Este documento presenta la historia clínica de Dulce María Hernández Govea, una niña de 8 años. Detalla su desarrollo neuromotor y escolaridad normales, así como la ausencia de enfermedades o alergias importantes. Describe también su personalidad tímida e insegura pero sociable, y su entorno familiar estable sin antecedentes psiquiátricos.

1. HISTORIA CLINICA
NOMBRE PACIENTE:Dulce María Hernández Govea.
MOTIVO DE CONSULTA: Aplicación de Pruebas.
FECHA DE NACIMIENTO: 10 de Agosto del 2004
LUGAR DE NACIMIENTO: San Luis Potosí, SLP.
VIVIENDA: Gil González de Ávila #150. Col. Himno Nacional 2 Sección.
TELEFONO DE CONTACTO: 8-15-29-13
ESCOLARIDAD: 3° de Primaria
SABE LEER Y ESCRIBIR: Si
REFIERE:
DESARROLLO NEUROMOTRIZ
-Duración del Embarazo; 9 meses
-Parto y posibles complicaciones: Ninguna.
-Parto Por vía: Natural
-Peso y estatura al nacer:3,300 kg
-Puntuación Apgar:
-Tipo de alimentación inicial primeros 3 meses: Alimentación materna.
-Edad de Sostén Cefálico: 6 meses
-Edad de control de espalda:
-Edad de inicio de gateo: 6 meses
-Edad de inicio de marcha sin ayuda:1 año 3 meses
-Edad de inicio de las primeras palabras: 1 año
-Presento problemas de lenguaje: No
-Presento problemas psicomotores:No
-Mano que utiliza preferentemente: Derecha
ENFERMEDADES PADECIDAS Y POSIBLES COMPLICACIONES
-Enfermedades
-Intervenciones Quirúrgicas: No
- Tiene todas sus Vacunas: SI
-Ingresos Hospitalarios: Ninguno
-Tratamientos médicos que ha recibido: para resfriados únicamente
-actualmente está medicado: No
-ha recibido algún otro tratamiento: No
-Alergias padecidas: ninguna
-Prótesis, y otras medidas de apoyo: No
EXPLORACION NEUROVEGETATIVA
-Edad de control de Esfínteres vesical (pipi); 3 años
-Edad de control esfínteres anal popo: 2 años
-El paciente Duerme Solo:No en caso de contestar que no, que diga con quien duerme:con su hermano
menor
-Regulación del sueño: rechina los dientes, se mueve mucho, habla en la noche, despierta gritando, llorando,
tiene pesadillas, tiene problemas para conciliar el sueño, apnea del sueño, otro: No
-posibles parasomias( terrores nocturnos) : No
-Anatomía de la alimentación, trastornos alimentarios; Apetitito Adecuado/ apetito Inadecuado/
impulsividad a la hora de comer/ intereses restringidos en la alimentación/ come objetos no comestibles
como jabón, papel/ Dificultades para tragar la comida/OTRO: Apetito Adecuado

2. - Frecuentes Molestias Abdominales:( mínimo 2 veces semana) Si/NO
-Frecuentes dolores de cabeza (mínimo 2 veces semana) Si/ NO
ESCOLARIDAD
-Edad de inicio a guardería o Kínder: 3 años
-Rendimiento durante el periodo preescolar: Adecuado/ inadecuado.
-Que nos referían las maestras: Que es una niña trabajadora, responsable. Pero sin embargo es una niña
tímida e insegura.
-El niño tiene amigos: Si/NO.
-Adaptación al colegio durante el periodo preescolar (hasta los 6 años) Adecuado/ Inadecuado.
-Problemas de aprendizaje o fracaso escolar a partir de la enseñanza primaria: Si /No
CONDUCTA Y PERSONALIDAD
-Descripción de los rasgos mas relevantes de su personalidad, y conducta del niño: sociabilidad, miedos,
fobias, temor a separarse de los padres, conductas agresivas o antisociales, manifestaciones depresivas o
ansiolíticas.
La niña al empezar se muestra tímida e insegura, al mostrar interés en ella, poco a poco la niña va
abriéndose. Su mayor miedo es el quedarse sin sus padres. Su conducta es pasiva.
ANTECEDENTES FAMILIARES
-Número de personas que conviven en el hogar JUNTO con el niño: 5 personas
-Edad de la madre:30 años
-Nivel de estudio: PRIMARIA, SECUNDARIA, PREPARATORIA, LICENCIATURA, MAESTRIA, DOCTORADO.
-Actividad que realiza:
-Edad del padre: 33 años
-Nivel de estudio: PRIMARIA, SECUNDARIA, PREPARATORIA, LICENCIATURA, MAESTRIA, DOCTORADO.
-Actividad que realiza:
-Numero hermanos: 1 edades: 6sexo: Masculino
-Lugar que ocupa entre ellos el paciente: MAYOR, MENOR, INTERMEDIO.
-Problemas Existentes en el núcleo Familiar, que pudieran agravar la situación actual: Problemas Familiares,
Problemas de Pareja, Enfermedad de algún Familiar, Muerte de algún Familiar, Problemas Económicos,
Divorcio, Muerte del Cónyuge, Adopción, Otro. Ninguno
-Antecedentes de enfermedad Mental o disfunciones cerebral: opciones:Ninguno
Epilepsia, alcoholismo, retraso mental, síndrome de Down, esquizofrenia, TDAH, Autismo, Coeficiente
Intelectual Limite, Tumores Cerebrales, Dislexia, Discalculia, Drogadicción, Trastornos de Aprendizaje,
Trastornos de personalidad, OTRO.
HORARIO
6:00 AM
Se levanta para bañarse.
7:00 AM
Se arregla y desayuna.
8:00 AMEntra a la escuela.
9:00 AM
“
“
2:00 PM
Sale de clases.
3:00 PM
Llega a comer a la casa.
4:00 PM
Realiza su tarea.
5:00 PM
Ayuda a su hermano con su tarea.
6:00 PM
Ve la televisión.
7:00 PM
Juega con su hermano.
8:00 PM
“
“
9:00 PM
Cena.
10: PM
Se va a dormir.