Seminario de Gestante en estado critico

CUIDADOS DE ENFERMERÍA
A LA GESTANTE EN ESTADO
CRÍTICO
LICDA. GÉNESIS CANELÓN
RESIDENTE DE 2do. AÑO
POSTGRADO ENFERMERÍA EN CUIDADOS AL PACIENTE EN ESTADO CRÍTICO

OBJETIVOS
GENERAL:
- Describir las características de la paciente gestante crítica, su
comportamiento, intervenciones y desenlace materno-fetal.
ESPECIFÍCOS:
- Diagnosticar y tratar en forma temprana y adecuada los trastornos
hipertensivos del embarazo.
- Disminuir la morbimortalidad materna y perinatal vinculadas a la
hipertensión en el embarazo.
- Comprender la importancia de un adecuado equilibrio de los espacios intra
y extra-celular a la gestante mediante la fluidoterapia.

CONTENIDO
 INTRODUCCIÓN.
 EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS EN EL EMBARAZO:
 Pre-eclampsia, eclampsia, HTA crónica, HTA transitoria y Sd. HELLP.
 DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA.
 CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL
EMBARAZO
 FLUIDOTERAPIA DE LA GESTANTE EN ESTADO CRÍTICO.

INTRODUCCIÓN
A pesar de los grandes avances de la medicina, aún se siguen
presentando muertes por causas obstétricas en todo el mundo,
muchas de estas prevenibles, dado que existen fallas en el
reconocimiento de las patologías obstétricas y no obstétricas que
pueden comprometer el embarazo.
12 al 25 % total de las defunciones 1

FISIOPATOLOGÍA
Implantación anormal de la
placenta, 2da. Semana.
Disfunción de angiogénesis.
Se comprobó alteración
enzimática del ON 2
2. Avalos E et al. Guia para el diagnostico y tratamiento de la hipertensión arterial en el embarazo [en línea] Argentina: SATI; 2010 [fecha de consulta 31 ene 2020] Disponible en:
Guia_Hipertension_con tapas.pdf
NecrosisIsquemiaVasoespasmo

FACTORES DE RIESGO
4. Herrera K. Preeclampsia. Revista medica sinérgica. Vol: 3(3); Marzo 2018 [citado 2 de Febre 2020). Disponible en:
Pre-eclampsia en embarazo anterior.
Historia familiar de pre-eclampsia en
madre o hermanas.
Síndrome antifosfolipido.
Periodo intergenésico mayor a 10 años.
Antecedente de enfermedad renal o
proteinuria.
Embarazo múltiple.
 Antecedente de DM, HTA, trombofilia,
enfermedades del colágeno, nefropatía.
 Primigestas o multiparidad.
 Enfermedad trofoblástica del embarazo.
 Obesidad.
 Infecciones en el embarazo.
 Menores de 20 años o mayores de 35 años4

DEFINICIONES Y CRITERIOS
HIPERTENCION GESTACIONAL:
TA ≥140/90 mmHg; en 2 tomas separadas por
6 hrs.
Con más de 20 semanas.
Es confirmatorio si pasadas las 12 semanas del
parto desaparece 2
2. Avalos E et al. Guía para el diagnostico y tratamiento de la hipertensión arterial en el embarazo [en línea] Argentina: SATI; 2010 [fecha de consulta 31 ene 2020] Disponible en:
Guía_Hipertensión_con tapas.pdf

PRE-ECLAMPSIA:
TA ≥140/90 mmHg; en 2 tomas separadas por 6 hrs.
Con más de 20 semanas de gravidez.
Presencia de proteinuria en examen de orina 2,3
El edema en MI que no mejora con reposo 3.
Excepcionalmente puede aparecer antes de las 20 semana,
subjetivo a ETG y SAT.
2. Avalos E et al. Guía para el diagnostico y tratamiento de la hipertensión arterial en el embarazo [en línea] Argentina: SATI; 2010 [fecha de consulta 31 ene 2020] Disponible en:
Guía_Hipertensión_con tapas.pdf
EXAMEN DE ORINA
NEGATIVO: ≤ 200 mg/l en
orina de 24 horas.
+ 200 a 300 mg
++ 300 a 400mg
+++ >400mg.

PRE-ECLAMPSIA
LEVE 2,3
PRE-ECLAMPSIA GRAVE 2,3
 TA ≥140/90
mmHg (2
ocasiones
separadas por al
menos 6 horas).
 TA ≥160/110 mmHg, o mas baja.
 EAP, cianosis.
 Uno o mas valores alterados de los siguientes:
 Proteínuria >2-5gr/24hrs.
 Alteraciones hepáticas (↑ transaminasas, epigastralgia o dolor en
el hipocondrio derecho).
 Proteinuria
≥300mg/24hrs
 Alteraciones hemáticas:
 Trombocitopenia (<100.000/mm3)
 Hemolisis.
 CID.
 Edema en MI.  Alteracion de la función renal:
 Creatinina >1.5 mg/dl
 Oliguria (≤ 50𝑚𝑙/ℎ𝑟).
 Alteraciones neurológicas:
 Hiperreflexia tendinosa (visión borrosa, cefalea, escotomas)

ECLAMPSIA:
Presencia de convulsiones o ECG <9 pts (o ambas). 3
Luego de la semana 20 –> en el parto –> 48 hrs del
puerperio + síntomas de pre-eclampsia grave.
HTA 85%, edema 75%, proteinuria muy frecuente.
EXIGE TRATAMIENTO DE CARATER INTENSIVO!!!
3. Santisteban S et al. Obstetricia y Perinatología, diagnostico y tratamiento. Ciencias Medicas. 1th ed. La Habana, Cuba; 2013

HIPERTENSIÓN ARTERIAL CRÓNICA
Multíparas o gestantes ya hipertensas en
embarazos anteriores 3
 Retinopatía hipertensiva.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL CRÓNICA CON
PRE-ECLAMPSIA SOBREAÑADIDA
Sospecha 3:
HTA, con incremento brusco de proteinuria.
Incremento brusco de TA, en una gestante bien controlada.
Trombocitopenia <100.000/mm 3
 Transaminasas elevadas.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL
TRANSITORIA
HTA, sin proteinuria ni edemas.
Aparece en las ultimas semanas del
embarazo, durante el parto o los primeros
días del puerperio.

SINDROME DE HELLP
Hemolisis, enzimas hepáticas elevadas y
trombocitopenia
Hepatopatía gestacional, Sd angiopatíco gestacional.

4. Vigil-Garcia P. Sindorme de HELLP: Ginecol Obstet Mex [internet]. 2015 [citado 1 de Febre 2020]; 83: 48-57. Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/ginobsmex/gom-
2015/gom151g.pdf

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
SISTEMA NEUROLÓGICO:
• Deterioro del estado neurológico R/C HTA,
azoemia, convulsiones, disociación DO2-VO2.
• Riesgo a convulsiones R/C HTA, disociación
DO2-VO2.
• Riesgo a sangrado cerebral R/C HTA,
trastornos de la coagulación, Sd reperfusión.
• Riesgo a isquemia cerebral R/C HTA.
SISTEMA RESPIRATORIO:
• Patrón ventilatorio ineficaz
R/C edema faringo-laringe,
desequilibrio de la V/Q,
alteración de la membrana
A/C.

SISTEMA CARDIOVASCULAR:
• Aumento del GC R/C HTA.
• Riesgo a perfusión: cerebral, coronaria y renal
ineficaz R/C HTA, disfunción endotelial.
• Disminución del volumen de líquido R/C disfunción
endotelial, hipoalbuminemia.

SISTEMA HEMATOLOGÍCA:
• Riesgo a sangrado R/C
alteración de la cascada de
coagulación.
• Riesgo a hemolisis R/C
alteración de la bilirrubina,
HTA.
SISTEMA GASTRO-INTESTINAL:
• Motilidad gastrointestinal disfuncional R/C
perfusión vascular ineficaz, disminución del
gasto cardíaco, desequilibrio H-E.
• Estreñimiento R/C disminución de la
motilidad gastrointestinal.
• Bilirrubina inestable R/C alteración del
parenquima hepático, lesión vascular.

OBJETIVOS Y CUIDADOS
DE ENFERMERÍA

CUIDADOS DE ENFERMERÍA A LA GESTANTE
EN ESTADO CRÍTICO
PRE-ECLAMPSIA SIN DATOS DE SEVERIDAD
Objetivos:
- Mantener cifras tensionales en niveles cercanos a lo normal 4.
TRATAMIENTO FARMACOLOGÍCO
METILDOPA (tto. De primera línea) 250mg a 2gr/día.
HIDRALAZINA (uso estrictas EMG) 25 a 100mg/día.
LABETALOL (disminuye el gasto
cardíaco)
50 a 150mg/día.
NIFEDIPINA (tto. De primera línea) 30 a 120mg/día.
4. Herrera K. Preeclampsia. Revista medica sinérgica. Vol: 3(3); Marzo 2018 [citado 2 de Febre 2020)

CUIDADOS DE ENFERMERÍA A LA
GESTANTE EN ESTADO CRÍTICO
PRE-ECLAMPSIA SIN DATOS DE SEVERIDAD:
Cuidados de Enfermería:
 Hospitalización de 24 a 48 hrs, luego de lograr estabilización de TA.
 Habitación cómoda y tranquila.
 Reposo en cama.
 Dieta, según lo recomendado por equipo de nutrición clínica.
 Medición de TA c/6 horas.

PRE-ECLAMPSIA SIN DATOS DE SEVERIDAD
 Peso diario y medición de diuresis.
 Exámenes de laboratorio (hemograma, Cr., Ac úrico,
medición de Pr, coagulograma y enzimas hepáticas).
 Estudios especiales (perfil biofísico fetal, monitoreo y doppler
umbilical) 4.

PRE-ECLAMPSIA SIN DATOS DE SEVERIDAD:
 La TA debe descender en 30 minutos (20%) 4.
 No emplear hipotensores profilácticos.
 Si la terapia hipotensora no tiene resultados, administrar NTG 5
 El empleo de diuréticos es solo en presencia de EAP.
5. Lara M. Nitroglicerina, una alternativa terapéutica de las complicaciones del embarazo [internet] Jul 2018. [citado 3 Febre 2020] 24 (9). Disponible en: elfarmaceutico.es/index.php/revista-el-
farmaceutico-el-farmaceutico-joven/item/9283-nitroglicerina-una-alternativa-terapeutica-en-las-complicaciones-del-embarazo#.Xjhh_E9KjMx

MANEJO EN GESTANTES <34 SEMANAS:
Criterios de hospitalización:
Pre-eclampsia.
Presencia de síntomas neurosensoriales.
HTA crónica, mas pre-eclampsia sobreañadida.
RCIU/oligoamnios.
HTA crónica con mal control ambulatorio.
Alteraciones especificas del laboratorio.

MANEJO EN GESTANTES <34 SEMANAS:
Administración de glucocorticoides (24 a 34 semanas) 24mg/día.
Conducta Obstétrica:
Vigilancia diaria.
Valoración feto-placentaria por los métodos mas disponibles.
Conducta expectante hasta que el embarazo este a termino.
Debe permanecer hospitalizada hasta llegar a termino.

PRE-ECLAMPSIA CON DATOS DE SEVERIDAD:
Objetivos:
- Vigilancia sistémica del bienestar materno-fetal 4.
4. Herrera K. Preeclampsia. Revista medica sinérgica. Vol: 3(3); Marzo 2018 [citado 2 de Febre 2020).
Hospitalización en cuidados especiales
materno-perinatales.
Reposo en cama, ambiente tranquilo.
Canalizar 2 vías periféricas 18 y/o 20G.
MEDIDAS FARMACOLOGÍCAS 4
HIDRALAZINA Bolo inicial de 5mg, con
bolos de 5 a 10mg C/20
minutos, con una dosis
máxima de 30 minutos.
LABETALOL 20 mg VIV, seguido de 40 a
80mg C/10 minutos.
NIFEDIPINA 10mg C/30 minutos, hasta
una dosis máxima de 50mg.

EKG y Rx de tórax de ingreso.
Colocar sonda vesical.
La alimentación debe reducirse a la parenteral.
Monitoreo fetal por US.
Monitorización de s/v horaria y luego c/4 horas.
BH c/6 horas, DH y GU horario.
Realización de fondo de ojo.
Exámenes de laboratorio se adaptaran a las necesidades.
CONDUCTA OBSTETRICA:
Evacuación del útero.

Aplicación de método Zuspan modificado (A):
Impregnación: 4g de Sulfato de Mg (10%) en 250ml de Dext al 5%, en 20
minutos.
Mantenimiento: 1 a 2g por hora durante 24 horas.
Aplicación de método Sibai (A):
Impregnación: 6gr por VIV durante 10 a 30 minutos, en presencia de
convulsiones persistentes pueden aplicarse 2 gr más.
Mantenimiento: 2 a 3gr., por VIV por hora. Cr.: ≥ 1,3 mg/dl.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA A LA GESTANTE
EN ESTADO CRÍTICO
Vigilar signos de
intoxicación por Mg 6 :
1. Alteración del
estado conciencia
(coma).
2. Tetraparesia.
3. Arreflexia.
4. Arritmias, PCR.
6. Almuna R. Intoxicacion por sulfato de magnesio en pacientes con pre-eclámpticas y eclampsia e insuficiencia renal [internet] Rev Chil de Obst y Gineco, Jul 2004; 69 (1). Disponible en:
https://www.researchgate.net/publication/237590390_INTOXICACION_POR_SULFATO_DE_MAGNESIO_EN_PACIENTES_CON_PREECLAMPSIA_Y_ECLAMPSIA_E_INSUFICIENCIA_RENAL

El enfoque debe ser multidisciplinario.
Ambiente tranquilo, bajo observación constante, reposo en cama.
Mantener preparado el equipo de vías aéreas.
Mantener en absoluta, con líquidos en infusión (20ml/kg).
Estricto balance hídrico; DH, GU horario.
Realizar fondo de ojo.
Obtener 2 vías periféricas de buen calibre, o tener un acceso venoso
central.
EXIGE ATENCIÓN DE CARÁCTER
INTENSIVO

Auscultación del tórax y Fs Cs.
Oxigenoterapia.
Vigilar signos de focalización central.
Monitoreo de TA, densidad urinaria, Fr, Fc, Temp., ECG.
Explorar los reflejos osteotendinosos profundos y superficiales.
Laboratorios complementario: Ac úrico, Cr., electrolitos, AGA, glicemia,
proteínas, tiempos de coagulación, transaminasas, y recolección de
orina en 24 horas.

Cuando se presenten las convulsiones:
Mantener vía aéreas abiertas, con dispositivos de vías aéreas.
Lateralización.
Proporcionar oxígeno.
Administrar anticonvulsivante de elección.
Caracterización del tipo de convulsión y duración.
Evaluar la duración del periodo post-ictal
Vigilar signos vitales y registrar eventualidad.

Tratamiento farmacológico:
Anticonvulsivante; Sulfato de Mg (según métodos conocidos).
Hipotensores; lograr PAS mínima de 110 mmHg.
 Hidralazina, igual que en las formas agravadas.
 Labetalolo (100mg en 20ml), 50mg en 1 minuto, según
respuesta, cada 5 minutos sin sobrepasar 200mg.
 Sino mejora, iniciar nitroglicerina en infusión.

Tratamiento farmacológico:
Se sugiere digitalización ante signos de IC.
Administrar diuréticos en presencia de EAP o IC.
Conducta Obstétrica:
 Terminación del embarazo.
 Realizar cesaría.
 Según criterios puede pasar a UCI.

Criterios para la Unidad de Cuidados Intensivos:
 EAP.
 HTA grave y/o refractaria.
 Oligo-anuria grave.
 Cardiopatía previa.
 SDRA.
 Signos de IC.
 CID.
 Sd HELLP.
 Irritabilidad cerebral.
 Coma.
 Encefalopatía hipertensiva.
 Signos de focalidad neurológica.
 Estado de Shock, que requiere drogas
vasoactivas.

CUIDADOS EN EL
SINDROME DE HELLP

 Evaluar estado neurológico (nivel de conciencia, pares craneales, vías largas).
 Patrón respiratorio:
• Auscultación.
• Requerimiento de oxigeno suplementario.
• Evaluar PO2, PCO2 y sVO2.
• Mecánica ventilatoria.
• Monitorización de SaTO2 y Fr.

 Corticoesteroides (es controversial).
 Sulfato de Mg (aun en ausencia de HTA).
 Hipotensores, igual que anteriores trastornos hipertensivos agravados.
 En caso de shock; fluidoterapia y cuidados propios de cada vasoactivos.
 Administración de hemoderivados:
• Concentrado globular:
• 𝐻𝑔 ≤7 g/dl.
• Perdidas de sangre mayor a 20% del volumen sanguíneo.

 Administración concentrado de plaquetas 3, si precisa:
• 1Ud/10kg, corrige a los 10 minutos.
• Vigilar efectos secundarios.
 Plasmaféresis:
• Casos críticos, con respuesta refractaria al tto habitual.
 Administración de vitamina C, OD.
 Uso de donadores de ON 3

 Empleo de anestesia:
• Inestabilidad hemodinámica.
• Plaquetas <100.000
• Coagulopatía clínica.
 Mantener HP a 20ml/kg.
 Estricto BH. Vigilar DH y GU.
 Vigilar signos de disfunción de órganos (hepático, renal,
hematológica cardiovascular).

FLUIDOTERAPIA EN LA
GESTANTE EN ESTADO
CRÍTICO

FLUIDOTERAPIA EN LA GESTANTE
Definición por la OMS de Hemorragias Obstétricas (HO): 7
 Perdidas sanguínea >500 ml en parto vaginal y en las siguientes 24 hors.
 Perdidas de >1000ml, posterior a la cesaría.
7. Camilo-Esper et al. Consenso Multidisciplinario para el Manejo de la Hemorragia Obstétrica en el Peroperatorios [internet]. Medigrafic Mex, Sept 2018; 41(3): 155-182.

Alteraciones que contribuyen a la coagulopatía en el embarazo7
1. Incremento de la masa eritrocitaria en 20 a 30%.
2. Incremento del hematocrito, desarrollando anemia dilucional.
3. ↑ de los factores de la coagulación y ↓ del sistema fibrinolítico.
4. ↓ en la actividad del plasminógeno.
5. ↑ en los niveles del fibrinógeno.
7. Camilo-Esper et al. Consenso Multidisciplinario para el Manejo de la Heorragia Obstétrica en el Peroperatorios [int.ernet]. Medigrafic Mex, Sept 2018; 41(3): 155-182.

7. El número de plaquetas ↓ sin que esto represente un riesgo para el
desarrollo de hemorragia.
8. ↑ de los productos de degradación del fibrinógeno y de dímeros D.
Recomendaciones:
 Inicio temprano de la reanimación con líquidos (SSF).
 Evitar la reanimación excesiva con SSF 0.9%.
 Mantener la normotermia (1A).
 Iniciar vasopresores frente al fracaso de la reanimación hídrica.

 Evitar el uso de almidones y gelatinas en la reanimación de
embarazadas graves.
 Monitorización continúa de signos vitales
 Monitoreo de gasto urinario. (1B).
 Evitar medicamentos que intervienen en la coagulación.

TERAPIA TRANSFUNCINAL:
• Considerar las complicaciones por hemotransfusión.
• Protocolos de transfusión restringida Vs liberal,
incrementa la mortalidad en 30% (1:1:1/1:1:2).
• Desmopresina 0.3 μg/kg, diluida en 50 mL de solución salina y se
infunde durante 30 min (con enfermedad FvW).

TERAPIA CON FLUIDOS:
 Emplear soluciones cristaloides balanceadas (RL) a razón de
10-30ml/kg en 3 horas.
 El uso de solución salina al 0.9% está asociada al desarrollo
de acidosis metabólica hiperclorémica, reducción del flujo
cortical renal e incremento en la incidencia de disfunción renal
aguda y requerimiento de terapia de reemplazo renal (1A).

METAS DE LA TENSIÓN ARTERIAL (1A):
 Se recomienda mantener la PAM en valores superiores a 65
mmHg, en HO (2B).
 <65 mmHg se asocian a disfunción renal.
PARAMETROS PARA GUIAR LA FLUIDOTERAPIA (1A):
 Lactato, CO2, pH, exceso de base.
 sVO2 y HCO3.

RANGO SEGURO DE Hg (1A):
 Niveles de Hg en 9 g/dL, Hto en 27%.
 La anemia eleva el riesgo de mortalidad aumenta (OR: 2.04)
USO DE VASOPRESORES (2B):
 En caso de hipotensión refractaria, sin respuesta a líquidos
se recomienda el uso de vasopresores, con norepinefrina.

CONCLUSIÓN
 Un estudio de seguimiento de las mujeres con pre-eclampsia reveló
un aumento de la morbi-mortalidad de causa cardiovascular. Donde,
el 1% de las mujeres habían muerto y un 3% presentaban una
morbilidad. Las pacientes con pre-eclampsia severa comparadas con
las que tuvieron leve tuvieron más posibilidades de morir o de sufrir
morbilidad con 12,2% vs. 1,9%.
 Reflejo que las mujeres que tuvieron pre-eclampsia tenían más
depresión postparto. Aunque no se realizó un estudio comparativo
con mujeres sin pre-eclampsia.

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