Resumen: Diabetes mellitus en el Adulto Mayor - ADA 2021 Autor: Medico Geriatra Juan Rodrigo Tuesta Nole

1. RESUMEN:
ADULTOS MAYORES: ESTÁNDARES DE
ATENCIÓN MÉDICA EN DIABETES 2021 -
AMERICAN DIABETES ASSOCIATION
Diabetes Care 2021; 44 (Supl. 1): S168 – S179 | https://doi.org/10.2337/dc21-s012
M.C. Mg. Juan Rodrigo Tuesta Nole
Médico Geriatra – Auditor Médico
CMP N° 56120 – RNE N° 30248 – RNA N° A06409

2. Recomendaciones:
• Considere la EVALUACIÓN de los DOMINIOS GERIÁTRICOS
MÉDICOS, PSICOLÓGICOS, FUNCIONALES y SOCIALES en AM
→ DETERMINAR los OBJETIVOS y los ENFOQUES
TERAPÉUTICOS para el CONTROL de DM. B
• DETECCIÓN de SÍNDROMES GERIÁTRICOS (polifarmacia,
deterioro cognitivo, depresión, incontinencia urinaria, caídas
y dolor persistente) en AM → Pueden AFECTAR el
AUTOCONTROL de DM y DISMINUIR la CALIDAD DE VIDA. B

3. FUNCIÓN NEUROCOGNITIVA
Recomendación
• El CRIBADO para la DETECCIÓN TEMPRANA DE DETERIORO
COGNITIVO LEVE o DEMENCIA debe REALIZARSE en AM en
la VISITA INICIAL y ANUALMENTE según corresponda. B

4. HIPOGLICEMIA
Recomendaciones
• Debido a que los AM con DM TIENEN un MAYOR RIESGO DE
HIPOGLUCEMIA que los adultos más jóvenes, los episodios
de hipoglucemia deben EVALUARSE y TRATARSE en las
VISITAS DE RUTINA. B
• Para los AM con DM-1, se debe considerar la
MONITORIZACIÓN CONTINUA de la glucosa para reducir la
hipoglucemia. A

5. OBJETIVOS DE TRATAMIENTO
Recomendaciones
• Los AM que por lo demás están SANOS con pocas
enfermedades crónicas coexistentes y la función cognitiva y
el estado funcional intactos deben TENER OBJETIVOS
GLUCÉMICOS MÁS BAJOS (HbA1c: 7,0–7,5%), mientras que
aquellos con MÚLTIPLES ENFERMEDADES CRÓNICAS
COEXISTENTES, DETERIORO COGNITIVO o DEPENDENCIA
FUNCIONAL deben TENER OBJETIVOS GLUCÉMICOS MENOS
ESTRICTOS (HbA1c: 8,0–8,5%). C

6. • Los OBJETIVOS GLUCÉMICOS para algunos AM podrían
RELAJARSE RAZONABLEMENTE como parte de la ATENCIÓN
INDIVIDUALIZADA, pero la HIPERGLUCEMIA QUE CONDUCE
A SÍNTOMAS o RIESGO DE COMPLICACIONES de
hiperglucemia aguda debe EVITARSE en todos los pacientes.
C
• El CRIBADO de las COMPLICACIONES de DM debe
INDIVIDUALIZARSE en los AM → DETERIORO FUNCIONAL. C
• El TRATAMIENTO DE HTA a NIVELES OBJETIVO
INDIVIDUALIZADOS está indicado en la mayoría de los AM. C

7. • El TRATAMIENTO de OTROS FACTORES DE RIESGO CV debe
INDIVIDUALIZARSE en los AM teniendo en cuenta el marco
temporal del BENEFICIO. La TERAPIA para REDUCIR LOS
LÍPIDOS y ASPIRINA PUEDEN BENEFICIAR a quienes tienen
MENOS ESPERANZA DE VIDA en PREVENCIÓN PRIMARIA o
INTERVENCIÓN SECUNDARIA. E

8. GESTIÓN DE ESTILO DE VIDA
Recomendaciones
• Se RECOMIENDA una NUTRICIÓN e INGESTA DE PROTEÍNAS
ÓPTIMAS para los AM; se debe FOMENTAR el EJERCICIO
REGULAR (ACTIVIDAD AERÓBICA, EJERCICIO CON PESAS y/o
entrenamiento de resistencia) en todos los AM que pueden
participar de manera segura en tales actividades. B

9. • Para los AM con DM-2, SOBREPESO/OBESIDAD y
CAPACIDAD PARA HACER EJERCICIO DE MANERA SEGURA,
se debe CONSIDERAR una INTERVENCIÓN INTENSIVA en el
ESTILO DE VIDA centrada en CAMBIOS EN LA DIETA,
ACTIVIDAD FÍSICA y una PÉRDIDA DE PESO MODERADA (5-
7%) por sus BENEFICIOS en CALIDAD DE VIDA, MOVILIDAD y
FUNCIONAMIENTO FÍSICO y CONTROL de FACTORES DE
RIESGO CARDIOMETABÓLICO. A

10. TERAPIA FARMACOLOGICA
Recomendaciones
• En los AM con DM-2 CON MAYOR RIESGO DE
HIPOGLUCEMIA, se prefieren las clases de MEDICAMENTOS
CON BAJO RIESGO DE HIPOGLUCEMIA. B
• El TRATAMIENTO EXCESIVO de la DM es COMÚN en los AM y
DEBE EVITARSE. B

11. • Se RECOMIENDA la DESINTENSIFICACIÓN (o simplificación)
de regímenes complejos para REDUCIR el RIESGO DE
HIPOGLUCEMIA y POLIFARMACIA, si se puede lograr dentro
del OBJETIVO INDIVIDUALIZADO DE HB A1C. B
• CONSIDERE los COSTOS DE ATENCIÓN y las REGLAS DE
COBERTURA DE SEGURO al DESARROLLAR PLANES DE
TRATAMIENTO para REDUCIR el RIESGO de
INCUMPLIMIENTO relacionado con los costos. B

12. TRATAMIENTO EN CENTROS DE ENFERMERÍA
ESPECIALIZADA Y HOGARES DE ENFERMERÍA
Recomendaciones
• CONSIDERAR la EDUCACIÓN sobre la DM para el PERSONAL
DE CENTROS de REHABILITACIÓN y ATENCIÓN A LARGO
PLAZO para MEJORAR el TRATAMIENTO de los AM con DM.
E

13. • Los pacientes con DM que residen en CENTROS DE
ATENCIÓN A LARGO PLAZO NECESITAN una EVALUACIÓN
CUIDADOSA para ESTABLECER OBJETIVOS GLUCÉMICOS
INDIVIDUALIZADOS y para HACER ELECCIONES ADECUADAS
de AGENTES HIPOGLUCEMIANTES en FUNCIÓN de su
ESTADO CLÍNICO Y FUNCIONAL. E

14. CUIDADO AL FINAL DE LA VIDA
Recomendaciones
• Cuando se necesitan CUIDADOS PALIATIVOS en AM con DM,
los PROVEEDORES deben INICIAR CONVERSACIONES sobre
los OBJETIVOS y la INTENSIDAD DE LA ATENCIÓN. Puede que
NO sea necesario un CONTROL ESTRICTO de la GLUCOSA y la
PA, y la REDUCCIÓN del TRATAMIENTO puede ser
APROPIADA. De manera similar, la INTENSIDAD del MANEJO
DE LÍPIDOS se puede RELAJAR y puede ser apropiado
SUSPENDER el tratamiento para reducir los lípidos. A

15. • La COMODIDAD GENERAL, la PREVENCIÓN DE SÍNTOMAS
ANGUSTIANTES y la PRESERVACIÓN DE LA CALIDAD DE VIDA
y la DIGNIDAD son los OBJETIVOS PRINCIPALES del MANEJO
de DM AL FINAL DE LA VIDA. C

16. Tabla 12.1 — Marco para considerar los objetivos
del tratamiento para la glucemia, la presión arterial
y la dislipidemia en AM con DM
CARACTERÍSTICAS
DEL
PACIENTE/ESTADO
DE SALUD
RAZÓN
FUNDAMENTAL
OBJETIVO DE
Hb A1c
RAZONABLE ‡
GLUCOSA EN
AYUNAS O
PREPRANDIAL
GLUCOSA A
LA HORA
DE
ACOSTARSE
PRESIÓN
ARTERIAL
LÍPIDOS
Saludable (pocas
enfermedades
crónicas
coexistentes, estado
cognitivo y
funcional intacto)
Esperanza de
vida restante
más larga
<7.0–7.5% 80–130
mg/dL
80–180
mg/dL
<140/90
mmHg
Estatinas a
menos que
estén
contraindicadas
o no se toleren.

17. CARACTERÍSTICAS
DEL
PACIENTE/ESTADO
DE SALUD
RAZÓN
FUNDAMENTAL
OBJETIVO DE
Hb A1c
RAZONABLE ‡
GLUCOSA EN
AYUNAS O
PREPRANDIAL
GLUCOSA A
LA HORA
DE
ACOSTARSE
PRESIÓN
ARTERIAL
LÍPIDOS
Complejo/intermedi
o (múltiples
enfermedades
crónicas
coexistentes* o 21
deficiencias
instrumentales de
AVD o deterioro
cognitivo leve a
moderado)
Esperanza de
vida restante
intermedia, alta
carga de
tratamiento,
vulnerabilidad a
la
hipoglucemia,
riesgo de caídas
<8.0% 90–150
mg/dL
100–180
mg/dL
<140/90
mmHg
Estatinas a
menos que
estén
contraindicadas
o no se toleren.

18. CARACTERÍSTICAS
DEL
PACIENTE/ESTADO
DE SALUD
RAZÓN
FUNDAMENTAL
OBJETIVO DE
Hb A1c
RAZONABLE ‡
GLUCOSA EN
AYUNAS O
PREPRANDIAL
GLUCOSA A
LA HORA
DE
ACOSTARSE
PRESIÓN
ARTERIAL
LÍPIDOS
Muy complejo/de
mala salud (ALP o
enfermedades
crónicas en etapa
terminal** o
deterioro cognitivo
de moderado a
grave o 21
discapacidades de
ADL)
La esperanza de
vida restante
limitada hace
que los
beneficios sean
inciertos
Evite la
dependencia
de Hb A1c; Las
decisiones de
control de la
glucosa deben
basarse en
evitar la
hipoglucemia
y la
hiperglucemia
sintomática
100–180
mg/dL
110–200
mg/dL
<150/90
mmHg
Considere la
probabilidad de
beneficio con
estatinas

19. Esta tabla representa un marco de consenso para considerar los objetivos del tratamiento para la glucemia, la presión
arterial y la dislipidemia en AM con DM.
Las categorías de características de los pacientes son conceptos generales. Es evidente que todos los pacientes entrarán
en una categoría particular. La consideración de las preferencias del paciente y del cuidador es un aspecto importante de
la individualización del tratamiento. Además, el estado de salud y las preferencias de un paciente pueden cambiar con el
tiempo.
AVD: Actividades de la Vida Diaria
ALP: Atención a Largo Plazo
‡ Se puede establecer un objetivo de A1C más bajo para un individuo si se puede lograr sin hipoglucemia recurrente o
severa o carga de tratamiento indebida.
* Las enfermedades crónicas coexistentes son afecciones lo suficientemente graves como para requerir medicamentos o
control del estilo de vida y pueden incluir artritis, cáncer, insuficiencia cardíaca congestiva, depresión, enfisema, caídas,
hipertensión, incontinencia, enfermedad renal crónica en etapa 3 o peor, infarto de miocardio y accidente
cerebrovascular. “Múltiple” significa al menos tres, pero muchos pacientes pueden tener cinco o más (50).
** La presencia de una sola enfermedad crónica en etapa terminal, como insuficiencia cardíaca congestiva en etapa 3-4 o
enfermedad pulmonar dependiente de oxígeno, enfermedad renal crónica que requiere diálisis o cáncer metastásico no
controlado, puede causar síntomas importantes o deterioro del estado funcional y reducir significativamente la esperanza
de vida.
Adaptado de Kirkman et al.

20. Simplificación de la Terapia Compleja con Insulina

21. Figura 12.1 — Algoritmo para simplificar el régimen de insulina para pacientes mayores con DM-2. eGFR: Tasa de
Filtración Glomerular estimada.
*Insulinas basales: glargina U-100 y U-300, detemir, degludec y NPH humana.
**Ver tabla 12.1. Insulinas a la hora de comer: de acción corta (insulina humana regular) o de acción rápida (lispro, aspart
y glulisina).
§ Insulinas mezcladas: productos 70/30, 75/25 y 50/50.
Adaptado con permiso de Munshi y cols.

22. Tabla 12.2 — Consideraciones para la simplificación
y desintensificación/Deprescripción del régimen de
tratamiento en AM con DM

23. Características del
paciente/ Estado de
salud
Objetivo de
tratamiento/ Hb A1c
razonable
Justificación/
Consideraciones
¿Cuándo se puede
requerir la
simplificación del
régimen?
¿Cuándo se puede requerir la
desintensificación/ Deprescripción
del tratamiento?
Saludable (pocas
enfermedades crónicas
coexistentes, estado
cognitivo y funcional
intacto)
Hb A1c: 7.0–7.5%  Los pacientes
generalmente
pueden realizar
tareas complejas
para mantener un
buen control
glucémico cuando
la salud es estable
 Durante una
enfermedad aguda,
los pacientes
pueden tener un
mayor riesgo de
errores de
administración o
dosificación que
pueden resultar en
hipoglucemia,
caídas, fracturas,
etc.
 Si ocurre
hipoglucemia severa
o recurrente en
pacientes en terapia
con insulina (incluso
si la Hb A1c es
apropiada)
 Si se observan
grandes
desviaciones de
glucosa
 Si se produce un
deterioro cognitivo
o funcional después
de una enfermedad
aguda
 Si se produce hipoglucemia
grave o recurrente en pacientes
que reciben terapias no
insulínicas con alto riesgo de
hipoglucemia (incluso si la Hb
A1c es apropiada)
 Si se observan grandes
desviaciones de glucosa
 En presencia de polifarmacia

24. Características del
paciente/ Estado de
salud
Objetivo de
tratamiento/ Hb A1c
razonable
Justificación/
Consideraciones
¿Cuándo se puede
requerir la
simplificación del
régimen?
¿Cuándo se puede requerir la
desintensificación/ Deprescripción
del tratamiento?
Complejo/Intermedio
(múltiples
enfermedades crónicas
coexistentes o 21
deficiencias
instrumentales de AVD o
deterioro cognitivo leve
a moderado)
Hb A1c: ˂8.0%  Las comorbilidades
pueden afectar las
habilidades de
autocuidado y la
capacidad para
evitar la
hipoglucemia
 Las formulaciones
de medicamentos
de acción
prolongada pueden
disminuir la carga
de píldoras y la
complejidad del
régimen de
medicamentos
 Si se produce
hipoglucemia grave
o recurrente en
pacientes en
tratamiento con
insulina (incluso si la
Hb A1c es
apropiada)
 Si no puede manejar
la complejidad de
un régimen de
insulina
 Si hay un cambio
significativo en las
circunstancias
sociales, como la
pérdida del
cuidador, un cambio
en la situación de
vida o dificultades
financieras.
 Si se produce hipoglucemia
grave o recurrente en pacientes
que reciben terapias no
insulínicas con alto riesgo de
hipoglucemia (incluso si la Hb
A1c es apropiada)
 Si se observan grandes
desviaciones de glucosa
 En presencia de polifarmacia

25. Características del
paciente/ Estado de
salud
Objetivo de
tratamiento/ Hb A1c
razonable
Justificación/
Consideraciones
¿Cuándo se puede
requerir la
simplificación del
régimen?
¿Cuándo se puede requerir la
desintensificación/ Deprescripción
del tratamiento?
Pacientes que viven en
la comunidad que
reciben atención en un
centro de enfermería
especializada para
rehabilitación a corto
plazo
Evite depender del
objetivo de glucosa:
100-200 mg/dL
 El control
glucémico es
importante para la
recuperación, la
cicatrización de
heridas, la
hidratación y la
prevención de
infecciones.
 Es posible que los
pacientes que se
recuperan de una
enfermedad no
hayan regresado a
la función cognitiva
inicial en el
momento del alta
 Considere el tipo
de apoyo que
recibirá el paciente
en casa.
 Si el régimen de
tratamiento
aumentó en
complejidad durante
la hospitalización, es
razonable, en
muchos casos,
restablecer el
régimen de
medicación
prehospitalaria
durante la
rehabilitación.
 Si la hospitalización por
enfermedad aguda resultó en
pérdida de peso, anorexia,
deterioro cognitivo a corto
plazo y / o pérdida del
funcionamiento físico

26. Características del
paciente/ Estado de
salud
Objetivo de
tratamiento/ Hb A1c
razonable
Justificación/
Consideraciones
¿Cuándo se puede
requerir la
simplificación del
régimen?
¿Cuándo se puede requerir la
desintensificación/ Deprescripción
del tratamiento?
Salud muy compleja /
deficiente (atención a
largo plazo o
enfermedades crónicas
en etapa terminal o
deterioro cognitivo de
moderado a grave o 21
deficiencias en las AVD)
Evite la dependencia
de Hb A1c. Evite la
hipoglucemia y la
hiperglucemia
sintomática.
 No hay beneficios
de un estricto
control glucémico
en esta población
 Debe evitarse la
hipoglucemia
 Los resultados más
importantes son el
mantenimiento del
estado cognitivo y
funcional
 Si está en un
régimen de insulina
y el paciente desea
disminuir la
cantidad de
inyecciones y
eventos de
monitoreo de
glucosa en sangre
por punción digital
cada día
 Si el paciente tiene
un patrón de
alimentación
inconsistente
 Si toma agentes no insulínicos
con alto riesgo de hipoglucemia
en el contexto de disfunción
cognitiva, depresión, anorexia o
patrón de alimentación
inconsistente
 Si toma algún medicamento sin
beneficios claros

27. Características del
paciente/ Estado de
salud
Objetivo de
tratamiento/ Hb A1c
razonable
Justificación/
Consideraciones
¿Cuándo se puede
requerir la
simplificación del
régimen?
¿Cuándo se puede requerir la
desintensificación/ Deprescripción
del tratamiento?
Al final de la vida Evite la hipoglucemia y
la hiperglucemia
sintomática
 El objetivo es
brindar comodidad
y evitar tareas o
intervenciones que
causen dolor o
malestar.
 Los cuidadores son
importantes para
brindar atención
médica y mantener
la calidad de vida
 Si hay dolor o
malestar causado
por el tratamiento
(p. Ej., Inyecciones o
pinchazos en el
dedo)
 Si hay un estrés
excesivo en el
cuidador debido a la
complejidad del
tratamiento.
 Si toma algún medicamento sin
beneficios claros para mejorar
los síntomas y / o la comodidad

28. La simplificación del régimen de tratamiento se refiere al cambio de estrategia para disminuir la complejidad de un
régimen de medicación, por ejemplo, menos tiempos de administración, menos controles de glucosa en sangre y
disminución de la necesidad de cálculos (como cálculos de insulina en escala móvil o cálculos de la relación insulina-
carbohidratos).
Desintensificación/Deprescripción se refiere a disminuir la dosis o frecuencia de administración de un tratamiento o
suspender un tratamiento por completo.
AVD: Actividades de la Vida Diaria