Vasculitis asociada a ANCA

1. Dr. Jorge Huaringa Marcelo
Medicina Interna Pabellón 2 - II
Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Hospital Nacional Arzobispo Loayza

2. • Vasculitis que afecta predominantemente a vasos de pequeño calibre,
arterias intraparenquimales, arteriolas, capilares y vénulas. Arterias de
mediano calibre y venas pueden estar afectadas
1. Vasculitis asociadas a ANCA (VAA)
2. Vasculitis por Inmuno-Complejos (VIC)

3. • Vasculitis necrotizante que tiene poco o ausencia de deposito de Inmuno-
complejos, predominantemente afecta a vasos pequeños
• Tipos de Vasculitis asociados a ANCA
A. Vasculitis ANCA p
B. Vasculitis ANCA c
C. Vasculitis ANCA negativo

4. • ANCA: anticuerpos dirigidos contra Ag del citoplasma de los neutrófilos y
monocitos
• ANCAs están asociados a vasculitis de pequeño vaso necrotizante sistémico y
pauci-inmune.
• VAA (Vasculitis Asociado a ANCA) afectan diferentes tipos de vasos
• Limitado a un órgano o puede ser sistémico

6. • Tipos de ANCA:
1. ANCA-p: AC contra mieloperoxidasa perinuclear
2. ANCA-c: AC contra proteinasa 3 citoplasmástica
3. ANCA-a: atípico
• Los ANCAs están presente en otras patologías
• No todos los pacientes con VAA son ANCA positivos
• Los títulos de ANCA no se correlacionan con la actividad de la enfermedad

7. • La MPO y PR3 no son los únicos autoantígenos
• Ac que reconocen elastasa frecuentemente observado en VAA inducido por
drogas
• AC dirigidos contra catalasa, enolasa, lactotransferrina, proteína que
aumenta la permeabilidad bacteriana.
• Ac-LAMP: proteína 2 de la membrana lisosomal. Patrón citoplasmático.
Activan PMN y endotelio. Reconocen un epítopo en la adhesina de las
fimbrias de los gram negativos (FimH). Vasculitis asociada a IgA
• Ni el incremento ni el descenso de los ANCA en sujetos en remisión sirven de
valor predictivo

13. ANCA – C ANCA – P

20. • ANCAs causan vasculitis activando a los neutrófilos, los cuales atraen más
neutrófilos, penetran y causan daño vascular
• ANCAs también liberan factores que activan la vía alterna del complemento,
lo cual provoca una amplificación de la inflamación que atrae y activa más
PMN que también activan el sistema de complemento.

21. • Lesión precoz: marginación, agregación y diapedesis de PMN
• Áreas segmentarias de necrosis vascular e infiltrados perivascular
• Neutrófilos sufren apoptosis y necrosis
• Necrosis del vaso resulta en hemorragia y liberación de proteínas plasmáticas
dentro de los vasos sanguíneos y tejido perivascular
• Días posteriores se evidencia reemplazo de inflamación con predominio de
macrófagos, linfocitos T
• En 1 a 2 semanas: Fase de transición de fase mononuclear a fibrosis.
• Granuloma inicial: lesiones inflamatorias extravasculares tiene una delgada capa
de macrófagos y el centro microabscesos conteniendo PMN en necrosis y
apoptosis
• Posteriormente el centro tiene material necrótico amorfo que es rodeado por
macrófagos.
• Luego los granulomas tienen más células linfoides, macrófagos, cel dendríticas
• Estadio final: material necrótico es reemplazado por fibrosis y linfocitos

22. ANCA Naturales: título bajo, baja afinidad, menos capacidad de activar neutrófilos,
reconocen pocos epítope.
ANCA Patogénicos
• Expansión de la especificidad del epítope
• Respuesta inmune contra un péptido que tiene una estructura complementaria
relativa a un autoantígeno. A
• Péptidos complementarios tienen características estructurales y fisicoquímicas que
le brindan afinidad para unirse entre ellos.
• La pareja de un péptido complementario tiene un sentido y un antisentido.
• La respuesta inmune contra una proteína complementaria resulta en la producción
de una respuesta inmune a la pareja de la proteína complementaria. La
inmunización contra un péptido complementario antisentido puede inducir una rpta
al péptido sentido
• Múltiples péptidos microbianos homólogos a un PR3 complementario (virus Ross
river y St. Aureus.)

23. INDUCCION DEL ANCA

25. • La especificidad del HLA parece estar involucrada en la capacidad de
reconocer péptidos antigénicos sentido y antisentido
• HLA DRB1*1501 alelo: alta afinidad para reconocer péptidos sentido y
antisentido de PR3
• Paciente genéticamente predispuesto puede producir ANCA como resultado
de una rpta contra péptido complementario microbiano o contra una proteína
transcrita de manera antisentido. Anticuerpos Antiidiotipo vs Autoanticuerpos

26. PATOGENESIS DE VASCULITIS ANCA

27. FORMACIÓN DE GRANULOMAS

33. • Vasculitis granulomatosa necrotizante de pequeños vasos
• Incidencia de 6-12 casos por millón por año
• GPA es infrecuente en Japón, americanos africanos, pero más frecuente en
Europa del norte.
• Se ha descrito un patrón cíclico cada 7,5 años en GPA
• Portadores crónicos de St. Aureus es más frecuente en GPA que en la
población normal.
• Exposición a sílice es un factor de riesgo
• Más frecuente en hombres
• Edad pico: 64 – 74 años

34. • Vasculitis ANCA-c está asociado a HLA-DP
• GPA se asocia además a SERPINA (genes q codifican alfa 1 antitripsina) y
PR3
• Alfa 1 AT: inhibidor potente de PR3
• Mortalidad de GPA sin tratamiento es 80% al año, luego de la introducción de
CYC la sobrevida fue 80%.

36. 1.- Nasal-Senos Nasales
• Rinosinusitis (90-99%): descarga nasal sanguinolenta, costrosa, obstrucción
nasal y epistaxis.
• Masas en senos paranasales y fosas nasales
• Perforación del septum nasal
• Deformidad en silla de montar (28%)
• Erosiones óseas de las cavidades de los senos nasales (aparecen luego de
meses-años)
2.- Oído
• Otitis media serosa
• Hipoacusia neurosensorial y de conducción

37. 3.- Cavidad Oral
• Ulceras orales y de lengua (10%), lesiones purpúricas en paladar, gingivitis hiperplásica.
4.- Faringe-Laringe-Tráquea
• Estenosis subglótica (15%)
• Úlcera de la mucosa traqueal
5.-Pulmonar: 60-85%
• Lesiones nodulares (60%) frecuentemente múltiples , bilaterales y cavitarios. Nódulos son
frecuente periféricos
• Lesiones Cavitarias
• Infiltrados pulmonares no específicos: alveolitis
• Hemorragia intraalveolar: capilaritis (7-45%)
• Estenosis de bronquios pequeños
• Ulcera de la mucosa bronquial
• Trombosis Pulmonar

39. 6.- OJO (52-61%)
• Seudotumor orbitario (15%) +fc unilateral, compromiso o infiltración músculos oculares así
como compromiso del nervio óptico y atrofia. Proptosis
• Fistulas orbito-nasal. Obstrucción del ducto nasolacrimal
• Escleritis: eritema escleral, nodular y doloroso. Escleritis necrotizante puede llevar a
engrosamiento escleral, escleromalacia perforante y perdida visual.
• Epiescleritis y conjuntivitis: es lo más frecuente
• Keratitis
• Oclusión de la arteria central retiniana
• Uveítis anterior
7.- Cardiovascular (6-20% sintomático)
• Lesiones valvulares
• Pericarditis (50%)
• Taponamiento cardiaco
• Vasculitis coronaria (50%)
• Granulomas miocárdicos (25%)
• Falla Cardiaca, miocardiopatía dilatada

40. 8.- Tracto Gastrointestinal
• Vasculitis mesentérica
• Esplénico: infartos, hemorragias, vasculitis
• Hepatitis granulomatosa
• Colecistitis
• Tumor de páncreas like
9.- Renal (40-70%)
• Glomerulonefritis necrotizante pauciinmune, rápidamente progresiva
• Hematuria, cilindros hemáticos +/-proteinuria
10.- SOMA
• Artritis migratoria, más fc monoarticular o oligoarticular en extremidades.
• Artralgias
• Mialgias

41. 11.- Sistema Nervioso Periférico
• Mononeuritis múltiple (47%)
• Polineuropatía periférica sensorio-motor simétrica (55%)
• Pueden desarrollar PNP crónica sin actividad de la enfermedad
12.- Sistema Nervioso Central
• Invasión de tejido granulomatoso en los senos, orbita, meninges y pituitaria
• Granulomas inflamatorios en cerebro, pituitaria y meninges
• Paquimeningitis hipertrófica: asintomática, cefalea crónica, parálisis de
nervios craneales
• Vasculitis de vaso pequeño cerebral y espinales: stroke, hemorragia
cerebral, HSA, trombosis venosa y/o arterial
• Convulsiones, parálisis de extremidades, encefalopatía (25%)

42. 13.- Dérmico (30-46%)
• Purpura palpable (30-40%)
• Lesiones versículo-bullosas
• Papulas
• Nódulos subcutáneo en zonas extensoras
• Isquemia digital y gangrena
• Lesiones pioderma gangrenoso like
• Hemorragias en astilla
14.- Síntomas Generales
• Fiebre (23-50%)
• Síndrome consuntivo (50% durante el curso de la enfermedad)
• Fatiga (60%)

44. • GPA Sistémica: ANCA-c 70 – 95%
• GPA localizada: ANCA-c 40 – 50%
• ANCA-p presente entre el 0 – 10%
• ANCA contra proteína 2 de membrana lisosomal humana: Anti-hLAMP2 es
controversial
• Existe GPA con ANCA negativo
• GPA limitada: más del 50% carece de ANCA
• Variaciones del ANCA no se correlaciona con la actividad de la enfermedad
• ANCA-c tiene mayor riesgo de recaídas que un ANCA-p

45. • Granulomas inflamatorios, vasculitis, necrosis
• Excluir hongos y microrganismos BAAR positivo
• Glomerulonefritis necrotizante es frecuente, vasculitis ocular y capilaritis con
hemorragia pulmonar es frecuente. Inflamación extravascular con y sin
granulomas es común
• Bx de TR: usualmente no Dx. Inflamación aguda y crónica. La triada sólo
presente en el 15%
• Microabscesos neutrófilos
• Bx Renal: GN necrotizante pauciinmune c/s semilunas

46. • Los niveles de ANCA no se correlacionaron con la actividad de la
enfermedad
• La aparición precoz de ANCA-c durante el seguimiento se correlacionó con
mayor tasa de recaídas
• La detección de ANCA-c predijo mayor tasa de recaídas
• Un aumento o la persistencia del ANCA tiene un modesto valor predictivo
positivo

47. • La presencia de ANCA-p se asocia a mayor tasa de recidiva
• ACTIVIDAD: nueva anormalidad o empeoramiento dentro de las últimas 4 semanas
• BVAS: Birmingham Vasculitis Activity Score. Categoriza los órganos tomados y la
actividad de la enfermedad en cada órgano. Versión-3. BVAS/WG
• Si la anormalidad persiste sin cambios por 4 semanas: enfermedad persistente
• DAÑO: (VDI). Cambios irreversibles que resulta en fibrosis. Cambios por mínimo 3
meses
• La data revela que el 34,5% de los pacientes tiene daño de ≥1 al inicio. Daño renal
fue más frecuente en PAM 60% y GPA 32%; daño TRS fue 45% GPA y 5% en PAM;
hipoacusia 33% GPA vs 5% PAM. Neuropatía periférica 14% PAM vs 22% GPA
• Calidad de vida disminuida en los pacientes con VAA

48. 1. Inflamación nasal u oral. Desarrollo de ulceras orales dolorosas o no, o
emisión hemorrágica o purulenta nasal.
2. RX Tórax anormal. Presencia de nódulos, infiltrados fijos o cavidades.
3. Sedimento urinario anormal. Microhematuria o presencia de hematíes en el
sedimento urinario
4. Inflamación granulomatosa en biopsia. Cambios histológicos que muestran
inflamación granulomatosa dentro de la pared de una arteria o en el área
pero o extravascular (arteria o arteriola).
Decimos que un paciente tiene Granulomatosis de Wegener si al menos
cumple 2 de los 4 criterios.

50. • Vasculitis necrotizante predominantemente de pequeños vasos, no
granulomatosa
• Fue originalmente descrita como una nueva forma de Poliarteritis Nodosa por
Friedrich Wohlwill en 1923
• Zeek: vasculitis que respetaba vasos medianos y que tenia predilección por
vasos pequeños de órganos viscerales
• Denominada Poliangeítis Microscópica en 1994 por el CHCC. No existen
criterios Dx de PAM por el ACR
• Compromiso glomerular muy frecuente y pulmonar frecuente

51. • El sur de Suecia tiene la tasa más alta 94 casos por millón, pero en general
la tasa más alta está al sur de Europa
• Más prevalente ligeramente en hombres x1.8
• Edad de inicio 50-60 años
• Curso agudo o indolente
• Causa más frecuente de Síndrome Pulmón Riñón

52. 1.- Renal 80-100%
• Glomerulonefritis necrotizante pauci-inmune
• Hematuria, cilindros hemáticos, proteinuria (50% en rango nefrótico), ERC.
2.- Pulmonar (25-55%)
• Capilaritis pulmonar: Hemorragia Intra-alveolar (12-55%)
• Infiltrados pulmonares
• Enfermedad Intersticial Pulmonar (7.2%), asociado con HIA subclínica
• Efusión pleural
• Pleuritis
• Fibrosis Pulmonar
• Panbronquiolitis

53. 3.- Sistema Nervioso Periférico (37-72%)
• Mononeuritis múltiple aguda
• Polineuropatía sensitivo-motora simétrica. Patrón axonal agudo
4.- Dérmico (30-60%)
• Purpura palpable (40-44%)
• Livedo reticularis
• Úlceras dérmicas
• Nódulos
5.- Tracto Gastrointestinal (30-58%)
• Vasculitis: isquemia
• Hemorragia digestiva (21-29%)
• Ulceras colónicas
• Perforación intestinal
• Disfunción hepática: aumento de transaminasas, FA y GGTP (raro). Asociación CBP
6.- Sistema Nervioso Central (17-30%)
• Vasculitis cerebral: isquemia o sangrado cerebral
• Paquimeningitis

54. 7.- SOMA
• Artralgias
8.- Fosas nasales, Oído (30%)
9.- Síndrome consuntivo 77%
10.- Fiebre: 50-72%

56. • ANCA presente en el 70% de los casos, la gran mayoría son ANCA-p
• Los títulos de ANCA-p no se correlacionan con la actividad de la enfermedad
• ANCA y Anti-GBM pueden coexistir. El 30% de los pacientes con Anti-GBM
tienen ANCA circulantes y entre el 5-14% de pacientes con ANCA tienen
evidencia de Anti-GBM. La mayoría son ANCA-p (66-100%)
• Peor pronóstico si tiene ambos Ac: controversial
• Aumento de VSG y PCR
• Aumento de plaquetas y anemia normocítica

57. • Bx Renal: Glomerulonefritis necrotizante focal y segmentaria en el 100% de
los pacientes. Vasculitis franca y necrosis fibrinoide en el 20%
• Bx Pulmonar: capilaritis alveolar necrotizante, hemorrágico, pauciinmune.
Infiltración neutrofílica que causa necrosis fibrinoide y disolución de vasos
capilares y vénulas
• Bx Piel: vasculitis leucitoclástica con infiltración neutrofílica de vasos
pequeños en la dermis superficial, necrosis fibrinoide y polvo nuclear. Puede
existir infiltrado linfocítico perivascular
• Bx Nervio Sural: vasculitis necrotizante en el 80%

59. • Los pacientes con Dx de PAM que tienen creatinina normal al inicio tienen
mejor sobrevida renal
• HAI alta mortalidad
• HAI tiene 9 veces más chance de morir y más recaídas
• Fibrosis pulmonar es un signo de mal pronóstico

60. VASCULITIS DE CHURG - STRAUSS

61. • Descrita por primera por Jacob Churg y Lotte Strauss en 1951 como un Sx
caracterizado por asma, hipereosinofilia (sangre y tejidos) y evidencia de
vasculitis extrapulmonar
• Vasculitis rica en eosinofilos, necrotizante y granulomatosa que afecta
predominantemente a vasos pequeños
• EGPA puede manifestarse de dos maneras: ANCA positivo y ANCA negativo
(HES). Características al parecer distintas pero que se sobreponen.

62. • 0,5 – 3,7 nuevos casos por millón personas año
• Prevalencia de 2- 22 casos por millón de adultos
• Es menos frecuente que GPA y PAM
• Edad promedio de aparición 38-52 años (7-74 años)
• Relación Hombre : Mujer = 0.3 – 2.3
• El 40% tiene ANCA positivo
• Asociación con HLA DRB1*04 y HLADBR*07

63. 1. Fase Prodrómica con Asma (asma de inicio tardío) asociado a otra
manifestación alérgica
2. Fase de Infiltración Eosinofílica a Tejidos
3. Fase de Vasculitis Sistémica
• Las 3 fases no necesariamente van en ese orden
• El tiempo de latencia entre el inicio del asma y la vasculitis suele ser 3 a 9
años
• Asma se suele asociar a eosinofilia moderada a severa
• Clínica de asma puede exacerbarse pero frecuentemente disminuye cuando
la fase vasculitis aumenta

64. Existe 2 fenotipos de EGPA
• Manifestaciones predominantes de Vasculitis y ANCA positivo
• Predominancia de Infiltración de eosinofilos a órganos que suele cursar con
ANCA negativo

65. 1.- Tracto Respiratorio Superior
• Rinitis alérgica (50-90%), sinusitis alérgica (60-80%) y pólipos nasales, estos últimos
son característicos y pueden causar obstrucción de la vía aérea de manera crónica
2.- Tracto Respiratorio Inferior
• Asma (96-100%) es la característica mas importante. Es un asma de inicio tardío,
empeora con el tiempo, suele ser refractario a tratamiento inhalatorio. Suele ser la
primera manifestación.
• Infiltrados asimétrico, parchados sin una distribución lobar o segmentaria; infiltrados
bilaterales son menos fc. Imágenes en vidrio deslustrado y engrosamiento bronquial
en TAC (+fc)
• Hemorragia intralveolar (7%)
• Nódulos pulmonares pequeños y no cavitan
• Efusión pleural (20-30%)

66. 3.- Cardiovascular (27-47%)
• Miocardio (16-47%): miocarditis eosinofílica c/s granulomas puede llegar a
insuficiencia cardiaca y puede causar fibrosis; posteriormente a Cardiopatía
restrictiva o dilatada
• Pericarditis con efusión (20%)
• Formación de trombo intraventricular
• Vasculitis coronaria (coronariitis): infarto de miocardio
• Arritmias: causas de muerte súbita
4.- Sistema Nervioso Periférica
• Polineuropatía periférica (46-80%): mononeuritis múltiple o polineuropatía sensitivo-
motora simétrica distal. Nervio peroneo común y popliteo interno
• El compromiso suele ser axonal
5.- Sistema Nervioso Central
• Vasculitis cerebral: isquemia, hemorragia
• Compromiso de nervios craneales, incluyendo neuritis isquémica óptica

67. 6.- Tracto Gastrointestinal (20-60%)
• Infiltración eosinofílica desde esófago a colon
• Vasculitis mesentérica: isquemia e infarto
• Dolor abdominal, nauseas, vómitos, diarrea
• Ulceras mucosas, hemorragia digestiva, perforación y obstrucción.
• Serositis, peritonitis eosinofílica, pancreatitis, colecistitis, hepatitis
eosinofílica
7.- Renal (25%)
• Glomerulonefritis necrotizante focal y segmentario suele asociarse a ANCA
positivo
• ERC terminal es raro

68. 8.- Dérmico (53-68%)
• Purpura palpable (+fc)
• Nódulos subcutáneos
• Livedo reticularis
• Infartos dérmicos
• Rash dérmico
9.- SOMA (30-65%)
• Mialgias, poliartralgia migratorio
• Artritis/sinovitis es menos frecuente (20%)
• Miositis raro
10.- Síntomas Generales
• Malestar general, perdida de peso

70. • ANCA es más frecuente cuanto existe componente glomerular
• ANCA es positivo en el 40% de lo casos, fc ANCA-p
• Sólo el 25% de EGPA quienes no tienen lesión renal son ANCA +, mientras
que el 75% con alguna lesión renal tienen ANCA+ y el 100% de los que
tienen GN necrotizante tienen ANCA +
• Elevación de VSG, PCR sobre todo en fase aguda
• Elevación de IgE 75% y FR + en 60%
• Eosinofilia puede estar ausente si uso de corticoides
• Existe cierta relación entre el grado de eosinofilia y la actividad de la
vasculitis
• Eotaxina-3 e IL-25

71. • Infiltrado eosinofílico + Vasculitis de pequeño y mediano vaso que
usualmente es necrotizante + formación de granulomas extravasculares
• Los hallazgos dependen del tejido biopsiado
• Bx de nervio periférico: se evidencia vasculitis necrotizante e infiltrado
eosinofílico en sólo 50%
• Bx piel: vasculitis leucocitoclástica rodeado por Eosinofilos y PMN, además
de granulomas
• Bx Renal: GN necrotizante focal y segmentaria c/s crecientes
• Bx Corazón: infiltrado Eo endomiocardico y pericárdico
• Bx TGI: infiltrado eosinofílico y rara vez vasculitis

72. 1. Asma. Historia de estornudos o crepitantes agudos difusos en espiración.
2. Eosinofilia. Eosinofilia mayor 10% en el diferencial
3. Mono o polineuropatía. Desarrollo de mono o polineuropatía o
mononeuropatía múltiple
4. Infiltrados pulmonares. Infiltrados pulmonares migratorios o transitorios en
Rx. Atribuibles a vasculitis sistémica
5. Anormalidad en senos paranasales. Historia de dolor paranasal agudo o
crónico o hipersensibilidad al tacto u opacificación radiológica de senos
paranasales.
6. Eosinofilia extravascular. Biopsia incluyendo arterias, arteriolas o vénulas
que muestran acumulación de eosinofilos en áreas extravasculares
Se requieren 4 de los 6 criterios para el Dx EGPA

73. 1.- Síndrome Hipereosinofílico (HES)
• Variante Mieloide
2.- Granulomatosis con Poliangeítis
3.-Enfermedad relacionada a IgG4

74. • EGPA suele tener mejor pronóstico que los otros tipos de VAA
• Los síntomas del asma son los que más impactan en la calidad de vida
• La lesión cardiovascular suele ser la responsable del 50% de las muertes
• Los pacientes con ANCA suelen tener daño renal, hemorragia pulmonar,
polineuropatía y vasculitis en la Bx. Además más riesgo de recaída
• Pacientes ANCA negativo: Enfermedad cardiaca asociada y fiebre. Menos
frecuencia de Vasculitis
• Los ANCA positivo serían verdaderos VAA y los ANCA negativo pertenecería
más al espectro de un HES. Existe sobreposición.
• ANCA no tiene un efecto obvio en la sobrevida
• Score Factor Cinco (Mortalidad): proteinuria, creatinina>1.58,
cardiomiopatía, compromiso del TGI y compromiso del SNC

75. • La tasa de remisión suele ser 81-91%
• Tasa de recaída suele ser 20-30%, suele asociarse con ANCA+, aumento en
los títulos de ANCA y compromiso del TGI
• Tasa de sobrevida al año 93-94% y entre 60-97% a los 5 años

78. • Las recaídas son frecuentes
• A pesar del tratamiento el 15% presenta recaídas durante el tratamiento.
• La tasa de recaída aumenta a 20 – 40% post-tratamiento
• Remisión completa a los 6, 12, y 18 meses: 64%, 48%, 39%.
• Persistencia del ANCA luego de la inducción, aumento del título de ANCA,
presencia de Cel B.

79. INFECCIONES
• Dosis altas de GC, CYC, linfopenia, neutropenia
• Dosis bajas de GC tb asociado a Rx infección
• CTX además de disminuir las recaídas, tb disminuyó la tasa de infecciones
comunes
• Pneumocystis jiroveci: alto Rx con CYC. Profilaxis indicada
• LMP: CYC, GC y RTX
• RTX: riesgo de hipoalbuminemia. Infecciones severas
COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES
• Riesgo aumentado de trombosis venosa
• Riesgo aumentado de Coronariopatía, Stroke (+fc ANCA-p)
MALIGNINDAD
• VAA se asocia a un aumento de NM (NM testicular y piel no melanoma)
• NM relacionada al tratamiento: CYC, Etanercept.

81. • Optimizar la terapia medica y minimizar la toxicidad a corte y largo plazo del
tratamiento
• Existen 2 fases
1.- Fase de Inducción de la remisión
2.- Fase de Mantenimiento de la remisión
• Basada en la severidad y actividad de la enfermedad
• Ensayos clínicos posteriores deben realizarse en poblaciones más
especificas. GPA, PAM y EGPA. Además tener en cuenta la severidad, daño
de órgano, comorbilidad, etc.

89. • El objetivo es lograr el control rápido de la enfermedad.
• Minimizar los efectos secundarios de tratamiento
• Tratamiento basado en la severidad de la enfermedad
• Tratamiento basado en el mecanismo patogénico de la enfermedad
• Tratamiento basado en las comorbilidades
• Definir actividad vs daño de la vasculitis

90. • GC es el pilar del tratamiento en inducción VAA
• VAA severa: GC pulsos MP 7-15mg/Kg (max 500 – 1gr cada día por 3 días)
• VAA no severa: prednisona 1mg/Kg/d
• Esquemas no soportados por ensayos clínicos
• Mx: efecto anti-inflamatorio, inmunosupresor por vía genómicas y no genómicas
• Efecto genómico PDN con dosis 30-100mg/d
• Esquemas de reducción dosis de PDN es heterogénea. La mayoría alcanza 20 mg
a los 2 meses, no menos de 15mg al 3mes.
• Duración: controversial, varía 6 – 18 meses.
• EULAR: dosis de 10mg/d de PDN en fase de mantenimiento
• Se debería usar GC bajas dosis por largo tiempo en pacientes en alto riesgo de
recaídas: Enf TRS, TRI, ANCA-c y además en enfermedad persistente
(compromiso retroorbitario, ojo y/o enfermedad rinosinusal.

93. COTRIMOXAZOL
• Dos estudios que han comparado el uso de CTX luego de la inducción con
la terapia estándar.
• Recaídas fueron menos frecuentes en el grupo de CTX 18% vs 40% del
placebo). Beneficio evidente en recaídas en el TRS, pero no para otros
órganos.
• En el otro estudio se evidenció que el tto con CTX tuvo una tendencia a
tener menos recaídas (25% vs 47% del placebo, HR 0.8 CI: o,21-1,2)
• El CTX puede usar sólo o con GC en la fase ce mantenimiento en pctes con
Vasculitis limitada a TRS particularmente los portadores de St. aureus

95. • Dos estudios randomizados uno de 54 y el otro de 50 pacientes compararon
la eficacia y seguridad de la CYC oral vs CYC pulsos. Ambos estudios
tuvieron tasas similares de remisión, pero la CYC pulsos tuvo menos dosis
acumulada y menos toxicidad.
• Estudio CYCLOPS realizado por EUVAS. Comparó CYC pulsos vs CYC
oral.

100. • El pulso con CYC se asoció con mayor riesgo de recaída que CYC oral, sin
embargo esto no se asoció con un aumento de la mortalidad ni morbilidad a
largo plazo.

102. • Corticoides + CYC: terapia estándar
• CYC pulsos y CYC oral tienen tasas de remisión similares. CYC no es
inferior a CYC oral
• CYC pulsos fue asociado a una tasa de recaída significativamente mayor
que CYC luego de 4,3 años de seguimiento
• CYC oral: 2mg/día por mínimo 3 a 6 meses
• Menos dosis acumulada y menos leucopenia en CYC pulsos
• Tasa de sobrevida 90% al año y 75% a los 10 años
• No diferencias en mortalidad, función renal, ERC avanzada, duración de la
terapia inmunosupresora y efectos adversos
• Corrección de dosis de CYC pulsos y CYC oral
• Profilaxis contra pneumocystis jiroveci es recomendada a todos los
pacientes en fase de inducción

104. METOTREXATE
• En enfermedad sistémica temprana el MTX es efectivo en inducir remisión
• NORAM: 100 pctes (94% GPA). MTX 20-25 mg vs CYC oral 2mg/Kg por 12
meses. Ambos grupos recibieron prednisona
• Luego de 18 meses de seguimiento la tasa de remisión fue similar (90%
MTX y 93% CYC). El MTX fue menos efectivo en enfermedad extensa o
compromiso pulmonar. Tasa de recaída fue mayor (69%vs46%) y la duración
de la remisión fue menor con MTX. Alta tasa de recaída en ambos grupos se
debió a que no hubo fase de mantenimiento.
• Análisis retrospectivo del NORAM: control de la enfermedad a largo plazo
fue menos efectivo y requirió una terapia con corticoides más prolongada.
Pero no diferencias en mortalidad, ERCT, cáncer o infecciones.
• VAA sistémica precoz experimenta tasas de recaídas frecuentes, pero el
riesgo de ERC es bajo

105. METOTREXATE
• Iniciar con dosis de 15 mg/Kg con incrementos de 2,5 mg por semana hasta
20 – 25 mg/sem
• Administrar en 2 dosis o en 2 días consecutivos o vía SC para mejorar la
biodisponibilidad y absorción.
• Llegar en 2 meses a la dosis máxima 25-30mg/sem
• Duración: mínimo 12 meses, preferencia 18-24m
• Indicado en fase de inducción en VAA sistémica precoz
• No asociar con CTX: alto riesgo de pancitopenia
• Restricciones: Cirrosis, alcoholismo, gestación, discrasia sanguínea y edad
avanzada

106. MICOFENOLATO-MOFETIL
• MYCYC: ensayo clínico que compara MFM vs CYC pulsos para la inducción
de la remisión
• Resultados preliminares sugieren que MFM no es inferior a CYC pulsos para
inducir remisión a los 6 meses, pero el riesgo de recaída para ser mayor en
el grupo de MFM
• MFM inhibe selectivamente la proliferación Cel B y T suprimiendo la síntesis
de guanina

107. DEPLECIÓN DE CELULAS B
• Terapia anti-Cel B para interrumpir la producción de ANCA por los linfocitos B
• Dos grandes estudios
1.- RITUXVAS
• 44 pctes con VAA severa con compromiso renal. Un grupo RTX + GC vs CYC
+ GC por 6 meses. Tasa de remisión sostenida a los 12 meses. Tasa de
recaída y efectos adversos severos
2.- RAVE
• 197 pctes con VAA. RTX vs CYC oral. Tasa de remisión a los 6 meses.

116. • El Rituximab es tan efectivo como la CYC en inducir remisión en pctes. con
VAA
• Los pacientes con recaídas que tuvieron ANCA-p respondieron mejor con
Rituximab que con CYC
• Excelente opción quienes no toleran la CYC , edad reproductiva, en quienes
la enfermedad no es controlada o sufren recaídas con CYC

121. • Plasmaferesis remueve los ANCA
• Plasmaferesis disminuye el exceso de factores inflamatorios (complemento,
factores de coagulación, citocinas)
• Plasmaferesis 7 sesiones 60ml/Kg de preferencia con albumina + CYC/RTX
con o sin GC, luego terapia de mantenimiento de la remisión
• Plasmaferesis especialmente indicada:
1. GN RP con falla renal
2. Coexistencia con enfermedad anti-MBG
3. Hemorragia Alveolar

128. • La evidencia soporta el uso de PLASMAFERESIS en pacientes con ANCA
severa
• MEPEX: Menor número de pacientes sin diálisis (69%vs49%), disminución
de riesgo de ERCT a los 12 meses (43%vs19%), pero a los 4 años, no se
evidenció una ventaja significativa en relación a mortalidad, ERCT, recaída;
sin embargo si hubo una tendencia a tener menos ERCT (HR 0.64 CI 0.4-
1.05). PEXIVAS
• CYC pulsos no es inferior a CYC oral
• Meta-análisis se evidenció que hubo una tendencia en disminución de
mortalidad y ERCT en conjunto. Además posibilidad de disminuir el riesgo de
falla renal, pero no en disminuir el riesgo de mortalidad
• PEXIVAS: Ensayo clínico de PF y GU en Vasculitis asociada a ANCA

139. 1.- VAA localizada: MTX +/+ GC bajas dosis
2.- VAA Sistémica precoz: MTX + GC bajas dosis
3.- VAA Sistémica: RTX + GC bajas dosis (si alto Rx de recidiva)
AZA + GC bajas dosis
4.- VAA Severa: RTX + GC bajas dosis (si alto Rx de recidiva)
AZA + GC bajas dosis
Leflunomida/MTX/MFM + GC db

143. • TNF: aumenta la habilidad de PMN para degranularse en presencia de
ANCA. Se ha evidenciado alta novel de TNF en sitios de lesión por vasculitis
y aumento de niveles de TNF en enfermedad activa
• WGET: Etanercept no efectivo en mantenimiento, alta tasa de NM sólidos
• Infliximab: induce remisión en vasculitis refractaria, sin embargo tiene alta
tasa de recaída, alta tasa de infecciones y riesgo de linfoma.
• Infliximab se usa como terapia de segunda línea en pacientes refractarios o
vasculitis no controlada. No se recomienda su uso con CYC
• Adalimumab: tasa de resmisión 78,5%

150. • El seguimiento fue por 5,2 años. Se reportaron 133 muertes (25%)
• Aumento de la mortalidad del 2.6%
• Causas de muerte 1 año: Infecciones (48%), Vasculitis activa (19%). Luego
del 1 año: Enf Cardiovascular (26%), Neoplasia (22%), Infección (20%)
• Análisis multivariado mostró que TFG ≤ 15ml/min, Edad avanzada, Alto
score BVAS, baja Hb y un alto número de leucocitos fueron factores
pronósticos negativos

155. rbamt97@gmail.com