Puesta al día diabetes

Puesta Al Día-Diabetes
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14 de Noviembre: Día Mundial de la Diabetes | 10 NOV 14
Puesta al día: Diabetes
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Año 2014
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un tema frecuente en la práctica clínica. De fácil acceso, con un solo click podrá acceder
a cada uno de los siguientes artículos sobre Diabetes en español.
Diabetes: Normas de diagnóstico y tratamiento 2014
Las recomendaciones para el manejo de la diabetes en adultos y niños del
National Glycohemoglobin Standarization Program (actualizadas, traducidas y
resumidas).
Diabetes: Normas De Diagnóstico Y Tratamiento 2014
*Las iniciales señalan el nivel de evidencia
Criterios actuales para el diagnóstico de diabetes
· HbA1C ≥6.5%. La prueba debe ser realizada en un laboratorio, usando
el método certificado por el National Glycohemoglobin Standarization
Program y estandarizado por el ensayo DCCT (Diabetes Control and
Complications Trial).
· Glucemia en ayunas ≥126 mg/dl. El ayuno se define como la falta de
ingesta calórica durante al menos 8 horas.
· Dos glucemias ≥200 mg/dl durante la prueba de tolerancia a la glucosa
oral (PTGO). Esta prueba debe realizarse como lo indica la OMS, con
una carga de glucosa equivalente a 75 g de glucosa anhidra disuelta en
agua.
· Una glucemia al azar ≥200 mg/dl (en un paciente con síntomas clásicos
de hiperglucemia o crisis hiperglucémica).
· En ausencia de hiperglucemia inequívoca, el resultado debe confirmarse
1

por la repetición del análisis.
Análisis de la diabetes en pacientes asintomáticos
· En los adultos asintomáticos de cualquier edad con sobrepeso u
obesidad (IMC ≥25 kg/m2) y que tienen ≥1 factores de riesgo
adicionales para diabetes deben hacerse análisis para detectar la diabetes
tipo 2 y la prediabetes. En los que no tienen estos factores de riesgo, las
pruebas deben comenzarse a la edad de 45 años. B.
· Si la prueba es normal, es conveniente repetirla por lo menos cada 3
1
años. E.
· Para el diagnóstico de diabetes o prediabetes, son adecuadas la A1C, la
glucemia en ayunas o la PSGO. B.
· En los pacientes con diagnóstico de prediabetes se deben identificar y
tratar los factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares. B.
Detección de la diabetes tipo 2 en los niños
· Considerar la realización de pruebas de detección de la diabetes tipo 2 y
prediabetes en niños y adolescentes con sobrepeso y ≥2 factores de
riesgo para la diabetes.
Detección de la diabetes tipo 1
· Invitar a los familiares seleccionados de los diabéticos de tipo 1 a entrar
en un estudio de investigación clínica para detectar factores de riesgo de
diabetes tipo 1.
Detección y diagnóstico de la diabetes mellitus gestacional
· Hacer estudios de detección de diabetes tipo 2 en las mujeres sin
diagnóstico de diabetes y con factores de riesgo, en la primera visita
prenatal, utilizando los criterios diagnósticos estándar. B.
· Hacer estudios de detección de diabetes mellitus gestacional en las
embarazadas de 24–28 semanas de gestación sin antecedentes conocidos
de diabetes. A.
· Hacer estudios de detección de diabetes persistente en las mujeres que

tuvieron diabetes estacional, 6-12 semanas después del parto, utilizando
la PTGO y los criterios diagnósticos para las mujeres no embarazadas.
E.
· Las mujeres que tuvieron diabetes gestacional deben continuar el
cribado cada 3 años por el resto de su vida, por la posible aparición de
diabetes o prediabetes. B.
· Las mujeres con antecedentes de diabetes gestacional que presentan
prediabetes deben modificar su estilo de vida y recibir metformina en
forma preventiva.
· Se necesita más investigación para establecer un enfoque uniforme para
el diagnóstico de diabetes mellitus gestacional. E.
Prevención o retardo de la diabetes tipo 2
· Los pacientes con alteración de la PTGO, A, de a glucemia en ayunas, E
o, de una A1C 5,7% a 6,4% E deben ser derivados a un programa de
apoyo para adelgazar (descenso del 7% del peso corporal) y aumentar la
actividad física a (por lo menos 150 min/semana de actividad moderada,
como caminar).
· El consejo continuado es importante para lograr buenos resultados. B.
· Sobre la base de la rentabilidad de los programas de prevención de la
diabetes, los mismos deben ser reembolsados por terceros pagadores.
· Considerar el tratamiento preventivo con metformina de la diabetes tipo
2 para aquellas personas con intolerancia a la glucosa A, alteración de la
glucemia en ayunas o un nivel de A1C de 5,7 a 6,4% E, especialmente
para quienes tienen un IMC >35 kg/m2, <60 años y las mujeres con
diabetes gestacional previa. A.
· En las personas con prediabetes se sugiere hacer el seguimiento al
menos 1 vez por año, para detectar el desarrollo de diabetes. E.
· Se aconseja el cribado y el tratamiento de los factores de riesgo
modificables de las enfermedades cardiovasculares. B.
1
Monitoreo de la glucosa
· Los pacientes con dosis múltiples de insulina o tratados con bomba de
insulina deben hacer al automonitoreo de la glucemia antes y después de
las comidas y colaciones, y a veces, después de comer, al acostarse o
antes del ejercicio, cuando sospechan hipoglucemia, hasta que se

confirme la normalización glucémica, y antes de las actividades
importantes como conducir. B.
· Cuando las dosis múltiples de insulina se prescriben como parte de un
contexto educativo más amplio, para orientar las decisiones terapéuticas
y/o el autocuidado de los pacientes pueden ser útiles usar las
inyecciones de insulina con menor frecuencia. E.
· Cuando se prescriben dosis múltiples de insulina, asegurarse de que los
pacientes reciban instrucciones continuadamente y una evaluación
regular de la técnica de las inyecciones múltiples y sus resultados, como
así su habilidad para utilizar los datos obtenidos de su automonitoreo
para hacer los ajustes terapéuticos. E.
· Usado apropiadamente, el monitoreo continuo de la glucosa, junto con
los regímenes intensivos de insulina, es una herramienta útil para
disminuir la A1C en adultos seleccionados (≥25 años) con diabetes tipo
1. A.
· Aunque la evidencia para disminuir la A1C es menos firme en los niños,
los adolescentes y los adultos jóvenes, en estos grupos puede ser útil el
monitoreo continuo de la glucosa. El buen resultado se correlaciona con
la adherencia al uso continuo de esta herramienta. C.
· El monitoreo continuo de la glucosa puede ser una herramienta
suplementaria de las dosis múltiples de insulina en las personas con
hipoglucemias desconocidas y/o episodios hipoglucémicos frecuentes.
E.
1
HbA1C
· Realizar la prueba HbA1C al menos 2 veces por año a los pacientes que
están cumpliendo con los objetivos terapéuticos (y que tienen controles
glucémicos estables). E.
· Realizar HbA1C cada 3 meses a los pacientes en los que se ha
modificado el tratamiento o que no alcanzan los objetivos glucémicos.
E.
· El uso de HbA1C en los puntos de atención brinda la oportunidad de
modificar el tratamiento de manera oportuna. E.
Objetivos glucémicos en los adultos
· El descenso de A1C por debajo del 7% disminuye las complicaciones
microvasculares de la diabetes, y si se hace una vez hecho el diagnóstico

de diabetes se asocia con una reducción a largo plazo de la enfermedad
macrovascular. Por lo tanto, un objetivo razonable de A1C para muchos
adultos no embarazados es 7%. B.
· Los prestadores c podrían sugerir metas de A1C más estrictas (como
<6,5%) para individuos seleccionados, siempre que no se consiga a
costa de la aparición de hipoglucemias importantes u otros efectos
adversos del tratamiento. Los pacientes más apropiados serían aquellos
con diabetes de corta duración, esperanza de vida larga, y sin
enfermedad cardiovascular significativa. C.
· Las metas menos estrictas de A1C (8%) pueden ser apropiadas para los
pacientes con antecedentes de hipoglucemia grave, poca esperanza de
vida, complicaciones micro o macrovasculares avanzadas y condiciones
comórbidas extensas, y en quienes sufren diabetes de larga data y a
aquellos con dificultad para alcanzar los objetivos generales a pesar de
recibir educación para el autocuidado, el monitoreo apropiado de la
glucosa y las dosis efectivas de agentes hipoglucemiantes múltiples,
incluida la insulina. B.
Enfoque farmacológico y general del tratamiento
Tratamiento con insulina de la diabetes tipo 1
· La mayoría de las personas con diabetes tipo 1 deben ser tratadas con
inyecciones múltiples de insulina, 3 a 4 inyecciones diarias o insulina
basal y prandial, o la infusión subcutánea continua de insulina. A.
· La mayoría de los pacientes con diabetes tipo 1 deben ser educados
sobre cómo hacer coincidir la dosis prandial de insulina con la ingesta
de carbohidratos, la glucemia preprandial y la actividad anticipada. E.
· La mayoría de las personas con diabetes tipo 1 debe utilizar análogos de
la insulina para reducir el riesgo de hipoglucemia. A.
1
Cribado
· Investigar otras enfermedades autoinmunes en aquellas personas con
diabetes tipo 1 (enfermedades tiroideas, deficiencia de vitamina B12,
enfermedad celíaca). B.
Tratamiento farmacológico de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2
· La metformina, si no está contraindicada y es bien tolerada, es el agente
farmacológico inicial preferido para la diabetes tipo 2. A.
· En los pacientes con diabetes tipo 2 de reciente diagnóstico, con
hiperglucemia marcada y muy sintomáticos, o en quienes tienen A1C

muy elevada, desde el inicio considerar el tratamiento insulínico, con o
sin agentes adicionales. E.
· Si la monoterapia no insulínica, a las dosis máximas toleradas, no
alcanza a mantener la A1C objetivo en un lapso de 3 meses, agregar un
segundo agente oral, un agonista del receptor del péptido símil glucagón
1 o insulina. A.
· Se debe utilizar un enfoque centrado en el paciente para ayudar en la
elección de los agentes farmacológicos, considerando la eficacia, el
costo, los efectos colaterales potenciales, los efectos sobre el peso, las
comorbilidades, el riesgo de hipoglucemia y las preferencias del
paciente. E.
· Debido a la naturaleza progresiva de la diabetes tipo 2, la mayoría de
estos pacientes finalmente requiere el tratamiento con insulina. B.
1
Tratamiento nutricional
Recomendaciones generales
· Se recomienda el tratamiento nutricional para todas las personas con
diabetes tipo 1 y 2, como un componente eficaz del plan terapéutico
general. A.
· Los individuos con prediabetes o diabetes deben recibir educación
nutricional personalizada. A.
· Debido a que la terapia nutricional de la diabetes puede ahorrar costos B
y mejorar los resultados (reducción de la A1C A), la misma debe ser
reembolsada por el seguro de salud y otros pagadores.
Balance energético, sobrepeso y obesidad
· Para los adultos obesos o con sobrepeso y riesgo de diabetes tipo 2 se
recomienda reducir la ingesta calórica manteniendo una dieta saludable
y bajar de peso. A.
· En algunos diabéticos, una pérdida de peso moderada puede brindar
beneficios clínicos (mejoría de la glucemia, la presión arterial y/o los
lípidos), especialmente al comienzo de la enfermedad. A.
Patrones de alimentación y macronutrientes
Distribución
· La evidencia indica que no existe un porcentaje ideal de calorías
aportadas por los hidratos de carbono, proteínas y grasas para las

personas con diabetes B, por lo tanto, la distribución de macronutrientes
debe basarse en la evaluación de cada individuo sobre las características
de su alimentación, preferencias y objetivos metabólicos. E.
· Para el manejo de la diabetes se aceptan varios patrones de alimentación
(la combinación de diferentes alimentos o grupos de alimentos), Se
deben tener en cuenta las preferencias personales (por ej., tradición,
cultura, religión, creencias y metas de salud, económicas) y objetivos
metabólicos. E.
Cantidad y calidad de los carbohidratos
· El monitoreo de la ingesta de carbohidratos, ya sea por el conteo de
carbohidratos o por la estimación basada en la experiencia, sigue siendo
una estrategia clave en el logro del control de la glucemia. B.
· Para la buena salud, es preferible ingerir los carbohidratos de los
vegetales, frutas, granos enteros, legumbres y productos lácteos en lugar
de los provenientes de otras fuentes, como las que contienen grasas
agregadas, azúcares o sodio. B.
· La sustitución de los alimentos de baja carga glucémica por los de una
carga glucémica más elevada puede mejorar en parte el control
glucémico. C.
· Los diabéticos deben consumir al menos la cantidad de fibras y granos
enteros recomendados para la población general. C.
· Si bien se pueden sustituir los alimentos que contienen sacarosa por
alimentos con cantidades isocalóricas de otros hidratos de carbono, lo
que puede tener efectos similares sobre la glucemia, el consumo debe
reducirse al mínimo para evitar que se descarten alimentos ricos en
nutrientes.
· Los diabéticos y las personas con riesgo de diabetes deben limitar o
evitar la ingesta de bebidas azucaradas, para reducir el riesgo de
engordar y empeorar el perfil del riesgo cardiometabólico. B.
Cantidad y calidad de grasas en la dieta
· La evidencia es concluyente en cuanto a la cantidad ideal de grasa a
ingerir por las personas diabéticas, por lo tanto, las metas deben ser
personalizadas. C. Es más importante la calidad de las grasas que la
cantidad. B.
1
Calidad de las grasas
· En los diabéticos tipo 2 se recomienda la dieta Mediterránea, es decir,
comer alimentos ricos en ácidos grasos monoinsaturados, que puede

mejorar el control glucémico y los factores de riesgo, y por lo tanto
puede ser recomendada como una alternativa efectiva a una dieta más
hipograsa con mayor cantidad de carbohidratos. B.
· Igual que para el público general, para los diabéticos se recomiendan los
alimentos con ácidos grasos de cadena larga n-3 (abundantes en los
peces grasos) y el ácido n-3 linolénico, por sus efectos beneficiosos
sobre las lipoproteínas y la prevención de las enfermedades cardíacas,
como se demostró en estudios de observación. B.
· La cantidad de grasas saturadas de la dieta, colesterol y grasas trans
recomendada para las personas con diabetes es la misma que para la
población general. C.
1
Suplementos para la diabetes
► Manejo
· No hay evidencias claras sobre los beneficios del aporte de vitaminas o
minerales para los diabéticos C.
· No se recomienda la suplementación sistemática con antioxidantes
como las vitaminas E y C y los carotenos debido a la falta de evidencia
de su eficacia y los problemas relacionados con su seguridad a largo
plazo. A.
· La evidencia no apoya la recomendación de suplementar con -3 la dieta
de las personas con diabetes para prevenir o tratar los eventos
cardiovasculares. A.
· No hay suficiente evidencia para apoyar el uso sistemático de
micronutrientes como el cromo, el magnesio y la vitamina D con el fin
de mejorar el control glucémico en los pacientes con diabetes. .
· No hay suficiente evidencia para apoyar el uso de cinamon u otras
hierbas o suplementos para el tratamiento de la diabetes. C.
· Es razonable planificar una alimentación personalizada para contemplar
la inclusión de todos los nutrientes. E.
► Alcohol
· Si los adultos diabéticos eligen beber alcohol, deben saber que tienen
que hacerlo con moderación (≤1 bebida/día para las mujeres adultas y
≤2/día para los hombres adultos). E.
· El consumo de alcohol por los diabéticos les aumenta el riesgo de
hipoglucemia retardada, especialmente si están tratados con insulina o
secretagogos de insulina. Deben recibir asesoramiento sobre la

1
hipoglucemia retardada. C.
► Sodio
· Para los diabéticos cabe la misma recomendación que para la población
general: reducir la ingesta de sodio a <2,300 mg/día. B.
· Para los individuos con diabetes e hipertensión, la reducción de sodio
debe ser mayor. B.
Prevención primaria de la diabetes tipo 2
· Para los pacientes con alto riesgo de desarrollar diabetes 2 se deben
implementar programas estructurados para la pérdida moderada de peso
(7% del peso corporal) y actividad física regular (150 min/semana), con
estrategias alimentarias que incluyan la reducción de la ingesta. A.
· Se debe aconsejar a los individuos con alto riesgo de diabetes tipo 2 que
ingieren una dieta con fibras (14 g de fibras/1,000 kcal) y alimentos con
granos enteros (la mitad de los granos ingeridos) B.
Autocuidado de la diabetes, educación y apoyo
· Los diabéticos deben recibir educación y apoyo para su autocuidado,
según el National Standards for Diabetes Self- Management Education
and Support, una vez hecho el diagnóstico y después. B.
· El autocuidado efectivo y la calidad de vida son fundamentales para el
buen control de la diabetes. C.
· La educación y el apoyo deben estar dirigidos a temas psicosociales, ya
que el bienestar emocional está relacionado con resultados positivos. C.
· Tales programas son apropiados para que las personas con prediabetes
reciban educación y soporte para desarrollar y mantener conductas que
prevengan o retarden el comienzo de la diabetes. C.
· Debido a que estos programas pueden ahorrar costos y mejorar los
resultados B, deben ser reembolsados adecuadamente. E.
Actividad física
· Como a todos los niños, a los niños diabéticos o prediabéticos se los
debe alentar a participar en, al menos,60 min de actividad física por día.
B.
· Los adultos diabéticos deben realizar al menos 150 min/semana de

actividad física aeróbica de intensidad moderada (50–70% de la
frecuencia cardíaca máxima)), repartida en al menos en 3 días/semana,
con no más de 2 días consecutivos sin ejercicio. A.
· En ausencia de contraindicaciones, los adultos con diabetes tipo 2 deben
ser alentados a hacer entrenamiento de resistencia al menos 2
veces/semana. A.
Evaluación y atención psicosocial
· Es conveniente evaluar al paciente en su aspecto psicológico y social,
como parte del manejo médico de la diabetes. B.
· El cribado psicosocial y el seguimiento incluyen la actitud en cuanto a la
enfermedad, las expectativas sobre el manejo médico y sus resultados,
los sentimientos y el humor y la calidad de vida relacionada con su vida
en general y en relación con la diabetes (aspectos financieros, sociales y
emocionales) y la historia psiquiátrica. E.
· Hacer el cribado sistemático de problemas psicosociales como la
depresión y el distrés relacionado con la diabetes, la ansiedad, los
trastornos de la alimentación y el deterioro cognitivo. B.
1
Hipoglucemia
· En cada visita se debe interrogar a los individuos con riesgo de
hipoglucemia si hubo episodios síntomáticos o asintomáticos de
hipoglucemia. C.
· El tratamiento preferido para los individuos que tienen conciencia de la
hipoglucemia es la glucosa (15-20 g), aunque puede usarse cualquier
forma de carbohidrato que contenga glucosa. Si el automonitoreo de la
glucosa comprueba que la hipoglucemia continúa luego de 15 minutos,
es necesario repetir el tratamiento. Una vez que el automonitoreo
muestra el retorno a los valores normales, el individuo debe consumir
alguna comida o colación para evitar la recurrencia de la hipoglucemia.
E.
· En los casos de hipoglucemia grave está indicado el glucagón, y los
cuidadores y familiares del paciente deben estar instruidos para su
administración en caso de necesidad, ya que la misma no está limitada a
los profesionales de la salud. E.
· La hipoglucemia no reconocida o ≥1 episodios de hipoglucemia grave
obligan a evaluar un régimen terapéutico. E.

· Los pacientes tratados con insulina que sufren ipoglucemias
asintomáticas o un episodio de hipoglucemia grave, al menos durante
varias semanas deben aumentar sus objetivos glucémicos para evitar
otras hipoglucemias, revertir parcialmente la hipoglucemia asintomática
y reducir el riesgo de futuros episodios. A.
· Se recomienda la evaluación continua de la función cognitiva, mayor
vigilancia de las hipoglucemias por parte del clínico, los pacientes y los
cuidadores, todos ellos instruidos adecuadamente. B.
1
Cirugía bariátrica
· La cirugía bariátrica puede estar indicada para adultos con un IMC >35
kg/m2 y diabetes tipo 2, especialmente si la diabetes o las
comorbilidades asociadas son difíciles de controlar con el estilo de vida
y los fármacos. B.
· Los pacientes con diabetes tipo 2 que han sido sometidos a cirugía
bariátrica necesitan apoyo y supervisión médica del estilo de vida
durante toda la vida. B.
· Aunque ensayos pequeños han mostrado beneficios de la cirugía
bariátrica sobre la glucemia en los en pacientes con diabetes tipo 2 y un
IMC de 30-35 kg/m2, actualmente no hay pruebas suficientes para
recomendar esta cirugía para los pacientes con un IMC >35 kg/m2 fuera
de un protocolo de investigación. E.
· Los beneficios a largo plazo, la rentabilidad y los riesgos de la cirugía
bariátrica en los individuos con diabetes tipo 2 deben ser estudiados en
ensayos controlados bien diseñados, con tratamiento médico y estilo de
vida óptimos como comparadores. E.
Vacunación
· Todos los años los pacientes diabéticos ≥6 meses de edad deben
vacunarse contra la gripe. C.
· Administrar la vacuna antineumocócica de polisacáridos a todos
diabéticos ≥2 años. Se recomienda revacunar a los pacientes >65 ´si ya
pasaron 5 años de la última vacunación. Otras indicaciones para repetir
la vacunación son el síndrome nefrótico, la enfermedad renal crónica y
otros estados inmuno comprometidos, como el estado postrasplante. C.
· Vacunar contra la hepatitis B a los diabéticos de 19 a 59 años no
vacunados. C.

· Vacunar contra la hepatitis B a los diabéticos ≥60 años no vacunados.
Hipertensión/control de la presión arterial
Detección y diagnóstico
· Medir la presión arterial en cada visita de rutina. Los pacientes
hipertensos deben retornar otro día para confirmar el dato. B.
1
Objetivos
· Las personas con diabetes e hipertensión deben tener como objetivo
terapéutico una presión sistólica de 140 mmHg. B.
· Los objetivos de presión sistólica <130mm de Hg pueden ser
apropiados para ciertos individuos, como los jóvenes, siempre que no
exija un tratamiento indebido. C.
· La presión diastóllica objetivo para los pacientes diabéticos es 80
mmHg. B.
Tratamiento
· Los pacientes con presión arterial >120/80mmHg tienen que modificar
el estilo de vida para reducir la presión arterial. B. Los pacientes con
presión arterial >140/80 mmHg confirmada, además de modificar el
estilo de vida, deben prontamente iniciar el tratamiento farmacológico.
B.
· Los cambios en el estilo de vida para la hipertensión consisten en el
adelgazamiento si hay sobrepeso, la utilización de los patrones
alimentarios del Dietary Approaches to Stop Hypeertension, incluyendo
la reducción de la ingesta de sodio y el aumento del potasio; una ingesta
alcohol moderada y el aumento de la actividad física. B.
· La terapia farmacológica para pacientes con diabetes e hipertensión
consiste en un régimen con IECA o BRA, siendo su uso indistinto. C.
· En general, para alcanzar la presión arterial objetivo es necesario hacer
tratamiento con varios fármacos (≥2 agentes a dosis máximas). B.
· Administrar ≥1 medicamentos antihipertensivos al acostarse. A.
· Si se utilizan IECA, BRA II o diuréticos, se deben supervisar la relación
creatininemia/índice de filtrado glomerular estimado y la potasemia. E.
· En las embarazadas con diabetes e hipertensión crónica, el objetivo
recomendado de la presión arterial es 110-129/65-79 mmHg, para
mantener la salud materna y minimizar los trastornos del crecimiento

fetal. Los IECA y los ARA II están contraindicado durante el embarazo.
E.
Dislipidemia y manejo de los lípidos
Cribado
· En la mayoría de los pacientes adultos diabéticos se debe medir el perfil
de lípidos en ayunas, al menos, anualmente. B.
· En los adultos con valores de lípidos de bajo riesgo (colesterol LDL,
100 mg/dl, colesterol HDL 0,50 mg/dl y triglicéridos 150 mg/dl, la
lipidemia se repetirá cada 2 años. E.
Recomendaciones para el tratamiento y objetivos
· En los pacientes con diabetes y alteración de los lípidos hay que
recomendar la modificación del estilo de vida, enfocada en la reducción
del consumo de grasas saturadas, grasas trans y colesterol, y el aumento
del consumo de ácidos grasos n-3, fibras viscosas y plantas de
estanoles/esteroles, pérdida de peso (si está indicado) y aumento de la
actividad física. A.
· A estas medidas se agregará el tratamiento con estatinas
(independientemente de los niveles basales de lípidos) a los pacientes
con:
· enfermedad cardiovascular manifiesta. A.
· sin enfermedad cardiovascular, >40 años, con ≥1 factores de
riesgo de enfermedad cardiovascular (historia familiar de enfermedades
cardiovasculares, hipertensión, tabaquismo, dislipidemia, o
albuminuria). A.
· Para los pacientes de menor riesgo que los anteriores (por ej., sin
enfermedad cardiovascular manifiesta y <40 años), que tienen colesterol
LDL >100 mg/dl o varios factores de riesgo de enfermedad
cardiovascular, además de las modificaciones del estilo de vida hay que
considerar el tratamiento con estatinas. C.
· En los individuos sin enfermedad cardiovascular manifiesta, el
colesterol LDL objetivo es 100 mg/dl. B.
· En los individuos con enfermedad cardiovascular manifiesta, el
colesterol LDL objetivo es 70 mg/dl, y deberá ser tratado con una dosis
elevada de una estatina. B.
1

· Si los pacientes tratados con las dosis máximas toleradas de estatinas no
alcanzan los objetivos antes mencionados, un objetivo terapéutico
alternativo es reducir el colesterol LDL un 30 a 40% del valor basal. B.
· El nivel objetivo de triglicéridos es 1<50 mg/dl, y el nivel objetivo de
colesterol HDL es >40 mg/dl en los hombres y >50 mg/dl en las
mujeres. C. Sin embargo, la estrategia terapéutica preferida sigue siendo
la administración de estatinas destinadas al tratamiento del colesterol
LDL A.
· Se ha demostrado que la terapia de combinación C no proporciona
beneficios cardiovasculares adicionales comparada con la
administración de estatinas solas y no en general, no es recomendada. A.
· La terapia con estatinas está contraindicada en el embarazo. .
1
Agentes antiplaquetarios
· Considerar la terapia con aspirina (75 a 162 mg/día) como estrategia de
prevención primaria en las personas con diabetes tipo 1 o tipo 2, con
riesgo cardiovascular elevado. Esto incluye la mayoría de los hombres
>50 años o de las mujeres >60 años que tienen al menos un factor de
riesgo adicional importante (historia familiar de enfermedades
cardiovasculares, hipertensión, tabaquismo, dislipidemia, o
albuminuria). C
· No se recomienda la aspirina para prevenir las enfermedades
cardiovasculares en los diabéticos de bajo riesgo de enfermedad
cardiovascular como la mayoría de los varones <50 años y las mujeres
<60 años un factores de riesgo adicionales mayores, dado que el efecto
adverso potencial de sangrado probablemente contrarreste los posibles
beneficios. C.
· En los pacientes de estos grupos de edad con otros factores de riesgo,
depende del criterio médico. E.
· Utilizar la aspirina (75-162 mg/día) como estrategia de prevención
secundaria en los diabéticos con antecedentes de enfermedad
cardiovascular. A.
· Para los pacientes con enfermedad cardiovascular y alergia a la aspirina
documentada, una alternativa es el clopidogrel (75 mg/día). B.
· Después de un síndrome coronario agudo es conveniente hacer
tratamiento antiplaquetario dual durante un máximo de 1 año B.

1
Dejar de fumar
· Aconsejar el abandono del cigarrillo o productos del tabaco. A.
· Como componente rutinario de la atención de la diabetes se Incluye el
asesoramiento para dejar de fumar y otras formas de tratamiento. B
Enfermedad cardiovascular
Cribado
· No se recomienda investigar sistemáticamente la enfermedad arterial
coronaria en los p pacientes asintomáticos porque los resultados no son
mejores, siempre y cuando sean tratados los factores de riesgo. A.
Tratamiento
· En los pacientes con enfermedad cardiovascular conocida, considerar el
tratamiento con IECA, aspirina y estatinas A (si no hay
contraindicaciones) para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares.
· En los pacientes con un infarto de miocardio previo, los bloqueantes β
deben continuarse durante los 2 años siguientes. B.
· En los pacientes con insuficiencia cardíaca sintomática, evitar el
tratamiento con tiazolidinadiona. C.
· En los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva estable, y si la
función renal es normal, se puede usar la metformina, pero ésta debe
evitarse en los pacientes inestables u hospitalizados con insuficiencia
cardíaca congestiva. B.
Nefropatía
· Optimizar el control de la glucosa para reducir el riesgo o retardar la
progresión de la nefropatía. A.
· Optimizar el control de la presión arterial para reducir el riesgo o
retardar la progresión de la nefropatía. A.
Cribado
· Determinar la albuminuria anualmente para cuantificar la excreción de
albúmina en los pacientes con diabetes de tipo 1 de más de 5 años de

antigüedad y en todos los pacientes con diabetes de tipo 2, al hacer el
diagnóstico. B.
1
Tratamiento
· No se recomienda la prevención primaria de la nefropatía diabética con
IECA o BRA en los diabéticos con presión arterial normal y
albuminuria <30 mg/24 h. B.
· Los IECA o los BRA (no combinados) están indicados para el
tratamiento de las pacientes no embarazadas con una albuminuria
escasamente elevada (30–299 mg/24 hs) C, o niveles más elevados (.300
mg/24 hs). A.
· Para los diabéticos con nefropatía diabética (albuminuria >30 mg/24 hs)
no se recomienda reducir la ingesta de proteínas por debajo de lo
habitual debido a que no modifica las mediciones de la glucosa, las
mediciones del riesgo cardiovascular ni el curso de la declinación del
índice de filtrado glomerular. A.
· Cuando se utilizan IECA, BRA o diuréticos, monitorear la creatinina
sérica y la potasemia parar detectar su aumento indeseado. E.
· El progreso de la enfermedad y la respuesta al tratamiento pueden
evaluarse monitoreando en forma continua la excreción de albúmina. E.
· Cuando el índice de filtrado glomerular es <60 ml/min/1,73 m2, evaluar
y manejar las posibles complicaciones de la enfermedad renal crónica.
E.
· Ante la duda sobre la etiología de la nefropatía, la dificultad para el
manejo de la enfermedad o un estado avanzado de la nefropatía,
considerar la derivación del paciente a un nefrólogo. B.
Retinopatía
· Optiimizar el control glucémico para reducir el riesgo o retardar la
progresión de la retinopatía. A.
· Optimizar el control de la presión arterial para reducir el riego o retardar
la progresión de la retinopatía. A.
Cribado
· Los adultos con diabetes tipo 1 deben ser sometidos a un examen
oftalmológico completo dentro de los 5 años que siguen al comienzo de

1
la diabetes. B.
· Los pacientes con diabetes tipo 2 deben ser sometidos a un examen
oftalmológico completo enseguida de haber sido diagnosticada la
diabetes. B.
· Si no hay evidencia de retinopatía en 2 o más exámenes oftalmológicos,
el seguimiento se puede hacer cada 2 años. Si en los pacientes diabéticos
tipo 1 y 2 se detecta retinopatía diabética, el control será repetido
anualmente por el especialista. Si la retinopatía es progresiva o amenaza
la visión, el examen requiere mayor frecuencia. B.
· La retinografía puede detector la retinopatía diabética de mayor
importancia clínica. Las imágenes tienen que ser interpretadas por un
observador entrenado. Si bien la retinografía puede servir como un
estudio de detección, no es un sustituto del examen oftalmológico
completo, el cual debe realizarse al menos inicialmente y a los
intervalos recomendados por el oftalmólogo. E.
· Las mujeres con diabetes preexistente que desean embarazarse o que
están embarazadas deben ser sometidas a un examen ocular completo e
informarlas sobre el riesgo de desarrollar una retinopatía diabética o de
que progrese la retinopatía ya existente. El examen ocular tendrá lugar
en el primer trimestre, con un estrecho seguimiento durante todo el
embarazo y hasta 1 año después del parto. B.
Tratamiento
· Derivar con urgencia al retinólogo a los pacientes con cualquier grado
de edema macular, retinopatía diabética no proliferativa grave o
cualquier retinopatía diabética proliferativa. A.
· La fotocoagulación con laser está indicada para reducir el riesgo de
pérdida de la visión en los pacientes con alto riesgo de retinopatía
diabética progresiva, edema macular importante y algunos casos graves
de retinopatía diabética no proliferativa. A.
· El tratamiento con el anti factor de crecimiento del endotelio vascular
está indicado para el edema macular diabético. A.
· La presencia de retinopatía no es una contraindicación de la terapia con
aspirina para la protección cardíaca, ya que no aumenta el riesgo de
hemorragia retiniana. A.
Neuropatía
· Todos los pacientes deben ser sometidos a estudios de detección de la
polineuropatía distal simétrica, a partir de los 5 años del diagnóstico en

los diabéticos tipo 1 (y luego, por lo menos 1 vez por año) mediante
pruebas clínicas sencillas. B.
· Raramente se requieren estudios electrofisiológicos o la derivación al
neurólogo, excepto cuando se presentan cuadros atípicos. E.
· Hacer el cribado de los signos y síntomas de neuropatía autonómica
cardiovascular, al inicio de la diabetes tipo 2 y a los 5 años del
diagnóstico de la diabetes tipo 1. Raramente se necesitan pruebas
especiales, sin que se afecte el manejo o el resultado. .
· Se recomienda el uso de medicamentos para aliviar los síntomas
específicos relacionados con la neuropatía diabética y la neuropatía
autonómica, porque pueden reducir el dolor y mejorar la calidad de vida.
.
1
Cuidado del pie
· A todos los pacientes diabéticos se les debe hacer una revisación anual
exhaustiva de los pies para identificar los factores de riesgo predictivos
de úlceras y amputaciones. El examen del pie incluye la inspección, la
palpación de los pulsos y las pruebas para detectar la pérdida de la
sensibilidad protectora (el monofilamento de 10 g más una de las
siguientes pruebas: vibración con un diapasón de 128-Hz, sensación de
pinchazo, reflejo aquiliano o umbral de percepción de la vibración). B.
· Brindar educación para el autocuidado general de los pies a todos los
pacientes con diabetes. B.
· Se recomienda el tratamiento multidisciplinario de los pacientes con
úlceras del pie o pies de alto riesgo, especialmente aquellos con
antecedentes de úlcera o amputación. B.
· Derivar al especialista en pie diabético a todos los pacientes fumadores,
alteraciones sensitivas distales y anormalidades estructurales o con
antecedentes de complicaciones en los miembros inferiores. C.
· La investigación de la arteriopratía periférica comienza con la historia
clínica y la palpación de los pulsos pedios. Es útil establecer el índice
tobillo-braquial, ya que muchos pacientes son asintomáticos. C.
· Derivar al especialista a los pacientes con claudicación importante o un
índice tobillo-braquial positivo, para proseguir la evaluación y
considerar el ejercicio, el tratamiento farmacológico y las opciones
quirúrgicas. C
Evaluación de las comorbilidades

· Evaluarlas comorbilidades que pueden comunes dificultar el control de
1
la diabetes.
Niños y adolescentes
Diabetes tipo 1
Control glucémico
· El objetivo glucémico en los niños y adolescentes debe contemplar la
edad del paciente.
Cribado y manejo de las complicaciones
► Nefropatía
Cribado
· En los niños, al comienzo de la pubertad o a los 10 años o más, lo que
suceda primero, con diabetes de más de 5 años de diagnosticada, hacer
anualmente el estudio de detección de la albuminuria, con una muestra
de orina al azar para establecer la relación albúmina-creatinina. B.
Tratamiento
· Cuando la elevación de la relación albúmina-creatinina está confirmada
por dos muestras adicionales en días diferentes, está indicado el
tratamiento es un IECA, titulado para normalizar la excreción de
albúmina, Se repetirá a intervalos de 6 meses, y se continuará con las
medidas para mejorar el control de la glucosa y la presión arterial,
acorde a la edad. E.
► Hipertensión
Cribado
· La presión arterial debe registrarse en cada visita. Cuando en los niños
se halla hipertensión, las cifras deben confirmarse en días diferentes. B.
Tratamiento
· El tratamiento inicial de la presión arterial normal-alta (presiones
sistólica o diastólica por encima del percentilo 90 para la edad, ssexo y
talla) incluye la intervención nutricional y el ejercicio, destinados a

controlar el peso y a aumentar la actividad física. Si al cabo de 3-6
meses no se alcanza el objetivo propuesto, se debe considerar el
tratamiento farmacológico. E.
· La presencia de presiones sistólica o diastólica por encima del percentilo
95 para la edad, sexo y talla o, >130/80 mmHg, si el 95% excede ese
valor, se confirma la hipertensión y debe ser tratada
farmacológicamente. E.
· Los IECA están indicados al comienzo del tratamiento farmacológico,
junto con el asesoramiento en cuanto a la reproducción y su potencial
efecto teratogénico. E.
· El objetivo terapéutico es una presión arterial <130/80 o <percentilo 90
para la edad, sexo y talla, lo que sea más bajo. E.
1
► Dislipidemia
Cirbado
· En los niños >2 años con antecedentes familiares de hipercolesterolemia
o eventos cardiovasculares antes de los 35 años, o si se desconoce la
historia familiar, es necesario determinar el perfil lipídico en ayunas tan
pronto como se hace el diagnóstico (luego de establecido el control
glucémico). Si no hay antecedentes familiares significativos, el primer
estudio de detección se hará en la pubertad, ≥ 10 años. En los niños
diabéticos, en la pubertad o después, debe obtenerse el perfil lipídico tan
pronto como se conoce el diagnóstico (después de haberse establecido el
control glucémico).E.
· Para ambos grupos etarios, si los lípidos son anormales, es conveniente
hacer el monitoreo anual. Si los valores del colesterol LDL están dentro
de los niveles de riesgo aceptados (100 mg/dl, el perfil lipídico se
repetirá cada 5 años. E.
Tratamiento
· El tratamiento inicial puede ser la optimización del control glucémico y
el tratamiento nutricional usando la dieta Step 2 American Heart
Association (AHA) destinada a disminuir el consumo de grasas
saturadas. E.
· A partir de los 10 años de edad, los pacientes que continúan con cifras
de colesterol LDL >160 mg/dl,, o con colesterol LDL >30 mg/dl y 1 o
más factores de riesgo a pesar de las modificaciones del estilo de vida y
la alimentación, está indicado el agregado de una estatina. E.
· El objetivo terapéutico es un valor de colesterol LDL <100 mg/dl. E.

1
► Retinopatía
· Luego de 3-5 años del diagnóstico de diabetes, en la niñez, el comienzo
de la pubertad o a los 10 años o más, lo que ocurra primero, los niños
deben ser sometidos a un examen oftalmológico exhaustivo. B.
· Luego del examen inicial, se recomienda el seguimiento anual. El
oftalmólogo puede decidir hacer exámenes con menor frecuencia. E.
► Enfermedad celíaca
· Detectar la enfermedad celíaca en niños con diabetes tipo 1 mediante la
determinación de la transglutaminasa antitisular o de los anticuerpos
antiendomisio, documentando los niveles séricos de la IgA apenas
hecho el diagnóstico de diabetes. E.
· Hacer estudios de enfermedad celiaca en los niños con antecedentes
familiares de dicha enfermedad, retardo del crecimiento, poca ganancia
de peso, adelgazamiento, diarrea, flatulencia, dolor abdominal o signos
de malabsorción, que además tienen hipoglucemia inexplicada o
deterioro del control glucémico. E.
· Derivar al gastroenterólogo a los niños sintomáticos con anticuerpos
positivos para una posible evaluación endoscópica y una biopsia,
destinadas a confirmar la enfermedad celíaca. E.
· Los niños con enfermedad celíaca confirmada por la biopsia deben
comenzar una dieta libre de gluten y ser derivados a un nutricionista con
experiencia en diabéticos con enfermedad celíaca. B.
► Hipotiroidismo
· Una vez hecho el diagnostico de diabetes tipo 1 en los niños, investigar
la presencia de hipotiroidismo mediante la determinación de los
anticuerpos antitiroideos antiperoxidasa y antitiroglobulina. E.
· Determinar la concentración de la hormona estimulante del tiroides
(TSH) una vez hecho el diagnóstico de diabetes tipo 1 y luego de
haberse estabilizado el control metabólico. Si es normal, volver a
evaluar a los 1-2 años, especialmente si el paciente desarrolla síntomas
de disfunción tiroidea, agrandamiento tiroideo, progresión anormal del
crecimiento o, variaciones glucémicas inusuales. E.
Transición de la atención pediátrica a la del adulto
· La transición de la niñez a la adolescencia es un período de
vulnerabilidad que debe preverse ya 1 año antes. E.

· Los médicos de niños y adultos deben dar soporte y educación a este
1
proceso. B.
Atención previa a la concepción
· Antes de la concepción, los niveles de A1C deben permanecer tan
cercanos a lo normal como sea posible, o aun normales (<7%). B.
· Comenzando en la pubertad, el consejo pre concepción debe ser
incorporado en las visitas clínicas para el control de la diabetes, para
todas las mujeres en edad fértil. B.
· En las mujeres con diabetes que planean embarazarse se debe evaluar la
presencia de retinopatía, nefropatía y neuropatía y enfermedad
cardiovascular, y tratarlas si está indicado. B.
· En estas mujeres es necesario evaluar la medicación utilizada para el
tratamiento de la diabetes y sus complicaciones antes de la concepción,
ya que los fármacos pueden estar contraindicados o no recomendadas
durante el embarazo, incluyendo las estatinas, los IECA, los BRA y la
mayoría de las terapias no insulínicas. E.
· Dado que muchos embarazos no son planificados, las mujeres en edad
fértil deben estar asesoradas de los riesgos y beneficios de los
medicamentos que están contraindicados en el embarazo. E.
Adultos mayores
· La atención de la diabetes en los adultos mayores sin trastornos
funcionales o cognitivos y con una expectativa de vida importante tiene
los mismos objetivos que para los adultos jóvenes. E.
· Los objetivos glucémicos para algunos adultos mayores podrían ser más
amplios, basados en criterios individuales, pero en todos los pacientes se
hay que evitar la hiperglucemia sintomática o el riesgo de
complicaciones de la hiperglucemia aguda. E.
· Tratar otros factores de riesgo cardiovascular considerando el marco de
tiempo de cada paciente. El tratamiento de la hipertensión está indicado
para todos los adultos mayores, y la terapia de la dislipidemia y la
aspirina pueden beneficiar a aquellos con una expectativa de vida al
menos similar al marco temporal de los ensayos de prevención primaria
o secundaria. E.
· Hacer el cribado de las complicaciones de la diabetes, particularmente

aquellas que pueden dar origen a un deterioro funcional. E.
Diabetes relacionada con la fibrosis quística
· A partir de los 10 años de edad, se debe investigar la diabetes
relacionada con la fibrosis quística en todos los pacientes sin
diagnóstico de fibrosis quística, mediante una PTGO, B; en estos casos,
no se recomienda el test A1C. B.
· Durante un período de estabilidad de la salud, el diagnóstico de diabetes
relacionada con la fibrosis quística puede hacerse en los pacientes con
fibrosis quística de acuerdo a los criterios de glucemia usuales. E.
· Los pacientes con diabetes relacionada con la fibrosis quística deben ser
tratados con insulina en establecer los objetivos glucémicos en forma
personalizaada. A.
· Se recomienda el monitoreo anual de las complicaciones de la diabetes
iniciada 5 años antes del diagnóstico de diabetes relacionada con la
fibrosis quística. E.
Atención de la diabetes en el hospital
· Cuando el paciente ingresa al hospital, planificar el alta de la diabetes
con instrucciones claras para el control de la diabetes. .
· No se recomienda usar solamente la escala de insulina utilizada mientras
el paciente estaba internado. E.
· En la historia clínica de todos los pacientes admitidos en el hospital
tiene que figurar claramente el diagnóstico de diabetes. E.
· Todos los pacientes con diabetes deben hacerse el monitoreo de la
glucemia, y los resultados estar disponibles para todos los miembros del
equipo de atención médica. E.
1
Niveles objetivo de glucemia
· Pacientes críticamente enfermos: en caso de hiperglucemia persistente,
iniciar el tratamiento con insulina, con un umbral no >80 mg/dl. Una
vez iniciada la insulina, para la mayoría de estos pacientes se
recomienda una glucemia de 140–180 mg/dl. A.
· Para algunos pacientes, el nivel objetivo puede ser más estricto (110–
140 mg/dl), siempre que no produzca hipoglucemias. C.
· Los pacientes críticamente enfermos requieren un protocolo de insulina

intravenosa, el cual ha demostrado ser eficaz y seguro para alcanzar la
glucemia deseada sin aumentar el riesgo de hipoglucemia grave. E.
· Pacientes que no están en estado crítico: No hay evidencia clara acerca
de la glucemia objetivo en estos pacientes. Si el paciente está tratado
con insulina, generalmente la glucemia pre prandial objetivo es <140
mg/dl, con glucemias al azar <180 mg/dl. Los niveles objetivo más
estrictos pueden ser apropiados para los pacientes estables con un
control glicérico previo ajustado. Objetivos menos estrictos pueden ser
apropiados para los pacientes con comorbilidades graves. E.
· El método preferido para lograr y mantener el control de la glucosa en
los pacientes que no se hallan en estado crítico es la insulina subcutánea
programada con componentes basal, nutricional y correcciones. C.
· El monitoreo de la glucosa debe ser C niciado en cualquier paciente sin
diagnóstico de diabetes que recibe tratamiento asociado con un alto
riesgo de hiperglucemia, como el tratamiento con dosis elevadas de
glucocorticoides, el comienzo de la nutrición enteral o parenteral u otros
medicamentos como la octreotida o los inmunosupresores. B.
· Si se documenta hiperglucemia persistente, considerar el tratamiento
con los mismos objetivos glucémicos que para los pacientes con
diabetes conocida. E.
· En cada hospital o sistema hospitalario se debe implementar un
protocolo para el manejo de la hipoglucemia. Para cada paciente hay
que establecer un plan para prevenir y tratar la hipoglucemia. Los
episodios de hipoglucemia en el hospital deben ser registrados en la
historia clínica y hacer su seguimiento. E.
· Si al internarse el paciente en el hospital no se dispone de un test A1C
de 2-3 meses antes, el mismo debe ser solicitado al ingreso. E.
· Hacer un test A1C en los pacientes con factores de riesgo de diabetes o
que presentan hiperglucemia en el hospital. E.
· Los pacientes con hiperglucemia en el hospital sin diagnóstico previo de
diabetes deben tener un apropiado plan de seguimiento para después del
alta. .
Estrategias para mejorar la atención de la diabetes
· La atención debe responder a los lineamientos del Chronic Care Model
para asegurar la interacción productiva entre un equipo preparado para
la práctica activa y un paciente informado y cooperador. A.
1

· Cuando sea posible, los sistemas de atención deben apoyar la atención
en equipo, la participación de la comunidad, el registro de los pacientes
y las herramientas de apoyo a las decisiones incorporadas para satisfacer
las necesidades del paciente. B
· Las decisiones terapéuticas deben ser oportunas y basadas en guías
basadas en la evidencia que se adapten a las preferencias de cada
paciente, el pronóstico, y las comorbilidades. B.
· Se debe usar un estilo de comunicación centrado en el paciente, que
incorpore sus preferencias, evalúe la alfabetización y su capacidad
aritmética, y las características culturales que obren como barreras para
la atención. B.
♦ Traducción: Dra. Marta Papponetti
Diabetes tipo 2 en pediatría
Revisión de nuevos desafíos en el diagnóstico y tratamiento de la diabetes tipo
2 pediátrica
Diabetes Tipo 2 En Pediatría
Introducción
La prevalencia de la obesidad infantil se incrementó en las últimas cuatro
décadas. En 2010, se estimó que 43 millones de niños tenían sobrepeso en todo
el mundo, y se espera que esta cifra aumente hasta los 60 millones en 2020.
El aumento de la obesidad infantil se acompaña de un aumento de la
prevalencia de la diabetes tipo 2 en los niños. El estudio de Búsqueda de
Diabetes en la Juventud (SEARCH) mostró que en EE.UU. en el 2010, más de
20000 personas menores de 20 años tuvieron diabetes tipo 2. Por otra parte, el
estudio predice que este número puede aumentar hasta 30000 en 2020 y hasta
84000 en 2050.
El estudio SEARCH recoge datos respecto a la diabetes en niños y
adolescentes, y se limita a EE.UU. Se sabe muy poco acerca de la progresión de
la enfermedad en los llamados países emergentes, donde la prevalencia de la
obesidad infantil aumentó dramáticamente en silencio en los últimos años y que
se carecen de este tipo de estudios. En realidad, se documentó un aumento en la
prevalencia de la obesidad infantil de 1990 a 2010 en África, Sudamérica y
Asia, pero la información sobre sus complicaciones en estos territorios es
bastante escasa; esta falta de conocimiento es preocupante dada la epidemia
1

1
alarmante que se vislumbra.
Definición de diabetes tipo 2 y pre-diabetes
Según los criterios de la Asociación Americana de Diabetes (ADA), la diabetes
tipo 2 se define como niveles de glucemia en ayunas de 126 mg/dl y superiores
o niveles de glucemia de 200 mg/dl dos horas después de una prueba de
tolerancia oral a la glucosa (PTOG), mientras que la tolerancia a la glucosa
(TG) se define como niveles de glucemia de 140 mg/dl o más después de una
PTOG. Además de la TG, se describe otro estado prediabético: alteración de la
glucosa en ayunas (AGA). La AGA se define como niveles de glucemia en
ayunas de 100 mg/dl a 125 mg/dl.
Los estudios epidemiológicos indican que la AGA y TG son dos categorías
distintas en las personas y sólo un pequeño número de sujetos cumplen ambos
criterios, lo que demuestra que estas categorías sólo se solapan en una medida
muy limitada en los niños. Recientemente, la ADA recomendó realizar la
hemoglobina A1c (HbA1c) para diagnosticar diabetes.
En particular, se utiliza el 6,5% como límite inferior para diagnosticar diabetes
tipo 2. Se eligió este valor en base a estudios de corte transversal y
longitudinales realizados en sujetos adultos que muestran que un límite inferior
de 6,5% identifica alrededor de un tercio de los casos de diabetes sin
diagnosticar y que los sujetos con HbA1c por encima de ese límite tienen una
prevalencia más alta de complicaciones microvasculares a largo plazo. Los
pacientes con una HbA1c entre 5,7% y 6,4% se definen como "con un mayor
riesgo de diabetes". La esteatosis hepática es sólo el primer paso de una
enfermedad más compleja.
Cabe señalar que estos dos métodos de diagnóstico de la diabetes de tipo 2 no
son mutuamente excluyentes puesto que hay poco acuerdo entre ellos. Por lo
tanto, para asegurar un diagnóstico preciso y evitar diagnósticos erróneos en
algunos pacientes, es útil medir los dos.
Relación entre la obesidad y la diabetes tipo 2: el papel de la acumulación
de grasa ectópica
La diabetes tipo 2 resulta de un desequilibrio entre la sensibilidad a la insulina y
la secreción. Varias condiciones pueden influir en estos dos factores (por
ejemplo, la genética, la dieta, la actividad física, etc.). El primer paso en el
desarrollo de la diabetes tipo 2 en la juventud es la aparición de la obesidad y
sus consecuencias. En particular, la obesidad se acompaña de una distribución

anormal de la partición de lípidos con el exceso de lípidos que se desvían del
tejido adiposo a otros órganos (tales como el músculo esquelético y el hígado).
La distribución de la grasa ectópica provoca modificaciones intracelulares, que
a su vez conducen a una resistencia a la insulina. Un estudio previo demostró
que los jóvenes obesos con intolerancia a la glucosa muestran un mayor
contenido lípido intramiocelular (LIMC), contenido de grasa visceral, y
contenido de grasa hepática que los pares de su edad, sexo e índice de masa
corporal. Estos jóvenes obesos con tolerancia alterada a la glucosa tienen un
defecto pronunciado en la vía no oxidativa del metabolismo de la glucosa.
Desde un punto de vista molecular, el enlace entre los LIMC y la resistencia a
la insulina parece ser representado en su mayoría por el diacilglicerol (DAG).
El aumento de LIMC se demostró que aumenta el DAG intracelular, un
intermediario de señalización que activa los miembros de la familia de la
proteína quinasa C (PKC), alterando de este modo la señalización de la insulina.
Estos eventos se producen no sólo en el músculo esquelético, sino también en el
hígado que contribuye a la resistencia a la insulina hepática. La resistencia a la
insulina hepática es una de las perturbaciones principales responsables de los
cambios metabólicos que ocurren en personas obesas y con el tiempo conduce a
la diabetes tipo 2.
Enfermedad del hígado graso no alcohólico (EHGNA) en la patogénesis de
la diabetes tipo 2
Se define por la presencia de esteatosis macrovesicular en más del 5% de los
hepatocitos en ausencia de consumo de drogas, abuso de alcohol y otros
factores determinantes que pueden resultar en hígado graso.
Estudios recientes en niños y adolescentes obesos han dilucidado el efecto de la
esteatosis hepática en la sensibilidad a la insulina. En un grupo multiétnico de
118 adolescentes obesos, Cali y colaboradores observaron que
independientemente de la obesidad, la gravedad del hígado graso se asoció con
la presencia de pre-diabetes (TG con y sin AGA). Paralelamente a la gravedad
de la esteatosis hepática, hubo una disminución significativa en la sensibilidad a
la insulina y el deterioro en la función de las células beta como se indica por la
caída en el índice de disposición.
Por otra parte, los autores observaron que al aumentar la gravedad de la
enfermedad del hígado graso, no había un aumento significativo en la
prevalencia del síndrome metabólico, lo que sugiere que la esteatosis hepática
puede ser un factor predictivo del síndrome metabólico en niños. Más
1

recientemente, un estudio de D' Adamo y colaboradores dilucidó claramente el
papel del contenido de grasa hepática en la modulación de la sensibilidad a la
insulina. Los autores estudiaron a dos grupos de adolescentes, un grupo con
esteatosis hepática y el otro grupo sin. Los dos grupos tenían grasa visceral y
LIMC similar.
Los sujetos obesos con esteatosis hepática mostraron una mayor resistencia
muscular y hepática a la insulina; aunque no estadísticamente significativa, se
observó una tendencia hacia un aumento de la resistencia a la insulina del tejido
adiposo. Más recientemente, en un estudio longitudinal se observó que el
contenido de grasa hepática se correlaciona con la glucosa a las 2 horas, la
sensibilidad a la insulina, y la secreción de insulina en el seguimiento.
Estos datos indican claramente el efecto perjudicial de la acumulación de grasa
intrahepática que influye en la sensibilidad a la insulina en un nivel
multiorgánico, jugando un papel más importante que los otros compartimentos
ectópicos. En general, los niños y adolescentes obesos con esteatosis hepática
tienden a mostrar un patrón metabólico adverso caracterizado por dislipemia y
cambios adversos en el metabolismo de la glucosa.
La esteatosis hepática es sólo el primer paso de una enfermedad más compleja
conocida como EHGNA, que se ha convertido en la causa más común de
enfermedad hepática en pediatría. La EHGNA se define por la presencia de
esteatosis macrovesicular en más del 5% de los hepatocitos en ausencia de
consumo de drogas, abuso de alcohol y otros factores determinantes que pueden
resultar en hígado graso.
La EHGNA abarca una gama de severidad de la enfermedad, desde la esteatosis
simple a la esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) y la cirrosis. A pesar de que
la historia natural de la EHGNA en la población pediátrica no se conoce del
todo, datos recientes demostraron que además de la creciente prevalencia de
EHNA, también puede progresar a cirrosis en este grupo de edad.
Por lo tanto, se debe recomendar la detección de la EHGNA en los niños con
sobrepeso y obesidad. Aunque la histología hepática es el estándar de oro para
el diagnóstico de EHGNA, la realización de biopsias para determinar la
prevalencia de la enfermedad no siempre es factible. Los niños con EHGNA
generalmente elevan ligeramente los valores de las enzimas hepáticas [aspartato
aminotransferasa (ASAT) y alanina aminotransferasa (ALAT)], en ausencia de
otras causas de esteatosis.
Por lo tanto, los niveles séricos elevados de las enzimas hepáticas, aunque a
menudo tergiversan la entidad del daño intrahepático, se utilizan como una
prueba no invasiva para la detección de EHGNA pediátrica, junto con la
ecografía hepática (ECO), que puede detectar la enfermedad cuando la
1

esteatosis implica >30% de los hepatocitos.
A pesar de que no representa el estándar de oro de imágenes, la realización de
ECO tiene varias ventajas como herramienta de evaluación:
1) costo relativamente bajo
2) gran difusión en la comunidad médica
3) viabilidad en la población pediátrica.
La tomografía computarizada (TC) no se recomienda en pediatría debido a la
exposición a la radiación injustificada involucrada en el proceso. La
espectroscopia por resonancia magnética (ERM) y la resonancia magnética
(RM) demostraron ser los mejores métodos para evaluar y cuantificar la
cantidad de lípidos presentes en el hígado, pero estas técnicas son demasiado
caras para ser utilizadas en la práctica clínica.
Los autores demostraron recientemente que el daño hepático se correlaciona
con la resistencia a la insulina en los niños obesos. En particular, los niveles
del fragmento CK18 de la caspasa-clivada (CK-18), un biomarcador robusto de
daños en el hígado, se correlacionan inversamente con la sensibilidad a la
insulina, lo que significa que no sólo la cantidad de grasa intra-hepática, sino
también el grado de esteatohepatitis pueden afectar la sensibilidad a la insulina.
Es interesante señalar que esta asociación está presente en niños y adolescentes
caucásicos e hispanos obesos, pero no en los afroamericanos. En esta última
población parece que hay disociación entre el grado de lesión hepática y la
sensibilidad a la insulina. Estos datos son consistentes con los datos mostrados
por Guerrero y colaboradores que muestra una disociación clara entre la
cantidad de grasa en el hígado y el grado de la sensibilidad a la insulina en los
afroamericanos. La causa de esta diferencia entre los grupos étnicos no se
conoce, pero los antecedentes genéticos y la interacción entre las variantes de
genes y nutrientes puede ser un importante factor determinante de estas
diferencias.
El deterioro de las células beta es el último paso antes del desarrollo de
diabetes tipo 2
La relación entre la demanda de insulina y la secreción es un factor clave que
regula el mantenimiento de la tolerancia normal a la glucosa. De hecho, la
célula beta responde a la resistencia a la insulina que se produce en niños y
adolescentes obesos, produciendo un estado de hiperinsulinemia, que mantiene
1

los niveles normales de glucosa. A la larga, sin embargo, algunos individuos
presentan deterioro de la función de las células beta y la secreción de insulina
puede no ser suficiente para mantener los niveles de glucosa dentro del rango
normal.
De hecho, cuando la secreción de insulina se estima en el contexto de "medio
resistente", sujetos con TG muestran un grado significativamente menor de
secreción de insulina que el grupo con una tolerancia normal a la glucosa
(TNG). En particular, utilizando estudios de clamp hiperglucémico, Weiss y
colaboradores investigaron la función de la secreción de la insulina en la
regulación de glucosa en un grupo de 62 adolescentes obesos con diferentes
estados de tolerancia a la glucosa (30 TNG, 22 TG, y 10 diabetes tipo 2).
Este estudio mostró que en comparación con los adolescentes obesos con TNG
con similar resistencia a la insulina, aquellos con TG muestran una pérdida
progresiva de la sensibilidad a la glucosa de la secreción beta de la primera fase
y que la secreción beta de segunda fase se ve comprometida en la diabetes tipo
2.
Esto no significa que el defecto de la primera fase es menos influyente que el
defecto de la segunda fase en la causa de la hiperglucemia, todavía simplemente
reconoce que el descenso de la primera fase de la secreción de insulina está
presente antes de la diabetes manifiesta y puede ser considerada la huella
dactilar de la prediabetes, mientras que se requiere el defecto en la segunda fase
para el desarrollo de la diabetes tipo 2. De hecho, las diferencias en la función
de las células beta han sido descritas en diversas condiciones pre-diabéticas
vista en adolescentes obesos, tales como AGA o TG, o los estados de AGA/TG
combinados.
Cali y colaboradores documentaron que en adolescentes obesos:
1) AGA está ligada principalmente a alteraciones en la sensibilidad a la glucosa
de la primera fase de la secreción de insulina.
2) TG se caracteriza por un grado más severo de resistencia periférica a la
insulina y la reducción en la primera fase de secreción.
3) la co-ocurrencia de AGA y TG es el resultado de un defecto en la secreción
de la segunda fase de la insulina y una profunda resistencia a la insulina.
Seguramente, la predisposición genética desempeña un papel importante en el
desarrollo de la diabetes tipo 2. Esta idea es apoyada por estudios clínicos que
muestran que los jóvenes que desarrollan TG o diabetes tipo 2 tienen menos
secreción de insulina incluso antes de la aparición de TG o diabetes tipo 2.
1

El papel de una disfunción "pre-existente" en los adolescentes obesos con
tolerancia normal a la glucosa fue demostrado por Cali y colaboradores en un
estudio longitudinal. En un grupo de adolescentes obesos con TNG que se
sometieron a repetidas PTOG durante un período de 3 años, aquellos que
progresaron a TG tenían menos función al inicio del estudio en comparación
con los que no progresaron. Este hallazgo fue confirmado recientemente por
Giannini y colaboradores, que demostraron mediante estudios de clamp
hiperinsulinemia hiperglucemia un deterioro precoz de las células beta en
personas en desarrollo de TG o diabetes tipo 2.
Vale la pena mencionar que los cambios en la secreción de insulina y la
sensibilidad en la juventud se producen más rápido que en los adultos. Mientras
que en los adultos la transición a la diabetes tipo 2 lleva unos 10 años, en los
jóvenes obesos se ha estimado que la reducción de la función de las células beta
se produce a un ritmo de 15% al año, con un tiempo medio de transición de
prediabetes a diabetes manifiesta de alrededor de 2,5 años. Esto significa que la
diabetes tipo 2 en jóvenes podría ser una enfermedad más grave que en los
adultos.
La genética de la diabetes tipo 2
Hasta ahora varios estudios de asociación amplia del genoma (AAG) ayudaron
a poner de relieve la base genética de la diabetes tipo 2 y descubrieron que
varios polimorfismos de nucleótido único (PNUs) se asocian con la diabetes
tipo 2. La mayoría de estos son en regiones no codificantes o cerca de un gen y
pocos son mutaciones de sentido erróneo (tales como la rs1801282 en el PPAR-gamma
caracterizado por una sustitución C-a-G que codifica una prolina para la
sustitución de alanina en el codón 12).
Como fue señalado por Billings y Florez recientemente, los autores aprendieron
de los estudios AAG que la mayoría de las variantes genéticas asociadas con la
diabetes tipo 2 están en los genes expresados en las células beta. Por otra parte,
los estudios AAG dieron a conocer la función de los genes que antes no se sabía
que estaban involucrados en las vías del metabolismo de la glucosa y cuya
acción se estudió más a través de estudios en animales y celulares.
Mientras que la mayoría de estos estudios se llevaron a cabo en grandes
cohortes de adultos, la información acerca de estas asociaciones en los jóvenes
es escasa. Dabelea y colaboradores hicieron el genotipo de las variantes
rs12255372 y rs7903146 en o cerca del gen TCF7L2 en una cohorte multiétnica
con 1239 jóvenes (240 casos y 999 controles) que participaron en el estudio
SEARCH; observaron que en los afroamericanos la variante rs7903146 se
asoció con un aumento de casi dos veces las probabilidades ocurrencia de
1

diabetes tipo 2.
Más recientemente, Barker y colaboradores hicieron el genotipo 16 PNVs, que
anteriormente se encontraba asociado con la diabetes en los estudios AAG, en
una población de más de 6000 niños y adolescentes, y se investiga si se pueden
asociar, además, con los niveles de glucosa en ayunas. Los autores observaron
que 9 loci se asociaron con los niveles de glucosa en ayunas. En particular, se
confirmaron 5 PNVs previamente detectados y descubrieron 4 loci más
asociados a la glucosa en ayunas. Las asociaciones más fuertes fueron con los
G6PC2 rs560887, MTNR1B rs10830963, y GCK rs4607517, y el tamaño del
efecto de los loci confirmados fue similar al observado en adultos. La última
observación sugiere que el efecto de ciertas variantes de genes es constante en
el tiempo y no puede ser influenciada por los cambios en la secreción de
insulina y la sensibilidad que ocurren con la edad.
Algunos estudios en adultos también han tratado de determinar si la cantidad de
variantes de genes puede mejorar la capacidad de predecir la diabetes tipo 2 a
través del tiempo. Estos estudios demostraron que la co-ocurrencia de más
alelos de riesgo no mejora la capacidad de predecir el desarrollo de diabetes
tipo 2 en comparación con los factores de riesgo clínicos, como el índice de
masa corporal o los antecedentes familiares de diabetes. Una excepción está
representada por un artículo de referencia del Estudio Preventivo Malmo.
Los autores mostraron que la co-ocurrencia de 11 variantes de riesgo mejoró los
modelos de predicción para el diagnóstico de la diabetes durante un promedio
de 24,8 años de seguimiento. Más recientemente, una asociación significativa
entre la co-ocurrencia de alelos de riesgo y la diabetes tipo 2 fue observada por
los investigadores del estudio CARDIA. Ellos siguieron adultos jóvenes en la
edad adulta media y observaron que la co-ocurrencia de 38 variantes de genes
predijo la incidencia de la diabetes en más de 24 años de seguimiento.
Además, se demostró que la predisposición genética a la diabetes tipo 2 puede
ser más fuerte en la población pediátrica. De hecho, se demostró que la co-ocurrencia
de cinco variantes comunes en o cerca de genes que modulan la
secreción de insulina se asocia con un mayor riesgo de desarrollar pre-diabetes
y diabetes tipo 2 en la juventud.
En particular, en ese estudio, los autores preguntaron si la co-ocurrencia de
alelos de riesgo en o cerca de 5 genes descubiertos por AAG (TCF7L2
rs7903146, IGF2BP2 rs4402960, CDKAL1 rs 7754840, HHEX rs1111875, y
HNF1A rs1169288) podrían estar asociados con un mayor riesgo de TG o
diabetes tipo 2 en niños y adolescentes obesos.
La razón para la selección de estas variantes de genes se basa en estudios
realizados recientemente en islotes humanos que indican que estos genes están
1

implicados en la liberación de gránulos de insulina de las células beta. Por
ejemplo, las variantes cerca de TCF7L2 se asociaron con exocitosis reducida de
insulina y de la susceptibilidad y las variantes de genes cercanos al gen HHEX
se asociaron con gránulos de acoplamiento.
Los autores observaron que el aumento de alelos de riesgo se asoció con un
empeoramiento progresivo de la secreción de insulina, debido principalmente a
un deterioro de la fase dinámica de la secreción de insulina. Con un mayor
número de alelos de riesgo, existe una mayor probabilidad de progresión de
TNG a TG o diabetes tipo 2. Para aquellos que tenían TG al inicio del estudio,
un mayor número de alelos de riesgo se asoció con una menor probabilidad de
volver a TNG.
A pesar de la fuerza de estas asociaciones, la porción de la heredabilidad
explicada por el loci identificado se estima en menos de 10%. Aunque el
tamaño de la muestra de los estudios AAG sigue aumentando el número de
nuevas asociaciones, cada variante recién asociada tiene un tamaño de efecto
asociado incrementalmente más pequeño y contribuye sólo marginalmente a la
variación acumulada del fenotipo. La AAG puede estar llegando al límite de su
capacidad de revelar las variaciones genéticas que subyacen a los rasgos
complejos. Variaciones genéticas adicionales, tales como las variantes raras con
grandes efectos individuales, pueden contribuir a la heredabilidad de los rasgos
complejos, como la diabetes tipo 2.
Por lo tanto, muy recientemente se ha propuesto que las variantes raras pueden
explicar la llamada "heredabilidad faltante" de la diabetes tipo 2. A pesar de que
varios proyectos están en curso para tratar de verificar esta hipótesis, hasta
ahora no hay datos disponibles en la literatura.
Terapia para jóvenes con diabetes tipo 2
En la población pediátrica, hay pocos fármacos aprobados para tratar la diabetes
tipo 2: insulina y metformina. El mejor enfoque para esta enfermedad en la
población pediátrica no está claro.
Recientemente, se completó el ensayo pediátrico Opciones de Tratamiento para
la Diabetes tipo 2 en Adolescentes y Jóvenes (TODAY). El estudio TODAY es
un ensayo clínico de 15 centros patrocinado por el Instituto Nacional de
Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales, que examinó la eficacia de tres
métodos para el tratamiento de la diabetes tipo 2 en jóvenes: metformina sola,
metformina más rosiglitazona, o metformina más una intervención intensiva en
el estilo de vida llamado
1

Programa de Estilo de Vida TODAY. Los autores estudiaron a 699 sujetos de
entre 10 y 17 años, los pacientes fueron asignados al azar a cada brazo y
seguidos durante unos 3,86 años. Aunque la tasa de fallo en cada brazo era
bastante alta (51,7% metformina sola, 38,6% metformina más rosiglitazona,
46,6% metformina más estilo de vida) el tratamiento con metformina y
rosiglitazona fue más eficaz en el mantenimiento del control glucémico que el
tratamiento con metformina sola (P=0,006).
Además, la metformina más rosiglitazona parecían ser mejores que el
tratamiento con metformina y estilo de vida, sin embargo esta diferencia no fue
estadísticamente significativa (P=0,15). Curiosamente, al realizar los análisis de
subgrupos los autores observaron que la metformina sola era menos eficaz en
los negros no hispanos que en blancos no hispanos o en hispanos.
En general, la alta tasa de fracaso en cada brazo del estudio TODAY es bastante
sorprendente. Como se ha observado, este estudio estaba tratando con una
población muy compleja: adolescentes con diabetes tipo 2, que se criaron en un
ambiente muy sedentario. Estos datos parecen sugerir que cualquier
intervención en esta población puede ser extremadamente difícil, por lo tanto,
los mayores esfuerzos deben estar destinados a la prevención de la obesidad y la
progresión a la diabetes tipo 2.
Conclusiones
Este estudio muestra que la diabetes tipo 2 en jóvenes es una enfermedad muy
compleja, no sólo desde un punto de vista fisiopatológico, sino también desde
una perspectiva de salud pública. Los datos presentes en la literatura muestran
claramente que esta enfermedad puede ser especialmente agresiva en la
juventud. Además, dado que esta es la primera generación en la que este
fenómeno es tan difundido, los datos longitudinales que muestran la historia
natural a largo plazo de la diabetes tipo 2 de inicio temprano no están
disponibles todavía.
Es posible que una vez que se disponga de estos datos se mostrará un fenómeno
sin precedentes: gente joven con una mayor tasa de mortalidad y morbilidad
que sus padres. Así, la obesidad infantil representa un problema importante de
salud pública que hay que combatir no sólo desde el punto de vista médico, sino
también desde una perspectiva política.
Comentario: La diabetes tipo 2 en edades cada vez más tempranas, se está
convirtiendo en un problema tanto a nivel individual como de salud pública. Se
necesitarán más estudios en la infancia y adolescencia para planificar estrategias
de prevención y control de la diabetes tipo 2 y los estados pre-diabéticos en
1

diferentes poblaciones, así como el seguimiento a mediano y largo plazo para
evaluar las consecuencias de dicha patología.
♦ Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa
Normatización y novedades en diabetes (conferencias)
Cuatro conferencias fundamentales que actualizan temas imprescindibles para
el manejo clínico del diabético.
Normatización Y Novedades En Diabetes (Conferencias)
Puesta al día en Diabetes
Facultad de Medicina de Buenos Aires. Curso Interuniversitario de
postgrado en Clínica Médica Ambulatoria. Fundación OSDE
La diabetes (DBT) está caracterizada por hiperglucemia, resistencia a la
insulina y/o una relativa disminución en la secreción de insulina. Es una
enfermedad con una alta prevalencia en Estados Unidos, en el 2007 se calculaba
que 23.6 millones de personas tenían diabetes, de las cuales 1 millón era de tipo
1 y el resto de tipo 2. Asimismo aumentando estas cifras, existen otros tipos de
DBT como los defectos genéticos tanto en la función de las células B
pancreáticas como defectos en la acción de la insulina, enfermedades del
páncreas exocrino, endocrinopatías, DBT asociada a fármacos y otros
síndromes genéticos.
Temario de las conferencias
1. Insulinización en consultorio: Dr. Félix Miguel Puchulu
2. Novedades mundiales en el tratamiento de la diabetes, Dr. Federico Reissig
3. Nutrición y diabetes, Dr. Gustavo Kliger
4. Enfermedad del hueso y diabetes, Dra. María Belén Zanchetta
Fundación OSDE - Puesta al dia diabetes - Parte 1
https://www.youtube.com/watch?v=b0NLBHUzRGU&list=UUB0JmhhzZq0F11j-bl5CO_g
1

Fundación OSDE - Puesta al dia diabetes - Parte 2
https://www.youtube.com/watch?list=UUB0JmhhzZq0F11j-bl5CO_g&v=ZYXbNQjPzrw
Coordinador: Dr. Bernardo Bergroth. Médico de la Facultad de Medicina de
la Universidad de Buenos Aires. Especialista en Medicina Interna de la
Universidad de Buenos Aires. Médico Coordinador División Urgencias
Hospital de Clínicas “José de San Martín” de la Universidad de Buenos Aires.
Conferencistas
• Dr. Gustavo Kliger: Médico de la Facultad de Medicina de la Universidad de
Buenos Aires. Especialista en Nutrición de la Universidad de Buenos Aires.
Especialista en Medicina Crítica de la Pontificia Universidad Católica
Argentina. Presidente de la Federación Latino Americana de Terapia
Nutricional, Nutrición Clínica y Metabolismo (FELANPE).
• Dr. Félix Miguel Puchulu: Médico de la Facultad de Medicina de la
Universidad de Buenos Aires. Jefe División Diabetología Hospital de Clínicas
José de San Martín de la Universidad de Buenos Aires . Ex Director Escuela de
Graduados en Diabetes Sociedad Argentina de Diabetes. Ex Director Curso de
Posgrado para Médicos Extranjeros de la Sociedad Argentina de Diabetes.
• Dr. Federico Reissig: Médico de la Facultad de Medicina de la Universidad
de Buenos Aires. Especialista en Clínica Médica y en Diabetes de la
Universidad de Buenos Aires. Médico de Planta de la Sección de Diabetes del
Hospital de Clínicas “José de San Martín” de la Universidad de Buenos Aires.
• Dra. María Belén Zanchetta: Médica de la Facultad de Medicina de la
Universidad del Salvador. Especialista en Endocrinología de la Universidad de
Buenos Aires. Magister en Osteología de la Universidad del Salvador.
Coordinadora médica de IDIM, Instituto de Diagnóstico e Investigaciones
Metabólicas. Profesora adjunta de la Cátedra de posgrado de Osteología y
Metabolismo mineral de la Universidad del Salvador.
Resultados cardiovasculares en los ensayos clínicos de tratamiento de la
diabetes
Se reconoce la necesidad de ensayos de adecuado diseño, gran cantidad de
participantes y seguimiento prolongado para obtener mejores datos.
1

Resultados Cardiovasculares En Los Ensayos Clínicos De Tratamiento De La Diabetes
Introducción
La creciente incidencia de diabetes se considera de gran impacto en términos de
la salud pública. La mayor parte de los pacientes diabéticos mueren como
consecuencia de enfermedades cardiovasculares (CV); en comparación con
individuos sin diabetes, estos enfermos se caracterizan por una duplicación del
riesgo CV, aún tras el ajuste estadístico por factores definidos de riesgo.
A partir del diagnóstico, en estos pacientes se requiere una optimización
permanente del estilo de vida, la implementación de una terapia escalonada y el
enfoque de los factores asociados de riesgo. Dada la reducción de la expectativa
de vida que se vincula con la diabetes tipo 2, se reconoce la importancia de
adoptar normativas de tratamiento para reducir la progresión de la enfermedad,
mejorar la calidad de vida y prolongar la supervivencia, sin incremento de los
efectos no deseados o perjudiciales. Se advierte que la acción específica de la
reducción de la glucemia sobre la disminución del riesgo CV no ha sido
definida.
Asimismo, a pesar de la prevalencia y de las repercusiones económicas de la
diabetes tipo 2, se dispone de escasos estudios acerca de la efectividad clínica
de los tratamientos. Aunque en el estudio UK Prospective Diabetes Study
(UKPDS) se demostró que la optimización del control de la glucemia y la
presión arterial reduce el riesgo de las complicaciones de la diabetes, la mayor
parte de los ensayos clínicos han involucrado tratamientos a corto plazo, en
general con pacientes seleccionados y con mayor énfasis en los biomarcadores
que en los criterios clínicos de valoración.
Sin embargo, la Food and Drug Administration (FDA) ha establecido normas
de regulación para estimar el riesgo de eventos CV graves para obtener
información concreta sobre la seguridad de los tratamientos de la diabetes tipo
2. De todos modos, se admite que muchos estudios controlados con placebo son
de diseño sencillo, con metas de no inferioridad, por lo cual no facilitan la
obtención de datos de toxicidad de los fármacos a nivel CV.
Resultados CV en los estudios disponibles
El ensayo University Group Diabetes Programme, publicado en 1970, consistió
en el primer modelo aleatorizado en el que se compararon de modo directo los
resultados CV de distintos hipoglucemiantes; sin embargo, el estudio se
interrumpió de forma anticipada al advertirse un mayor riesgo CV con todos los
fármacos evaluados. A pesar de las limitaciones metodológicas del ensayo, aún
1

existen controversias acerca de sus resultados.
Por otra parte, el UKPDS fue un ensayo en el cual sujetos diabéticos de reciente
diagnósticos fueron divididos de modo aleatorio para recibir tratamiento
convencional o intensificado. Se demostró una reducción significativa de las
lesiones microvasculares después de una mediana de seguimiento de 10 años en
los participantes que recibieron terapia intensificada con insulina o
sulfonilureas.
Asimismo, se verificó una reducción significativa en la incidencia de infarto de
miocardio (IAM) para un período de seguimiento más prologado. Los
beneficios CV relacionados con la terapia con metformina en el subgrupo de
pacientes diabéticos con sobrepeso contribuyeron a fundamentar las normativas
de tratamiento de la diabetes tipo 2, en las cuales se destaca la utilización inicial
de este fármaco. Se reconoce que no se dispone de datos de estudios posteriores
acerca de la repercusión de este hipoglucemiante sobre el pronóstico CV.
En el estudio Diabetes Insulin-Glucose in Acute Myocardial Infarction
(DIGAMI), publicado en 1997, la terapia intensificada con insulina se
correlacionó con una reducción de la mortalidad durante el primer año de
seguimiento en sujetos diabéticos tipo 2 que habían experimentado un IAM. En
el posterior ensayo DIGAMI-2, no se demostraron diferencias en la tasa de
letalidad entre pacientes de las mismas características que recibieron ya sea
terapia convencional o bien tratamiento agudo con insulina sucedido de la
misma terapia o de un esquema hipoglucemiante habitual. La interpretación de
los resultados es motivo de debate.
Los sucesivos estudios ACCORD, ADVANCE y VADT compararon
tratamientos hipoglucemiantes convencionales o intensificados en cohortes
numerosas y por períodos de seguimiento de hasta 5 años. Aunque en cada
ensayo individual sólo se advirtió una tendencia no significativa a un menor
riesgo CV en los sujetos que recibieron terapias intensificadas, en un
metanálisis de los datos de estos 3 estudios y de la información de los primeros
5 años de seguimiento del ensayo UKPDS se señaló una disminución
significativa del riesgo de IAM mortal o no mortal.
Si bien en el estudio ACCORD se informó una reducción significativa de la
incidencia de IAM no mortal, se requirió la interrupción precoz a raíz de un
aumento inesperado del riesgo relativo de mortalidad por todas las causas en los
individuos que recibían tratamiento intensificado. No se han definido
explicaciones concluyentes en relación con las diferencias en la mortalidad, el
incremento de peso, la duración de la diabetes o el uso de múltiples fármacos.
En los análisis post hoc de los estudios ACCORD, ADVANCE y ORIGIN se
describió que los eventos de hipoglucemia grave se correlacionaban con un peor
pronóstico CV, aunque esta variable no parecía explicar las diferencias en la
1

mortalidad señaladas en el ensayo ACCORD.
Por otra parte, en el estudio Hyperglucemia and Its Effects Afer Acute
Myocardial Infarction on Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2
Diabetes Mellitus (HEART 2 D) se comparó la indicación de insulina basal o
prandial. Del mismo modo, se efectuó una comparación entre estrategias de
sensibilización o de suministro de insulina en el protocolo Bypass Angioplasty
Revascularization Investigation 2 (BARI 2D). En ninguno de los ensayos fue
posible demostrar una diferencia en los criterios CV de valoración entre los
tratamientos administrados.
En otro orden, en diversos metanálisis se ha sugerido que la rosiglitazona podría
incrementar el riesgo de IAM e insuficiencia cardíaca. No obstante, estos
resultados incluyen datos de estudios observacionales conflictivos; el único
protocolo aleatorizado y controlado de magnitud ha sido el ensayo
Rosiglitazone Evaluated for Cardiac Outcomes and Regulation of Glycaemia in
Diabetes (RECORD), en el cual sólo se informó un riesgo incrementado de
insuficiencia cardíaca, previamente conocido. A pesar de la abolición de
algunas restricciones para la indicación de rosiglitazona a partir de la
reevaluación de los datos obtenidos, no se dispone de datos definitivos o de
proyectos para la realización de nuevos estudios.
En relación con la seguridad CV de los inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4
(DPP-4), se ha informado la no inferioridad de alogliptina y saxagliptina en
comparación con el placebo, cuando se los incorpora a la terapia
hipoglucemiante. Estas conclusiones se contraponen con los datos de revisiones
sistémicas previas de estudios a menor escala, en los cuales se habían sugeridos
beneficios CV de estos fármacos.
Se acota que, en un análisis predefinido de los criterios secundarios de
valoración del estudio Saxagliptin Assessment of Vascular Outcomes Recorded
in Patients with Diabetes Mellitus (SAVOR), se demostró un incremento
inesperado del riesgo relativo de hospitalización por insuficiencia cardíaca en
sujetos tratados con saxagliptina.
Estudios no exclusivos y ensayos futuros
En el ensayo ADDITION se informó una reducción no significativa de un
criterio CV combinado ante la aplicación de un tratamiento intensificado
multifactorial. Por el contrario, el protocolo LOOK-AHEAD debió
interrumpirse al no comprobarse una ventaja significativa de la intervención
intensificada sobre el estilo de vida en términos morbimortalidad CV.
A partir de 2008, tanto la FDA como la European Medicines Agency requieren
1

la evaluación de la seguridad CV entre los criterios para la aprobación de
nuevos fármacos antidiabéticos. Desde entonces, se ha dado inicio al menos a
16 protocolos que incluyen más de 150 000 participantes con diabetes tipo 2
para la evaluación de inhibidores de la DPP-4, agonistas del receptor del
péptido similar al glucagón tipo 1 e inhibidores del transportador de sodio-glucosa
1
tipo 2, entre otros.
Por consiguiente, los estudios clínicos de tratamiento de la diabetes que
comprenden un análisis del pronóstico CV resultan más numerosos en la última
década que en toda la historia de este tipo de investigaciones. Se destaca la
necesidad de reconocer efectos beneficiosos pleiotrópico de estas estrategias de
tratamiento, entre los que se citan la optimización de la presión arterial, el perfil
de lípidos y el peso corporal. Si la reducción de la glucemia permite por sí
misma una reducción del riesgo CV, la demostración de este efecto en la
evaluación de nuevos productos será de gran relevancia para la interpretación
de los resultados.
Se señala que la diabetes tipo 2 es una enfermedad crónica y progresiva, con
riesgo de complicaciones macrovasculares y microvasculares. Los efectos
vasculares de la terapia hipoglucemiante sólo se demostraron después de 5 años
de seguimiento en los ensayos UKPDS y DCCT; asimismo, algunas potenciales
repercusiones adversas como el cáncer o las fracturas podrían requerir también
períodos prolongados para ser demostradas.
Por consiguiente, se admite la necesidad de seguimiento a mediano o largo
plazo para lograr una apreciación más completa de los probables riesgos y
beneficios de la terapia de la enfermedad. Del mismo modo, se requiere un
ajuste en la estimación de la cantidad de participantes necesarios para detectar
con certeza las ventajas y desventajas de estas intervenciones.
La mayor parte de los estudios clínicos nuevos comparan la no inferioridad de
un fármaco contra un placebo cuando se incorpora al esquema habitual de
tratamiento de la diabetes. Este diseño limita la interpretación clínica y no
brinda comparaciones directas con otras terapias disponibles.
Aunque el estudio CAROLINA se destacó por el uso de un agente de
comparación directa (linagliptina contra glimepirida), el protocolo no incluyó
un grupo placebo para definir si el nuevo fármaco es superior o similar al
tratamiento habitual en caso de detectarse efectos adversos CV. Esta omisión
fue advertida por la FDA, por lo que este organismo de regulación solicitó la
realización de un estudio adicional controlado con placebo (el protocolo
CARMELINA) para cumplir con los requisitos de seguridad.
Conceptos para futuros estudios

Se reconoce que el diseño controlado y aleatorizado representa el modelo de
elección en investigación clínica, debido a sus diversas ventajas. De todos
modos, este abordaje se caracteriza por un seguimiento a corto plazo, con
determinación de una cantidad reducida de criterios de valoración y un alto
costo por cada participante. Este mayor costo se atribuye a la necesidad de
obtener datos por fuera del sistema cotidiano de atención médica, con mayor
ponderación de la auditoría de los resultados en contraposición con la calidad.
No obstante, el gran mercado generado por el tratamiento de la diabetes tipo 2
ha motivado a la industria farmacéutica a absorber esos costos, pero no asegura
la realización de estudios a largo plazo para brindar información, así como
impide las comparaciones directas y los protocolos con diseño factorial.
En este sentido, la mayor disponibilidad de historias clínicas electrónicas podría
reducir los costos de los ensayos clínicos y facilitar un seguimiento exhaustivo.
Este recurso permite identificar subgrupos de pacientes, con características
clínicas definidas y reconocimiento de los eventos durante el seguimiento. La
reducción de los costos permitiría el acceso a la realización de estudios para la
obtención de un mayor volumen de información.
Asimismo, se postula la importancia de la participación de los pacientes en la
priorización, diseño y análisis de los futuros estudios, con el objetivo de
considerar a los síntomas, las complicaciones microvasculares y los factores de
la calidad de vida entre los criterios de valoración. Se acota que la elaboración
de estudios clínicos a gran escala permitiría además la opción de compartir los
conocimientos obtenidos y facilitar la replicación de los resultados en distintos
contextos, para confirmar la validez de las observaciones.
Conclusiones
El estudio UKPDS se informó que la mejoría del control de la glucemia en
pacientes con reciente diagnóstico de diabetes tipo 2 reduce el riesgo
microvascular y, a largo plazo, optimiza el riesgo CV. Sin embargo, en otros
ensayos (ACCORD, ADVANCE, VADT) no se obtuvieron beneficios similares
a mediano plazo en individuos diabéticos 2 con compromiso CV. Se advierte la
necesidad de estudios de mejor diseño con seguimiento a largo plazo para
definir los riesgos y beneficios de las estrategias de tratamiento de la
enfermedad.
SIIC - Sociedad Iberoamericana de Información Científica
1

Enfermedades inflamatorias y riesgo de diabetes, enfermedad coronaria y ACV
El ACV se asoció con enfermedades ampollares, fenómenos de autoinmunidad
y vasculitis sistémica, y la enfermedad coronaria con psoriasis grave, artritis
inflamatoria, colitis ulcerosa y vasculitis sistémica.
Enfermedades Inflamatorias Y Riesgo De Diabetes, Enfermedad Coronaria Y ACV
Introducción
La enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte a nivel mundial y, en
países con ingresos altos, actualmente la distribución poblacional de factores de riesgo
importantes para esta enfermedad, como tabaquismo, hipertensión arterial y niveles
elevados de colesterol plasmático, está mejorando, con menores tasas de mortalidad
específica por edad.
Varios estudios sugirieron que la inflamación crónica podría asociarse con mayor riesgo
de enfermedades ateroscleróticas como la enfermedad coronaria y el accidente
cerebrovascular (ACV), además de la resistencia a la insulina, que se asocia con
síndrome metabólico y diabetes tipo 2. Algunas de estas enfermedades crónicas son
dermatológicas (psoriasis y enfermedades ampollares), otras gastrointestinales (colitis
ulcerosa y enfermedad de Crohn), otras articulares (artritis inflamatorias) y existen
alteraciones multisistémicas (enfermedades autoinmunes y vasculitis sistémicas).
Estudios previos evaluaron las tasas de enfermedad cardiovascular y diabetes tipo 2 en
pacientes con entidades inflamatorias individuales, como psoriasis, artritis reumatoide y
lupus eritematoso sistémico (LES), pero una limitación es el número limitado de
participantes por ser cuadros poco frecuentes (lo que se asocia con resultados poco
congruentes y riesgo de falsos negativos por errores estadísticos tipo II).
Existe una gran heterogeneidad en los estudios en cuanto al diseño, los cuadros
inflamatorios evaluados y los resultados, por lo que no es posible extrapolar
conclusiones generales sobre el riesgo de enfermedad cardiovascular o diabetes tipo 2
de estas investigaciones. El objetivo del presente estudio fue evaluar el riesgo de
enfermedad coronaria, ACV y diabetes tipo 2 en pacientes que presentan enfermedades
inflamatorias que afectan un único o varios aparatos o sistemas.
Métodos
Se utilizó un diseño de cohorte prospectiva mediante los registros electrónicos de una
base de datos de atención primaria amplia con datos anónimos, que incluye información
extensa sobre la clínica, el diagnóstico, el tratamiento, la epidemiología y la
1

información hospitalaria de más de 12 millones de pacientes atendidos en el Reino
Unido en más de 650 consultorios de medicina familiar.
La exposición evaluada fue la presencia de alguna enfermedad inflamatoria crónica,
como psoriasis o enfermedades similares, enfermedades ampollares de la piel,
enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, artritis inflamatoria, LES, esclerodermia,
síndrome de Sjögren (u otros cuadros difusos de tejido conectivo) o vasculitis sistémica
(incluyendo poliarteritis nodosa, granulomatosis de Wegener, arteritis de células
gigantes y cuadros similares).
Se incluyeron pacientes mayores de 18 años que no sufrieran al momento del registro
diabetes tipo 2 o enfermedad cardiovascular, y se excluyeron los individuos con
diabetes tipo 1. Se utilizó la información del uso de terapia sistémica para diferenciar
cuadros de psoriasis leve y grave (para establecer, además, si la forma grave se asocia
con un mayor riesgo). Los participantes con diagnóstico de alguna enfermedad
inflamatoria crónica fueron pareados por edad, sexo y sitio de atención con hasta dos
controles tomados al azar, sin diagnóstico de enfermedad inflamatoria crónica.
Se registró el número de sujetos con diagnóstico reciente de enfermedad coronaria
(infarto agudo de miocardio [IAM], angina de pecho, injerto de derivación de la arteria
coronaria [IDAC] o angioplastia transluminal coronaria percutánea), ACV y diabetes
tipo 2. Se definió morbilidad múltiple como la presencia de dos o más eventos en un
mismo participante.
Se analizaron las concentraciones de proteína C-reactiva (PCR), utilizada como
biomarcador de gravedad de la inflamación, y la media de este valor fue registrada 3
meses antes del inicio del estudio hasta su finalización, y se clasificó a los pacientes
según el tercil de concentración de PCR (en forma diferencial entre pacientes con
inflamación crónica y los controles).
En el análisis se incluyeron como covariables el índice de masa corporal (IMC), en
categorías de < 18.5, 18.5 a 25, > 25 a < 30, 30 a < 35 y > 35 kg/m2, tabaquismo (nunca
fumadores, fumadores previos y fumadores actuales), ingesta de alcohol (nunca
bebedores, bebedores previos o bebedores actuales), presión arterial sistólica y
diastólica (valor normal menor de 120/80 mm Hg, prehipertensión arterial de 120 a
139/80 a 89 mm Hg e hipertensión arterial > 140/90 mm Hg), colesterol total (valor
deseable < 5.2 mmol/l, elevado de 5.2 a 6.2 mmol/l y alto > 6.29 mmol/l), cuartiles de
concentración de creatinina y prescripción de glucocorticoides, estatinas y fármacos
antihipertensivos, además de edad, edad al cuadrado (para evaluar asociación no lineal)
y sexo.
Para el análisis estadístico se realizó seguimiento de todos los pacientes durante al
menos 12 meses, y se utilizó un modelo de riesgos proporcionales de Cox, asumiendo
que un paciente podría sufrir uno o más diferentes eventos en cualquier orden, con
ajuste por las covariables. Se estimó además en forma secundaria, en un modelo de
regresión de Cox por separado, la asociación específica entre distintos tipos de cuadros
1

inflamatorios y cada evento o morbilidad múltiple, y se utilizó el mismo modelo para el
análisis de PCR.
Resultados
En el presente estudio se incluyeron 5 648 individuos con psoriasis grave, 85 232 con
psoriasis leve y cuadros similares, 4 284 con enfermedades ampollares de la piel, 12 203
con colitis ulcerosa, 7 628 con enfermedad de Crohn, 27 358 con artritis inflamatoria, 7
472 con autoinmunidad sistémica y 6 283 con vasculitis sistémica.
Se diagnosticó enfermedad inflamatoria múltiple en menos de 3% de los pacientes. Se
incluyeron 373 851 controles sin enfermedades crónicas, pareados por edad, sexo y sitio
de la consulta. Hubo 11% de pacientes con información faltante sobre tabaquismo y
46% sobre colesterolemia, y 17% de falta de datos sobre alcohol y 56% sobre colesterol
en los controles.
La media de edad al ingreso al estudio fue mayor en los pacientes con enfermedades
ampollares o vasculitis sistémica (69 años), en comparación con quienes sufrían
enfermedad de Crohn (42 años), y en quienes se diagnosticaron enfermedades
autoinmunes sistémicas había mayor proporción de mujeres (83% de quienes sufrían
LES), al igual que en quienes presentaban artritis inflamatoria y vasculitis sistémica
(69% y 68%, respectivamente, eran mujeres). Se observó una tendencia a una mayor
prevalencia de hipertensión arterial en quienes sufrían vasculitis sistémica (50%), y la
obesidad fue más frecuente en pacientes con psoriasis (23%).
En el grupo de pacientes con vasculitis sistémica, se observó la mayor proporción de
eventos (13%), seguido por el de individuos con enfermedades ampollares (9%) y
artritis inflamatoria (9%), mientras que el menor porcentaje se detectó en pacientes con
enfermedad de Crohn (4%).
En general, la proporción de individuos con enfermedades inflamatorias crónicas que
sufrieron eventos fue mayor que la de la cohorte de control; el riesgo absoluto de
eventos cada 1 000 pacientes fue de 7.42 para diabetes tipo 2, 5.12 para enfermedad
coronaria y 2.67 para ACV, en comparación con 5.32, 4.06 y 2.15 en los controles,
respectivamente.
Las vasculitis sistémicas se asociaron con un mayor riesgo relativo de diabetes tipo 2,
ACV y enfermedad coronaria, las enfermedades autoinmunes sistémicas se relacionaron
con ACV y eventos coronarios, y la psoriasis grave se vinculó con diabetes tipo 2 y
enfermedad coronaria.
La artritis inflamatoria se relacionó con un mayor riesgo de enfermedad coronaria,
pero no de ACV ni diabetes tipo 2. A excepción de la enfermedad de Crohn y los
fenómenos de autoinmunidad sistémica, todos los cuadros inflamatorios se asociaron
con un mayor riesgo de morbilidad múltiple. Se detectó una excepción en el análisis de
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