1. La Granulomatosis de Wegener (GW), es una enfermedad relativamente rara, pero que cuando se presenta
al clínico plantea diversos aspectos diagnósticos y terapéuticos complejos. Para los investigadores, es
motivo de una gama bastante interesante de aspectos patogénicos desde el descubrimiento de los
anticuerpos anticitoplasmáticos del neutrófilo (ANCAs), y sus interacciones diversas con el endotelio y
diferentes células del sistema inmune. Lo anterior aunado al creciente desarrollo del conocimiento en el
campo de las moléculas de adhesión y de las citoquinas, tanto en lo que respecta a aspectos
fisiopatológicos como en lo relacionado con su utilidad como marcadores de actividad de la enfermedad.
Motivados por una patología apasionante como es la GW, cuyo conocimiento se va despejando con el
avance de la ciencia, se decide realizar la presente revisión con el propósito de aportar en forma resumida
y práctica, algunos frentes que plantea la enfermedad.
Materiales y métodos
Realizamos una búsqueda amplia en la base de datos Medline haciendo énfasis en los últimos diez años
(1990 - 2000), en lo que respecta a la GW en cuanto su etiología, epidemiología, patología, patogenia y
aspectos clínicos. Se estudiaron 650 resúmenes, encontrando que 125 de ellos informaban los tópicos
objetivos de nuestra revisión, procediendo a la consecución posterior de los artículos originales. Luego de
realizar su lectura, encontramos de utilidad ampliar la bibliografía con algunos de los artículos
referenciados en dichos trabajos. Los artículos se clasificaron de acuerdo a sus objetivos y estrategias de
ejecución, según se trataran de revisiones, artículos originales o informe de casos. Procedimos a su lectura
detallada, análisis y ordenamiento, para la posterior elaboración de la revisión.
Definición
Enfermedad de etiología desconocida caracterizada por un complejo clínicopatológico en el contexto de
una vasculitis granulomatosa de los tractos respiratorios alto y bajo, glomerulonefritis y grados variables de
vasculitis de vasos de pequeño calibre1.
Historia
La concepción actual que tenemos de una enfermedad relativamente compleja como es la GW, es el
resultado de la evolución de la medicina a partir de la mitad del siglo XIX. El cambio de viejos paradigmas
condujo a la medicina que disfrutamos en el presente; poco a poco los médicos se fueron alejando de las
concepciones mágicas, escudriñando por diferentes métodos las causas de las enfermedades. Se desarrolla
así la medicina experimental, la microbiología, la patología, la radiología, todas disciplinas que cambiaron
para siempre el enfoque de la ciencia médica.
La ocurrencia de un paciente con las manifestaciones de la GW en la antigüedad, podría haber sido motivo
de disquisiciones religiosas, mágicas, elucubraciones donde se confunde lo sobrenatural con lo natural. Los
médicos de tiempos posteriores a Hipócrates, cuyos conceptos eran irrefutables, se basaron seguramente
en profundas divagaciones filosóficas, en un mundo donde se empezaba a especular sobre el por qué de
las cosas, y eso era lo importante2. Así, los médicos por varios siglos explicaron las enfermedades
realizando juicios complejos pero con pocas o nulas respuestas terapéuticas, lo que fue generando entre
los pacientes un ambiente de escepticismo, e incluso de burla. Con la presencia de Pasteur en la medicina,
la concepción empieza a ser diferente hasta nuestros días. Hoy en día un paciente viéndose severamente
comprometido en su estado general y en varios órganos, como es el caso de la GW, exige a su médico un
diagnóstico preciso, etiológico, fisiopatogénico, basado siempre en confirmaciones paraclínicas que cada
vez van siendo más complejas. Pero para poder dar una respuesta aproximada a dichos interrogantes, la
medicina tuvo que avanzar en el campo de las vasculitis, los tumores, las enfermedades granulomatosas,
conceptos basados en el desarrollo de la anatomopatología. También haber buscado hasta la saciedad un
agente infeccioso, haberle aplicado todos los métodos que se iban desarrollando desde los puntos de vista
diagnóstico y experimental.
En 1931, Heinz Klinger describe el primer caso de la enfermedad que nos ocupa, considerándola como una
forma de poliarteritisnodosa (PAN)3. En 1936 Friedrich Wegener, describió la triada: vasculitis necrotizante
granulomatosa de los tractos respiratorios alto y bajo, vasculitis sistémica y glomerulonefritis necrotizante
focal4. En 1954, Jacob Godman et al., ampliaron estos conceptos en más casos y depuraron mejor los
aspectos patológicos de la enfermedad5. Nuevas publicaciones van ampliando diversos aspectos clínico
patológicos de la GW6-11.
En 1964 aparecieron las primeras descripciones de anticuerpos dirigidos contra antígenos citoplasmáticos

2. de granulocitos por parte de Faber et al12, y en 1973, por Allan Wiik, se realizaron las investigaciones que
permitieron llegar a la conclusión de la existencia de anticuerpos anticitoplasmáticos del neutrófilo
(ANCAs), y que su presencia se asocia con enfermedades colágenovasculares13. En 1982, Davies et al.,
encuentran ocho pacientes con ANCAs positivos, que presentaban artralgias, mialgias, hematuria y en
cuatro de ellos hemoptisis, con cambios vasculíticos, y desarrollo de glomerulonefritis necrotizante
segmentaria con formación de medias lunas sin depósito de complejos inmunes 14. En 1984, Hall et al.
describen cuatro pacientes más con cuadros clínicos articulares, renales y pulmonares similares, dos de
ellos además con vasculitis cutánea y dos con síntomas gastrointestinales15. Esto orienta seguramente a
Fokko Van den Woude et al. para que en 1985, concluyan luego de investigar sueros de pacientes con GW,
que la presencia de un patrón especial en la inmunoflorescencia llamado "patrón citoplasmático" de los
ANCAS (cANCAs), tendría una especificidad de 95% para el diagnóstico de la GW 16; hechos que fueron
posteriormente confirmados por otros17-18. Los títulos de los ANCAs se correlacionan directamente con el
grado de actividad de la enfermedad, y se empieza a considerar su importancia patogénica (W. L: Gross et
al. en 1986)19. Otro patrón de ANCAs, el "periférico" (pANCAs), se empieza a correlacionar con otros tipos
de vasculitis como la PAN, el síndrome de Churg Strauss20-21, así como la glomerulonefritis necrotizante
pauciinmune rápidamente progresiva (GNPI-RP)22-24, y otras enfermedades autoinmunes, como resultado
de investigaciones hacia la década de los 80´s.
En 1988 Falk y Jennette, llegan al concepto de que los anticuerpos dirigidos contra la proteinasa 3 (PR3), y
contra la mieloperoxidasa (MPO), se correlacionan con la presencia de cANCAs y pANCAs así como de GW y
poliangiitis microscópica (PAM), respectivamente25-26. Estos hallazgos fueron confirmados por otros27.
Dos hechos muy importantes en cuanto el desarrollo del tratamiento de la GW, fueron el descubrimiento
de la cortisona y su utilidad en la enfermedad que nos ocupa, hacia 195028, y el efecto terapéutico de la
ciclofosfamida al principio de la década de los 90´s, que modificó radicalmente el pronóstico de la
enfermedad, llegándose a remisiones en la gran mayoría de los pacientes, aumentando muy
significativamente la supervivencia. Estos trabajos fueron llevados a cabo por un grupo de investigadores
del Instituto Nacional de Salud de Los Estados Unidos (NIH), liderado por Gary Hoffman, Gail S. Kerr y
Anthony S. Fauci29.
En 1972 se describieron los dos primeros casos de GW en Colombia, por parte de los profesores Gabriel
Toro, Odilio Méndez S., Hernán Alvarado C., EgonLichtenberg y Jaime Castillo G. 30
Epidemiología
La GW es una enfermedad de ocurrencia escasa. Se ha identificado en diferentes grupos etarios desde los 6
a los 92 años, con una edad media de 41 años31. Se presenta con igual frecuencia entre hombres y mujeres,
sin embargo, algunas series de pacientes han informado ligeramente más frecuente en hombres que
mujeres con una relación de 1.7:11. Es más común en blancos, con un porcentaje de 91%, frente a los casos
de raza negra con 8%31.
La prevalencia en Estados Unidos es de 3 por 100.000 habitantes32, y en cuanto a la mortalidad, nos
aproximamos al problema con un estudio epidemiológico, el cual informa que entre 1979 y 1988, se
registraron 1784 muertes relacionadas con la enfermedad. Los casos nuevos se registraron principalmente
entre las estaciones de primavera (34.5%) e invierno (29.8%)33, dato que para algunos apunta hacia una
etiología viral desencadenante34.
Etiopatogenia
La etiología de la GW es desconocida. Han sido infructuosas las investigaciones dirigidas a demostrar un
agente infeccioso. Sin embargo, para algunos investigadores el proceso inicial puede estar relacionado con
la presencia de un virus, que como el parvovirus B19, podría producir un cambio genómico y como
consecuencia uno fenotípico en los neutrófilos y fagocitos mononucleares en el tracto respiratorio
superior34. Posteriormente el proceso se prolonga y amplía a otras estructuras.
Los cambios más importantes encontrados en los neutrófilos y fagocitos mononucleares, son la expresión
anormal en sus superficies de proteínas potencialmente antigénicas como son la PR3 y la MPO, cuya
presencia promovería el desarrollo de los anticuerpos dirigidos contra ellos (c y p ANCAs)35. La expresión
de dichos antígenos, cuando el proceso inflamatorio está más avanzado es acelerado por la presencia del
Factor de Necrosis Tumoral -a (TNF-a)36.

3. La fijación de los ANCAs a sus respectivos antígenos en la superficie de los neutrófilos y fagocitos
mononucleres, lleva a una alteración en capacidad fagocítica y la activación anormal de los mecanismos de
degranulación y de liberación de radicales tóxicos de oxígeno37. Se ha demostrado por ejemplo, una
disminución en la actividad anticándida de los polimorfonucleares (PMN) de los pacientes con GW 38.
Algunos autores consideran que esta alteración se debe al desencadenamiento y posterior "agotamiento"
de los mecanismos defensivos descritos37. Los ANCAs promueven en los PMN activados in vitro con TNF-a,
la liberación de radicales tóxicos de oxígeno y proteínas de los gránulos, incluyéndose citoquinas como la
interleuquina-1b (IL-1b), IL-8, IL-12, TNF-a, Factor de Crecimiento Transformante-b (TGF-b)39-43. El papel de
ésta última proteína en la génesis de la enfermedad es de mucha importancia, dado que promueve la
traslocación de PR3 a la superficie de los PMN, hecho que se ha calculado experimentalmente, llegándose
a conocer que el incremento en el fenómeno es de 51%, basados en modelos in vitro con PMN "iniciados"
con dicha citoquina44. El TGF-b también está implicado en el desarrollo de la angiogénesis, capacidad
quimiotáctica y en la formación de granulomas45-46. La PR3 activa el TGF-b latente, comparable con el
efecto similar que posee la plasmina47.
En la unión de los anticuerpos a antígenos expresados en la superficie (PR3 por ejemplo), también se
involucran receptores de la fracción Fc de las inmunoglobulinas (FcgRII), siendo aquí importante la
presencia de b2-integrinas. El papel de la formación de estos complejos inmunes en la patogénesis de la
GW, es motivo de investigación36.
La PR3 también se ha encontrado expresada en las células endoteliales, quizá a través del estímulo
generado por diversas citoquinas, como son el TNF-a, las Interleuquinas -1a y 1b, y el g-interferón,
generadas por neutrófilos y fagocitos mononucleares activados48. Los cANCAS in vitro promueven en las
células endoteliales, la expresión de moléculas de adhesión como es la VCAM-1 cuyo contrarreceptor es la
integrina LFA-1 de los linfocitos B y T, basófilos, eosinófilos y monocitos, promoviéndose así su adhesión 49-
50
. Un efecto similar se ha encontrado con el estímulo para la síntesis y expresión de la E- selectina51. El
aumento de la expresión de las moléculas de adhesión a nivel tisular, por ejemplo en el riñón, se
correlaciona con el grado de inflamación y daño según se evidencia en modelos experimentales 52, y en
biopsias de pacientes53. También los ANCAs promueven la síntesis de citoquinas, en particular la IL-1b54.
Más complejo aún es poder encadenar lo anterior anotado con el desarrollo de granulomas. Para algunos
autores los cANCAs, que están dirigidos contra la PR3 y que precipitan una degranulación incompleta,
conducen hacia un proceso crónico, con el ensamblaje de una reacción inflamatoria que en últimas lleva a
una reacción tan compleja como la granulomatosa45-46.
La lesión de los vasos sanguíneos inicialmente se debe a la fijación de los neutrófilos y al efecto de su
activación. Posteriormente participan células mononucleares55, situación mediada por la IL-1 liberada de
los neutrófilos54. En los tejidos se evidencia un aumento de la expresión de citoquinas proinflamatorias
además de ANCAs56. Los blancos son la PR3 y la MPO presentes en la superficie de los PMN57-61.
Otro grupo de anticuerpos diferente a los ANCAs, estudiados en la GW, son los anticuerpos anticélulas
endoteliales (AECAs), los cuales inducen la expresión de diversas moléculas de adhesión como son la E-
selectina, la ICAM-1, la VCAM-1, así como la liberación de citoquinas como son la IL-1, la IL-6, la IL-8 y la
proteína quimiotácticamonocítica -1 (MCP-1)62. Los niveles de AECAs aumentan en el suero de los
pacientes con GW activa63-64. De estos sueros se han purificado los anticuerpos, los cuales se han estudiado
in vitro, llegando a algunos expertos a excluir en algunas circunstancias su carácter citotóxico intrínseco,
incluso en presencia de complemento65.
También se ha estudiado la participación de la inmunidad celular, con mecanismos de autoinmunidad bien
definidos, que ayudan para la generación y perpetuación de autoanticuerpos, y la generación de
citotoxicidad en forma directa66. En los granulomas del tracto respiratorio y a nivel glomerular, se
identifican células T CD4+ y CD8+67. El aumento del receptor soluble de la IL-2, aumenta su concentración
en sangre en pacientes con GW activa, lo que está en relación con un aumento de la inmunidad celular en
estos casos68-69. Se ha demostrado in vitro la activación de las células mononucleares periféricas al
exponerse a preparados purificados de MPO y PR-3, en pacientes "p" y c-ANCAs positivos70.
No hay consenso en la presencia de una asociación de la enfermedad con moléculas HLA clase II 71-72. El
polimorfismo de los receptores de fragmento Fcg de IgG (FcgR), puede ser factor genético que influencia la
susceptibilidad a enfermedades autoinmunes e infecciosas73, que al ser investigadas en GW, se encontró

4. un Riesgo Relativo de sufrir la enfermedad del 3.3 (95% de IC 1.6-6.8), en cuanto la presencia de individuos
homocigotos para las formas R131 y F158 de Fcg RIIIa74.
Basados en lo anterior expuesto, un autor propone los siguientes modelos patogénicos de GW: 1- Los
neutrófilos activados por citoquinas expresan PR-3. Los ANCAs reaccionan con dichos neutrófilos
induciendo la producción de nuevas citoquinas que llevan a un efecto endotelial. 2- Las citoquinas
estimulan las células endoteliales para la expresión de PR-3, induciendo la producción de ANCAs, los cuales
se fijan y activan a los neutrófilos. 3- Los neutrófilos se activan, liberando PR-3 a espacio vascular,
induciendo la producción de ANCAs, los cuales se unen a células endoteliales, generándose una reacción
antígeno anticuerpo75.
Patología
La histopatología se constituye en el pilar diagnóstico de la enfermedad76, principalmente lo relacionado
con las lesiones observadas en las biopsias transbronquiales y del tracto respiratorio superior, donde es
evidente un compromiso inflamatorio granulomatoso necrotizante y la presencia de vasculitis77. Lo
anterior aunado a la biopsia renal, donde se aprecia una glomerulonefritis. Las lesiones granulomatosas
cursan por lo regular con necrosis central, y la obvia presencia de células gigantes de Langhans. A nivel de
las arterias, venas y capilares se encuentra necrosis fibrinoide con infiltrado mixto polimorfonuclear y
linfocitario79. Se pueden apreciar en el 9% de casos, granulomas en la pared vascular80. El parénquima
pulmonar además de lo anterior anotado, presenta áreas de necrosis con bordes irregulares (aspecto
geográfico), donde se pueden observar microabscesos y una reacción inflamatoria extravascular
inespecífica. Se informan además los siguientes hallazgos: rinfiltrado con eosinófilos, hemorragia alveolar
(característica prominente en algunos pacientes donde se confirma la ocurrencia de capilaritis)81, fibrosis
intersticial, neumonitis por colesterol82, neumonía lipoídica y diversos cambios bronquiales como son la
bronquiolitis necrotizante, bronquiolitis obliterante con neumonía organizada,
granulomatosisbroncocéntrica, bronquiolitis folicular y estenosis bronquial 83-85. Es de anotar que ningún
caso presenta todos los hallazgos anotados en un momento dado85. (Tabla 1).
Tabla 1 . Hallazgos patológicos en biopsias pulmonar abierta y de
vías respiratorias altas en pacientes con GW. Basados en Ref. 29.
VARIABLE LOCALIZACIÓN DE HALLAZGOS PATOLÓGICOS
SENOS
NASAL PARANASALES LARINGE PULMÓN
(n=60) (n=82)
(n=27) (n=17)
%
CAMBIOS PARENQUIMATOSOS
Necrosis geográfica 20 56 18 68
Granulomas 47 59 23 59
Microabscesos 33 37 18 65
Microabsceso+granuloma 20 33 18 68
CAMBIOS VASCULARES Arterias Venas
Granuloma en vaso 7 15 0 22 7
Vasculitis aguda 17 30 0 37 28
Vasculitis crónica 23 30 6 87 28
Necrosis fribrinoide 10 11 0 11 6
Cambios cicatrizales 0 4 6 40 16
En el riñón se aprecia una glomerulonefritis necrotizante segmentaria y focal en cerca del 80% de los
pacientes. En el 8% se pueden encontrar cambios vasculíticos y en el 3% granulomas. Los estudios de
Inmunofluorescencia revelan pocos depósitos de inmunoglobulinas y de complemento 86-88.
Las lesiones de la piel consisten en vasculitis leucocitoclástica. Por la facilidad de obtener una biopsia de la
mucosa nasal, algunos autores la han recomendado para fines diagnósticos80, 89-90. Se puede concluir que
tiene bastante especificidad pero poca sensibilidad. Es de mucho valor si se logran encontrar las lesiones
granulomatosas y vasculíticas, hecho que se presenta en el 23% de los casos29. Uno de los inconvenientes,

5. es que se trata por lo regular de una muestra muy pequeña. La biopsia de mucosa de senos paranasales,
presenta una situación similar a la biopsia de mucosa nasal.
Aspectos clínicos
Por lo regular el paciente inicia su enfermedad con síntomas generales, consistentes en fiebre, anorexia,
pérdida de peso. La fiebre la presentan el 50% de los pacientes, y una pérdida de peso mayor del 10%, el
35% de los casos29.
El compromiso del tracto respiratorio superior en algún momento de la enfermedad se da en el 92% de los
pacientes29. Las quejas prominentes son síntomas a nivel de nariz, senos paranasales, oídos, sinusitis y
rinitis que no ceden con tratamientos convencionales; drenajes serosanguinolentos, epistaxis, dolor nasal y
ulceraciones dolorosas, son síntomas prominentes78. La otitis serosa media es la manifestación ótica más
común, siguiéndole la pérdida auditiva de tipo conductiva por compromiso a nivel de trompas de
Eustaquio, perforaciones timpánicas, lesiones de oído medio y condritis (Figura 1).
Figura 1. Condritis severa del pabellón
auricular en un paciente con GW.
A esto se le suma la sobreinfección y el drenaje de material purulento78. La sobreinfección se debe
principalmente a Staphylococcusaureus y menos frecuente a Pseudomona aeroginosa91. Es frecuente la
resistencia a la antibioticoterapia. Algunos autores postulan que la presencia de Staphylococcusaureus es
un factor determinante en las recaídas92. En estados más avanzados se desarrolla un daño irreversible en el
tabique nasal con deformidad de la nariz en silla de montar 91. (Figura 2)
Figura 2. Depresión en el tercio distal de la
nariz (flecha), secundaria a lesión del tabique.
Los tipos de compromiso traqueobronquial definidos por hallazgos broncoscópicos, son: estenosis
subglótica (17%), traqueobronquitis ulcerosa con o sin pseudotumor inflamatorio (60%), estenosis
traqueobronquial sin inflamación (13%), hemorragia sin fuente identificable (4%)93.
El tracto respiratorio inferior se compromete en el 85% de los casos, según hallazgos histopatológicos 29. El
espectro clínico va desde un 34% con compromiso asintomático, hasta un 17% que se considera severo con
peligro para la vida29. Los síntomas más comunes son tos, disnea, hemoptisis y dolor pleurítico 91.
Las manifestaciones renales se presentan más tardiamente que las anotadas en el tracto respiratorio.
Consisten básicamente en hematuria, hipertensión arterial y edemas de diferentes grados. El 18% de los
pacientes presentan compromiso renal, y de éstos el 70% lo desarrollan en los primeros dos años 29. La
progresión a formas severas puede ocurrir en pocos días94. La hipertensión arterial en general es poco
común, incluso en formas renales severas94.
Las lesiones oftalmológicas en la GW se informan en el 40% de los casos91, y son ocasionadas por
contigüidad de un proceso inflamatorio o como consecuencia directa del fenómeno vasculítico o
autoinmune en las estructuras del ojo. Con respecto a la primera se encuentran la proptosis ocular (15 a
22% de los pacientes) secundaria a pseudotumor inflamatorio y celulitis orbital, causante de pérdida visual
en el 8% de los casos95; la trombosis del seno cavernoso, la obstrucción nasolacrimal y la lesión de los
músculos extraoculares95. Las lesiones intrínsecas del ojo son: conjuntivitis, epiescleritis, escleritis (Figura
3), ulceraciones corneanas, uveitis, lesiones de la retina y del nervio óptico (neuropatía óptica isquémica) 29.
Secundariamente se han informado la hemorragia vítrea y el glaucoma 91.
Figura 3. Epiescleritis y escleritis en un paciente con GW.
Nótese la congestión de los vasos epiesclerales.
Desde el punto de vista musculoesquelético, las artralgias, artritis y mialgias se evidencian hasta en el 67%
de los casos29. Las formas de presentación más comunes de artritis son la monoarticular y la poliarticular
de grados moderados91.
El sistema nervioso se afecta en el 24% de los pacientes, siendo las manifestaciones más comunes las
siguientes: lesiones cerebrales y de pares craneales por extensión a partir de senos paranasales,
hemorragias intracerebral y subaracnoidea, lesiones directas de pares craneales, paquimeningitis,
mononeuritis múltiple (en el 15% de los casos)29,91.
La piel presenta manifestaciones en el 46% de enfermos, en forma de púrpura palpable, lesiones ulcerosas,
vesículas, pápulas y nódulos subcutáneos. En la boca podemos encontrar úlceras orales, lesiones en
encías91.

6. A nivel cardíaco encontramos: pericarditis (6% de pacientes), vasculitis coronaria (12% de casos), con
diversas formas de presentación (angina, infartos o arritmias)29.
Otros órganos que pueden presentar lesiones y por ende manifestaciones clínicas son: mama, próstata,
tracto gastrointestinal, vulva, cérvix, uretra y parótida1, 29, 91, 96.
Curso y evolución
Hasta en un 86% de los casos se pueden evidenciar algunas formas de morbilidad permanente, como son:
pérdida auditiva, deformidad nasal, estenosis traqueal, disminución de la visión, restricción pulmonar o
lesión renal29.
El curso de la enfermedad es variable, existiendo casos con evolución muy benigna, hasta otros con
evolución muy agresiva que en pocos días ponen en peligro la vida del paciente. Esto ha motivado a
algunos autores a tratar de identificar varias formas de GW; es así como se ha propuesto dividir los casos
en: "GW limitada" o "no renal" (compromiso pulmonar solamente) y "GW clásica"35, 97. El primer grupo
tiene un curso benigno, responde bien a los esteroides y es de buen pronóstico; carece de compromiso
renal, o si lo tiene no se trata de una glomerulonefritis sino una forma de angiitis benigna. Algunos
consideran que dicha forma limitada no se puede considerar una GW, sino una forma de vasculitis
granulomatosa localizada91. Es de anotar que como se comentó antes, el compromiso renal puede ser más
tardío. Otro término que se ha empleado para esta forma limitada al tracto respiratorio de una vasculitis
granulomatosa es el de "granulomatosispatérgica", condición que se ha visto asociada a colitis ulcerativa97-
98
.
La mortalidad ha sido modificada por los tratamientos indicados en la enfermedad. Primero con el
advenimiento de los glucocorticoides hacia 1950. La mortalidad en la era pre-esteroidea, era del 83% en 5
meses, para tener luego una sobrevida promedio de 12.5 meses99. Con la adición de ciclofosfamida en el
tratamiento se obtiene una remisión de la enfermedad en el 75% de los casos 29. Las recaídas de todas
formas son comunes (Hasta en un 50% de casos), situación que se puede estar modificando en el momento
dada la indicación de tratamientos de mantenimiento a largo plazo con dosis bajas semanales de
metotrexate y/o trimetoprin-sulfametoxasol (T-S)100-104. La mortalidad se presenta principalmente por
insuficiencia renal, enfermedad pulmonar e infecciones29.
Es de anotar que la cifras indicadas en cuanto morbimortalidad, pueden verse afectadas por el retardo en
el diagnóstico, condición que en países desarrollados puede presentarse hasta en el 30% de casos 29.
Los pacientes de edad tienen una evolución algo diferente, con una morbilidad mayor, principalmente a
nivel del sistema nervioso y muscular. Se presenta un compromiso similar al de la polimialgia reumática,
hecho que puede confundir inicialmente el diagnóstico105. Se ha descrito además un cuadro de vasculitis
pulmonar muy agresiva que es causa importante de muerte106. Los efectos tóxicos de los medicamentos
son más prominentes, y pueden contribuir a la morbimortalidad 107-108. Es claro también que un temor de
parte del médico por indicar los medicamentos en las dosis recomendadas puede influenciar también el
control de la enfermedad106. Las sobreinfecciones son más comunes en este grupo etario107. Hay quienes
postulan que el tratamiento convencional de esteroide más ciclofosfamida, es menos exitoso que en el
joven106.
Paraclínicos
Pruebas generales de laboratorio:
Entre un 65 y 75% de los pacientes con GW presentan grados variables de anemia
normocíticanormocrómica, un 40% tienen leucocitosis y/o trombocitosis29. La leucopenia y la
trombocitopenia, son secundarias al tratamiento. La velocidad de sedimentación globular (VSG), se
encuentra elevada al igual que la proteína C reactiva (PCR), siendo buenos indicadores de actividad 91.
Hasta en el 60% de los casos hay positividad en el factor reumatoideo (FR), el cual se puede elevar en
forma importante78. Las inmunoglobulinas (Ig M, Ig G, Ig M, Ig A) se encuentran elevadas en momentos de
actividad de la enfermedad91. Los niveles de complemento suelen estar normales o ligeramente
elevados91. Las crioglobulinas rara vez están positivas al igual que los ANAS y las células LE. Se han descrito
casos aislados de coagulopatía de consumo91. El Parcial de Orina, muestra grados variables de hematuria,
proteinuria, cilindruria (principalmente de tipo hemático)1.
ANCAs

7. Son anticuerpos contra proteínas contenidas en los gránulos azurófilos citoplasmáticos del neutrófilo.
También pueden ser detectados en línea promielocítica HL-60109. No presentan reacción contra linfocitos
ni contra eosinófilos110. Luego de ser fijados en alcohol los neutrófilos se cargan positivamente, y se fijan
en sitios de carga negativa a nivel citoplasmático111. Su migración se da en diferentes sitios dependiendo
del tipo de gránulo. El suero del paciente es aplicado a los neutrófilos y luego fijados, aplicándose entonces
antiinmunoglobulina fluorescente, para poner en evidencia varios tipos de patrones 111.
Los c-ANCAs, patrón clásico o citoplasmático a la inmunofluorescencia (Figura 4), reconoce a la PR3110, una
serin-proteinasa neutra de 29KD. Se han informado en forma aislada en la literatura igual patrón de
inmunofluorescencia en presencia de anticuerpos dirigidos a proteínas catiónicas de 57 KD y otra de 45
KD110. Los c-ANCAs tienen una asociación grande con la GW1, aunque también se ha descrito en forma muy
ocasional en enfermedad de Kawasaki112, poliarteritisnodosa (PAN), poliangiitis microscópica (PAM) y
síndrome de Churg-Strauss78. Los c-ANCAs constituyen en la actualidad una prueba de bastante utilidad
para apoyar el diagnóstico de GW, siendo una prueba sensible (66%) y específica (98%) 1. Sus títulos son
importantes como marcadores de actividad1, 16, 18, e incluso como predictores de recaídas113.
Figura 4. Inmunofluorescencia indirecta utilizando neutrófilos
como sustrato. Obsérvese la fluoresceína tiñendo el citoplasma
de las células dando el patrón citoplasmático o -ANCA.
Los p-ANCAs, o con patrón perinuclear a la inmunofluorescencia (Figura 5), tienen como antígeno los
gránulos con mieloperoxidasa fundamentalmente (90% de los casos)110, aunque se han informado
anticuerpos que generan este patrón contra antígenos diferentes, entre ellos: elastasa 113, catepsina G114,
lactoferrina115, azurocidina116. Los p-ANCAs se presentan con frecuencia en PAM, GNPI-RP25-26 y uveítis
idiopática117. Condiciones donde puede tener importancia clasificatoria. Se ha sugerido por ejemplo,
clasificar las glomerulonefritis rápidamente progresivas (con formación de medias lunas), en tres tipos: las
mediadas por complejos inmunes, las mediadas por anticuerpos antimembrana basal y las "pauciinmunes",
o p-ANCAs positivas.
Figura 5. Inmunofluorescencia indirecta utilizando neutrófilos
como sustrato. Obsérvese la fluoresceína tiñendo el borde de los
núcleos de las células dando el patrón periférico o pANCA.
Estas últimas a su vez se dividen en forma idiopática, y asociada a vasculitis (GW o PAN) 118 (Tabla 2).
Tabla 2. Algoritmo del análisis serológico de las glomerulonefritis rápidamente
progresivas. ANCA: Anticuerpo Anticitoplasmático del neutrófilo, MBG: MSembrana
Basal Glomerular, CI: Complejos Inmunes, GN: Glomerulonefritis. Basado en Ref. 118
GLOMERULONEFRITIS RÁPIDAMENTE PROGRESIVA (GNRP)
Con menos frecuencia y títulos bajos los p-ANCAs se han encontrado en diferentes condiciones clínicas
como son: PAN110, lupus eritematoso sistémico (LES)119, artritis reumatoidea con vasculitis115, 120, colitis
ulcerativa y enfermedad de Crohn121-122, hepatitis autoinmune123, neoplasias124, uso de algunos
medicamentos como la hidralazina y los antitiroideos125, fibrosis quística126, cromomicosis127,
paracoccidioidomicosis128, síndrome de Sjögren129, dermatomiositis129, policondritis
recurrente130, síndrome antifosfolípidos131, endocarditis infecciosa132 y sarcoidosis133.
Otro patrón de ANCAs llamado específico o no específico, con una fluorescencia citoplasmática uniforme
no granular, tiene poca importancia clínica133. Se han observado en un sinnúmero de condiciones
autoinmunes133.
Radiología
Es importante destacar aquí el aspecto de la placa de tórax en la GW. El hallazgo más importante son los
nódulos entre 1 y 5 cms. de diámetro que se encuentran en los lóbulos inferiores y medios de ambos
pulmones (Figuras 6 y 7)134. Pueden cavitarse o presentar patrones migratorios134. Por lo regular duran
entre 8 y 12 semanas, aunque se han informado casos de persistencia mayores 134. Hasta en un 20% de los
casos se aprecian derrames pleurales de diferente grado29. Se aprecian infiltrados alveolares difusos en el
contexto de una hemorragia alveolar difusa135. En forma menos frecuente se encuentran

8. linfadenopatíastanto hiliares como mediastinales78 y patrones de compromiso intersticial78. La TAC de
tórax define mejor estos hallazgos radiológicos.
Se debe realizan diagnóstico diferencial con metástasis, neumonías o tuberculosis.
Figura 6. Nódulos múltiples de diferente tamaño, localizado
en los lóbulos medios y superiores de ambos hemitórax.
Figura 7. Nódulo pulmonar en la región
superior de hemitórax izquierdo
Otras ayudas diagnósticas
Se puede realizar espirometría, que puede cursar con patrones obstructivos, restrictivos o mixtos,
dependiendo de las características de presentación en un momento determinado 29. La broncoscopia tiene
utilidad para observar diferentes patrones de compromiso traqueobronquial descritos antes, y para la
toma de biopsias. El estudio microscópico del lavado broncoalveolar muestra abundantes neutrófilos a
diferencia de la tuberculosis o la sarcoidosis donde predomina el patrón linfocitario135.
Criterios diagnósticos
Los criterios clasificatorios de la enfermedad, resultaron de comparar 85 pacientes con GW con 722
controles con otras formas de vasculitis1 (Tabla 3).
Tabla 3. Criterios Diagnósticos de la Granulomatosis de Wegener
Inflamación nasal u oral: presencia de úlceras orales dolorosas o rinorrea purulenta o
sanguinolenta.
Radiografía de tórax anormal: presencia de nódulos, infiltrados o cavitaciones.
Sedimento urinario anormal: presencia de microhematuria (más de 5 glóbulos rojos por
campo), cilindros hemáticos.
Inflamación granulomatosa en una biopsia: inflamación granulomatosa en pared vascular
o en zona perivascular.
Para propósito de clasificación, se requierre la presencia de al menos dos de los cuatro criterios, con lo cual
se obtiene una sensibilidad del 88.2% y una especificidad del 92%
Marcadores de actividad
La necesidad de conocer el grado de actividad de la enfermedad en un paciente con vasculitis en su
etapa previa al tratamiento, o durante éste para conocer una falta de respuesta terapéutica, su mejoría o
su eventual recaída, al igual que diferenciar las manifestaciones clínicas dadas por la enfermedad de las
ocasionadas por reacciones medicamentosas o procesos infecciosos, se empieza a plantear luego de
conocer un aumento significativo de la sobrevida de los pacientes con GW al incluir en su terapéutica la
ciclofosfamida29. En diferentes momentos del seguimiento terapéutico de un paciente debemos incluir,
retirar, aumentar o disminuir la dosis de un inmunosupresor, reconocer recaídas, tratar enfermedades
infecciosas, para lo cual es de bastante ayuda para tomar una decisión, aplicar criterios clínicos o
marcadores bioquímicos universalmente validados.
La valoración del estado de actividad de las vasculitis es una importante guía no solo para el clínico sino
para el investigador. Por ejemplo en los estudios multicéntricos en los cuales se piensa valorar un
medicamento, o una prueba bioquímica potencialmente indicadora del grado de actividad, es necesario
tener criterios unificados que deben manejar los investigadores. Estos criterios deben diferenciar en lo
posible las manifestaciones que dependen esclusivamente del proceso inflamatorio patogénico de la
enfermedad, con los relacionados por ejemplo con reacciones adversas medicamentosas o infecciones
concomitantes. La reproductividad, credibilidad y la facilidad de su ejecución, son los parámetros que debe
cumplir un esquema empleado.
Criterios clínicos de actividad
Basándose en los métodos utilizados para el desarrollo de índices de actividad y de daño en el LES,
como son el BILAG136, y el SLEDAI137, para valoración de actividad, y el "DISLE" (damageindex in systemic
lupus erythematosus), en caso de daño138, se han planteado varias propuestas de criterios de actividad en
vasculitis,

9. como son el "SystemicNecrotizing Vasculitis DamageIndex" (SNVDI)139, y el "Birmingham Vasculitis Activity
Score (BVAS)140.
Estos último criterios, han sido validados y empiezan a ser aplicados en la actualidad en estudios donde se
requiere valorar el grado de actividad de éstas patologías. El BVAS, es un índice clínico basado en el
compromiso de 9 órganos. La actividad se define además según si el compromiso del órgano es de inicio
reciente (recentonset) o si ha sido permanente (currentlypresent). Cada sistema tiene un puntaje o
"score", reflejo de su contribución en la morbilidad del paciente. Por ejemplo, el compromiso renal tiene
un valor mayor que el cutáneo. Provee un instrumento útil para examinar el valor de un examen de
laboratorio propuesto como indicador de actividad o respuesta a un medicamento o tratamiento. Es
similar al BILAG o al SLEDAI en el LES.
En el BVAS no solo se da una calificación (score), sino que también define varios parámetros útiles para
definir la situación de un paciente determinado. Define como REMISIÓN, la ausencia de algún item del
BVAS, RECAÍDA MAYOR, como la presencia de un ítem mayor del BVAS, o de varios items menores, hechos
que ameritan un incremento en la medicación inmunosupresora, y RECAÍDA MENOR, la existencia de un
ítem menor, o síntomas relacionados con manifestaciones sistémicas.
En cuanto a los índices de lesión, es aceptado internacionalmente el "Vasculitis DamageIndex" (VDI) 141, el
cual ha sido recientemente validado. En el VDI se definen arbitrariamente como daños, los eventos que
han persistido por más de tres meses en un órgano determinado.
El Grupo Europeo de estudio de vasculitis "ECSYVASTRIAL" (EuropeanUnionStudyGroup of Therapeutic
Trial in Systemic Vasculitis), ha acogido los anteriores criterios de actividad y daño para aplicar en la
práctica clínica y en protocolos de investigación. Estos criterios los definen como "VITAL" (Vasculitis
IntegratedAssessment Log), el cual es una "paquete" de medidas de valoración142.
Marcadores bioquímicos
Basándose en el estudio de las sustancias que participan en los procesos inflamatorios, se ha planteado
que en su identificación tanto en los tejidos como a nivel circulante, son elementos que no solo ayudan a la
comprensión de los aspectos patogénicos de la enfermedades inflamatorias, sino también como
indicadores de actividad de una enfermedad determinada. Como el estudio de estos marcadores
potenciales sería poco práctico a nivel tisular, ya que se requeriría la realización de biopsias para su
determinación, se impone su medición a nivel sanguíneo. No todas las sustancias que participan en la
inflamación se liberan a nivel circulante, es decir, no todas son "solubles".
En el proceso inflamatorio autoinmune, participan entre otros elementos bioquímicos, diversos tipos de
anticuerpos, complejos inmunes, moléculas de adhesión, citoquinas y factores de crecimiento, algunos de
los cuales son solubles y por ende, detectables en sangre. No sólo su presencia es importante, sino
también su variabilidad. Un buen marcador de actividad debe incrementarse lo más pronto posible al
iniciarse el proceso inflamatorio, lo mismo que debe disminuir prontamente al frenarse la actividad de la
enfermedad como consecuencia de su evolución natural o de tratamientos. Además, los títulos deben
reflejar el grado de actividad, así, deben ser bajos si la enfermedad está leve o moderadamente activa, o
por el contrario altos como consecuencia de una activación mayor o grave.
En lo que se refiere a la GW los principales marcadores propuestos son:
- Reactantes de fase aguda
- Moléculas de adhesión
- Citoquinas
- cANCAs (anticuerpos anti-citoplasmáticos del neutrófilo clásicos)
- AECAs (anticuerpos anti-célula endotelial)
- Marcadores de activación o daño endotelial
- Linfocitotoxina
- Factor reumatoideo
1. Reactantes de fase aguda
La síntesis de numerosos "reactantes de fase aguda" (ej: fibrinógeno, proteína C reactiva y haptoglobina),
son usualmente incrementados en una variedad de procesos infecciosos, inflamatorios, neoplásicos o
traumáticos. El incremento en la producción de tales proteínas o su expresión en pruebas de laboratorio
como la velocidad de sedimentación globular (VSG), a menudo han sido utilizadas como medidores de la

10. actividad de las enfermedades. Tales marcadores tienen el inconveniente de la carencia de especificidad y
cada vez se nota que son menos sensibles con el desarrollo de nuevos marcadores de actividad. Estos
hallazgos entran a cuestionar su papel como directriz en las indicaciones terapéuticas de un paciente
determinado. Esto se encuentra especialmente en las vasculitis como la GW, donde la VSG ha presentado
discordancia con el grado de actividad en más del 20% de los pacientes143.
2. Moléculas de adhesión
La liberación de las moléculas de adhesión desde la membrana celular a nivel circulante y fluidos
(selectinas y moléculas de la superfamilia de las inmunoglobulinas), se efectúa por lisis enzimática o por
generación de variantes sin dominio transmembrana y citoplasmático.
La E-selectina no se ha encontrado correlacionada con la actividad en la GW144, mientras las ICAM-1 y
VCAM-1 si lo han hecho145-147, sin embargo en un estudio no se encontró correlación con la VCAM-1146.
3. Citoquinas
Los niveles de IL-2, IL-2R y alfa-interferón se han notado elevadas en pacientes con GW, y se postula su
posible papel como marcador de actividad148. Los niveles de TGF-b se correlacionan con actividad en las
"vasculitis ANCA positivas"149.
4. ANCAs
Los cANCAs se han convertido en marcadores de actividad en la GW dado que sus títulos se correlacionan
con el grado de compromiso, siendo muy sensible para indicar el compromiso renal 150. Se ha informado
por ejemplo que sus títulos descienden rápidamente con la respuesta al tratamiento con ciclofosfamida, y
su presencia puede indicarnos la necesidad de utilizar el medicamento 151. Igualmente los ANCAs han
servido de índice de actividad en la PAM, Churg-Strauss y vasculitis inducidas por medicamentos152.
5. AECAs
Sus títulos se correlacionan con el grado de actividad de la enfermedad y se ha propuesto como método
indicador63-64.
6. Marcadores de activación o daño endotelial
En la actualidad se están desarrollando trabajos para conocer el potencial de ciertos marcadores de
activación o daño endoltelial como índices de actividad en vasculitis. Estos incluyen el factor de von
Willebrand (vWB) y la trombomodulina, entre otros. Ya se ha investigado la trombomodulina como
marcador en la GW, y se correlaciona bien con los niveles de cANCA153. Un estudio previo había
demostrado su utilidad en pacientes con LES154. En un informe el vWB no se correlacionó con reactantes de
fase aguda. Actúa como marcador específico de daño vascular y fue útil en monitoreo de vasculitis de
pequeño y gran calibre155.
En un estudio multicéntrico denominado SUMAVIN (surrogatemarkersfor vascular injury in
patientswithsystemic vasculitis), coordinado por el Dr Gary Hoffman de la Cleveland ClinicFoundation, se
están valorando estos marcadores. En dicho trabajo también se incluyen el estudio de varias moléculas de
adhesión (ELAM-1, VCAM-1, ICAM-1. PECAM-1), el FAP, productos de activación del complemento,
endotelina, autoanticuerpos a receptores Fc y el inhibidor del activador del plasminógeno tisular 156.
7. Linfocitotoxinas
Como ya se mencionó, la participación de las células T en la patogénesis de la GW es un hecho importante.
Estos leucocitos participan en la estimulación celular que conlleva a la producción de anticuerpos, además
de poseer un efecto citotóxico directo157. Se ha llegado a plantear que las linfocitotoxinas podrían servir
para la medición de actividad en las vasculitis158.
8. Factor reumatoideo
La medición de niveles del FR podría ser útil como índice de actividad en los casos de GW "seropositivas"
(FR positivas)159.
Tratamiento
Corticosteroides - ciclofosfamida
El curso de la GW ha sido dramáticamente mejorado con los esquemas de tratamiento basados en el uso
de corticosteroides y ciclofosfamida oral, como ya se había anotado. Sin embargo aparece una nueva gama
de efectos adversos que hay que tener en cuenta, relacionados con el uso de estos medicamentos.
Los tratadistas recientes están de acuerdo en indicar un esquema como el que sigue: Se indica
Prednisolona a 1 mg. /kg /día, dosis que se divide en 3 ó 4 tomas en el día, durante 7 a 10 días. Luego se

11. pasa a una dosis única matinal por 2 a 3 semanas. Según la evolución del paciente se puede pasar a días
alternos, hecho que minimiza efectos adversos muy molestos como es la miopatía esteroidea, que en estos
pacientes, seguramente con neuropatía periférica de miembros inferiores, es un efecto muy indeseable e
incapacitante, y el desarrollo de infecciones oportunistas. La dosis de esteroides se va disminuyendo para
seguramente retirarla alrededor del año. Concomitantemente se inicia ciclofosfamida a la dosis de 2 mg/Kg
/día, dosis total en la mañana. No se recomienda dividir la dosis, o dar la medicación en la noche, por el
efecto nocturno del metabolito tóxico acroleína sobre la vejiga, causante de cistitis hemorrágica. Las dosis
se ajustan dependiendo del recuento de leucocitos que debe mantenerse por encima de 3500 / mm 3, y el
recuento de neutrófilos por encima de 1500 /mm3. Se van realizando ajustes de la dosis dependiendo de
dicho recuento, el cual se aconseja realizar cada dos semanas. Una vez completado un año, se inicia el
descenso de la dosis, que puede ser de 25 mg cada 2 meses hasta suspender. Ocasionalmente las dosis
deben aumentarse por presencia de recaídas160.
Con el régimen antes anotado el 46% de los pacientes pueden presentar por lo menos una infección
oportunista, situación que se debe sospechar y tratar oportunamente29. El 50% de tales infecciones
ocurren con régimen de corticoesteroides diarios29.
Pacientes con enfermedad menos agresiva, pueden iniciar ciclofosfamida sola 29-160. El uso de pulso de
ciclofosfamida, no ha demostrado ser superior a la ciclofosfamida oral, y se le implica un mayor número de
recaídas161-166.
Complicaciones relacionadas con el tratamiento
El 50% de los pacientes con ciclofosfamida oral presenta hematuria no glomerular, de los cuales el 70%
presentan cambios de toxicidad en la cistoscopia29. Es más frecuente cuando la dosis excede 100 gr. dosis
total (2.7 años en promedio). El desarrollo de cáncer de vejiga es otro riesgo potencial. La probabilidad es
de un 5% en 10 años, y 16% en 15 años167. Se sugiere que ante la presencia de hematuria es mandatoria la
cistoscopia. Un factor coadyuvante para el desarrollo de cistitis hemorrágica es el tabaquismo 67.
Las infecciones oportunistas, son una situación que aumenta la morbimortalidad. Los gérmenes
comúnmente presentes son: virus Varicela zoster, Pseudomonas, Staphylococcus,Aspergillus,
Cándidas, Haemophilusinfluenzae, P. carinni, Streptococcus, bacilo tuberculoso y las micobacterias
atípicas29.
Otros efectos notorios a tener en cuenta en cada control clínico y paraclínico son depresión de médula
ósea, hepatitis medicamentosa, síndromes mielodisplásicos, alopecia (17% de los casos ), efectos por
Cushing yatrogénico, miopatía esteroide (hasta en un 18% principalmente en viejos), diabetes mellitus
(8%), cataratas (21%), necrosis aséptica de la cabeza del fémur (3%), insuficiencia gonadal, con casos de
amenorrea franca, y desarrollo de otras neoplasias diferentes a las de vejiga como son los linfomas (riesgo
de 2.4 mayor que población general)29.
Trimetoprim- sulfametoxazol
Basados en un informe anecdótico de DeRemme168, en el cual observó mejoría en pacientes con GW
tratados con T-S, y recaídas con su retiro, se ha motivado una gran controversia, si en realidad tiene un
papel en el tratamiento de la GW102. Es evidente que faltan más estudios controlados, de difícil ejecución,
dadas las implicaciones éticas que plantearía. Sin embargo, hay estudios que demuestran su utilidad en
formas benignas de la enfermedad, al igual que disminuir el índice de recaídas si se utiliza en forma
permanente una vez obtenida la remisión169. El mecanismo de acción es desconocido. Quizá sirva como
inmunomodulador, o por qué no controla gérmenes implicados en la exacerbación o perpetuación del
proceso inflamatorio. Un punto a favor de su uso sería como profiláctico para infecciones oportunistas160.
Varios autores recomiendan dar una tableta de T-S "F" de 800-160 mg tres veces a la semana160.
Metotrexate
Se utiliza como terapia combinada con corticosteroides en casos pocos severos, a razón de 0.3 mg /kg /una
vez a la semana, dando un índice de remisión hasta del 75%170-171. También puede indicarse en casos con
intolerancia o contraindicación para el uso de ciclofosfamida. También se han diseñado esquemas para
mantenimiento, una vez lograda la remisión con ciclofosfamida, con la ventaja de ser un esquema menos
tóxico101.
Tratamiento quirúrgico

12. En caso de presentarse estenosis traqueal, se puede intentar si no hay una obstrucción muy grande que
pone en inminente peligro la vida, infiltración con esteroide. De persistir o ser más severa se impone la
instalación de Stent o la terapia con láser93. Un grupo de pacientes a los que se han aplicado estas
modalidades terapéuticas tienen el inconveniente posterior de desarrollar traqueomalasia. Otras
complicaciones relacionadas con los Stent son la migración, la formación de granulomas y las
infecciones172. Por último se impone la resección quirúrgica78. Si hay inminente peligro de la vida por
obstrucción se debe realizar traqueostomía. Esta última plantea el problema de que se forma una fístula
cutánea de muy difícil cierre posterior.
Las deformidades nasales se tratan de corregir una vez controlada la enfermedad desde el punto de vista
farmacológico por lo menos durante un año. Existen diferentes técnicas de reconstrucción cosmética de la
nariz, donde puede requerirse injerto de hueso.
La lobectomía o la neumonectomía, puede llegar a ser necesaria cuando existen síntomas locales
recurrentes, como son las neumonías postobstructivas y una terapia bajo broncoscopia no es exitosa 93.
Otras modalidades terapéuticas
En casos muy severos, se ha indicado la gamaglobulina173-174 y la plasmaféresis175-176, como terapia
concomitante con buenos resultados. La azatioprina177 y la ciclosporina178-180pueden indicarse en casos en
los cuales no exista respuesta o tolerancia a las indicaciones clásicas de tratamiento. Recientemente se ha
estudiado el micofenolato, inmunosupresor de la inmunidad celular de baja toxicidad aprobado para la
profilaxis de rechazo en transplante renal, con respuesta adecuado en el mantenimiento de 11 pacientes
con GW en un período de 15 meses. Faltan estudios a largo plazo y con un mayor número de pacientes,
además de ser comparado con las terapias tradicionalmente aceptada181.