020-0331-4.
  • 21.
  • 22. Intensive care management of patients with COVID-19: a practical approach Ludhmila Abrahão Hajjar1 and col. Ann. Intensive Care (2021) 11:36 https://doi.org/10.1186/s13613-021-00820-w
  • 23. Síndrome de liberación de citoquinas Alexander Shimabukuro-Vornhagen ,Philipp Gödel ,Marion Subklewe ,Hans Joachim Stemmler ,Hans Anton Schlößer ,Max Schlaak ,Matthias Kochanek ,Boris Böll yMichael S. von Bergwelt-Baildon Journal for ImmunoTherapy of Cancer volumen 6 , Número de artículo: 56 ( 2018 ) EL COVID19 ES UNA ENFERMEDD MULTISISTÉMICA
  • 24.
  • 25.
  • 26. FASES DE LA INFECCIÓN POR EL SARSCoV02 (COVID 19)
  • 27. Síndrome de liberación de citoquinas Alexander Shimabukuro-Vornhagen ,Philipp Gödel ,Marion Subklewe ,Hans Joachim Stemmler ,Hans Anton Schlößer ,Max Schlaak ,Matthias Kochanek ,Boris Böll yMichael S. von Bergwelt-Baildon Journal for ImmunoTherapy of Cancer volumen 6 , Número de artículo: 56 ( 2018 )
  • 28.
  • 29. Chest Computed Tomography and Clinical Follow-Up of Discharged Patients with COVID-19 in Wenzhou City, Zhejiang, China. Liu, Ye, Xia, et al.: Follow-Up of COVID-19 Patients Ann Am Thorac Soc Vol 17, No 10, pp 1231–1237, Oct 2020
  • 32. LOS CORTICOIDES  Elaborados por la corteza suprarrenal.  Agrupados según su potencia sobre la retención de sodio, el metabolismo de hidratos de carbono y su efectos sobre la inflamación.  Según su potencia se clasifican en • Glucocorticoides: Cortisol, prednisona; con acción primordial sobre el metabolismo de hidratos de carbono. • Mineralocorticoides: aldosterona; con acción principal sobre el balance hidroelectrolítico.  El eje hipotalámico – pituitario – adrenal se encarga de mantener los niveles apropiados de GC que actuarán sobre el sistema inmunológico inhibiendo la respuesta inflamatoria.  Se secreta unos 10 mg de cortisol al día con un pico máximo a las 8h pudiendo multiplicarse por 10 en casos de estrés intenso.
  • 33. LOS CORTICOIDES  Cambios estructurales en su estructura originan cambios en la potencia y/o especificidad debido a la afinidad y actividad intrínseca de los receptores de glucocorticoides, unión a proteínas y tasas de excreción.  El 90% de corticoides se encuentra unido a proteínas (albúmina y transcortina), el 10% es la que actúa en las células; pero si la concentración de corticoides aumenta se saturan y la fracción libre aumenta.
  • 34.
  • 35. GLUCOCORTICOIDES: PARADIGMA DE MEDICINA TRASLACIONAL DE LO MOLECULAR AL USO CLINICO HÉCTOR A. SERRA y COL ARTÍCULO ESPECIAL MEDICINA (Buenos Aires) 2012; 72: 158-170
  • 36. GLUCOCORTICOIDES: PARADIGMA DE MEDICINA TRASLACIONAL DE LO MOLECULAR AL USO CLINICO HÉCTOR A. SERRA y COL MEDICINA (Buenos Aires) 2012; 72: 158-170
  • 38. GBC
  • 39.
  • 40. Corticoides - Acciones farmacológicas  Efectos antiinflamatorio, antialérgico e inmunosupresores.  Inhiben la producción y secreción de citokinas proinflamatorias como interleukina (IL)-1, IL-2, IL-3, IL-5, IL- 6, IL-8, IL-12, factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a), interferón gamma (IFN-g) y factor estimulante de colonias granulocíticas y macrofágicas (GM-CSF), por interferencia directa sobre las cascadas y mecanismos genómicos.  Inhiben la acumulación de macrófagos y neutrófilos en focos inflamatorios, por reprimir la expresión de las moléculas de adhesión endoteliales y la síntesis del activador de plasminógeno.  Inhiben la síntesis y liberación de autacoides y de enzimas lisosomales en las reacciones de fase aguda.  Inhiben la degranulación y respuesta de los mastocitos a la IgE.  Inhiben Expansión clonal y citotoxicidad espontánea mediada por células T. GLUCOCORTICOIDES: PARADIGMA DE MEDICINA TRASLACIONAL DE LO MOLECULAR AL USO CLINICO HÉCTOR A. SERRA y COL MEDICINA (Buenos Aires) 2012; 72: 158-170
  • 41.  Exposición a patógenos origina la rápida activación de la respuesta inmune.  Los GC modulan la respuesta inflamatoria inhibiendo la expresión de las citoquinas pro inflamatorias las células inmunes.  Impide la expresión de moléculas de adhesión que previene el reclutamiento de neutrófilos en el lugar de la inflamación.  La exposición crónica a CG cambia la expresión de los macrófagos residentes de pro a anti inflamatorio incrementando la actividad fagocítica del macrófago.  Bloquea la producción de citoquinas derivadas de Th1 y Th2 induciendo muerte celular
  • 42.  Nuevas evidencias indican que los corticoides son más inmunorreguladores que inmunosupresores pues no anulan la secreción de ciertas citokinas (IL-4, factor estimulante de colonias macrofágicas y factor de crecimiento transformante-b); aumentan la expresión de correceptores para casi todas las citokinas (subunidad gp130) y optimizan el curso temporal de la respuesta de los linfocitos T a la IL-2.  Esto señala la importante interrelación entre el HPA y el sistema inmune; los glucocorticoides son protectores de las consecuencias de una respuesta inflamatoria indiscriminada sobre el Corticoides - Acciones farmacológicas Buckingham JC. Glucocorticoids: exemplars of multi-tasking. Br J Pharmacol 2006; 147(S1): S258-68.
  • 45.  Se incluyeron pacientes mayores de 18 años con SARS sin tratamiento corticoide previo o sin recibirlo por lo menos 14 días antes de la aparición de síntomas.  Se excluyeron pacientes que recibieron algún otro tratamiento de investigación como Lopinavir/Ritonavir, inmunoglobulina, plasma convaleciente, TNF.  Los tratamientos corticoides se clasificaron como : Hidrocortisona, Prednisona, Metilprednisolona y Pulso corticoide (Metilprednisona e.v. 500mg por dosis al menos por 1 día).  Para medir el efecto antinflamatorio se convirtió según la equivalencia a hidrocortisona (4mg MP = 5 mg PD = 20 mg HC).  Sólo el grupo MP y PC demostró mejor sobrevida comparando con el grupo de No Corticoides (OR 3,77 – 0R 2,76). CONCLUSIÓN: El corticoide con mayor efecto antinflamatorio in vitro administrado a tiempo y en dosis acordes al grado de severidad pueden conducir a un mejor desenlace del SARS y por lo tanto una mejor control del daño inmunopatológico pulmonar. Experiencia de los Corticoides en infecciones virales
  • 46. Revisión sistemática de la literatura sobre corticosteroides y COVID-19 en las principales bases de datos (PubMed, MEDLINE y EMBASE) de literatura publicada hasta el 22 de julio de 2020. Se han implementado diferentes intervenciones basadas en la experiencia previa con otras enfermedades por coronavirus, como el SARS y el MERS Los corticosteroides en el tratamiento de COVID-19 sigue siendo objeto de controversia. Cano EJ, Fuentes XF, Campioli CC, O'Horo JC, Saleh OA, Odeyemi Y, Yadav H, Temesgen Z. Impact of Corticosteroids in Coronavirus Disease 2019 Outcomes: Systematic Review and Meta- analysis. Chest. 2020 Oct 28:S0012-3692(20)35107-2. doi: 10.1016/j.chest.2020.10.054. Epub ahead of print. PMID: 33129791; PMCID: PMC7598533.
  • 47. Se identificaron un total de 945 estudios después de eliminar los duplicados; 774 fueron excluidos después del cribado inicial Cano EJ, Fuentes XF, Campioli CC, O'Horo JC, Saleh OA, Odeyemi Y, Yadav H, Temesgen Z. Impact of Corticosteroids in Coronavirus Disease 2019 Outcomes: Systematic Review and Meta- analysis. Chest. 2020 Oct 28:S0012-3692(20)35107-2. doi: 10.1016/j.chest.2020.10.054. Epub ahead of print. PMID: 33129791; PMCID: PMC7598533.
  • 48. USO GENERAL DE CORTICOSTEROIDES EN COVID-19 • 21.350 pacientes con COVID-19. • 4.618 (21,6%) pacientes recibieron corticosteroides. • La mediana o edad media de los pacientes en estos estudios osciló entre 39 años (rango intercuartílico, 32-54 años) y 88 años (rango intercuartílico, 86,6-90 años). • El uso de corticosteroides entre los estudios fue muy variable y osciló entre el 1% y el 97%, con una mediana del uso de corticosteroides del 35,5% entre los estudios. Cano EJ, Fuentes XF, Campioli CC, O'Horo JC, Saleh OA, Odeyemi Y, Yadav H, Temesgen Z. Impact of Corticosteroids in Coronavirus Disease 2019 Outcomes: Systematic Review and Meta- analysis. Chest. 2020 Oct 28:S0012-3692(20)35107-2. doi: 10.1016/j.chest.2020.10.054. Epub ahead of print. PMID: 33129791; PMCID: PMC7598533.
  • 49. DOSIS Y MOMENTO DEL USO DE CORTICOSTEROIDES 26 estudios (74,2%) informaron el uso de corticosteroides en dosis bajas 04 estudios informaron solo corticosteroides en dosis altas o en pulsos 02 estudios (5,6%) informaron regímenes mixtos de dosis alta y baja 3 estudios ( 8,3%) informó una dosis de corticosteroide no especificado 17 estudios (47,2%) informaron la duración del tratamiento, con un rango de 3 a 12 días La metilprednisolona fue el corticosteroide más común informado en 26 estudios Cano EJ, Fuentes XF, Campioli CC, O'Horo JC, Saleh OA, Odeyemi Y, Yadav H, Temesgen Z. Impact of Corticosteroids in Coronavirus Disease 2019 Outcomes: Systematic Review and Meta-analysis. Chest. 2020 Oct 28:S0012-3692(20)35107-2. doi: 10.1016/j.chest.2020.10.054. Epub ahead of print. PMID: 33129791; PMCID: PMC7598533.
  • 50. USO DE CORTICOSTEROIDES EN CASOS GRAVES DE COVID-19 Se informó el uso de corticosteroides en 396 de 987 pacientes con COVID-19 grave (40%) USO DE CORTICOSTEROIDES EN PACIENTES INGRESADOS ​​EN LA UCI El uso de corticosteroides fue en 807 de 1.571 pacientes COVID-19 ingresados ​​en la UCI (51,3%). USO DE CORTICOSTEROIDES EN PACIENTES CON VENTILACIÓN MECÁNICA Doce estudios informaron el uso de corticosteroides en 230 de 652 pacientes con COVID-19 ventilados mecánicamente (35,3%) Cano EJ, Fuentes XF, Campioli CC, O'Horo JC, Saleh OA, Odeyemi Y, Yadav H, Temesgen Z. Impact of Corticosteroids in Coronavirus Disease 2019 Outcomes: Systematic Review and Meta-analysis. Chest. 2020 Oct 28:S0012-3692(20)35107-2. doi: 10.1016/j.chest.2020.10.054. Epub ahead of print. PMID: 33129791; PMCID: PMC7598533.
  • 51. Cano EJ, Fuentes XF, Campioli CC, O'Horo JC, Saleh OA, Odeyemi Y, Yadav H, Temesgen Z. Impact of Corticosteroids in Coronavirus Disease 2019 Outcomes: Systematic Review and Meta-analysis. Chest. 2020 Oct 28:S0012-3692(20)35107-2. doi: 10.1016/j.chest.2020.10.054. Epub ahead of print. PMID: 33129791; PMCID: PMC7598533.
  • 52. SEGURIDAD DE LOS CORTICOSTEROIDES Y EVENTOS ADVERSOS Cinco estudios informaron eventos adversos relacionados con la terapia con corticosteroides en pacientes con COVID-19 Giacobbe et al notificaron infección del torrente sanguíneo en 19 de 24 pacientes que recibieron corticosteroides o corticosteroides con tocilizumab frente a 26 de 54 pacientes que no recibieron corticosteroides ( p = 0,002). Cano EJ, Fuentes XF, Campioli CC, O'Horo JC, Saleh OA, Odeyemi Y, Yadav H, Temesgen Z. Impact of Corticosteroids in Coronavirus Disease 2019 Outcomes: Systematic Review and Meta- analysis. Chest. 2020 Oct 28:S0012-3692(20)35107-2. doi: 10.1016/j.chest.2020.10.054. Epub ahead of print. PMID: 33129791; PMCID: PMC7598533.
  • 53. • Los pacientes gravemente enfermos con COVID-19 mostraron un beneficio de mortalidad estadísticamente significativo con los corticosteroides (OR, 0,65; IC del 95%, 0,51-0,83; P = 0,0006) en nuestro análisis. • No se observó ningún efecto beneficioso o perjudicial entre los receptores de corticosteroides en dosis altas o bajas. • La mortalidad general de los pacientes con COVID-19 que recibieron corticosteroides fue mayor que la de los pacientes que no recibieron corticosteroides, con la salvedad de que población estudiada era demasiado heterogénea CONCLUSIONES Cano EJ, Fuentes XF, Campioli CC, O'Horo JC, Saleh OA, Odeyemi Y, Yadav H, Temesgen Z. Impact of Corticosteroids in Coronavirus Disease 2019 Outcomes: Systematic Review and Meta- analysis. Chest. 2020 Oct 28:S0012-3692(20)35107-2. doi: 10.1016/j.chest.2020.10.054. Epub ahead of print. PMID: 33129791; PMCID: PMC7598533.
  • 54.
  • 55. • CORTICOIDES PUEDEN SER BENEFICIOSOS PARA CIERTO TIPO DE PACIENTES. • LOS CORTICOIDES NO SE PUEDEN RECOMENDAR A TODOS LOS PACIENTES PORQUE EN EL GLOBAL SON MÁS PERJUDICIALES QUE BENEFICIOSOS. • CORTICOIDES PUEDEN ALTERAR LA DINAMICA VIRAL EN LOS PACIENTES QUE LO RECIBEN. • SE PRESENTAN COMPLICACIONES ASOCIADAS AL USO DE CORTICOIDES EN SARS o MERS
  • 56.  Revisión de estudios randomizados controlados y observaciones que comparan el uso de corticoides y su no uso, en pacientes con COVID19 , SARS y MERS.  Para los casos de SDRA, influenza y NAC se utilizaron revisiones sistematizadas  En SDRA (01 estudio cohorte y 07 estudios controlados randomizados) en pacientes no COVID-19 se encontró que los corticoides reducen la mortalidad (bajo nivel de evidencia RR 0,72 – diferencia promedio 17,3% ).  En pacientes con COVID-19 severo sin SDRA (02 estudios observacionales) se encontró incremento de mortalidad con corticoides (Cociente de riesgo 2,3; bajo nivel de evidencia - diferencia promedio 11,3%). 11,3%).  SARS y MERS (estudios observacionales con bajo nivel de evidencia); no reduce la mortalidad.  NAC (estudios randomizados controlados), reduce la mortalidad (RR 0,7 con 3,1% de variación . Bajo nivel nivel de evidencia).
  • 57. Conclusiones:  Los corticoides pueden reducir la mortalidad en pacientes con COVID-19 y SDRA.  Los pacientes con COVID-19 sin SDRA no hay evidencia mostrada es inconsistente para sustentar el beneficio de su uso.
  • 58.  El uso temprano de corticoides sistémicos en pacientes con SDRA mejora la mortalidad, disminuye el número de días de VM e incrementa los días del paciente sin VM.  Los estudios incluidos consideran diferentes clases de corticoides y diferentes regímenes terapéuticos.  A pesar de mostrar beneficios, se debe considerar que no fueron estudios aleatorizados por lo que cuentas con varios factores confusores.
  • 59. • CORTICOIDES PUEDEN SER BENEFICIOSOS PARA PACIENTES CON COVID19 GRAVE (CURSAN CON SDRA). • CORTICOIDES PUEDEN SER BENEFICIOSOS PARA PACIENTES QUE CURSAN CON SDRA. • LOS CORTICOIDES NO HAN DEMOSTRADO BENEFICIO EN SU USO EN PACIENTES CON COVID19 SIN SDRA
  • 60.  Basado en los antecedentes del uso de corticoides en SARS , H1N1 y SDRA; un panel de expertos en China recomienda: 1. Valorar previamente el riesgo o beneficio previo al uso de corticoides. 2. Los corticoides deben utilizarse de manera prudente en pacientes críticos con SARSCoV2 también llamada Neumonía COVID19 severa. 3. En pacientes con hipoxemia debido a enfermedades subyacentes o de uso prolongado de corticoide por enfermedad crónica, mantener su uso de manera cauta. 4. La dosis de corticoides a emplear debe ser leve a moderada (0,5 a1 mg/kg metilprednisolona o equivalente) por un tiempo menor a 7 días.
  • 61.  32 pacientes Neumonía COVID19 con cuadro severo (síndrome de Distress respiratorio agudo por SARS-CoV-2).  Evaluar el uso de corticosteroides: Metilprednisolona 40mg, cada 12 o 24 horas por 5 días.  Controles: Eliminación del virus, estancia hospitalaria y duración de síntomas en pacientes con y sin tratamiento corticoide.  11/31 pacientes recibieron corticoides  Resultados: no se encontró asociación ente su uso y la negativización del virus, estancia hospitalaria ni duración de los síntomas.
  • 62.
  • 63. • 5270 pacientes de 15 estudios fueron incluidos en el meta análisis. Resultados: • Pacientes críticos son los más indicados a recibir corticoides (RR 1,56). • El uso de corticoides fue asociado a mayor mortalidad (RR 2,1), mayor estancia (rango diferencial 6,31) e hipokalemia (RR 2,2) Conclusión: • Los pacientes con cuadros severos son los que más requieren el uso de corticoides pero están asociados a un aumento de la mortalidad en pacientes con neumonía por COVID-
  • 64. Pacientes críticos  El panel de expertos se expresa en contra del uso rutinario de corticosteroides sistémicos para para el tratamiento de pacientes en VM con COVID-19 sin SDRA (BIII).  En pacientes adultos con VM con COVID-19 y SDRA, existe data insuficiente que recomiende su uso o no uso en ausencia de otra indicación.  En pacientes con COVID-19 y shock refractario, el panel recomienda el uso de corticoides en bajas dosis sobre paciente que no lo usan. (BII)
  • 65. Pacientes hospitalizados no críticos con COVID-19  El panel de expertos se expresa en contra del uso rutinario de corticosteroides sistémicos para el tratamiento de pacientes no críticos (AIII). Pacientes con uso de Corticoides Crónicos  El tratamiento con corticoides orales utilizados antes del diagnóstico con COVID-19 por alguna clínica (Ej: AR, Insuficiencia suprarrenal) no debe ser descontinuado (AIII). Según sea el caso puede indicarse dosis de corticoides en situaciones de exacerbaciones (AIII).  Corticoides inhalados de uso diario en pacientes con Asma o EPOC utilizados para control de la inflamación de la vía aérea no deben ser descontinuados(AIII).
  • 66. WHO Rapid Evidence Appraisal for COVID-19 Therapies (REACT) Working Group, Sterne JAC, Murthy S, Diaz JV, Slutsky AS, Villar J, Angus DC, Annane D, Azevedo LCP, Berwanger O, Cavalcanti AB, Dequin PF, Du B, Emberson J, Fisher D, Giraudeau B, Gordon AC, Granholm A, Green C, Haynes R, Heming N, Higgins JPT, Horby P, Jüni P, Landray MJ, Le Gouge A, Leclerc M, Lim WS, Machado FR, McArthur C, Meziani F, Møller MH, Perner A, Petersen MW, Savovic J, Tomazini B, Veiga VC, Webb S, Marshall JC. Association Between Administration of Systemic Corticosteroids and Mortality Among Critically Ill Patients With COVID-19: A Meta-analysis. JAMA. 2020 Oct 6;324(13):1330-1341. doi: 10.1001/jama.2020.17023. PMID: 32876694; PMCID: PMC7489434.
  • 67. WHO Rapid Evidence Appraisal for COVID-19 Therapies (REACT) Working Group, Sterne JAC, Murthy S, Diaz JV, Slutsky AS, Villar J, Angus DC, Annane D, Azevedo LCP, Berwanger O, Cavalcanti AB, Dequin PF, Du B, Emberson J, Fisher D, Giraudeau B, Gordon AC, Granholm A, Green C, Haynes R, Heming N, Higgins JPT, Horby P, Jüni P, Landray MJ, Le Gouge A, Leclerc M, Lim WS, Machado FR, McArthur C, Meziani F, Møller MH, Perner A, Petersen MW, Savovic J, Tomazini B, Veiga VC, Webb S, Marshall JC. Association Between Administration of Systemic Corticosteroids and Mortality Among Critically Ill Patients With COVID-19: A Meta-analysis. JAMA. 2020 Oct 6;324(13):1330-1341. doi: 10.1001/jama.2020.17023. PMID: 32876694; PMCID: PMC7489434.
  • 68. ASOCIACIÓN ENTRE CORTICOSTEROIDES Y MORTALIDAD POR TODAS LAS CAUSAS A 28 DÍAS WHO Rapid Evidence Appraisal for COVID-19 Therapies (REACT) Working Group, Sterne JAC, Murthy S, Diaz JV, Slutsky AS, Villar J, Angus DC, Annane D, Azevedo LCP, Berwanger O, Cavalcanti AB, Dequin PF, Du B, Emberson J, Fisher D, Giraudeau B, Gordon AC, Granholm A, Green C, Haynes R, Heming N, Higgins JPT, Horby P, Jüni P, Landray MJ, Le Gouge A, Leclerc M, Lim WS, Machado FR, McArthur C, Meziani F, Møller MH, Perner A, Petersen MW, Savovic J, Tomazini B, Veiga VC, Webb S, Marshall JC. Association Between Administration of Systemic Corticosteroids and Mortality Among Critically Ill Patients With COVID-19: A Meta-analysis. JAMA. 2020 Oct 6;324(13):1330-1341. doi: 10.1001/jama.2020.17023. PMID: 32876694; PMCID: PMC7489434.
  • 69. ASOCIACIÓN ENTRE CORTICOSTEROIDES Y TODAS LAS CAUSAS DE 28 DÍAS MORTALIDAD DENTRO DE SUBGRUPOS WHO Rapid Evidence Appraisal for COVID-19 Therapies (REACT) Working Group, Sterne JAC, Murthy S, Diaz JV, Slutsky AS, Villar J, Angus DC, Annane D, Azevedo LCP, Berwanger O, Cavalcanti AB, Dequin PF, Du B, Emberson J, Fisher D, Giraudeau B, Gordon AC, Granholm A, Green C, Haynes R, Heming N, Higgins JPT, Horby P, Jüni P, Landray MJ, Le Gouge A, Leclerc M, Lim WS, Machado FR, McArthur C, Meziani F, Møller MH, Perner A, Petersen MW, Savovic J, Tomazini B, Veiga VC, Webb S, Marshall JC. Association Between Administration of Systemic Corticosteroids and Mortality Among Critically Ill Patients With COVID-19: A Meta-analysis. JAMA. 2020 Oct 6;324(13):1330-1341. doi: 10.1001/jama.2020.17023. PMID: 32876694; PMCID: PMC7489434.
  • 70. EVENTOS ADVERSOS GRAVES WHO Rapid Evidence Appraisal for COVID-19 Therapies (REACT) Working Group, Sterne JAC, Murthy S, Diaz JV, Slutsky AS, Villar J, Angus DC, Annane D, Azevedo LCP, Berwanger O, Cavalcanti AB, Dequin PF, Du B, Emberson J, Fisher D, Giraudeau B, Gordon AC, Granholm A, Green C, Haynes R, Heming N, Higgins JPT, Horby P, Jüni P, Landray MJ, Le Gouge A, Leclerc M, Lim WS, Machado FR, McArthur C, Meziani F, Møller MH, Perner A, Petersen MW, Savovic J, Tomazini B, Veiga VC, Webb S, Marshall JC. Association Between Administration of Systemic Corticosteroids and Mortality Among Critically Ill Patients With COVID-19: A Meta-analysis. JAMA. 2020 Oct 6;324(13):1330-1341. doi: 10.1001/jama.2020.17023. PMID: 32876694; PMCID: PMC7489434.
  • 71. Se trata de un estudio observacional multicéntrico con análisis retrospectivo de datos recogidos prospectivamente en pacientes consecutivos con COVID-19 críticamente enfermos ingresados del 12 de marzo al 29 de junio de 2020 en una red de UCI de 36 hospitales de España y Andorra. Edad ≥ 18 años y infección confirmada por sars-cov-2 de una muestra del tracto respiratorio mediante el ensayo RT-PCR. CLASIFICARON A LOS PACIENTES EN TRES GRUPOS Pacientes que recibieron corticoesteroides dentro de las primeras 48 h (grupo temprano) Recibieron corticosteroides después de 48 h de ingreso en la UCI (grupo retrasado) Nunca recibieron corticosteroides (grupo nunca). Monedero P, Gea A, Castro P, Candela-TohaAM, Hernández-Sanz ML, Arruti E,Villar J, FerrandoC; COVID-19 Spanish ICU Network. Early corticosteroids are associated with lower mortality in critically ill patients with COVID-19: a cohort study. CritCare. 2021 Jan 4;25(1):2. doi: 10.1186/s13054-020-03422-3. PMID: 33397463; PMCID: PMC7780210.
  • 72. También examinaron a los pacientes que recibieron dosis bajas de corticosteroides (definidos como metilprednisolona <1 mg / kg / d o dexametasona <0,12 mg / kg / d o prednisona <0,5 mg / kg / d) o que recibieron dosis moderadas a altas (cualquier dosis dosis más alta que baja) Monedero P, Gea A, Castro P, Candela-TohaAM, Hernández-Sanz ML, Arruti E,Villar J, FerrandoC; COVID-19 Spanish ICU Network. Early corticosteroids are associated with lower mortality in critically ill patients with COVID-19: a cohort study. CritCare. 2021 Jan 4;25(1):2. doi: 10.1186/s13054-020-03422-3. PMID: 33397463; PMCID: PMC7780210.
  • 73. Monedero P, Gea A, Castro P, Candela-TohaAM, Hernández-Sanz ML, Arruti E,Villar J, FerrandoC; COVID-19 Spanish ICU Network. Early corticosteroids are associated with lower mortality in critically ill patients with COVID-19: a cohort study. CritCare. 2021 Jan 4;25(1):2. doi: 10.1186/s13054-020-03422-3. PMID: 33397463; PMCID: PMC7780210.
  • 74. Monedero P, Gea A, Castro P, Candela-TohaAM, Hernández-Sanz ML, Arruti E,Villar J, FerrandoC; COVID-19 Spanish ICU Network. Early corticosteroids are associated with lower mortality in critically ill patients with COVID-19: a cohort study. CritCare. 2021 Jan 4;25(1):2. doi: 10.1186/s13054-020-03422-3. PMID: 33397463; PMCID: PMC7780210.
  • 75. Monedero P, Gea A, Castro P, Candela-TohaAM, Hernández-Sanz ML, Arruti E,Villar J, FerrandoC; COVID-19 Spanish ICU Network. Early corticosteroids are associated with lower mortality in critically ill patients with COVID-19: a cohort study. CritCare. 2021 Jan 4;25(1):2. doi: 10.1186/s13054-020-03422-3. PMID: 33397463; PMCID: PMC7780210.
  • 76. Monedero P, Gea A, Castro P, Candela-TohaAM, Hernández-Sanz ML, Arruti E,Villar J, FerrandoC; COVID-19 Spanish ICU Network. Early corticosteroids are associated with lower mortality in critically ill patients with COVID-19: a cohort study. CritCare. 2021 Jan 4;25(1):2. doi: 10.1186/s13054-020-03422-3. PMID: 33397463; PMCID: PMC7780210.
  • 77. RESULTADO PRIMARIO La mortalidad general en la UCI fue del 34,9% (n = 308), significativamente menor en el grupo de pacientes con Covid19 críticos que recibieron corticosteroides tempranos (30,3%) que en el grupo de tratamiento no precoz (40,3%) (HR 0,71, IC 95% 0,57-0,89) Un análisis de sensibilidad mostró una reducción de la mortalidad con corticosteroides, disminución de la disfunción orgánica y de los días con VMI sin aumento de las complicaciones infecciosas. Monedero P, Gea A, Castro P, Candela-TohaAM, Hernández-Sanz ML, Arruti E,Villar J, FerrandoC; COVID-19 Spanish ICU Network. Early corticosteroids are associated with lower mortality in critically ill patients with COVID-19: a cohort study. CritCare. 2021 Jan 4;25(1):2. doi: 10.1186/s13054-020-03422-3. PMID: 33397463; PMCID: PMC7780210.
  • 78. • CORTICOIDES PUEDEN SER BENEFICIOSOS PARA PACIENTES CON COVID19 GRAVE QUE LOS RECIBEN PRECOZMENTE. • NO SOLAMENTE DISMINUYEN LA MORTALIDAD, TAMBIEN LA FALLA ORGÁNICA Y LOS DÍAS DE VMI.
  • 79. El ensayo RECOVERY fue diseñado para evaluar los efectos de tratamientos potenciales en pacientes hospitalizados con Covid-19 en 176 organizaciones del Servicio Nacional de Salud en el Reino Unido Los pacientes hospitalizados eran elegibles para el ensayo si tenían una infección por SARS-CoV-2 clínicamente sospechada o confirmada por laboratorio RECOVERY Collaborative Group, Horby P, Lim WS, Emberson JR, Mafham M, Bell JL, Linsell L, Staplin N, Brightling C, Ustianowski A, Elmahi E, Prudon B, Green C, Felton T, Chadwick D, Rege K, Fegan C, Chappell LC, Faust SN, Jaki T, Jeffery K, Montgomery A, Rowan K, Juszczak E, Baillie JK, Haynes R, Landray MJ. Dexamethasone in Hospitalized Patients with Covid-19 - Preliminary Report. N Engl J Med. 2020 Jul 17:NEJMoa2021436. doi: 10.1056/NEJMoa2021436. Epub ahead of print. PMID: 32678530; PMCID: PMC7383595.
  • 80. La mediana de duración del tratamiento fue de 7 días (rango intercuartílico, 3 a 10). En el grupo de dexametasona, el 95% de los pacientes recibieron al menos una dosis del Fármaco. RECOVERY Collaborative Group, Horby P, Lim WS, Emberson JR, Mafham M, Bell JL, Linsell L, Staplin N, Brightling C, Ustianowski A, Elmahi E, Prudon B, Green C, Felton T, Chadwick D, Rege K, Fegan C, Chappell LC, Faust SN, Jaki T, Jeffery K, Montgomery A, Rowan K, Juszczak E, Baillie JK, Haynes R, Landray MJ. Dexamethasone in Hospitalized Patients with Covid-19 - Preliminary Report. N Engl J Med. 2020 Jul 17:NEJMoa2021436. doi: 10.1056/NEJMoa2021436. Epub ahead of print. PMID: 32678530; PMCID: PMC7383595.
  • 81. RECOVERY Collaborative Group, Horby P, Lim WS, Emberson JR, Mafham M, Bell JL, Linsell L, Staplin N, Brightling C, Ustianowski A, Elmahi E, Prudon B, Green C, Felton T, Chadwick D, Rege K, Fegan C, Chappell LC, Faust SN, Jaki T, Jeffery K, Montgomery A, Rowan K, Juszczak E, Baillie JK, Haynes R, Landray MJ. Dexamethasone in Hospitalized Patients with Covid-19 - Preliminary Report. N Engl J Med. 2020 Jul 17:NEJMoa2021436. doi: 10.1056/NEJMoa2021436. Epub ahead of print. PMID: 32678530; PMCID: PMC7383595.
  • 82. • El uso de dexametasona hasta por 10 días resultó en una mortalidad a 28 días más baja que la atención habitual en pacientes que estaban recibiendo ventilación mecánica invasiva en el momento de la aleatorización* • No hubo evidencia de que la dexametasona proporcionara algún beneficio entre los pacientes que no estaban recibiendo asistencia respiratoria en el momento de la asignación al azar. • El beneficio también fue claro en pacientes que estaban siendo tratados más de 07 días después de la aparición de los síntomas. RECOVERY Collaborative Group, Horby P, Lim WS, Emberson JR, Mafham M, Bell JL, Linsell L, Staplin N, Brightling C, Ustianowski A, Elmahi E, Prudon B, Green C, Felton T, Chadwick D, Rege K, Fegan C, Chappell LC, Faust SN, Jaki T, Jeffery K, Montgomery A, Rowan K, Juszczak E, Baillie JK, Haynes R, Landray MJ. Dexamethasone in Hospitalized Patients with Covid-19 - Preliminary Report. N Engl J Med. 2020 Jul 17:NEJMoa2021436. doi: 10.1056/NEJMoa2021436. Epub ahead of print. PMID: 32678530; PMCID: PMC7383595.
  • 83.
  • 84. CON LAS NUEVAS EVIDENCIAS, SE VAN LOGRANDO DESPEJAR LAS SOMBRAS
  • 85.
  • 86. • El resumen de la evidencia resultante sugirió que la utilización de corticosteroides sistémicos probablemente reduce la mortalidad a 28 días en pacientes críticos de COVID-19. (evidencia de certeza moderada; siete estudios, 1703 pacientes; riesgo relativo [RR] 0,80, IC 95% 0,70–0,91; estimación del absoluto, 87 muertes menos por cada 1000 pacientes, IC 95% 124 menos a 41 menos), y también en pacientes graves (evidencia de certeza moderada; un estudio, 3883 pacientes; RR 0,80, IC 95% 0,70– 0,92; estimación del efecto absoluto, 67 muertes menos por cada 1000 pacientes, IC del 95% 100 menos 27 menos). • Por el contrario, los corticosteroides sistémicos pueden aumentar el riesgo de muerte cuando se administran a pacientes no graves de COVID-19 (evidencia de certeza baja; un estudio, 1535 pacientes; RR 1,22, IC 95% 0,93–1,61; estimación del efecto absoluto, 39 más por cada 1000 pacientes, IC 95% 12 menos a 107 más). • Además, los corticosteroides sistémicos probablemente reducen la necesidad de recurrir a ventilación mecánica invasiva (evidencia de certeza moderada; dos estudios, 5481 pacientes; RR 0,74, IC 95% 0,59– 0,93). • Por el contrario, los daños, en el contexto de la reducción de la mortalidad en casos graves de la enfermedad, son de escasa importancia.
  • 87.
  • 88. El cuadro de expertos formuló dos recomendaciones: 1. Una recomendación fuerte en relación con el tratamiento sistémico (es decir, por vía intravenosa u oral) con corticosteroides (por ejemplo, 06 mg diarios de dexametasona por vía oral o por vía intravenosa o 50 mg de hidrocortisona por vía intravenosa cada 8 horas) durante 7 a 10 días en pacientes graves y críticos de COVID-19. 2. Una recomendación condicional de no utilizar el tratamiento con corticosteroides en pacientes no graves de COVID-19.
  • 89.
  • 90.
  • 91.  Se ha descubierto que la dexametasona mejora la supervivencia en pacientes hospitalizados que requieren oxígeno suplementario, con el mayor efecto observado en pacientes que requieren ventilación mecánica.  Por lo tanto, se recomienda encarecidamente el uso de dexametasona en este entorno.  El Panel no recomienda el uso de dexametasona u otros corticosteroides para pacientes con Covid19 leve a moderado (AIII) .  Los pacientes que estén recibiendo dexametasona u otro corticosteroide para otras indicaciones deben continuar la terapia para sus afecciones subyacentes según las indicaciones de su proveedor de atención médica.
  • 92.
  • 93.
  • 94.
  • 95.
  • 96.
  • 97.
  • 98.
  • 99.  Las indicaciones del uso de corticoides en la COVID19 ha cambiado significativamente durante la pandemia por el SARSCoV2, al inicio se tomaron como referencias terapéuticas los resultados de los estudios basados en las epidemias del SARS y el MERS.  La evidencia que cada día se va sumando nos demuestra que los corticoides son fundamentales para el manejo del COVID19 en pacientes con cuadros SEVEROS o CRITICOS que requieren algún soporte oxigenatorio.  Su uso correcto a demostrado mejoría en la supervivencia, menor numero de días con soporte ventilatorio mecánico, menor numero de días de hospitalización y otros beneficios.  Todavía no esta muy claro su papel en la prevención de lesiones secuelares.  No se deben usar corticoides en pacientes con COVID19 NO SEVEROS ni aquellos que NO reciban soporte oxigenatorio.  No se recomienda el uso de corticoides en la primera etapa de la enfermedad (Fase replicativa) que generalmente ocurre entre los primeros 07 a 10 días.  El corticoides que mejor desempeño a demostrado hasta el momento es la Dexametasona.
  • 100.
  • 101. Gracias por vuestra atención neumovida@hotmail.com https://es.slideshare.net/ALDORENATO

Notas del editor

  1. En pacientes asintomáticos o con enfermedad leve, una respuesta inmunitaria eficaz con anticuerpos neutralizantes produce una rápida eliminación del virus y una respuesta inflamatoria de corta duración. 8 Sin embargo, la respuesta inmune en pacientes con infección severa por SARS-CoV-2 es ineficaz y excesiva, lo que a menudo resulta en daño pulmonar progresivo en forma de SDRA o estado hiperinflamatorio y disfunción multiorgánica subsiguiente.
  2. Se etiquetó como corticosteroides de dosis baja cualquier dosis informada de metilprednisolona ≤ 200 mg al día o ≤ 2 mg / kg / día o equivalente en otros corticosteroides.
  3. La mayoría de los estudios se generaron en China (n = 55 [75,3%]), seguida de Estados Unidos (n = 4 [5,4%]) y España (n = 4 [5,4%])
  4. 35/73 estudios (47,9%) informas Las terapias complementarias notificadas concomitantemente con corticosteroides se informan en tabla 1e incluyen antibióticos, antivirales, tocilizumab, inmunomoduladores, medicina tradicional china, inmunoglobulina intravenosa y plasma de convalecencia. Se dispuso de información limitada sobre la superposición de medicamentos para la mayoría de los estudios y no se realizó una síntesis cualitativa.ron la dosis o el horario de los corticosteroides
  5. Diecinueve estudios (26%) informaron el uso de corticosteroides con una variabilidad significativa que oscila entre el 1% y el 100% entre los estudios
  6. +Desafortunadamente, los detalles sobre la gravedad, los factores de riesgo predisponentes u otros detalles no estaban disponibles en estos estudios. Zhang et al 94 informaron hiperglucemia en 23 de 38 pacientes (60%) que recibieron corticosteroides frente a 59 de 128 pacientes (46%) que no recibieron corticosteroides.
  7. La dosis y la duración óptimas del tratamiento no pudieron ser evaluados en este análisis, pero no hubo evidencia que sugiera que una dosis más alta de corticosteroides se asoció con mayor beneficio que una dosis más baja de corticosteroides.
  8. Los criterios de exclusión fueron infección por SARS-CoV-2 no confirmada, pacientes sin datos al inicio del estudio, pacientes con órdenes de no reanimar y pacientes que no cumplieron con los resultados de muerte o alta de la UCI antes del 29 de junio de 2020.
  9. También examinamos a los pacientes que recibieron dosis bajas de corticosteroides (definidos como metilprednisolona <1 mg / kg / d o dexametasona <0,12 mg / kg / d o prednisona <0,5 mg / kg / d) o que recibieron dosis moderadas a altas (cualquier dosis dosis más alta que baja).
  10. La mortalidad en la UCI fue menor cuando se utilizaron dosis moderadas a altas de corticosteroides (26,9% frente a 32,8% con dosis bajas (HR 0,58, IC del 95%: 0,45-0,75)
  11. y fue apoyado por la Red de Investigación Clínica del Instituto Nacional de Investigación en Salud. 
  12. La mortalidad a los 28 días fue significativamente menor en el grupo de dexametasona que en el grupo de atención habitual, con muertes notificadas en 482 de 2104 pacientes (22,9%) y en 1110 de 4321 pacientes (25,7%), respectivamente (cociente de tasas, 0,83; 95%). intervalo de confianza [IC], 0,75 a 0,93; P <0,001) 
  13. *en 12,3 puntos porcentuales ajustados por edad , una reducción proporcional de aproximadamente un tercio) y aquellos que estaban recibiendo oxígeno sin ventilación mecánica invasiva (en 4.1 puntos porcentuales ajustados por edad, una reducción proporcional de aproximadamente un quinto).