1. HISTORIA CLINICA
I. ANAMNESIS
Fecha: 23/04/09 Hora: 9.00 am Nº HC: 107 - 44
C.S. Morales
• DATOS DE FILIACIÓN.
 Nombre y Apellidos: Elvira Rosa Velásquez Salvador
 Edad:15 años
 Sexo: Femenino
 nacionalidad: Peruana
 Lugar de Nacimiento: Morales
 fecha de nacimiento: 01 de mayo de 1993
 Domicilio: Jr: Manco Capac # 260 – Morales
 Ocupación: Su casa
 Grado de Instrucción: primaria – 6to
grado
 religión: católica
 Estado Civil: Conviviente
II. MOTIVO DE CONSULTA
Paciente acude al centro de salud Morales para su CPN, refiere dolor leve en la
vejiga.
ANALISIS DEL SINTOMA.
 Dolor en la vejiga (dolor en la región del hipogastrio)
 Iniciación: Fecha de inicio: hace 7 días
Forma de aparición: Progresivo
Factor precipitante: Actividad física

2.  Características: Dolor tipo cólico menstrual, se localiza en el
hipogastrio, se irradia hacia la región lumbosacra, de intensidad leve,
progresivo, se agrava después de actividad física.
Evolución: Agudo, diario, empeora
Sin tratamiento.
III. FUNCIONES BIOLÓGICAS.
 Apetito: polifagia
 Sudor: aumentado
 Sed: Presente, aumentada.
 Defecación: Normal
 Micción: Nicturia, polaquiuria
 Sueño: Normal
IV. FLUJO VAGINAL.
 No refiere.
V. SIGNOS DE ALRMA
 No refiere.
VI. PERFIL DEL PACIENTE
 Estilo de vida: Paciente vive con su conviviente Asencio Ruiz sanbrano,
refiere que en su época de estudiante era regular, el trabajo que realiza
actualmente es ama de casa, no estuvo expuesta a ningún agente
tóxico, además asume que el ingreso económico familiar es de
aproximadamente S/200 mensuales, no tiene hábitos nocivos y sus
relaciones interpersonales son buenas y sus actividades están
relacionadas al cuidado de su hogar.

3.  Medio Ambiente: Paciente refiere vivir en casa propia , de quincha , con
dos habitaciones , una es sala , comedor y cocina y la otra es la
habitación ; cuenta con servicio de agua , que le llega por horas y
energía eléctrica , no cuenta con desagüe , el recolector de basura pasa
una vez por semana , la posta , el mercado y la iglesia están alejados de
su casa .
 Descripción de un día : Paciente se levanta de dormir a las 6am ,
realiza su aseo personal , prepara el desayuno , asea su casa , prepara
su almuerzo para su esposo , lava la ropa del día que esta sucia ,
cuando su esposo llega del trabajo le sirve su almuerzo , en la tarde
descansa un rato , luego se pone a tejer o conversar con la vecina .Ya
como a las 6pm hace su merienda , cena con su esposo , y a las 9pm se
acuesta.
VII. ANTECEDENTES FAMILIARES.
 FISIOLOGICOS:
Ningún antecedente de riesgo, abuelos y padres vivos en buen estado de
salud.
 PATOLÓGICOS:
Abuela diabética controlada
VIII. ANTECEDENTES PERSONALES
 FISIOLÓGICOS:
• Tipo de parto: Eutócico
• Dentición: No sabe
• Deambulación: Al 1 año.
• Hábitos nocivos: Ninguno
• Lactancia: Hasta los 10 meses

4.  PATOLOGICOS:
• Enfermedades: Resfríos constantes.
• Alergias: Ninguno
• Operaciones: Ninguno
IX. ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS.
 ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS:
• Menarquía: 12 años
• IRS: 15años
• ANDRIA: 1
• Régimen Catamenial: 3-4dias/28dias (regular cantidad)
• Anticoncepción: Ninguno.
• PAP: No
 ANTECEDENTES OBSTETRICOS:
• FO: G1P0000
 Antecedentes de los partos anteriores:
• No aplica
 ANTECEDENTES DEL EMBARAZO ACTUAL:
• FUR: 09/10/08
• FPP: 16/07/09
• EG: 15 semanas

5. • CPN Anteriores: no
• Vac.Att: previas: no aplica.
 EVOLUCION DEL EMBARAZO ACTUAL:
• I TRIMESTRE: Nauseas, vómitos, dolor de cabeza, sialorrea, sueño
• II TRIMESTRE: cefalea moderada, agotamiento físico.
X. EXAMEN FISICO:
 EXAMEN GENERAL:
 Paciente en AREG, ABEG, LOTEP.
• Peso habitual: 42Kg
• Peso actual: 42Kg
• Talla: 1.45cm
• Tº: 37.5ºC
• PA: 110/70mmhg
 Presenta conjuntivas rosadas, hidratadas.
 Retorno Venoso: Bueno
 Perímetro Braquial: 23
 PPL(+) izquierda
 APARATO RESPIRATORIO: ventilación pulmonar normal.
 APARATO CARDIOVASCULAR : Latidos cardiacos maternos normales

6.  MAMAS: Voluminosas, ligera asimetría lado derecho, presencia de la
red de Haller, con presencia de areola secundaria, hiperpigmentada,
presencia de tubérculos de Montgomery, pezones normales, turgente,
no adenopatías.
XI. EXAMEN ABDOMINAL :
 INSPECCION: Abdomen voluminoso, con cicatrices rojizas, se observa
movimientos fetales, contracciones uterinas, ombligo plano
pigmentación de la línea alba.
 MENSURACIÓN: AU: 15cm
 PALPACIÓN:
 se puede sentir abdomen blando con contenido fetal.
 AUSCULTACION:
• FCF: 142x
XII. EXAMEN DE LOS GENITALES EXTERNOS:
Distribución femenina del vello púbico, tamaño, cantidad e implantación normal,
tamaño de la vulva normal, piel integra hiperpigmentada, labios menores y
mayores simétricos, no se observa patologías.
 TACTO VAGINAL:
Vagina tibia, elástica, no masas tumorales, paredes reblandecidas, fondos de
saco ocupados.
Cerviz: blando, móvil de aprox. 3cm de diámetro, sin dolor y el orifico externo
entreabierto.
XIII. DIAGNÓSTICO FISIOLÓGICO

7.  Gestante de BRO de 15 semanas x FUR.
 D/C ITU.
XIV. PLAN
 CONDUCAT DIAGNOSTICA:
• Examen completo de orina
• Examen de Proteinuria.
• Informe del nutricionista.
 CONDUCATA TERAPEUTICA:
• administrar Sulfato Ferroso + Acido Fólico.
• Dieta hipoproteica , hipocalórica
 CONDUCTA EDUCATIVA:
• Importancia de la CDX y CT.
• Importancia de los signos de alarma
• Consejería nutricional
• Apoyo moral
 CONDUCTA DE REMISION:
• servicio de Laboratorio.

8. • Ecografía.
 CITA: 23 – 05 – 09