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Edwin Daniel Maldonado Domínguez
María Teresa Flores Quezada
Ma. Fernanda Aragón Burciaga
FICHA DE IDENTIFICACIÓN

 Edad: 41 años
 Sexo: Masculino

 Lugar de nacimiento: Durango

 Lugar de residencia: Durango

 Ocupación: Chofer de autobuses

 Estado Civil: Casado

 Escolaridad: Primaria

 Nacionalidad: Mexicana

 Religión: Católica
ANTECEDENTES FAMILIARES
 Padre vivo de 69 años de edad diagnosticado con
  hipertensión tratado desde hace 25 años.
 Madre viva de 65 años de edad diagnosticada con
  diabetes mellitus tipo 2 tratada desde hace 15
  años.
 5 hermanos; 3 aparentemente sanos, 2 finados uno
  por accidente automovilístico y otro por cirrosis
  hepática.
ANTECEDENTES PERSONALES NO
PATOLÓGICOS
   Reside en la Cd. De Durango en una casa construida de
    ladrillo, piso y techo de losa y cemento, consta con dos
    habitaciones, baño y cocina separados, cuenta con todos los
    servicios de urbanización. Habitan 3 personas. Se baña cada
    tercer día, con cambio de ropa diario y cama de la misma
    forma. Lavado de manos antes de cada comida y después de
    ir al baño. Lavado de dientes 2 veces al día. Alimentación:
    mala en calidad y en cantidad, basada en frijoles, carnes
    rojas, lácteos, tortillas; refiere no consumir verduras. Siendo la
    mayoría de sus alimentos fritos con manteca. Bebe refresco
    de cola casi todos los días 500 ml aproximadamente.
   Hábitos tóxicos:
•   Alcoholismo +: Refiere ingesta diaria de bebidas alcohólicas
    desde hace 11 años. 5-6 “caguamas” semanalmente.
•   Tabaquismo –
•   Drogas: -
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
 Enfermedades propias de la infancia: Refiere haber
  presentado varicela a la edad de 7 años
 Traumatismos –

 Transfusiones -

 Antecedentes quirúrgicos –

 Enfermedades crónicas no transmisibles –

 DBT –

 HTA –

 TBC –

 Alergias –
PADECIMIENTO ACTUAL
 El paciente acudió a consulta externa con dolor en
  hipocondrio derecho, presentando ascitis.
 Refiere dolor vago en CSD, náusea, edema en
  miembros inferiores.
 También refiere hematemesis constantes desde
  hace 2 días.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
   Aparato digestivo: refiere anorexia, dolor abdominal en CSD,
    náusea, hematemesis, ictericia, disminución en frecuencia de
    evacuaciones, hematoquezia.
   Sistema endocrino: refiere disminución del vello corporal
    (sobre todo axilar y pubiano).
   Sistema cardiovascular: edema en miembros inferiores.
   Aparato respiratorio: Taquipnea.
   Aparato urinario: disminución en cantidad de orina,
    disminución del número de micciones.
   Tegumentos y faneras: edema en abdomen y miembros
    inferiores.

   Diagnósticos anteriores: Se le diagnosticó cirrosis hace 10
    años.
   Tratamientos anteriores: no lo recuerda.
EXPLORACIÓN FÍSICA
 FC: 110 lpm
 TA: 120/68 mm Hg
 FR: 42 rpm
 Temperatura: 39 °C
 Peso: 90 kg


   Habitus exterior: Paciente del sexo masculino con
    edad aparente igual a la cronológica, conformación
    mediolínea, actitud libremente
    escogida, conformación íntegra, mal hidratado
    (deshidratación), orientado en las 3 esferas
    neurológicas, marcha normal, fascies ictérica y de
    dolor. En la totalidad del cuerpo tinte ictérico.
   Exploración regional:

   Cabeza.- diámetro normocefálico, de tamaño mediano, implantación del cabello
    normal, cara de forma oval de porciones normales y simétricas, movimientos
    oculares presentes, reflejos oculares presentes; orejas, boca y nariz implantación
    y tamaño normal.

   Cuello.- forma cilíndrica, sin deformidades, tamaño normal, tiroides normal.

   Tórax: Ginecomastia; disminución de vello corporal (axilas); amplexión y
    amplexación normales, vibraciones vocales normales. Sin dolor a la palpación, sin
    presencia de nódulos. A la percusión ruido claro pulmonar. Ruidos cardiacos
    normales de buena intensidad, rítmicos, sin presencia de soplos.

   Abdomen.- en abdomen, edema, ascitis importante, abdomen globoso a expensas
    de líquido ascítico,estrías. Manifestación de dolor en CSD. Esplenomegalia.

   Miembros.- íntegros, edema en miembros inferiores.

   Genitales: vello pubiano escaso, atrofia testicular.
   Presencia de sangre fresca al tacto rectal; hemorroides.
ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
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Caso Clínico: Hipertensión Portal

  • 1. Edwin Daniel Maldonado Domínguez María Teresa Flores Quezada Ma. Fernanda Aragón Burciaga
  • 2. FICHA DE IDENTIFICACIÓN  Edad: 41 años  Sexo: Masculino  Lugar de nacimiento: Durango  Lugar de residencia: Durango  Ocupación: Chofer de autobuses  Estado Civil: Casado  Escolaridad: Primaria  Nacionalidad: Mexicana  Religión: Católica
  • 3. ANTECEDENTES FAMILIARES  Padre vivo de 69 años de edad diagnosticado con hipertensión tratado desde hace 25 años.  Madre viva de 65 años de edad diagnosticada con diabetes mellitus tipo 2 tratada desde hace 15 años.  5 hermanos; 3 aparentemente sanos, 2 finados uno por accidente automovilístico y otro por cirrosis hepática.
  • 4. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS  Reside en la Cd. De Durango en una casa construida de ladrillo, piso y techo de losa y cemento, consta con dos habitaciones, baño y cocina separados, cuenta con todos los servicios de urbanización. Habitan 3 personas. Se baña cada tercer día, con cambio de ropa diario y cama de la misma forma. Lavado de manos antes de cada comida y después de ir al baño. Lavado de dientes 2 veces al día. Alimentación: mala en calidad y en cantidad, basada en frijoles, carnes rojas, lácteos, tortillas; refiere no consumir verduras. Siendo la mayoría de sus alimentos fritos con manteca. Bebe refresco de cola casi todos los días 500 ml aproximadamente.  Hábitos tóxicos: • Alcoholismo +: Refiere ingesta diaria de bebidas alcohólicas desde hace 11 años. 5-6 “caguamas” semanalmente. • Tabaquismo – • Drogas: -
  • 5. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS  Enfermedades propias de la infancia: Refiere haber presentado varicela a la edad de 7 años  Traumatismos –  Transfusiones -  Antecedentes quirúrgicos –  Enfermedades crónicas no transmisibles –  DBT –  HTA –  TBC –  Alergias –
  • 6. PADECIMIENTO ACTUAL  El paciente acudió a consulta externa con dolor en hipocondrio derecho, presentando ascitis.  Refiere dolor vago en CSD, náusea, edema en miembros inferiores.  También refiere hematemesis constantes desde hace 2 días.
  • 7. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS  Aparato digestivo: refiere anorexia, dolor abdominal en CSD, náusea, hematemesis, ictericia, disminución en frecuencia de evacuaciones, hematoquezia.  Sistema endocrino: refiere disminución del vello corporal (sobre todo axilar y pubiano).  Sistema cardiovascular: edema en miembros inferiores.  Aparato respiratorio: Taquipnea.  Aparato urinario: disminución en cantidad de orina, disminución del número de micciones.  Tegumentos y faneras: edema en abdomen y miembros inferiores.  Diagnósticos anteriores: Se le diagnosticó cirrosis hace 10 años.  Tratamientos anteriores: no lo recuerda.
  • 8. EXPLORACIÓN FÍSICA  FC: 110 lpm  TA: 120/68 mm Hg  FR: 42 rpm  Temperatura: 39 °C  Peso: 90 kg  Habitus exterior: Paciente del sexo masculino con edad aparente igual a la cronológica, conformación mediolínea, actitud libremente escogida, conformación íntegra, mal hidratado (deshidratación), orientado en las 3 esferas neurológicas, marcha normal, fascies ictérica y de dolor. En la totalidad del cuerpo tinte ictérico.
  • 9. Exploración regional:  Cabeza.- diámetro normocefálico, de tamaño mediano, implantación del cabello normal, cara de forma oval de porciones normales y simétricas, movimientos oculares presentes, reflejos oculares presentes; orejas, boca y nariz implantación y tamaño normal.  Cuello.- forma cilíndrica, sin deformidades, tamaño normal, tiroides normal.  Tórax: Ginecomastia; disminución de vello corporal (axilas); amplexión y amplexación normales, vibraciones vocales normales. Sin dolor a la palpación, sin presencia de nódulos. A la percusión ruido claro pulmonar. Ruidos cardiacos normales de buena intensidad, rítmicos, sin presencia de soplos.  Abdomen.- en abdomen, edema, ascitis importante, abdomen globoso a expensas de líquido ascítico,estrías. Manifestación de dolor en CSD. Esplenomegalia.  Miembros.- íntegros, edema en miembros inferiores.  Genitales: vello pubiano escaso, atrofia testicular.  Presencia de sangre fresca al tacto rectal; hemorroides.
  • 11.