Cómo abordar a un paciente con neumonía adquirida en la comunidad?

1. Abordaje de la Neumonía adquirida
en la comunidad
Julián Ramírez, Internista, UdeA
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2. Abordaje epidemioló gico
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3. Abordaje epidemioló gico de la
neumonía
» Octava causa de muerte (EEUU)
» 10 a 20% de todos los adultos hospitalizados con
neumonía adquirida en la comunidad: UCI
» De los admitidos en UCI: 40 a 80% requieren ventilació n
mecánica y > 50% se presentan con choque séptico
concurrente.
» NAC incrementa con la edad: inmunosenescencia.

4. Factores predisponentes
» Alteració n del estado de conciencia
» Tabaquismo y consumo de alcohol
» Hipoxemia y acidosis
» Inhalació n tó xica
» Edema pulmonar
» Uremia

5. Factores predisponentes
» Malnutrició n e inmunosupresió n
» Edad avanzada
» Neumopatía cró nica
» Neumonía previa
» Disfagia

6. Factores predisponentes
» Infecció n respiratoria viral
» Malignidad pulmonar y obstrucció n bronquial.
» Uso de antiácidos; antipsicó ticos;
glucocorticoides inhalados.

7. Abordaje Clínico y paraclínico
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8. Abordaje clínico y paraclínico:
neumonía
» Síntomas
» Tos 41%
» Fiebre 28%
» Disnea
» Dolor pleurítico 5%

9. Abordaje clínico: neumonía
» Cambios del estado mental, 32%
» Producció n de esputo, 30% (más común en neumonía
bacteriana). El color del mismo no ha probado ser útil.
» Síntomas gastrointestinales

10. Abordaje clínico: neumonía
» Signos:
» Fiebre, signo menos confiable en adultos
mayores.
» Taquipnea, signo más específico en adultos
mayores

11. Abordaje clínico: neumonía
» Signos
» Taquicardia.
» Hipotermia
» Hipoxia grave (PaO2<55mmHg) o hipercapnia
grave = Intubació n orotraqueal

12. Ayudas diagnó sticas
» PCR
» Valor predictivo positivo: >80% tienen
neumonía si > 10 mg/dL
» Elevada más frecuentemente en infecció n
bacteriana
» Se correlaciona con gravedad de la
enfermedad

13. Ayudas diagnó sticas
» Pro calcitonina
» Valores <0,1 µg/dl desaconseja uso de
antimicrobianos.
» Valores> 0,25 µg/dl: antibió ticos.
» Podría ayudar a distinguir entre infecció n bacteriana
y viral, predecir gravedad y desenlaces y reducir el
uso de antimicrobianos.

14. Otras ayudas:
» Antígeno urinario para S. Neumoniae y Legionella
» Cultivo esputo: Colonizantes frecuentes cándida,
estafilococos coagulasa negativos y enterococos
» Panel respiratorio viral
» Hemocultivos (bajo rendimiento, aún en neumonía
bacterémica)

15. Otras ayudas:
»La opacidad en radiografía
de tó rax es el gold estándar
para neumonía.

16. Estratificació n de riesgo
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17. Estratificació n de riesgo
» Sistemas de puntuació n: gravedad, pronó stico y
sitio ó ptimo de cuidado.
» Limitaciones:
» Diferentes métodos
» Distintos pacientes y criterios de inclusió n

18. Estratificació n de riesgo
» El juicio clínico no es exacto para evaluar la
gravedad de la neumonía
» Los más estudiados: Pneumonia Severity Index
(PSI) y CURB65

19. Indice de gravedad “neumonía” (PSI)
Características Puntos
asignados
Factores demográficos
HombreHombre
Mujer
Edad (80)(80)
Edad – 10
Residencia hogar geriátrico +10
Comorbilidades
Neoplasia
Hepatopatía
Cardiopatía
Enfermedad cerebrovascular
NefropatíaNefropatía
+30
+20
+10
+10
+10 (10)(10)

20. Indice de gravedad “neumonía” (PSI)
Características Puntos
asignados
Signos clínicos
Alteración del sensorioAlteración del sensorio
Frecuencia respiratoriaFrecuencia respiratoria
>30/min>30/min
Presión sistólica <90 mmHg
T <35°C o >40°CT <35°C o >40°C
Pulso > 125 latidos/minPulso > 125 latidos/min
+20
+20+20
+20
+15
+10+10

21. Indice de gravedad “neumonía” (PSI)
Características Puntos
asignados
Ayudas diagnósticas
Ph <7,35
BUN >30mg/dlBUN >30mg/dl
Na <130 meq/L
Glucemia >250 mg/dl
Hematocrito <30%
PaO2<60mmHgPaO2<60mmHg
Derrame pleural
+30
+20+20
+20
+10
+10
+10+10
+10

22. Indice de gravedad “neumonía” (PSI)
Número de puntos Clase Mortalidad (%)
0-50
51-70
71-90
91-130
131-395131-395 (170)
I
II
III
IV
VV
0,1
0,6
0,9
9,3
2727

23. Indice de gravedad “neumonía” (PSI)
» PSI (pneumonia severity index)
» Carece de la habilidad para discriminar entre
pacientes más enfermos.
» Subestima la gravedad de la enfermedad del
paciente joven y previamente sano.

24. CURB-65
Factor clínico Puntuación
ConfusiónConfusión 11
BUN >19 mg/dlBUN >19 mg/dl 11
Frecuencia respiratoria >30Frecuencia respiratoria >30
respiraciones/minutorespiraciones/minuto
11
Presión sistólica <90mmHg oPresión sistólica <90mmHg o
presión diastólica <60mmHgpresión diastólica <60mmHg
11
Edad > 65 añosEdad > 65 años 1
0-1 bajo riesgo = ambulatorio; 2 = riesgo intermedio (manejo hospitalario); 3 o
más = UCI

25. Indice de gravedad “neumonía” (PSI)
» Limitaciones CURB65:
» Parece ser más específico comparado con PSI
» Discrimina mejor entre pacientes que requieren
admisió n hospitalaria.
» Puntaje mayor o igual a tres denotan enfermedad
grave que indica admisió n a UCI. Subestima la
mortalidad en los adultos mayores.

26. Otros
» IDSA/ATS.
» Numeroso soporte en la literatura
» SMART-COP.
» De similar sensibilidad que la anterior. Parece ser
mejor que PSI y CURB65.
» Predisposició n, injuria, respuesta y disfunció n
orgánica (PIRO)
» Predice mortalidad a 28 días.

27. IDSA/ATS
Criterios mayores
» Admisió n a UCI:
» 1 criterio mayor
» 3 criterios menores
Ventilación mecánica invasiva
Choque séptico con necesidad de las
vasopresores

28. IDSA/ATS
Menores
Frecuencia respiratoria mayor a 30Frecuencia respiratoria mayor a 30
por minuto (o uso de ventilaciónpor minuto (o uso de ventilación
invasiva)invasiva)
PaO2/FiO2 Menor de 250 (oPaO2/FiO2 Menor de 250 (o
necesidad de ventilación invasiva)necesidad de ventilación invasiva)
Infiltrados multi lobares
Confusión y desorientaciónConfusión y desorientación
Uremia (BUN Mayor de 20 mg/dl)Uremia (BUN Mayor de 20 mg/dl)
Leucopenia (<4000 células/mm3) ;
Trombocitopenia (Menor de 100.000
células/mm3)
Hipotermia (T<36 °C)Hipotermia (T<36 °C)
Hipotensión que requiera resucitación
hídrica agresiva;
Hipoglucemia en paciente no
diabético;
Abstinencia alcohólica;
Hiponatremia;
Acidosis metabólica inexplicable o
hiperlactatemia;hiperlactatemia;
Cirrosis;
Asplenia

29. Consideraciones terapé uticas
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30. Tratamiento
» Microorganismos responsables de neumonía
adquirida en la comunidad son predecibles
basados en los factores de riesgo del paciente
» Terapia anti microbiana empírica debe ser
iniciada tan pronto como sea posible

31. Microbiología
» Micro organismos típicos:
S. Pneumoniae
H. Influenzae
Estreptococos del grupo A
M. Catarrhalis
S. Aureus
Anaerobios
Bacilos entericos gram negativos aeró bicos

32. Microbiología
» Micro organismos atípicos:
» Legionella
» M pneumoniae
» C pneumoniae
» C psittaci
» No hay hallazgos específicos para distinguirlos.
» Un diagnó stico microbioló gico es confirmado en el 50%
de casos

33. Microbiología
» Gérmenes comunes en neumonía grave:
» S. Neumoniae
» H. Influenzae
» S. Aureus = Siguiendo la infecció n por influenza
» Gram negativos = Antibió ticos previos, alteració n
estructural pulmonar, tratados con corticoides

34. Tips microbioló gicos
» S. Neumoniae resistente.
» 85% susceptible a penicilina
» 30% resistente a macró lidos
» Menos del 1% resistente a fluoruro quinolonas
respiratorias
» El mayor factor de riesgo para adquirir resistencia
es la exposició n reciente a antibió ticos

35. Tips microbioló gicos
» S. Aureus resistente
» Alta prevalencia (más del 60%) en UCI
» CA-MRSA = susceptible a antibió ticos no
betalactámicos (clindamicina, tetraciclinas, y
trimetoprim sulfa)
» Sospechar en jó venes, inmuno competentes, con
una historia de síntomas influenza-like y
neumonía grave multi lobar.

36. Tips microbioló gicos
» Influenza y otros pató genos virales
» Sospecharlo en adultos jó venes inmuno
competentes.
» En algunos casos enfermedad pulmonar cró nica y
obesidad.
» Comportamiento clínico: neumonitis difusa,
rápidamente progresiva y bilateral. Infecció n
bacteriana sobreagregada es posible.

38. Artículos recomendados
» Critical Care Clinics Vol 29 (2013)
» American Family Physician Vol 73 (2006)
» Guías IDSA (IDSA.org)
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