Un caso clínico de hipertensión portal.

1. Edwin Daniel Maldonado Domínguez
María Teresa Flores Quezada
Ma. Fernanda Aragón Burciaga

2. FICHA DE IDENTIFICACIÓN
 Edad: 41 años
 Sexo: Masculino
 Lugar de nacimiento: Durango
 Lugar de residencia: Durango
 Ocupación: Chofer de autobuses
 Estado Civil: Casado
 Escolaridad: Primaria
 Nacionalidad: Mexicana
 Religión: Católica

3. ANTECEDENTES FAMILIARES
 Padre vivo de 69 años de edad diagnosticado con
hipertensión tratado desde hace 25 años.
 Madre viva de 65 años de edad diagnosticada con
diabetes mellitus tipo 2 tratada desde hace 15
años.
 5 hermanos; 3 aparentemente sanos, 2 finados uno
por accidente automovilístico y otro por cirrosis
hepática.

4. ANTECEDENTES PERSONALES NO
PATOLÓGICOS
 Reside en la Cd. De Durango en una casa construida de
ladrillo, piso y techo de losa y cemento, consta con dos
habitaciones, baño y cocina separados, cuenta con todos los
servicios de urbanización. Habitan 3 personas. Se baña cada
tercer día, con cambio de ropa diario y cama de la misma
forma. Lavado de manos antes de cada comida y después de
ir al baño. Lavado de dientes 2 veces al día. Alimentación:
mala en calidad y en cantidad, basada en frijoles, carnes
rojas, lácteos, tortillas; refiere no consumir verduras. Siendo la
mayoría de sus alimentos fritos con manteca. Bebe refresco
de cola casi todos los días 500 ml aproximadamente.
 Hábitos tóxicos:
• Alcoholismo +: Refiere ingesta diaria de bebidas alcohólicas
desde hace 11 años. 5-6 “caguamas” semanalmente.
• Tabaquismo –
• Drogas: -

5. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
 Enfermedades propias de la infancia: Refiere haber
presentado varicela a la edad de 7 años
 Traumatismos –
 Transfusiones -
 Antecedentes quirúrgicos –
 Enfermedades crónicas no transmisibles –
 DBT –
 HTA –
 TBC –
 Alergias –

6. PADECIMIENTO ACTUAL
 El paciente acudió a consulta externa con dolor en
hipocondrio derecho, presentando ascitis.
 Refiere dolor vago en CSD, náusea, edema en
miembros inferiores.
 También refiere hematemesis constantes desde
hace 2 días.

7. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
 Aparato digestivo: refiere anorexia, dolor abdominal en CSD,
náusea, hematemesis, ictericia, disminución en frecuencia de
evacuaciones, hematoquezia.
 Sistema endocrino: refiere disminución del vello corporal
(sobre todo axilar y pubiano).
 Sistema cardiovascular: edema en miembros inferiores.
 Aparato respiratorio: Taquipnea.
 Aparato urinario: disminución en cantidad de orina,
disminución del número de micciones.
 Tegumentos y faneras: edema en abdomen y miembros
inferiores.
 Diagnósticos anteriores: Se le diagnosticó cirrosis hace 10
años.
 Tratamientos anteriores: no lo recuerda.

8. EXPLORACIÓN FÍSICA
 FC: 110 lpm
 TA: 120/68 mm Hg
 FR: 42 rpm
 Temperatura: 39 °C
 Peso: 90 kg
 Habitus exterior: Paciente del sexo masculino con
edad aparente igual a la cronológica, conformación
mediolínea, actitud libremente
escogida, conformación íntegra, mal hidratado
(deshidratación), orientado en las 3 esferas
neurológicas, marcha normal, fascies ictérica y de
dolor. En la totalidad del cuerpo tinte ictérico.

9.  Exploración regional:
 Cabeza.- diámetro normocefálico, de tamaño mediano, implantación del cabello
normal, cara de forma oval de porciones normales y simétricas, movimientos
oculares presentes, reflejos oculares presentes; orejas, boca y nariz implantación
y tamaño normal.
 Cuello.- forma cilíndrica, sin deformidades, tamaño normal, tiroides normal.
 Tórax: Ginecomastia; disminución de vello corporal (axilas); amplexión y
amplexación normales, vibraciones vocales normales. Sin dolor a la palpación, sin
presencia de nódulos. A la percusión ruido claro pulmonar. Ruidos cardiacos
normales de buena intensidad, rítmicos, sin presencia de soplos.
 Abdomen.- en abdomen, edema, ascitis importante, abdomen globoso a expensas
de líquido ascítico,estrías. Manifestación de dolor en CSD. Esplenomegalia.
 Miembros.- íntegros, edema en miembros inferiores.
 Genitales: vello pubiano escaso, atrofia testicular.
 Presencia de sangre fresca al tacto rectal; hemorroides.

10. ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE

12. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

13. DIAGNÓSTICO

14. TRATAMIENTO