Modulo 1 api-faringitis_aguda_final

Asociación Panamericana De Infectología
Comisión de Educación Médica Continua
Curso a distancia para médicos
clínicos, generalistas, pediatras e
infectólogos.
Mayo - Agosto 2009
BASES PARA EL MANEJO RACIONALBASES PARA EL MANEJO RACIONAL
DE LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDASDE LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS
MÓDULO 1:MÓDULO 1:
FARINGITIS AGUDAFARINGITIS AGUDA

ÍNDICE
Pág.
Introducción………..……………………….…………………………………. 2
1. ¿Cuáles son las etiologías más frecuentes?…….….…………….…….…. 2
2. ¿Existen signos para la orientación clínica hacia el agente causal?….… 3
3. ¿Cuáles constituyen otros diagnósticos diferenciales de faringitis?......... 10
3. a) Mononucleosis infecciosa……….…...……………………………….……… 10
3. b) Difteria……….……….………………………………………………………… 12
3. c) Faringitis por anaerobios..…………………………………………………… 14
4. ¿Cómo puede establecerse el diagnóstico microbiológico de la
infección por EBHGA?.………………………………………………………. 14
4.a) Cultivo de fauces…………………….……………………………………….. 14
4.b) Métodos de detección rápida de antígeno.……….………………….…….. 15
4.c) Detección de anticuerpos séricos (ASLO, Streptozime, etc.)……………. 15
5. ¿Qué antibióticos se recomiendan para el tratamiento de la faringitis
estreptocóccica?................………………………………………………….. 16
5.a) Manejo de los contactos y portadores asintomáticos.……………………. 18
6. Faringtis recurrente post-tratamiento……………………………………….. 18
Puntos clave…………………………………………………………………… 20
Bibliografía recomendada……………………………………………………. 21
2

FARINGITIS AGUDA
Dr. Gabriel Levy Hara1
INTRODUCCIÓN
De todas las infecciones, la faringitis aguda es considerada en forma
universal como uno de los paradigmas del uso inadecuado de ATB. Existe
abundante literatura sobre estudios realizados en los cinco continentes que señala
que pese a que la gran mayoría de los médicos conocen que más de un 80% de
las anginas son de origen viral, prescriben antibióticos “... para tranquilizar al
paciente o a su madre”, para acortar el tiempo de la consulta (“... es más rápido
prescribir un antibiótico que explicar que éste no suele ser necesario en la mayoría
de los casos...”) y por preocupaciones de índole legal. Por otro lado, forman parte
de la “cultura médica” una serie de conceptos equivocados relacionados con las
complicaciones de las anginas, en particular la fiebre reumática.
Este módulo del presente Curso de Educación a Distancia sobre
Infecciones Respiratorias de la API procura aportar los elementos necesarios para
el manejo práctico y adecuado de las anginas. Por lo tanto, el lector deberá
referirse a la literatura convencional para una descripción más detallada de las
diferentes presentaciones clínicas de los diversos patógenos (virus, clamidias,
micoplasmas y otras bacterias) involucrados.
1. ¿CUÁLES SON LAS ETIOLOGÍAS MÁS FRECUENTES?
La mayoría de las faringitis agudas reconocen un origen viral, y ocurren en
cerca de la mitad de los casos en el contexto de una infección de vías aéreas
superiores. Una gran proporción de casos leves se asocia a resfríos producidos
por rinovirus (más en otoño y primavera) y por coronavirus (predominante en
invierno). En contraste, los cuadros más severos – aunque menos frecuentes-
suelen asociarse con infección por adenovirus (fin de otoño a principios de
primavera) y a herpes simplex virus.
Entre las bacterias, el estreptococo β-hemolítico del grupo A (EBHGA) es el
responsable de casi todos los casos – con raras excepciones- de faringitis aguda.
Sin embargo, produce a lo sumo el 25% de todas las anginas. En la Tabla 1 se
presenta una lista de los agentes microbianos productores.
1
Médico Infectólogo del Hospital Durand, Buenos Aires, Argentina.
Coordinador Red de Infectología, Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires
Coordinador del Comité de Educación Médica Continua, Asociación Panamericana de Infectología.
3

Tabla 1. Etiología de la faringitis aguda en la población general.
Patógeno
Porcentaje estimado sobre
el total de las faringitis agudas
4

Virus
Rinovirus
Coronavirus
Adenovirus
Herpes simplex
Parainfluenza
Influenza
Coxsackie A
Epstein-Barr
Citomegalovirus
HIV-1
20
≥5
5
4
2
2
<1
<1
<1
<1
Bacterias
Estreptococo β-hemolítico grupo A
Estreptococo β-hemolítico grupo C
Asociación fusoespirilar
N.gonorroheae
C.diphteriae
Arcanobacterium haemolyticum
(ex-Corynebacterium haemolyticum)
Yersinia enterocolitica
Treponema pallidum
10-25
5-10
<1
<1
≥1
<1
<1
<1
Otros Chlamydia pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Desconocido
<1
5

Causa desconocida
30
Como se desprende de la tabla 1, el EBHGA es la principal bacteria
causante de faringitis. Las otras etiologías bacterianas incluyen a los
estreptococos beta-hemolíticos del grupo C y G y al C.diphteriae. Por su parte, el
Arcanobacterium haemolyticum es una causa infrecuente de faringitis aguda que
puede asociarse con un exantema similar al observado en la escarlatina, en
particular en personas adolescentes. Otras etiologías infrecuentes son el
gonococo – que puede producir infecciones faríngeas en personas sexualmente
activas-, la Francisella tularensis, la Yersinia enterocolitica y la asociación
fusoespirilar o Angina de Vincent.
En contraste, las anginas por C.pneumoniae y el M.pneumoniae son
verdaderamente raras.
. ¿EXISTEN SIGNOS PARA LA ORIENTACIÓN CLÍNICA HACIA EL
AGENTE2CAUSAL?
La posibilidad que tiene el médico en su consultorio de confirmar por medio
de los hallazgos clínicos un origen estreptocóccico es muy baja. Existen algunos
elementos de sospecha a favor y en contra de esta etiología, aunque la validación
de los mismos ha sido ampliamente debatida en razón de su especificidad y
sensibilidad variables (55- 75%). El médico debe tener presente que la faringitis
por EBHGA es de baja prevalencia en adultos, no es una enfermedad seria, se
asocia con bajo número de complicaciones y suele ser sobre-tratada en la práctica
cotidiana.
Pese a todo, es muy frecuente que el profesional asocie inmediatamente la
presencia de exudados faríngeos con infección por EBHGA, lo que constituye un
error. Debe tenerse presente que la lista de agentes asociados con dichos
exudados incluye además a estreptococos grupo C, anaerobios, C. diphtheriae, A.
haemolyticum, Y. enterocolitica, adenovirus, herpes simplex virus y EBV. Dado
que los exudados faríngeos no están siempre presentes en estas infecciones su
ausencia no permite excluir a estos patógenos.
En contraste, los exudados casi nunca se observan en infecciones por
rinovirus, coronavirus e influenza.
Debe sospecharse EBHGA principalmente en niños y jóvenes (3 a 18
años), a fines del invierno y principios de primavera, en situaciones de alta
6

prevalencia de esta bacteria en la comunidad y con antecedentes de contacto
estrecho con un caso documentado. Clínicamente, los signos y síntomas más
sugestivos son el comienzo brusco de dolor de garganta y fiebre, cefalea,
exantema con o sin exudado blanco-amarillento generalizado, prominente edema
de úvula, adenopatía cervical anterior y falta de otros signos respiratorios altos.
Durante la última década, en razón de las dificultades habituales con las
que el médico se enfrenta a diario para disponer de los métodos microbiológicos
de diagnóstico, han sido revalorados los criterios clínicos de Centor (cuadro 1)
como los predictores más confiables. Estos cuatro criterios incluyen la presencia
de exudados amigdalinos, adenopatía cervical anterior dolorosa, ausencia de tos e
historia de fiebre. Los valores predictivos positivos y negativos varían de acuerdo a
la prevalencia de EBHGA en la población, pero una serie de estudios en adultos
indican que la presencia de tres o cuatro de estos criterios tienen un valor
predictivo positivo de 40 a 60%, mientras que la ausencia de tres o cuatro de éstos
tiene un valor predictivo negativo cercano al 80%.
Cuadro 1. Criterios de Centor para la sospecha de angina estreptocóccica.
• presencia de exudado amigdalino
• adenopatía cervical anterior
• fiebre
• ausencia de tos
7

Faringitis estreptocóccica
Por su parte, debe sospecharse una etiología viral ante la ausencia de
fiebre o su comienzo insidioso, y la presencia de otros signos extrafauciales
(conjuntivitis, rinitis, disfonía, tos, o el aspecto vesicular o ulceroso de las lesiones,
o fauces congestivas.
Las características diferenciales sugestivas de infección estreptocóccica
y de infección viral se detallan en el cuadro 2.
8

Cuadro 2. Elementos clínicos y epidemiológicos sugestivos
de etiologías más frecuentes de las anginas agudas.
Considerando la gran dificultad para establecer un diagnóstico mediante los
elementos clínicos, la decisión de solicitar o no un estudio microbiológico varía
según las diferentes recomendaciones. Por ejemplo, las normas de la SADI
elaboradas en 1998 recomendaban realizar, dentro de lo posible, un estudio
bacteriológico a todos los casos de anginas agudas para establecer con precisión
el origen de los mismos. Posteriormente, otras recomendaciones de diferentes
sociedades científicas internacionales procuraron adecuar la realización de dichos
estudios al contexto clínico y al escenario en el cual se presenta el paciente.
En el año 2001 fueron publicadas las recomendaciones del American
College of Physicians- American Society of Internal Medicine (ACP/ASIM). En las
mismas se brindan elementos para un manejo racional de estos episodios en base
tanto a los hallazgos clínicos como a la disponibilidad y accesibilidad de los
estudios microbiológicos específicos. En el cuadro 3 se resumen estas
recomendaciones.
10
Datos sugestivos de infección por EBHGA
• comienzo brusco
• odinofagia
• fiebre elevada
• ausencia de otros signos respiratorios altos
• cefalea
• nauseas, vómitos y dolor abdominal
• inflamación faríngea con exantema periuvular
• inflamación amigdalina
• exudados de aspecto purulento, brillantes
• adenomegalias cervicales anteriores
• edad entre 3- 18 años
• época invernal o inicios de primavera
• antecedentes de exposición conocidos
Datos sugestivos de infección viral

Cuadro 3. Recomendación de la ACP/ASIM para el manejo de las faringitis agudas (2001)
Un año después, en julio del 2002, la Sociedad de Enfermedades Infecciosas
de los EUA (Infectious Diseases Society of America, IDSA) publicó también sus
guías prácticas para el manejo y diagnóstico de la faringitis por EBHGA. Estas
guías no aportan en realidad mayores especificaciones relacionadas con la
decisión de solicitar o no un estudio complementario.
En general, y con un criterio similar al adoptado por SADI en 1998, las guías de
la IDSA insisten en que dada la alta dificultad para distinguir, desde el punto de
vista clínico, una infección viral de una estreptocóccica debiera realizarse un
estudio microbiológico – test rápido o cultivo, según el caso- a todos los pacientes,
11
1. Buscar siempre en adultos la presencia de criterios de Centor [nivel A].
2. No realizar estudios adicionales ni tratamiento a quienes tengan uno o ninguno
de estos criterios [nivel A].
3. En pacientes con dos o más criterios, puede optarse por:
a) uso de test rápidos y tratamiento de los positivos [nivel D];
b) test rápidos para pacientes con dos o tres criterios, y tratar a los positivos
c) tratar directamente a aquellos que presentan los cuatro criterios de Centor,
sin realizar en éstos un test rápido-[nivel D]; o
d) no utilizar tests y limitar la antibióticoterapia a pacientes con tres o cuatro
criterios [nivel B].
4. No realizar cultivos fauciales para la evaluación primaria de faringitis en adultos
o para confirmar un test rápido negativo [nivel A].
5. Prescribir analgésicos, antipiréticos y tratamiento de sostén a todos los
pacientes con faringitis [nivel A].

dejando librado al criterio del médico tratante la posibilidad de no realizarlos si-
según su juicio y experiencia – puede excluir un origen bacteriano.
Una de las sugerencias más novedosas para el manejo de los episodios
provenientes de estas guías IDSA 2002 está relacionada con el tipo de estudio
microbiológico a solicitar según la edad del paciente:
• En los niños y adolescentes: solicitar test rápido, y si resulta negativo,
confirmarlo – dada su menor sensibilidad y el mayor riesgo de
complicaciones de la infección por EBHGA- con un cultivo faucial. La
excepción a esto sería el conocimiento por parte del médico de que el kit
comercial utilizado para el test rápido tiene una sensibilidad comparable al
cultivo.
• En adultos: solicitar test rápido; si resulta negativo no es necesario realizar
un cultivo en la gran mayoría de los casos. Esta recomendación se basa en
la menor incidencia de infección por EBHGA en adultos y en el menor
riesgo de desarrollar fiebre reumática.
Teniendo en consideración que estas recomendaciones de la IDSA combinan
sugerencias provenientes de diferentes niveles de evidencia, su seguimiento
debiera ser cauto y en función del contexto en el cual el médico desempeñe sus
tareas habituales.
Finalmente, en julio de 2008 el Instituto Nacional para la Salud y Excelencia
Clínica del Reino Unido (NICE) publicó sus guías para la prescripción de ATB en
infecciones respiratorias, tras una excelente revisión sistemática basada en la
evidencia y en un marco de probabilidades de costo vs beneficios. A partir de
dos revisiones sistemáticas (Del Mar et al. 2006 y Cooper et al. 2001), el NICE
reconoce que el tratamiento ATB iniciado dentro de los dos o tres días de
instalados los síntomas en pacientes que presentan tres o cuatro criterios de
Centor mejoran el cuadro mediante una reducción del mismo por uno a dos días.
Esto sucedió principalmente en estudios cuyos pacientes tenían mayoritariamente
crecimiento de EBHGA en los cultivos. Como es de esperarse, esto no sucedió en
pacientes con cultivos negativos.
El resumen de los hallazgos de la revisión Cochrane sería el siguiente: existe
evidencia de estudios en poblaciones seleccionadas realizados en los años ’50 y
’60 que sugieren un efecto beneficioso de los ATB en reducir la incidencia de
fiebre reumática y glomerulonefritis aguda luego de un episodio de anginas. Sin
embargo, los estudios observacionales muestran que estas dos complicaciones
son actualmente muy raras en el mundo occidental. La evidencia de esta revisión
también sugiere que los ATB confieren un beneficio relativo en prevenir la otitis
media aguda y el absceso periamigdalino, pero con un número de pacientes
necesario a tratar muy elevado.
12

Además, esta revisión Cochrane también sugiere que los ATB podrían aportar
un efecto modestamente beneficioso en reducir los síntomas del dolor de
garganta, fiebre y cefalea. Sin embargo, cerca de la mitad de la población
estudiada tenían estudios microbiológicos positivos para EBHGA. Considerando
que las guías del Reino Unido no recomiendan la realización de estudios
microbiológicos (ni pruebas rápidas ni cultivos de exudado faucial), recomiendan
evaluar la prescripción de ATB en pacientes con tres o más criterios de Centor.
Por su parte, para todas las estrategias de prescripción de ATB (esto es, tanto
en el caso que se decida indicar como no indicar estas drogas), el NICE insiste en
que es muy importante aconsejar al paciente acerca de la historia natural de estas
enfermedades respiratorias altas, incluyendo el promedio de duración de las
mismas. Para el caso de las anginas, se estima una duración media de una
semana.
Como contracara, en pacientes que no reúnan al menos tres criterios de
Centor la recomendación es no prescribir ATB e informar al paciente de las
medidas alternativas (analgésicos, antipiréticos, etc.) y la duración estimada de
sus síntomas. En el caso de persistir los mismos podría adoptarse la estrategia de
una prescripción diferida. En ambos casos, los estudios han demostrado una
reducción significativa de entre un 13% y un 31%.
En definitiva, si se tienen en cuenta todos los episodios de faringitis agudas en
niños y adultos – que incluyen una baja incidencia de etiología bacteriana-, no hay
diferencias significativas globales en la duración sintomática entre los
pacientes tratados con ATB respecto de aquellos no tratados. Y, además, el
adoptar la estrategia de no tratar estos episodios – excepto que reúnan los
criterios de Centor arriba señalados- ha demostrado no incrementar las consultas
médicas posteriores.
3 . ¿CUÁLES CONSTITUYEN OTROS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES DE
FARINGITIS?
Dentro de la larga lista de patógenos causantes de anginas, resulta valioso
recordar algunos puntos clave que permiten sospechar la presencia de agentes
específicos.
3. a) Mononucleosis infecciosa
Es de distribución cosmopolita. Los anticuerpos se adquieren en etapas
tempranas de la vida. En los países tropicales entre el 90-95% de los adultos tiene
anticuerpos anti-EBV.
13

La enfermedad clínicamente manifiesta se produce cuando la exposición
primaria ocurre hacia la segunda década de la vida. El EBV es un virus de baja
transmisibilidad, que se contagia por contacto íntimo entre susceptibles y
excretores asintomáticos. El virus puede permanecer en la orofaringe hasta 18
meses luego de la recuperación clínica.
Los síntomas más frecuentes son: dolor de garganta (± 80%), malestar
general (± 60%), y cefalea (± 50%). Los signos que suelen encontrarse son:
linfadenopatías (± 90%), fiebre (± 85%), faringitis (± 85%) y esplenomegalia (±
50%). La faringitis puede manifestarse con un exudado blanco- cremoso o
levemente grisáceo hasta en un tercio de los casos y se acompaña de petequias
palatinas en cerca de la mitad. El dolor alcanza su pico entre los 3- 5 días, y
resuelve en algo más de una semana. La fiebre persiste algunos días más (10- 14
días).
El diagnóstico de laboratorio se basa en:
• Laboratorio general. Se destaca la presencia de linfocitosis periférica, siendo
máxima en la segunda y tercera semana. La presencia de linfocitos atípicos,
encontrados frecuentemente en la mononucleosis infecciosa, no son
14
Faringitis por EBV

patognomónicos de esta enfermedad. Puede haber neutropenia -
generalmente leve- y trombocitopenia.
• Anticuerpos heterófilos. Están presentes en el 90% de los pacientes.
• Anticuerpos específicos:
a) Anticuerpos anti-cápside viral. Los anticuerpos de tipo IgM anti-VCA (Viral
Capside Antigen) son los primeros en aparecer. Su sensibilidad es del
100%. Persisten durante 8 semanas. La presencia de IgG anti-VCA sólo
tiene valor epidemiológico.
b) Anticuerpos frente a los antígenos tempranos (EA). El anti-D alcanza el
máximo título a las 4 semanas. Es positivo en el 70% de los casos y
persiste durante 3-6 meses. Se correlacionan con la severidad de la
afección. Los anticuerpos anti-R aparecen entre la segunda semana y
varios meses luego del inicio de la enfermedad. Tienen baja sensibilidad.
Pueden persistir hasta 3 años.
c) Antígenos nucleares del VEB (EBNA) y antígenos fijadores de
complemento solubles. Ambos aparecen a las 3 o 4 semanas de instalada
la enfermedad. Son positivos en el 100% de los pacientes y persisten de
por vida. Por su aparición tardía adquieren utilidad cuando los anticuerpos
heterófilos son negativos.
3. b) Difteria
Afortunadamente, gracias a la vacunación masiva, su ocurrencia actual se
ha reducido significativamente en América Latina, aunque continúan sucediéndose
brotes en diferentes regiones.
Según la guía práctica para el control de la difteria, la tos ferina, el tétanos,
la infección por Haemophilus influenzae tipo b y la hepatitis B de la OPS 2006, se
estima que antes del establecimiento del Programa Ampliado de Inmunización en
1977, cada año en el mundo se notificaban cerca de 1 millón de casos de difteria y
de 50.000 a 60.000 muertes debidas a esta enfermedad y sus complicaciones. En
2002, sólo se notificaron 9235 casos de difteria en todo el mundo. Esta tendencia
también se ha observado en toda América (ver figura).
Pese a la notable disminución de la incidencia de la enfermedad a partir del
uso generalizado de la inmunización, se han producido brotes extensos. En
nuestro continente, se declararon brotes epidémicos en Colombia, Ecuador, Haití,
Paraguay y la República Dominicana entre 1993 y 2004. El más extenso se
produjo en Ecuador entre 1993 y 1994, con más de 500 casos notificados. En
estos brotes, la mayoría de los casos se produjeron en zonas de pobreza y
hacinamiento, y en personas con vacunación incompleta o sin antecedentes de
vacunación. En el brote del Ecuador, se observó un desplazamiento de la
15

distribución por edad hacia edades más avanzadas: la mitad de los casos se
registraron en personas de 15 años y más.
Clínicamente, tiene un comienzo usualmente brusco con fiebre de bajo
grado, poco dolor faucial y evoluciona con la formación de pseudomembranas
blanco- grisáceas que se adhieren firmemente a la mucosa faríngea y amigdalina,
extendiéndose hacia los pilares, úvula y todo el paladar. El exudado suele
evolucionar con áreas de necrosis. Las formas más extensas se acompañan de un
peor estado general y grandes adenopatías que producen el “cuello de búfalo” y
causan dificultad respiratoria.
16

Difteria
Dado que se trata de una enfermedad con la que el médico no está
familiarizado, es recomendable sospechar esta etiología en pacientes con poca
fiebre, exudados que alcanzan la úvula y el paladar blando, acompañado de
tumefacción cervical y signos de toxicidad, dificultad respiratoria, parálisis del
paladar y/o presencia de membranas nasales.
Los medios específicos de cultivo (Loeffler o telurito) se encuentran
disponibles en centros de referencia de las diferentes regiones sanitarias de
América Latina. Resulta muy importante que el médico conozca las alertas locales
y las recomendaciones emergentes de cada Ministerio de Salud de su respectivo
país.
3. c) Faringitis por anaerobios
Se trata de otra entidad clínica de rarísima aparición. Se observa un gran
exudado purulento con áreas de necrosis, que puede acompañarse de olor fétido y
sangrado.
17

. ¿CÓMO PUEDE ESTABLECERSE EL DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO
DE4LA INFECCIÓN POR EBHGA?
Si bien -como hemos visto- muchas guías actuales no recomiendan la
realización sistemática de estudios microbiológicos complementarios, realizaremos
aquí una breve reseña de los mismos, dado que el médico deberá solicitarlos con
cierta frecuencia, de acuerdo con las recomendaciones del American College of
Physicians- American Society of Internal Medicine (ACP/ASIM).
En efecto, como se observa en el cuadro 3, estos exámenes podrían ser de
utilidad en situaciones clínicas intermedias – en las que el diagnóstico presuntivo
de infección por EBHGA no es claramente rechazado ni claramente probable.
4. a) Cultivo de fauces
Tiene una sensibilidad de 90-95 % y una especificidad del 95-99 % para el
aislamiento de EBHGA.
Existe una serie de consideraciones acerca del uso racional del laboratorio
microbiológico en esta patología (SADI, 1998). Sólo debe solicitarse al
laboratorio la búsqueda de EBHGA y de los grupos C y G (salvo en raras
excepciones en las que se sospeche difteria o gonococcia). No es necesario
realizar el antibiograma dada la sensibilidad universal del EBHGA a la penicilina.
Si bien la mayoría de los cultivos se positivizan a las 24 hs, es recomendable
reexaminar las placas a las 48 hs en caso de que la primera lectura resulte
negativa.
El examen directo mediante tinción de Gram no tiene valor, al igual que el
aislamiento de otras bacterias que con frecuencia son portadas por personas
sanas en la comunidad (H. influenzae, S. aureus, S.pneumoniae, etc.). Por último,
los cultivos de fauces no están indicados en forma rutinaria para el control post
tratamiento - si el mismo fue completo y apropiado- en un paciente asintomático.
Una de las principales variables que afecta al resultado del hisopado faucial es
la forma de obtención de la muestra. El mismo debe realizarse mediante el
contacto relativamente enérgico con ambas amígdalas y con la pared posterior de
la faringe. Otras áreas de la cavidad oral no son aceptables y su contacto debe
evitarse para no obtener resultados equivocados.
4. b) Métodos de detección rápida de antígeno
Pueden realizarse en el consultorio y rápidamente (10- 20 minutos) se tienen
resultados. Su especificidad es alta (95-100 %) y su sensibilidad es variable de
acuerdo al kit comercial utilizado. Tiempo atrás la sensibilidad era baja (60-80 %),
18

pero en los últimos años se han desarrollado equipos que tienen una sensibilidad
cercana al 90% en comparación con el cultivo en agar sangre.
Los primeros tests rápidos se basaban en la aglutinación por látex y sus puntos
de corte eran poco claros. Los tests más modernos utilizan técnicas de
enzimoinmunoensayo, hecho que aumenta tanto la sensibilidad como la facilidad
para su lectura.
4. c) Detección de anticuerpos séricos (ASLO, Streptozime, etc.)
No tienen valor en el diagnóstico de una faringitis aguda, dado que la
respuesta de anticuerpos aparece entre la segunda y la cuarta semana.
Lamentablemente, el dosaje de ASLO y sus títulos elevados suelen erróneamente
conducir al médico a sugerir el diagnóstico de fiebre reumática, generando una
enorme ansiedad en el paciente o sus padres.
. ¿QUÉ ANTIBIÓTICOS SE RECOMIENDAN PARA EL TRATAMIENTO DE
LA5
FARINGITIS ESTREPTOCÓCCICA?
Los objetivos del tratamiento antibiótico de la faringitis aguda por EBHGA se
presentan en el cuadro 4.
Cuadro 4. Objetivos del tratamiento de la faringitis estreptocóccica.
(*) Fiebre reumática; (**) Absceso periamigdalino, adenitis cervical.
19
Debe recordarse que un título de ASLO – por muy elevado que sea- no
tiene ninguna relación con la fiebre reumática en ausencia de los criterios
mayores y menores para su diagnóstico.
1. Prevenir las complicaciones no supurativas (*)
2. Prevenir las complicaciones supurativas (**)
3. Reducir la severidad y duración de los síntomas

En el caso de que se soliciten cultivos de fauces – conforme los diferentes
puntos de vista resumidos a lo largo del presente módulo-, es recomendable iniciar
el tratamiento ATB sólo cuando se haya confirmado el origen bacteriano. Esta
recomendación se justifica porque:
- como fue reiterado, la predicción clínica no es del todo confiable.
- el cuadro suele ser autolimitado y dentro de los 3 a 4 días el paciente
mejora
- está demostrado que el inicio del tratamiento hasta 9 días después de la
presentación del episodio previene el desarrollo de fiebre reumática.
Las recomendaciones terapéuticas para la angina estreptocóccica, como se
observa en la tabla 2, consideran a la penicilina como la droga de elección dada
su sensibilidad universal, su bajo costo y espectro reducido. Estudios preliminares
han demostrado que la administración de amoxicilina cada 24 horas (una dosis
diaria) es efectiva en el tratamiento de la faringitis por EBHGA. Aunque resulte una
alternativa muy atractiva por el bajo costo, el espectro reducido y la facilidad de
administración, es necesario contar con investigación adicional antes de
recomendar esta posología.
En pacientes alérgicos puede usarse eritromicina con eficacia similar. El
uso de nuevos macrólidos azálides (azitromicina, roxitromicina y claritromicina)
debe ser evitado, ya que no sólo son considerablemente más caros, sino que
también su uso aumentado en la comunidad ha generado un incremento
sustancial de la resistencia del EBHGA a macrólidos en algunos países de
América Latina (resistencia de entre 6 y 16%) y el mundo. Por ejemplo, un estudio
en Finlandia mostró la relación entre el consumo anual de eritromicina y la
resistencia a drogas. La frecuencia de eritromicino-resistencia en EBHGA aumentó
del 5% al 19% entre 1988 y 1993, como resultado de su intenso uso en la década
previa. En 1991 se implementaron guías nacionales que condujeron a una caída
de esta resistencia al 8.6% en 1996.
Tabla 2. Tratamiento antibiótico de la faringitis aguda por EBHGA. SADI, 1998.
ANTIMICROBIANO DOSIS Y FRECUENCIA
DURACIO
N
Oral Penicilina V (*) < 12 años: 50.000 U/kg/d, c/ 12 hs
> 12 años: 1.000.000 U c/ 12 hs
10 días
Parenteral
Penicilina G
Benzatínica
1.2 x 10
6
U
6.0 x 10
5
U (**)
Única dosis
20

Alérgicos a
penicilina
(***)
Eritromicina (etil
succinato)
Niños (****): 40 mg/kg./d, c/ 8-12 hs
Adultos: 250 mg c/6 o 500 mg c/ 12 hs
10 días
(*) En niños frecuentemente se utiliza la amoxicilina, por su mejor aceptación. La eficacia
parece ser equivalente a la de la penicilina V. La administración cada 8 o 12 hs tiene
igual eficacia que cada 6 hs, con mejor cumplimiento
(**) En pacientes con peso < 27 Kg
(***) En pacientes que no toleran la eritromicina puede ser útil la cefalexina; excepto en
pacientes con antecedentes de hipersensibilidad inmediata a los beta-lactámicos. La
clindamicina es otra alternativa. Las tetraciclinas y la trimetoprima-sulfametoxazol no
deben ser utilizados.
(****) En niños es preferible el estolato de eritromicina por su mejor biodisponibilidad. En
adultos no debe ser utilizado por su hepatotoxicidad
Por su parte, la OPS recomienda como primera elección en niños la
penicilina V 25-50 mg/kg o 25.000 – 50.000 U/kg día fraccionados en 2 a 3 dosis, y
como alternativa a la penicilina G benzatínica.
En adultos, la OPS establece recomendaciones similares a las de la SADI,
consistentes en penicilina G benzatínica (1.2 millones en dosis única o penicilina V
500 mg c/8 hs vía oral) como primera elección y eritromicina 500 mg c/8 hs o
claritromicina 250 mg c/12 hs como alternativas.
La duración del tratamiento es de 10 días. La mayoría de los fallos
terapéuticos reside en el acortamiento del mismo por parte del paciente, basado
en una rápida mejoría sintomática.
5. a) Manejo de los contactos y portadores asintomáticos
Alrededor del 25% de los convivientes con un caso índice son portadores
transitorios del EBHGA. Dado que la mayoría son asintomáticos, y que éstos
tienen muy bajas posibilidades de transmitir la bacteria a otros o de desarrollar
complicaciones, no está indicado su tratamiento ATB.
Existen algunas situaciones en las cuales podría indicarse el cultivo de
fauces en pacientes asintomáticos, luego de un tratamiento de una faringitis por
EBHGA:
• cuando los pacientes o convivientes tienen diagnóstico previo confirmado
de fiebre reumática,
21

• en pacientes con faringitis por EBHGA durante brotes de infección
por EBHGA en comunidades cerradas o semicerradas, al igual que
ante epidemias de fiebre reumática o glomerulonefritis,
• en grupos familiares en los que se sospecha una diseminación de
EBHGA tipo ping-pong entre sus miembros.
6 . FARINGITIS RECURRENTES POST-TRATAMIENTO.
La mayoría de los cuadros recurrentes son de origen viral, aunque siempre
debe realizarse un nuevo cultivo faucial para descartar presencia de EBHGA. En
caso de que éste sea positivo, debe evaluarse la adherencia al tratamiento previo,
su duración y la presencia de posibles portadores entre sus contactos estrechos
(familiares, escolares, sociales). Resulta muy difícil distinguir entre una recurrencia
bacteriana y un episodio viral en un portador.
Los portadores de EBHGA no suelen requerir tratamiento antibiótico. Durante
los meses de invierno e inicios de la primavera, hasta un 20% de los niños en
edad escolar pueden ser portadores asintomáticos. Es importante recordar que
los portadores no suelen contagiar a sus contactos estrechos ni desarrollar
complicaciones supurativas o no supurativas. Además, su erradicación en estas
situaciones es dificultosa, más que en pacientes con infecciones agudas.
En la tabla 3 se indican los esquemas ATB sugeridos para pacientes con
faringitis estreptocóccica recurrente.
22

Tabla 3. Esquemas sugeridos para el retratamiento de pacientes sintomáticos
con episodios múltiples de faringitis por EBHGA.
ANTIMICROBIANO DOSIS Y FRECUENCIA DURACION
Oral(*) Clindamicina Niños: 20-30 mg/kg./d en 3 dosis/d
Adultos: 600 mg/d, en 2-4 dosis
diarias
10 días
Amoxicilina/
clavulanato
Niños: 40 mg/kg./d, en 3 dosis
Adultos: 500 mg del componente
amoxicilina c/ 12 hs
10 días
Parenteral Penicilina G
Benzatínica (**)
1.2 x 10
6
U Única dosis
Penicilina G
Benzatínica +
rifampicina (**)
6.0 x 10
5
U(***)
(*) Los macrólidos y las cefalosporinas no se incluyen en la tabla por falta de datos que
demuestren su eficacia en esta circunstancia especial
(**) La penicilina benzatínica es útil en pacientes con antecedentes de baja adherencia al
tratamiento oral. Existe evidencia que sugiere que la adición de rifampicina (10 mg/kg/
c/12 hs x 4 días; dosis máxima 300 mg c/12 hs) al régimen con penicilina benzatínica
puede ser de utilidad para erradicar el EBHGA de la garganta
(***) En pacientes con peso < 27 Kg
Finalmente, la amigdalectomía podría estar indicada solamente en aquellas
raras situaciones en la que los episodios sintomáticos no disminuyen a lo largo del
tiempo, pese a las medidas adoptadas, y en aquellos en los que no existe una
explicación evidente de la recurrencia de la faringitis. Hay evidencia de que esta
cirugía puede reducir las recurrencias en algunos pacientes, pero sólo por un
período limitado.
23

→ La mayoría de las anginas son de origen viral y no deben ser
tratadas con antibióticos.
→ La necesidad de realizar estudios diagnósticos adicionales
dependerá del número de criterios de Centor presentes.
→ En el caso de presentar tres o cuatro criterios, podría tener una
mejor relación de costos vs. beneficios la prescripción empírica
de ATB.
→ Debe recordarse que un título de ASLO – por muy elevado que
sea- no tiene ninguna relación con la fiebre reumática en
ausencia de los criterios mayores y menores para su
diagnóstico.
→ La penicilina continúa siendo la droga de elección, administrada
durante 10 días.
→ La amigdalectomía podría plantearse en casos de recurrencias
continuas y muy sintomáticas, pero no constituye una solución
definitiva para estos pacientes.
24
P U N T O S C L A V E E N L AP U N T O S C L A V E E N L A
F A R I N G I T I S A G U D AF A R I N G I T I S A G U D A

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