1. 30/01/2010
Interrogatorio: directo
HISTORIA CLINICA
1.- FICHA DE IDENTIFICACION:
Nombre: Pérez Ruiz María
Edad: 50 años
Sexo: femenino
Estado Civil: casada
Lugar de nacimiento: México D.F.
Dirección: Naranjo # 203 Tampico, Tamaulipas
Ocupación: ama de casa
Escolaridad: 6º de primaria
Religión: Católica
2.- ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
• Abuelos paternos finados en la senectud, desconoce causa de muerte.
Abuelo materno finado a los 65 años por cardiopatía no especificada.
Abuela materna finada por cáncer de mama avanzado.
• Padre con diabetes mellitus tipo 2. Madre finada por cáncer de mama
avanzado.
• Hermanos 4; 2 mujeres de las cuales una padece hipertensión arterial
sistémica y 2 hombres de los cuales uno padece obesidad.
3.- ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
• Alimentación buena en cantidad y calidad.
• Casa construida con blocks y cemento, en la cual vive con su esposo,
una hija y 1 nieto. La casa tiene 2 baños tipo ingles, cuenta con
servicios básicos urbanos. Consta de 4 habitaciones, cocina, sala y
comedor.

2. • Zoonosis negativa
• Tabaquismo positivo desde los 21 años. Durante 7 años fumo una
cajetilla diaria, después disminuyo la cantidad a 3 cigarros diarios.
Actualmente es fumadora ocasional consumiendo 4 cigarros a la
semana.
• Etilismo positivo ocasional. Otras drogas negadas
• Se baña diariamente. Cepillado de dientes 3 veces al día.
• Inmunizaciones incompletas falta vacuna anti-HB.
4.- ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
• Durante la infancia padeció varicela y amigdalitis frecuentes.
• Antecedentes quirúrgicos: amigdalectomía bilateral a los 15 años.
• No refiere hipertensión arterial, hipercolesterolemia, hiperuricemia no
diabetes mellitus.
5.- ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
• Menarca: 10 años
• Eumenorreica con ritmo de 28-30 días
• Menstruación de 5 días, abundante
• Fecha de la última regla: 17/01/2010
• Embarazo: 1 a los 30 años
• Parto: 1
• Anticonceptivos orales durante 9 años
• No lactancia
6.- PADECIMIENTO ACUAL
Acude por referir molestias dolorosas mal definidas en la glándula mamaria
derecha, sin datos acompañantes.
7.- EXPLORACION FISICA
Frecuencia respiratoria: 19 x’

3. Frecuencia cardiaca: 82 x’
Temperatura: 37 °C
Tensión arterial: 110/82
Peso: 68 kg
Talla: 1.62 m
HABITO EXTERIOR
Paciente femenino, de edad aparente a la cronológica, facies no
característica, constitución media, bien conformada, actitud libremente
elegida, orientada en tiempo, situación, espacio y persona.
Piel normocrómica, aparentemente bien hidratada.
Normocéfalo, sin endostosis ni exostosis. Pupilas isocóricas y normo
reactivas. Narinas permeables, mucosa normo crómica. Cavidad oral
húmeda, sin lesiones, mucosa normo crómica. Cuello cilíndrico con
movimientos normales. Tráquea central y movimientos normales. No
presenta adenomegalias. Pulso carotideo de 88 x’.
Tórax normo lineo de volumen normal. Maniobras de amplexión y
amplexación normales. A percusión se escucha claro pulmonar. Murmullo
vesicular normal. Sin soplos ni frémito.
EXPLORACION DE LA MAMA
Glándulas mamarias simétricas, de piel normal. Sin retracciones ni
desviaciones de pezones. Se palpa nódulo en el cuadrante superior externo
de lado derecho, de aprox 2 cms,fijo a planos que lo rodean, no doloroso. No
hay secreción por el pezón. No hay cambios de piel suprayacente a la lesión.
Axila ipislateral sin evidencia de adenopatías. Glándula mamaria izquierda
con palpación de proceso inflamatorio, moderadamente doloroso, no hay
nodulaciones dominantes, no secreción por el pezón, no hay adenopatías
axilares izquierdas.
Abdomen con piel de coloración normal, ligeramente globoso a expensas de
panículo adiposo. Sin cicatrices. Peristaltismo normal, no doloroso. Sin
presencia de masas o tumoraciones.

4. Diagnostico de sospecha. Neoplasia maligna de mama derecha.
INDICACIONES
Realizar mamografía de diagnostico.
Resultado de mamografía
INTERPRETACION RADIOLOGICA
Ambas mamas simétricas, de volumen medio, bien conformadas.
Presentan una correcta distribución de tejido fibroglandular.
Se aprecia opacidad mal definida en la parte lateral externa de la mama
derecha, bordes mal definidos, con calcificaciones interiores.
Birads 4

5. Con estas consideraciones se propone efectuar cirugía para biopsia
escisional con estudio histopatológico transoperatorio y proceder a
mastectomía radical modificada de acuerdo a resultados