2. DATOS DE FILIACIÓN
•Nombre y Apellidos: NN
•Edad: 83 años
•Género: masculino
•Estado civil: viudo
•Instrucción: primaria
•Ocupación: agricultor
•Lugar de nacimiento: calvas
•Lugar de residencia actual: Cariamanga (el inca)
•Raza: mestiza
•Religión: católica
•Tipo de sangre: no conoce
•Fecha de elaboración de la Historia Clínica: 23-05-2013
3. MOTIVO DE CONSULTA.
•DOLOR ABDOMINAL
•ICTERICIA
•ALZA TERMICA
ENFERMEDAD ACTUAL.
Familiar y paciente refiere que hace aproximadamente 8
dias, sin causa aparente presenta ictericia, la misma que a
progresado, 4 dias después previa ingesta de comida grasa
presenta dolor abdominal, tipo cólico, localizado en
epigastrio, hipocondrio derecho y fosa iliaca
derecha, acompañándose de nauseas que llegan al vómitos de
contenido alimenticio por 8 a 10 ocasiones; 48 horas antes de
su ingreso presenta anorexia, alza térmica
intermitente, escalofrió y coluria. Paciente es llevado a hospital
de Cariamanga donde permanece 48 horas y es transferido a
esta casa de salud.
4. REVISIÓN ACTUAL DE SISTEMAS
•Sistema nervioso central.- sin alteración
•Aparato gastrointestinal.- lo referido en la enfermedad actual
•Aparato genito-urinario.- sin alteración
•Aparato respiratorio.- sin alteración .
•Osteo-muscular.- sin alteración
•Órganos de los sentidos: ojos - escleras ictéricas
5. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
- No refiere
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES.
- No refiere
HÁBITOS PERSONALES.
NO PATOLÓGICOS:
•Micción: 4 veces al día
•Deposición: 1 veces al día
•Alimentación: 3 veces al día
•Sueño: 8 horas, fácil de conciliar.
PATOLÓGICOS:
•Alcohol: no
•Tabaco: no.
•Drogas: no.
•Automedicación: no se automedica
6. HÁBITOS PERSONALES.
NO PATOLÓGICOS:
•Micción: 4 veces al día
•Deposición: 2 veces al día
•Alimentación: Variada, con predominio de proteínas.
•Sueño: 10 horas durante la noche, fácil de conciliar.
•Actividad física: sedentario
PATOLÓGICOS:
•Alcohol: bebe desde los 25 años, hasta los 65 años, cada fin de
semana hasta llegar a la embriaguez.
•Tabaco: desde los 24 años hasta los 65 años, 2 cajetillas diarias.
•Drogas: refiere que no consume.
•Automedicación: refiere que no se automedica
7. CONDICIONES SOCIOECONÓMICAS.
Paciente nacido y residente en
Cariamanga, barrio el Inca vive solo, en
casa propia, infraestructura de adobe y
teja, cuenta con todos los servicios básicos.
Los ingresos económico recibe de la
agricultura. Convive con animales
domésticos Tiene mascota.
Personalidad: extrovertido
Fuente de información: directa e indirecta (nieta)
Comentarios: paciente colaborador
9. EXÁMEN SOMÁTICO GENERAL
•ESTADO DE CONCIENCIA: paciente lúcido orientado en
Tiempo, Espacio y Persona.
•ACTITUD: decúbito dorsal activo
•EDAD APARENTE: no acorde a la real.
•FASCIES:
Somatoexpresiva: ictérico .
Psicoexpresiva: algico.
•BIOTIPO CONSTITUCIONAL: asténico
•MARCHA: no valorada
•PIEL y FANERAS: Elasticidad y turgencia disminuida e ictérica
generalizada
•LLENADO CAPILAR: < 2 segundos
10. EXAMEN FÍSICO REGIONAL
CABEZA: implantación y distribución de cabello normal
acorde al género. Sin alteraciones.
Cara: ojos: escleras ictéricas y conjuntivas pálidas. Fosas
nasales permeables. Mucosas orales secas, lengua
saburral, piezas dentarias incompletas. Orofaringe sin
alteración.
CUELLO: no adenopatías. Tono y fuerza conservada.
TÓRAX:
- Inspección: simétrico, piel ictérica. Expansibilidad
conservada. Taquipnea (25 x’)
- Palpación: elasticidad conservada.
- Auscultación: Corazón: taquicardico (105), R1 y R2
rítmicos. Pulmonar: murmullo alveolar levemente
disminuido en bases pulmonares.
11. ABDOMEN:
Inspección: simétrico, plano, piel ictérica.
Auscultación: RHA disminuidos.
Palpación: abdomen en tabla, doloroso la palpación profunda en
epigastrio, hipocondrio derecho (murfhy ) y FID (Mcburney y psoas)
+++/4.
Percusión: no realizada por hipersensible.
EXTREMIDADES:
Tono y fuerza conservada.
12.
13. LISTA DE PROBLEMAS SISTEMAS
Taquipnea
Ictericia generalizada
Mcburney
Abdomen en tabla
Vomito
Nauseas
Murphy
Disminución de murmullo alveolar
Anorexia
S. psoas
Deshidratación
Alza térmica
Taquicardia
Escalofrió
Coluria
DIGESTIVO
RESPIRATORIO
MUSCULAR
URINARIO
SISTEMICO
TEGUMENTARIO
CARDIOVASCULAR
18. CALCIO 1.11 0.90-1.20
SODIO 133 135-145
POTASIO 2.8 3.5-5.5
ECO DE ABDOMEN
SUPERIOR
Higdo de forma, tamaño y ecogenicidad normal. Vías intra y extrahepaticas
dilatadas, colédoco mide 12 mm, se aprecia en su interior múltiples imágenes
ecogenicas redondeadas, la mayor mide 2cm de diámetro en relación con
cálculos.
Vesícula biliar con una pared de 9mm, adosada a la pared se aprecia imagen
isoecogenita negativa al doppler sugestiva con barro biliar. Al momento del
estudio la vesícula presenta un volumen de 293cc.
Páncreas, bazo y riñones de características normales.
ID: COLEDOCOLITIASIS + BARRO BILIAR + HIDROCOLESISTO