2660-005-004 Instructivo de operacion de los servicios de enfermeria en hospitalizacion del IMSS

de 158 Clave: 2660- 005-004
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS
NOMBRE Y CLAVE DEL DOCUMENTO
Instructivo de operación para los servicios de enfermería en hospitalización
2660-005-004
AUTORIZACIÓN
Aprobó
Dr. Onofre Muñoz Hernández
Director de Prestaciones Médicas
Revisó
Dra. María del Carmen García Peña
Jefa de la Unidad de Atención Médica
Dr. Juan Garduño Espinosa
Titular de la Coordinación de Áreas Médicas
Elaboró
Dr. Román Rosales Avilés
Titular de la División de Hospitales
REVISIÓN 1ª. 2ª. 3ª. 4ª. 5ª.
Aprobó
Revisó
Elaboró
Páginas
Fecha

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INDICE
Página
1. Introducción. 7
2. Objetivo. 8
3. Instrucciones de Operación. 8
3.1 Procedimiento administrativos en hospitalización 8
3.1.1 Admisión de los pacientes adulto y pediátrico 8
3.1.2 Ingreso del paciente al servicio de admisión 9
3.1.3 Ingreso del paciente al servicio de urgencias o admisión continua 9
3.1.4 Ingreso del paciente a hospitalización procedente de admisión,
urgencias o admisión continua
11
3.1.5 Participación en la visita médica 13
3.1.6 Enlace de turno 15
3.1.7 Participación de enfermería en el egreso del paciente 17
3.2 Integración y cuidado de la unidad del paciente (adulto y pediátrico) 19
3.2.1 Técnicas básicas para preparar la cama, cuna y la incubadora 20
3.3 Higiene del paciente 24
3.3.1 Baño de regadera 26
3.3.2 Baño de esponja 26
3.3.3 Baño de regadera modificado (artesa) 28
3.4 Aseos parciales 29

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3.4.1 Lavado de manos 29
3.4.2 Aseo de cavidades 29
3.5 Seguridad y protección del enfermo 34
3.5.1 Identificación 36
3.5.2 Cambio de posición a los pacientes 36
3.5.3 Medidas de sujeción 47
3.5.4 Prevención de úlceras de decúbito 49
3.5.5 Cama de Striker 49
3.5.6 Ejercicio y deambulación asistida 49
3.6 Signos vitales 53
3.6.1 Medición de temperatura 54
3.6.2 Medición de la frecuencia del pulso 57
3.6.3 Medición de la frecuencia respiratoria 60
3.6.4 Medición de la presión arterial 61
3.6.5 Medición de la frecuencia cardiaca 63
3.7 Somatometría 63
3.7.1 Medición de peso 64
3.7.2 Medición de talla 65
3.7.3 Medición de perímetros 66
3.7.4 Medición del segmento inferior 68
3.8 Aplicación de calor y de frío 68
3.8.1 Aplicación de calor o frío con bolsas 69

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3.8.2 Aplicación de calor con lámpara de pie 70
3.8.3 Aplicación de calor con cojín eléctrico 70
3.8.4 Aplicación de calor con cuna térmica 71
3.8.5 Aplicación de compresas húmedas, frías o calientes 71
3.8.6 Sediluvio 72
3.9 Traslado de paciente adulto o pediátrico 72
3.9.1 Traslado por deambulación 74
3.9.2 Traslado en cama o cuna 74
3.9.3 traslado en carro-cuna colectivo 74
3.9.4 Traslado de la cama o cuna a la camilla o viceversa 75
3.9.5 Traslado de cama o cuna a silla de ruedas o viceversa 76
3.9.6 Traslado en incubadora portátil 76
3.10 Alimentación del paciente 77
3.10.1 Pacientes que pueden alimentarse por si solos 78
3.10.2 Alimentación asistida 79
3.10.3 Alimentación con cuchara al paciente pediátrico 80
3.10.4 Alimentación al seno materno 81
3.10.5 Alimentación con biberón 84
3.10.6Alimentación con gotero 85
3.10.7 Alimentación con sonda 86
3.10.8 Alimentacióncon gastroclísis 88
3.10.9 Alimentación parenteral 88

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3.11 Administración de medicamentos 93
3.11.1 Administración por vía oral 96
3.11.2 Administración por vía subcutánea 97
3.11.3 Administración por vía intramuscular 98
3.11.4 Administración por vía intravenosa 99
3.11.5 Administración por venoclísis 101
3.11.6 Administración por vía ocular 103
3.11.7 Administración por vía otica 104
3.11.8 Administración por vía nasal 105
3.11.9 Administración por vía rectal 106
3.11.10 Administración por vía vaginal 107
3.11.11 Administración por vía cutánea 108
3.12 Eliminación y control de excreta del paciente 108
3.12.1 Colocación del cómodo 109
3.12.2 Colocación del orinal 110
3.13 Recolección de muestras de productos para exámenes de laboratorio 110
3.13.1 Muestra de sangre 112
3.13.2 Muestra de expectoración 112
3.13.3 Muestra de orina para examen general 113
3.13.4 Muestra para urocultivo 114
3.13.5 Muestra de materia fecal 114
3.14 Procedimientos especiales 115

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3.14.1 Participación en la exploración física 115
3.14.2 Participación en la punción lumbar 116
3.14.3 Curaciones 118
3.14.4 Oxigenoterapia 119
3.14.5 Ambiente húmedo 121
3.14.6 Permeabilidad de las vías respiratorias 122
3.14.7 Drenaje torácico 125
3.14.8 Instalación de sondas en esófago o estomago 128
3.14.9 Irrigación por colostomía 129
3.14.10 Enema evacuante 131
3.14.11 Drenaje urinario 133
3.14.12 Irrigación vesical 135
3.14.13 Toma de reactivos 136
3.14.14 Cuidados a pacientes quirúrgicos 137
3.14.15 Atención a pacientes convalecientes 143
3.14.16 Atención a pacientes de urgencias 145
3.14.17 Estado de choque 147
3.14.18 Cuidados a pacientes agónicos 149
3.14.19 Cuidados al cadáver 150
3.14.20 Manejo de pacientes en aislamiento 152

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1. Introducción
Con una experiencia de 62 años de servicio y en concordancia con el Plan Nacional de
Desarrollo, el Instituto Mexicano del Seguro Social continúa reformándose a fin de
garantizar el derecho inalienable de sus derechohabientes a la atención de la salud.
Para contribuir al logro de los objetivos nacionales en materia de salud, el Instituto está
abordando con prontitud, eficacia y responsabilidad cuatro grandes retos: El primero; una
rápida transición epidemiológica. El segundo; una acelerada transición demográfica. El
tercero; crecimiento sostenido. El cuarto; una sociedad crecientemente participativa y crítica,
que demanda, con toda razón, mejor información, más opciones así como atención de
mayor calidad.
Para lograr lo anterior se están trabajando seis líneas de acción, dentro de las que destacan
las siguientes: a) Impulsar sistemas modernos de gestión de recursos humanos,
fortaleciendo los programas de capacitación y formación de personal. b) Un decidido
compromiso con la calidad buscando demostrar con acciones una Institución renovada en
su ánimo y disposición de servicio.
Como resultado de la reforma institucional, fue necesario establecer cambios congruentes
con las necesidades actuales de la Institución, como los realizados a la Ley del Seguro
Social y los reglamentos derivados de ella; también se estableció el Plan Institucional 2001 -
2006, emitido por la Dirección General del IMSS y el correspondiente al programa sexenal
de la Dirección de Prestaciones Médicas, en el que señalan las Líneas Estratégicas de
Acción para la presente administración. La Coordinación de Áreas Médicas asumió la
responsabilidad referente a seis Líneas Estratégicas, dentro de las cuales destaca la Mejora
de la Calidad de la Atención a través del desarrollo de diferentes programas y proyectos.
Dentro de la Línea Estratégica señalada en el párrafo anterior, se encuentra el Programa de
Fortalecimiento de la Calidad de la Atención de Enfermería, cuyo objetivo es lograr que la
atención a los usuarios se otorgue con oportunidad, de manera integral, con la más alta
calificación técnica y con la mayor sensibilidad humana; en suma que la calidad se
convierta en un valor central de los servicios que presta el personal de enfermería en la
institución. Todo con el fin de contribuir significativamente a mejorar las condiciones de
salud de la población.
La búsqueda continúa de la mejora en la calidad y eficiencia conlleva introducir cambios en
la forma de organizar y gestionar los servicios y requiere la aplicación de estrategias y líneas
de acción especificas para lograr los objetivos que se persiguen.
En este contexto y considerando que dentro de las responsabilidades a cargo de la
Coordinación de Áreas Médicas, destaca la conducción estratégica que mediante la función
normativa establece las Líneas Rectoras y los parámetros para reorientar la prestación de

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los servicios, se retomo la experiencia y conocimientos del personal directivo y operativo de
Enfermería de los diferentes niveles jerárquicos, lo que constituyó una base firme de la
cual partir para el enriquecimiento y adecuación de la normatividad a la realidad y
necesidades de las Unidades Médicas.
Con base al marco anterior, se ha actualizado el presente instructivo, que describe en
orden lógico y secuencial las acciones técnico administrativas que el personal de Enfermería
debe realizar para la atención del paciente en las Unidades Médicas.
El presente documento tiene sustento en el Marco Jurídico vigente que regula la prestación
de servicios médicos por lo que a partir de la fecha de su implantación, es de aplicación
obligatoria en las Unidades de Atención Médica del Instituto Mexicano del Seguro Social y
deroga al “Instructivo de Operación para los Servicios de Enfermería en Hospitalización”,
emitido en 1985 por la entonces Subdirección General Médica del IMSS.
2. Objetivo
Coadyuvar a satisfacer las necesidades de salud, demandas de atención y expectativas de
los usuarios a través de otorgar atención de enfermería con la más alta calificación técnica,
con un trato adecuado y digno para todos y con eficiencia en la utilización de los recursos
disponibles.
3. Instrucciones de operación
3.1 Procedimientos administrativos en hospitalización.
3.1.1. Admisión de los pacientes adulto y pediátrico.
Concepto:
Acciones que se realizan cuando ingresa un paciente a una Unidad de atención médica.
Objetivo:
Facilitar la adaptación del paciente y familiar al entorno hospitalario y reducir al mínimo la
ansiedad.
Principios:
Una situación desconocida provoca reacción de ansiedad y miedo.
La confianza hacia los demás aumenta cuando existe interrelación y se manifiesta interés
por el bienestar físico, psíquico y social del individuo.

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3.1.2 Ingreso del paciente al Servicio de Admisión.
Personal de Enfermería asignado al servicio:
Realice las siguientes acciones en el caso de que el paciente ingrese al Servicio de
Admisión (consulta externa), cuando exista área de preparación del mismo.
• Reciba de la Asistente Médica el expediente clínico debidamente ordenado e
integrado y, en su caso reciba de la asistente médica al paciente con la pulsera de
identificación colocada y verifique los datos con los registrados en el expediente
clínico.
• Firme el vale (forma 4309) por el expediente clínico.
• Efectué la recepción del paciente y del familiar, preséntese con ellos y proporcione
información completa, verás, oportuna y susceptible de ser entendida respecto a los
trámites que deberán realizar.
• Cambie al paciente la ropa de calle por ropa hospitalaria.
• Anote en lo hoja de control los datos de identificación del paciente.
• Tome y registre signos vitales y somatometría.
• Observe y registre las condiciones generales del paciente.
• Cumpla con la terapéutica médica prescrita.
3.1.3 Ingreso del paciente al servicio de Urgencias o de Admisión Continua.
• Reciba de la Asistente Médica o de la Auxiliar de Enfermería de consultorio la orden
de ingreso y al paciente con la pulsera de identificación correspondiente.
• Reciba al paciente, verifique su identificación e instálelo en camilla, cama o cuna, y
de acuerdo con sus condiciones físicas, preséntese por su nombre, proporcione
información completa, verás, oportuna y susceptible de ser entendida respecto al
servicio y la atención de enfermería, proceda a la atención de urgencia indicada por el
médico y a los cuidados prioritarios.
• Vista al paciente con ropa hospitalaria y entregue a la asistente médica la ropa del
paciente debidamente membretada.

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• Solicite la presencia de la Trabajadora Social para proceder a retirar los valores del
paciente, entréguelos y estampe su firma como testigo en la Forma TS-10.
• Coloque en la unidad del paciente la tarjeta de identificación; revise y cumpla las
indicaciones médicas, registre hora y fecha del ingreso en las fuentes primarias de
información.
• Mida y registre los signos vitales y la somatometría.
• Participe en la exploración del paciente, en los diferentes estudios de laboratorio y
gabinete, y en los procedimientos que se requieran.
• Efectúe los registros correspondientes en la hoja de “Registros clínicos esquema
terapéutico e intervenciones de enfermería”.
• Avise a la asistente médica para tramitar la documentación necesaria y a intendencia
para realizar el traslado si el paciente se va a hospitalizar.
• Entregue al paciente con su expediente completo al servicio asignado.
En caso de prematuro con orden de ingreso:
Personal de Enfermería asignado al servicio
• Verifique los documentos que lo integran el expediente del prematuro.
• Lávese las manos cuidadosamente.
• Instale al niño en la incubadora portátil; verifique que estén colocadas las tirillas de
identificación, confróntelas con los datos del expediente y o los del familiar o persona
que lo entrega.
• Verifique la permeabilidad de vías respiratorias y la correcta ligadura del cordón.
• Coloque al paciente en posición de Rossiere y trasládelo al servicio asignado.
En la Unidad de Tococirugía:
Personal de Enfermería asignado al servicio.
• Elabore inmediatamente después de la expulsión, dos tirillas o pulseras de
identificación con los datos de la madre los cuales deben incluir lo siguiente: nombre,
numero de seguridad social, fecha y hora de nacimiento, sexo (anotar sin
abreviaturas si se trata de hombre o mujer), peso del producto, número de cama, si

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ya tiene asignada.
• Coloque una tirilla a la madre y otra al producto dentro de la sala de expulsión.
• Entregue a la Asistente Médica el expediente del recién nacido o producto al termino
de la asistencia de la madre y del producto en la sala de expulsión.
• Reciba de la asistente medica dos tirillas de identificación elaboradas a maquina y el
expediente clínico del producto y verifique los datos correspondientes.
• Coloque una de las tirillas de identificación elaboradas a maquina a la madre y la otra
al producto.
3.1.4 Ingreso del paciente a hospitalización procedente de admisión, urgencias o
admisión continua.
• Revise que la unidad se encuentre limpia, en orden y con el inmobiliario y equipo
necesarios al recibir el aviso de internamiento del paciente.
• Reciba de la asistente medica o de la auxiliar de enfermería al paciente con
amabilidad, cortesía y respeto, preséntese con él y verifique que el expediente
clínico este completo, en orden y con los resultados de estudio efectuados.
• Compruebe mediante interrogatorio y revisión de pulsera de identificación la
identidad del paciente.
• Traslade al paciente a su cama, valore el estado general, preséntelo a sus
compañeros de sala y al personal de enfermería que lo atenderá.
• Oriente al paciente y al familiar en relación con: la comunicación con el personal de
enfermería por medio del timbre, el interfón; el manejo y el uso de la lámpara de
noche y ubicación de los mismos, los sitios para guardar sus objetos de uso personal
y la localización de los servicios sanitarios.
• Coloque la tarjeta de identificación en la cabecera de la cama.
• Verifique que el paciente cuente con sus objetos personales, como peine, cepillo de
dientes, pasta dentrífica, pañuelos desechables, esponja o estropajo, pantuflas o
sandalias, prótesis si existe y rastrillo si es necesario.
• Mida y registre los signos vitales y somatometría.
• Revise las indicaciones médicas y haga las anotaciones de la recepción del paciente.

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• Valore el estado general del paciente, la permeabilidad de la venoclisis, los tubos de
derivación, las sondas y otros.
• Comunique al medico el ingreso del paciente y su estado general, asístale en la
exploración física o procedimientos.
• Cumpla la terapéutica médica.
• Valore integralmente al paciente, determine el juicio clínico de enfermería y las
intervenciones independientes.
• Informe al servicio de Nutrición el ingreso del paciente a través del formato “Solicitud
individual de prescripciones dietéticas (nd-03).
• Registre el ingreso del paciente en las fuentes primarias.
• Realice los registros correspondientes a la atención de enfermería en la hoja
“Registros clínicos, esquema terapéutico e intervenciones de enfermería”
En caso de ingreso al Servicio de Prematuros.
• Reciba (Enfermera Jefe de Piso o Responsable del servicio) al niño con la
documentación completa.
• Coloque al niño en incubadora precalentada con el oxigeno y la humedad indicados.
• Verifique la correcta identificación del niño en la pulsera de identificación y tirilla con
los datos del expediente clínico y la tarjeta de identificación.
• Corrobore que la incubadora registre una temperatura menor de 32ºC, humedad al
60% y oxigeno en concentración del 40%, a excepción de la indicación medica.
• Verifique y/o efectué: permeabilidad de vías respiratorias, esofágica y rectal,
somatometría y perímetros, profilaxis oftálmica, ligadura de cordón, limpieza general
del niño, integridad física, posición semi Fowler-Rossier.
• Cumpla con las indicaciones médicas con oportunidad y precisión.
Medidas generales de seguridad y control:
• Apóyese en el equipo existente en la unidad (barandales y banquillos) para instalar al
paciente.

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• Otorgue mayor atención a la identificación, la sujeción y los cuidados específicos; de
acuerdo con el diagnostico clínico en casos de traumatismo, inconsciencia, pacientes
pediátricos y geriátricos.
• Verifique por turno la existencia de prótesis.
• Mantenga comunicación permanente con el medico y el familiar sobre condiciones,
evolución y tratamiento del paciente.
3.1.5 Participación en la visita médica
Concepto:
Son las actividades que se realizan para que el médico realice una valoración integral del
estado de salud del paciente, efectué exploración, prescriba la terapéutica médica, controle
su cumplimiento y valore de manera conjunta con el equipo multidisciplinario de salud la
respuesta y evolución del paciente al esquema terapéutico e intervenciones de cada
profesional de la salud.
Objetivo:
Coordinar las acciones del equipo multidisciplinario de salud para que la valoración del
estado de salud del paciente se realice de manera integral, se prescriba el esquema
terapéutico, se precisen las intervenciones de cada profesional de la salud participante, se
controle y valore de manera conjunta la respuesta y evolución del paciente al tratamiento y
se tomen las mejores decisiones para mejorar la calidad de la atención en el aspecto
técnico e interpersonal.
Principio:
De la coordinación del equipo de salud depende la oportunidad, continuidad, calidad,
eficacia, eficiencia y efectividad de la atención al paciente y familia.
Equipo y Material necesario:
Expedientes clínicos, papelería para la visita: hojas para Notas médicas y prescripción ( 4-
30-128), hojas para “Solicitud de exámenes laboratorio”, hojas de “Solicitud individual de
prescripciones dietéticas” (nd - 03), “Solicitud de servicio” (F 4-30-200), “Solicitud al banco
de sangre” hojas de “Autorización, solicitud y registro de intervenciones quirúrgicas” (4-30-
59), papel carbón, hojas de “Registros clínicos, esquema terapéutico e intervenciones de
enfermería” entre otras.
Charola con: equipo completo de diagnóstico, baumanómetro y estetoscopio, cinta métrica,
martillo de reflejos, abatelenguas, equipo de exploración neurológica (opcional), carro de
curaciones equipado (opcional).

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Instrucciones de operación:
Enfermera Jefe de Piso o Responsable, Enfermera encargada del paciente:
• Integre el material y equipo necesario para el paso de la visita.
• Participe activamente con el médico durante el paso de la visita.
• Prepare al paciente física y psicológicamente para la exploración en el momento de
pasar visita y auxilie al médico en las diversas maniobras.
• Notifique los resultados de la valoración, juicios clínicos, intervenciones
independientes o cuidados realizados por enfermería, así como del cumplimiento de
la terapéutica médica y la evolución de las condiciones del paciente.
• Transcriba las indicaciones médicas a la hoja de “Registros clínicos, esquema
terapéutico e intervenciones de enfermería”, durante o al termino de la visita.
• Reciba y tramite las solicitudes de ordenes de laboratorio, rayos X y otros.
• Solicite al Departamento de Nutrición y Dietética los tipos de dietas prescritas.
• Solicite a la Farmacia los medicamentos faltantes de acuerdo a procedimientos
normados.
• Coordine acciones con la Asistente Médica para agilizar los trámites de pre-altas,
altas y solicitudes de interconsultas.
• Proporcione información oportuna, completa y susceptible de ser entendida por el
paciente y familia relacionada con su padecimiento y los cuidados de enfermería.
• De al equipo utilizado los cuidados posteriores a su uso.
Medidas de seguridad y control:
• Proporcione la atención con trato digno y respetuoso.
• Respete la individualidad del paciente durante la exploración.
• Protéjalo de agentes externos que puedan producir alguna infección intra hospitalaria.
• Satisfaga la necesidad de información del paciente en relación con su padecimiento.

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• Observe el “secreto profesional” para disminuir la angustia del paciente.
3.1.6 Enlace de Turno
Concepto :
Es la recepción y entrega de pacientes con la información sobre su padecimiento, evolución,
tratamiento, intervenciones de enfermería, actividades que deben continuarse, así como los
recursos materiales que el personal de enfermería maneja y controla.
Objetivo:
Garantizar la continuidad en la atención del paciente y el control de los recursos, a través de
la comunicación y coordinación efectivas de las actividades de enfermería en los diferentes
cambios de turno.
Principio:
La comunicación y coordinación son los elementos principales para el logro de un fin.
Equipo y material:
Expedientes clínicos, hoja de “Notas médicas y prescripción” Lista de pacientes, Hoja de
“Registros clínicos, esquema terapéutico e intervenciones de enfermería”, tarjeta de
identificación del paciente, Pulsera de identificación del paciente, Dotaciones fijas de
medicamentos para 24 horas, Fondo fijo de equipo, mobiliario y ropa, Libreta de recepción y
entrega de material y equipo.
Instrucciones de operación
Enfermera Jefe o Responsable del servicio, Personal de Enfermería:
Relativo a la documentación del paciente.
• Integre la documentación del paciente: Hoja de “Registros clínicos esquema
terapéutico e intervenciones de enfermería”, balance de líquidos, registros de
tratamientos especiales, expediente clínico solicitudes de servicio etc.
• Verifique que los registros de enfermería se encuentren pulcros, actualizados y
completos.
Directamente con el paciente:
• Salude y preséntese con el paciente y familiar, corrobore que tanto la pulsera como la
tarjeta de la Unidad contenga los datos correctos de identificación.
• Verifique que el paciente se encuentre aseado, con sus ropas limpias y secas.

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• Verifique que los procedimientos generales y específicos estén cumplidos, y que los
catéteres estén limpios permeables.
Instrumentos de control de pacientes:
• Revise orden y limpieza; actualización de forma 4-30-20, que contenga el registro de
ingresos, egresos y cambio de cama.
• Verifique que los controles de solicitudes de interconsulta, rayos X, estudios de
laboratorio, transfusiones, gabinete e intervenciones quirúrgicas estén marcados con el
registro correspondiente de entregados, efectuados y pendientes.
En relación con los medicamentos:
• Verifique que la solicitud, manejo y control de medicamentos se haya efectuado
conforme a lo normado.
• Verifique la existencia de medicamentos indicados.
• Revise el orden, limpieza y acomodo de medicamento así como las existencias fijas
de estos se encuentre conforme a las dotaciones fijas autorizadas y a la normatividad
vigente.
Relativos al equipo y material
• Revise que los registros de control de equipo, instrumental, material y ropa estén
actualizados y sin alteraciones numéricas la cantidad de equipo fijo asignado al
servicio; en caso de ruptura o extravío, elaborar un vale según la norma establecida.
• Concentre equipo, instrumental y mobiliario en el sitio de asignación estéril o limpio;
cuando el equipo se este utilizando con algún paciente, verifique su funcionalidad.
Referente al personal:
• Corrobore que el personal porte el uniforme reglamentario y presentación personal
(cabello recogido, libre de accesorios, etc).
• Verifique el cumplimiento de las actividades correspondiente al paciente y al control
de los recursos materiales asignadas a cada categoría de enfermería.
• Propicie y verifique que todo el personal de enfermería de los diferentes turnos
participa en las actividades de enlace y permanezca en el servicio hasta el término de
la entrega y recepción del mismo.

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Medidas de seguridad y control.
• Realice la entrega y el recibo de pacientes en la Unidad de cada uno de ellos.
• Verifique durante la recepción de los pacientes que las indicaciones médicas e
intervenciones de enfermería hayan sido cumplidas y en caso contrario aclarar los
motivos de las pendientes.
• Mantener en orden, limpio y completo el instrumental, el equipo, el material, la ropa y
los medicamentos par su entrega.
• Cumpla con los registros establecidos y constate las existencias de los recursos de
acuerdo con lo autorizado, avalándose en la firma de la persona que entrega y de la
que recibe el turno.
• Llegue puntualmente al servicio.
3.1.7 Participación de Enfermería en el Egreso del Paciente
Concepto
Son las acciones que se realizan para dar de alta formalmente al paciente.
Objetivo
Facilitar los trámites administrativos para reintegrar al paciente a su medio familiar
satisfecho por el trato y la atención proporcionada y utilizar al máximo sus capacidades para
el cuidado de la salud.
Principios
La atención y orientación al paciente durante su estancia y al egreso del hospital coadyuva
a su rehabilitación integral.
El trato digno y respetuoso al paciente y familia ratifica el prestigio y la confianza de la
familia y la comunidad en la institución.
Instrucciones de operación.
• Inicie los trámites cuando el médico firma la prealta o el egreso en las formas
correspondientes y lo notifica al personal de enfermería.
• Integre la documentación al expediente clínico y compruebe las indicaciones
médicas.
• Establezca coordinación con la Asistente Médica para que efectué los trámites
administrativos correspondientes.

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• Proporcione educación para la salud sobre los siguientes aspectos: cuidados que
debe continuar en el domicilio, importancia de cumplir con oportunidad y precisión la
terapéutica médica, prevención de factores de riesgo asociados con su
padecimiento, hábitos y conductas saludables (ejercicio alimentación), identificación
causas que generan complicaciones de su padecimiento, identificar de signos y
síntomas tempranos de complicaciones, acciones a realizar en caso de aparecer
signos y síntomas de complicación, uso adecuado y oportuno de los servicios de
salud, redes de apoyo. En casos especiales verifique el adiestramiento impartido
durante su estancia hospitalaria
• Constate que el paciente o familiar recoja todos los objetos personales.
• Retire la tarjeta de identificación de la Unidad del paciente y la pulsera del mismo.
• Acompañe al traslado del paciente en camilla o silla de ruedas cuando éste este
incapacitado para hacerlo por el mismo o se requiera de cuna o incubadora portátil.
• Comunique a Trabajo Social Médico en caso de que el paciente solicite alta
voluntaria.
• Comunique a Trabajo Social Médico y a Servicios Generales para llevar a cabo las
acciones enunciadas en el “Manual de procedimientos para el tránsito, depósito
entrega y traslado de cadáveres, óbitos órganos, extremidades anatómicas, biopsias
y muestras celulares”.
• Entregue el expediente clínico completo a Trabajo Social Médico para realizar los
trámites conducentes.
• Entregue el cadáver y las hojas para el “Tránsito, depósito y entrega de cadáveres,
óbitos, órganos y extremidades anatómicas” al personal de Servicios Generales en
piso, para las investigaciones conducentes.
• Informe a Trabajo Social médico en caso de abandono del hospital por parte del
paciente, para las investigaciones conducentes.
• Anotar el egreso en el censo diario de pacientes hospitalizados (f-4-30-20).
• Informe el egreso al Departamento de Nutrición y Dietética mediante la hoja de
dietas.
• Medidas de Control y Seguridad.
• Clasifique el egreso de la siguiente manera: Otro servicio, Consulta externa, Unidad
de Medicina Familiar, Otro Hospital, Defunción.

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• Verifique la identidad de la persona a la se entrega el paciente o cadáver y recabe
firma de recibido.
• Verifique que el equipo portátil este en buenas condiciones de uso.
• Evite movimientos bruscos en caso de egreso por traslado del paciente a otro hospital
(Incubadora o adulto en estado crítico).
• Verifique que se entreguen todas las pertenencias del paciente.
• Retire o nulifique los registros correspondientes al paciente que egreso.
• Solicite al personal de Intendencia realice el aseo de la Unidad del paciente.
3.2 Integración y cuidado de la Unidad del Paciente (Adulto y Pediátrico)
Concepto
Son los procedimientos necesarios para mantener en orden el área e instalaciones
utilizadas por el paciente para su atención.
Objetivo
Proporcionar al paciente un lugar específico que le brinde seguridad, comodidad y privacía
apara su tratamiento durante la estancia hospitalaria.
Principios
Un ambiente agradable, limpio y en orden produce sensación de bienestar, seguridad y
confianza.
Equipo necesario:
Cama de adulto, cuna o incubadora, ropa de cama, ropa rara paciente, carro o portatanico
Mobiliario y equipo
Cama del adulto, cuna o incubadora, colchón con funda protectora para la cama, cuna o
incubadora, almohada para cama de adulto (opcional), buró, silla para adulto o niño, banco o
escalera de altura, m
esa puente, tomas de oxigeno y aire (presión y succión), limpieza
individual (para loas casos de incubadora ocupada), sistema de intercomunicación,
portasueros, portatermómetro con termómetro (en algunos casos), jarra y vaso para agua,
bolsa para desechos, riñón de acero inoxidable (caso postanestésico).
Medidas generales de seguridad y control
• Preserve la integridad del equipo.

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• Coordine acciones con el personal de Intendencia para mantener limpia y ordenada la
Unidad del paciente.
• Extreme la limpieza de la Unidad del paciente (personal de Intendencia) cuantas
veces la enfermera lo juzgue necesario.
• Evite asear la Unidad del paciente mientras éste toma sus alimentos o se realiza una
curación.
3.2.1 Técnicas básicas para preparar la cama, la cuna y la incubadora
Concepto
Son las maniobras que se efectúan para vestir o cambiar la ropa de la cama, cuna o
incubadora, con o sin paciente.
Objetivo
Ofrecer bienestar y seguridad física y emocional al paciente.
Principios
El descanso físico proporciona relajación muscular.
La limpieza de los artículos en contacto con el paciente disminuye el riesgo de infección
intrahospitalaria.
Equipo estándar
Carro para ropa limpia con equipo acorde con la unidad de encame: una colcha, dos
sabanas, un hule clínico, una sabana clínica, una funda, un cobertor, una toalla, camisones,
pijamas, batas y pañales, sujetadores, tanico para ropa sucia, barandales de acuerdo con la
edad y las condiciones generales del paciente, lavamanos con agua y jabón liquido para
asear la incubadora con el paciente.
Medidas generales de seguridad y control:
• Lávese las manos antes y después del procedimiento.
• Lleve el equipo a la Unidad del paciente y colocarlo en la silla por orden de uso.
• Cumpla las reglas de asepsia al retirar y depositar la ropa de cama donde
corresponda (tanico y cuarto séptico)
• Cambie el cobertor cuando esté sucio o el paciente haya sido de alta.
• Evite que la cama quede con arrugas o bordes.
• Explique al paciente la razón del procedimiento

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• Verifique que el personal de Intendencia realice el aseo y la descontaminación
terminal de la Unidad al egreso del paciente.
• No sacuda la ropa de cama para no diseminar los gérmenes.
• Evite el uso de ropa húmeda, rota, con bordes gruesos y la utilización indebida de la
misma.
• Elimine la presión excesiva de las ropas de cama sobre el paciente.
• Informe a la jefa o responsable del servicio las descomposturas observadas en la
Unidad.
• Retire el equipo y d los cuidados posteriores a su uso.
En el área de neonatología:
• Verifique que la incubadoras mantengan la concentración de oxigeno y temperatura
indicadas, mínimo cada dos horas.
• Cubra correctamente las plataformas metálicas de la incubadora.
• Considere la cabecera de la incubadora como área limpia y la de los pies como sucia.
• Evite manejos bruscos en el niño.
• Evite levantar la cúpula de la incubadora cuando ésta esté ocupada.
Cama cerrada
• Coloque la sábana sobre el colchón en forma longitudinal, por el lado proximal de la
cama, centrando y alineando la prenda de manera que la parte inferior de ésta quede
al nivel del borde de la piesera del colchón.
• Introduzca debajo del colchón la parte superior de la sábana y fíjela en la esquina
formando una cartera.
• Sitúe la sábana clínica en el tercio medio de lacama, centrándola transversalmente.
• Estire las dos piezas e introduzca los extremos debajo del colchón (lado proximal).

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• Pase al lado contrario de la cama y realiza las mismas maniobras.
• Coloque una sábana estándar en forma longitudinal y en el nivel del borde superior
del colchón, del lado proximal, céntrela y extiéndala.
• Ponga el cobertor 25 centímetros por abajo del borde superior del colchón y
extiéndalo en la misma forma que la sábana anterior.
• Sitúe la colcha sobre el cobertor al mismo nivel que éste.
• Haga con la sabana un doblez sobre si misma y otro sobre el borde superior del
cobertor y la colcha.
• Estire las ropas e introduzca las tres piezas debajo del borde inferior del colchón y
hacer la cartera lateral.
• Pase al otro lado de la cama, extienda las prendas y realiza las mismas maniobras.
• Deslice la almohada en la funda y colóquela en la cabecera.
Nota: el tendido de la cuna se efectúa de igual manera usando la ropa correspondiente.
El uso del cobertor será opcional, según las condiciones del paciente y del ambiente.
Cama abierta
• Realice los mismos pasos descritos para la cama cerrada.
• Forme una cartera con el doblez superior y bájelo al borde inferior del colchón; sin
soltar las prendas, llévelas nuevamente a la mitad del primer doblez quedando tres
partes iguales; las ropas que cuelgan a los lados se dejan libres.
• Deslice la almohada en la funda y colóquela en la cabecera.
Cama postanestesia.
• Realice los mismos pasos descritos hasta el inciso para la cama cerrada.
• Tome el extremo superior y proximal de la carpeta llevándolo al centro y en forma
longitudinal de la cama.
• Pase al extremo distal de la cama y realice las maniobras del punto anterior.
• Tome la parte superior del triangulo hacia el borde inferior del colchón y sin soltarlo
regréselo al borde formado por el doblez de la ropa.
• Coloque en la parte superior proximal del colchón en forma diagonal una toalla de

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felpa y un riñón.
• Proteja la parte superior interna de la cabecera de la cama con la almohada.
Nota: el tendido de la cuna se realiza de la misma manera que la anterior, con la ropa correspondiente
y agregando dos sujetadores.
Cama ocupada
• Afloje las ropas de la cama del lado proximal y del distal.
• Retire la colcha, dóblela y colóquela en el tanico (si se va a cambiar).
• Retire el cobertor, dóblelo y colóquelo en la silla.
• Retire la almohada o deslícela hacia el lado distal; si se retira, quite la funda, dóblela
y deposítela en un tanico.
• Deje cubierto al paciente únicamente con la sábana superior.
• Mueva al paciente hacia el borde distal vigilando que pueda apoyarse, detenerse o
sujetarse de la cabecera o barandal respectivo.
• Doble en acordeón hacia la línea media de la cama, la sábana clínica, el hule previa
limpieza y la sábana base.
• Coloque la sábana base, el hule y la sábana clínica siguiendo los pasos para cama
cerrada.
• Retire el camisón sucio de la mitad lateral expuesta del paciente y coloque el limpio
en el mismo orden.
• Instale la sábana superior deslizando la sucia simultáneamente.
• Ayude al paciente a pararse al lado limpio de la cama y termine d colocar el camisón
limpio trasladándose al lado opuesto.
• Deslice la almohada en la funda y colóquela en la cabecera del paciente.
• Nota: el cambio de ropa en la cuna ocupada se lleva a cabo en la forma
anteriormente descrita y con la ropa respectiva.
Incubadora
• Introduzca la ropa limpia por el orificio superior de la incubadora; coloque en el
interior un lienzo húmedo y otro seco.

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• Abra las mangas proximales de la incubadora e introduzca las manos para aflojar la
ropa iniciando por la cabecera, el extremo distal, la piesera y el lado proximal.
• Coloque al niño en el extremo distal y doble la sábana sucia en acordeón hacia la
línea media del colchón.
• Limpie la superficie expuesta del colchón con el lienzo húmedo y secar con el otro
lienzo.
• Coloque la sabana clínica limpia en acordeón hacia la línea media del colchón y
extienda del lado proximal.
• Haga las carteras de la cabecera y de los pies, e introduzca el resto de la ropa debajo
del colchón.
• Cambie al paciente al lado proximal limpio
• Retire la ropa sucia y deposítela en el extremo inferior de la incubadora.
• Repita los mismos pasos anteriormente descritos en el lado contrario.
• Cambie de ropa al niño dejándolo cómodo y seguro.
• Asee la parte interna de la cúpula con el lienzo húmedo y seque con el otro.
• Retire el equipo sucio por la bisagra inferior de la incubadora y cierre las mangas de
la misma.
• Limpie con el lienzo húmedo la parte externa superior de la incubadora y la cómoda.
Nota: cuando se arregla la incubadora sin paciente se levanta la cúpula para facilitar el procedimiento.
La limpieza exhaustiva de la misma la hará el personal de Intendencia al dar de alta al paciente.
3.3 Higiene del paciente
Concepto
Son las maniobras de aseo que se realizaran en todo el cuerpo o por regiones.
Objetivos
Eliminar los malos olores, estimular la circulación sanguínea, evitar la formación de ulceras
por decúbito, proporcionar confort y bienestar, eliminar microorganismos, fomentar hábitos
higiénicos.

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Principios
La piel y las mucosas limpias e integras constituyen la primera línea de defensa contra
agentes nocivos y contribuyen a conservarlas sanas.
La fricción favorece la vasodilatación periférica.
La acción química del jabón elimina la grasa.
El agua templada favorece la relajación muscular produciendo efecto sedante al paciente.
Equipo y material
Carro con ropa limpia (de cama y para pacientes hombres, mujeres y menores, según el
caso), toallas, lavamanos, jarras para agua caliente y fría, cubeta, esponja, toalla fricción o
estropajo, jabón y jabonera, tijeras, cortaúñas, peine o cepillo para cabello, rastrillo, pasta
de dentrífica, cepillo de dientes, lubricantes, riñón, tanico y cómodo, pinza forcipresión,
recipientes con solución jabonosa y antiséptica, polvos neutralizantes de malos olores (talco,
bicarbonato de sodio y otros), gasas, apósitos, torundas, hisopos, abatelenguas (de
acuerdo con el procedimiento), guantes, cubrebocas, gorro y bata, en casos específicos,
bolsa para desechos y toallas de papel, equipo especial según las condiciones del paciente
y las ordenes medicas.
• Integre el equipo de acuerdo con el procedimiento y trasládelo al sitio donde este se
efectúe.
• Explique al paciente el procedimiento y el propósito de éste.
• Verifique que no exista contraindicación médica.
• Evite corrientes de aire y enfriamientos.
• Vigile la temperatura del agua durante todo el procedimiento.
• Respete la individualidad del paciente.
• Mantenga vigilancia continua cuando el paciente o familiar realicen el procedimiento.
• Elimine el uso de sustancias que irriten las mucosas.
• Evite, mediante la previsión, traumatismos, lesiones y exposiciones prolongadas a lo
medios físicos.
• Valore y registre la existencia de infecciones y lesiones, y notifíquelo al médico.
• Verifique el comportamiento diario de la higiene del paciente.
• Coloque los desechos durante el procedimiento en las bolsas correspondientes.

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• Haga las anotaciones correspondientes en las hojas de “Registros clínicos, esquema
terapéutico e intervenciones de enfermería” al término del procedimiento.
• Retire el equipo y darle cuidado necesario.
3.3.1 Baño de regadera
• Revise que exista tapete antiderrapante.
• Coloque una silla dentro del baño si el estado del paciente lo requiere.
• Verifique que haya agua fría y caliente en la instalación.
• Lleve al paciente con sus artículos personales al área de regaderas.
• Regule la temperatura del agua.
• Ayude al paciente a retirar su ropa.
• Instale al paciente para que se bañe o apoye en el baño.
• Verifique o ayude al paciente a vestirse y complete las medidas higiénicas (peinado,
corte de uñas, aseo de cavidades, desodorización y lubricación de la piel) una vez
terminado el baño.
• Acompañe al paciente a su cama e instálelo cómodamente.
3.3.2 Baño de esponja
• Cuide de la privacidad del paciente y ofrézcale cómodo y orinal.
• Afloje y retire colcha y cobertor, dóblelos y colóquelos en el respaldo de la cama y
deje la sábana superior cubriendo al paciente.
• Retire la ropa del paciente (pijama o camisón) y colóquelos en el deposito de ropa
sucia.
• Mezcle el agua fría y caliente en el lavamanos a la temperatura deseada o requerida
por el paciente.
• Coloque una toalla sobre el pecho del paciente en sentido transversal y por debajo de

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la barba, cubriendo el cojín con los extremos de la misma.
• Utilice una toalla para fricción, tome la mitad de ésta en la mano derecha cubriendo
los dedos excepto el pulgar, doble la parte sobrante sobre la palma de la mano
deteniéndola con el dedo pulgar; la parte que cuelga hacia abajo dóblela también
sobre la palma de la mano formando un guantelete con la toalla (puede sustituirse
ésta por la esponja o el estropajo) e imprégnela de jabón evitando el escurrimiento.
• Lave, enjuague y seque la cara, las orejas y el cuello con la toalla para fricción,
haciendo movimientos suaves y rotatorios.
• Acomode al enfermo diagonalmente con la cabeza hacia abajo sobre el borde
superior proximal de la cama e introduzca la almohada debajo de los hombres del
paciente cuando se vaya a lavar el cabello.
• Coloque el cojín de Kelly sobre el espacio superior de la cama que está libre (si no
hay cojín improvisar con hule clínico) y la parte inferior introducirla en la cubierta que
está debajo de la cabecera de la cama.
• Taponé los oídos con una torunda de algodón y vierta agua con el riñón sobre la
cabeza, humedeciendo el cabello.
• Enjabone y friccione con las yemas de los dedos y enjuague haciendo esta maniobra
cuantas veces sea necesario.
• Retire las torundas de los oídos, eleve la cabeza del paciente, envuelva con la toalla
la cabeza del paciente, deje caer el cojín de Kelly o el hule en la cubeta.
• Recorra la almohada hasta que la cabeza descanse en ella.
• Deslice la toalla y chóquela debajo del brazo e iniciar el lavado por la mano, continúe
con el antebrazo hacia arriba hasta hombro y axila, enjuague y seque; haga lo mismo
en el otro brazo.
• Resbale la sábana hasta el pubis, colocando encima la toalla, lave, enjuague y seque
tórax y abdomen, tenga especial cuidado en los pliegues y el ombligo.
• Lubrique y desodorice la región aseada.
• Gire al paciente en decúbito lateral, coloque la toalla a lo largo de la espalda sobre la
cama, lave, enjuague y seque la nuca, la espalda y los glúteos sin tocar los genitales.
• Lubrique y desodorice la región aseada.

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• Coloque camisón o saco de pijama limpio y deje al paciente en decúbito dorsal.
• Instale toalla debajo de la pierna, flexionando ésta; lave, enjuague, seque, lubrique y
desodorice la extremidad iniciando en el pie para terminar en la ingle. Haga lo mismo
con la otra extremidad pélvica (en caso necesario hacer el corte de uñas)
• Proporcione al paciente, si el estado del mismo paciente lo permite, el material
necesario para el lavado de genitales; en caso contrario, lo hará la enfermera
siguiendo la técnica correspondiente.
• Lave las manos al paciente, si éste realizó la maniobra señalada en el inciso anterior.
• Termine de vestir al paciente y arregle la cama de acuerdo con el procedimiento de
cama ocupada.
• Ayude al paciente en el arreglo del cabello y afeitado de la cara si lo requiere.
• Proporcione al paciente bienestar y confort.
• Medidas de seguridad especificas:
• Cambie el agua cuantas veces sea necesario.
3.3.3 Baño de regadera modificado (artesa)
• Traslade al paciente envuelto en sábana (tipo momia), llevando consigo sus artículos
personales.
• Coloque al paciente sobre el colchón de la artesa y proceder al aseo de las cavidades
con torundas e hisopos húmedos y secos en forma alterna, hasta dejar éstas limpias
(ojos, oídos y narinas).
• Asee la cara con movimientos suaves en forma de 8, acerque al paciente al borde de
la artes, apoye la cabeza en el antebrazo y la mano izquierda, proceda a lavar y secar
el cabello.
• Retire la ropa del paciente y colóquelo al centro de la artesa utilizando la sábana
clínica como protector antiderrapante.
• Enjabone, enjuague y seque el cuerpo del paciente del cuello a pies, tenga cuidado
con la limpieza de los pliegues naturales.
• Lubrique, desodorice, vista, peine y realice corte de uñas si es necesario.

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• Regrese al paciente a su cama, proporcionándole bienestar y comodidad.
3.4 Aseos parciales
3.4.1 Lavado de manos
• Realice este procedimiento en pacientes incapacitados para hacerlo por si solos,
antes de ingerir alimentos o después de que se le haya proporcionado el orinal o
cómodo.
• Extienda la toalla sobre la cama a un lado del paciente, coloque sobre ella el
lavamanos, la jabonera y el jabón.
• Movilice al paciente a decúbito lateral y arremangue el camisón.
• Introduzca las manos del paciente, enjabónelas, lávelas y enjuáguelas.
• Retire el lavamanos, la jabonera, el jabón y con la toalla seque las manos.
• Acomode al paciente en la posición libremente escogida.
3.4.2 Aseo de cavidades
Aseo bucal (en pacientes conscientes)
• Coloque al paciente en posición de Fowler o semi-Fowler cuando esté consciente.
• Instale la toalla debajo de la barba y sobre los hombres del paciente.
• Proporcione el cepillo con crema dentrífica y un vaso de agua, acerque el riñón o
recipiente a la barba y en caso necesario enseñe al paciente a efectuar el cepillado.
• Ofrezca agua tantas veces como sea necesario.
• Indíquele se seque los labios o asístalo para ello. Cuando el paciente use prótesis,
reciba esta en una toalla desechable, proceda a cepillarla en agua corriente y
devuélvala al enfermo para su instalación.
• Medidas especificas de seguridad:
• Evite golpear la prótesis al lavarla.

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• Revise las condiciones de las encías antes de instalar la prótesis.
• Oriente al paciente en el control de su prótesis durante su estancia hospitalaria. En
pacientes inconscientes y lactantes, coloque en una pinza una gasa humedecida con
agua bicarbonatada o antiséptica.
• Frote la cavidad bucal y la dentadura usando abatelenguas para controlar la lengua y
facilitar la limpieza; repetir la operación cuantas veces sea necesario.
• Utilice aspirador si el caso lo requiere.
Aseo bucal (en pacientes inconscientes)
• Coloque en un abatelenguas o pinza una gasa humedecida con solución
bicarbonatada.
• Coloque una toalla bajo el mentón del paciente.
• Introduzca la pinza o el abatelenguas en la cavidad oral del paciente, utilizando
suaves movimientos rotatorios para la limpieza, cuantas veces sea necesario.
• Retire el exceso de humedad.
Aseo perineal en pacientes del sexo femenino
• Cálcese los guantes.
• Coloque el cómodo al paciente, pídale que flexione las piernas y las separe, retire la
toalla sanitaria (en caso necesario colóquela en el recipiente de residuos peligrosos,
biológico-infecciosos).
• Descubra solo la región púbica.
• Lave la cara interna de los muslos.
• Envuelva una gasa en una pinza, colóquela en la parte superior de los labios
mayores.
• Vierta el agua sobre la gasa, enjabone con movimientos suaves de arriba hacia
abajo, sin llegar a la zona rectal, repita el movimiento cuantas veces sea necesario.
• Vierta agua para retirar el exceso de jabón.

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• Seque la región con gasa o torundas grandes de algodón.
• Coloque toalla sanitaria en caso necesario, retire el cómodo.
Aseo perineal en pacientes del sexo masculino
• Colóquese los guantes.
• Coloque el cómodo al paciente, indicándole que flexione las piernas y las separe.
• Descubra solo la región púbica y lavar la cara interna de los muslos.
• Lave y seque el escritorio y sus pliegues, antes de limpiar la región glútea.
• Ayude al paciente a girarse sobre si mismo, en caso necesario limpiar el ano con
papel higiénico antes de lavarlo.
• Seque la región.
Aseo nasal
• Introduzca en la narina hisopos húmedos y efectúe movimientos rotatorios cuantas
veces sea necesario hasta lograr el aseo de la misma, procure no apoyarse en los
cornetes para evitar el sangrado.
• Coloque solución salina hasta modificar la consistencia de las secreciones
endurecidas y, si se hace necesario, aspirarlas.
Aseo ótico
• Introduzca hisopos húmedos tibios al oído externo con movimientos gentiles y
rotatorios, hasta eliminar la secreción existente.
• Asee el pabellón auricular con torundas húmedas y tibias.
Nota: En caso de tapón ceruminoso, y si no hay contraindicación médica, reblandezca instilando gotas
de agua oxigenada o glicerina a temperatura corporal.
Aseo vulvar
• Cuide la privacía del paciente.
• Proteja el cómodo, colóquelo a la paciente y solicite a ésta flexione y separe las
piernas.

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• Descubra únicamente la región que se va a asear.
• Envuelva en la pinza una gasa y colóquela en el borde superior de los labios
mayores.
• Vierta el jabón a temperatura corporal sobre el pubis amortiguando la caída con la
gasa.
• Enjabone la región deslizando la pinza de arriba hacia abajo sin llegar al recto, hasta
el último movimiento, desechando la gasa tantas veces como sea necesario.
• Aplique agua temperatura corporal para retirar el jabón, procurando que escurra en el
cómodo, con movimientos semejantes a los anteriores.
• Seque la región con gasa, si es necesario, coloque apósito o toalla sanitaria, retirar el
cómodo y arreglar la ropa.
Medidas especificas de seguridad
• Entibie el jabón y el agua a temperatura corporal.
• Evite mojar la ropa de cama.
• Use material estéril por indicación medica.
• Notifique la presencia de secreciones anormales y/o reacciones dermatológicas.
Pediluvios
• Use lavamanos o cubeto de acuerdo con las condiciones y edad del paciente.
• Efectúe los siguientes pasos cuando lo requieran los pacientes en reposo absoluto.
• Afloje las ropas de cama a nivel de los pies, dóblelas en acordeón sobre si mismas y
hacia arriba hasta las rodillas dejando los pies descubiertos.
• Levante las extremidades inferiores del paciente y coloque sobre la cama, a nivel de
estas, un hule protegido con toalla, jabón, toalla, para fricción y esponja o estropajo.
• Mezcle el agua en el lavamanos en temperatura indicada.
• Introduzca los pies del pacientes en el agua y lavarlos las veces que sea necesario,
siguiendo la dirección del tercio inferior de la pierna a los dedos.

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• Enjuague y seque los pies dejando estos envueltos en la toalla, hasta en tanto se
retira el lavamanos, la jabonera, la esponja y el hule.
• Limpie y corte las uñas si es necesario.
• Lubrique y desodorice dando masaje, y siguiendo el sentido de la circulación.
• Extienda y arregle las ropas de cama de acuerdo con los procedimientos
establecidos.
• Proporcione comodidad al paciente.
Nota: En caso de pacientes ambulatorios lleve al paciente al baño, solicítele que se siente y utilice una
cubeta para efectuar el procedimiento.
Aseo matinal
Concepto
Es la limpieza de la cara, boca, manos y arreglo del cabello del paciente.
Objetivo
Preparar al paciente para ingerir su desayuno, para el paso de visita médica, así como para
fomentar hábitos higiénicos y propiciar la comodidad.
• Coloque al paciente en posición de Fowler si no hay contraindicación médica.
• Lave las manos y la boca del paciente de acuerdo con los procedimientos
establecidos.
• Asee la cara con un paño húmedo y a la temperatura adecuada, siguiendo el orden
de ojos, frente, mejillas, barba y nariz.
• Asista al paciente en el arreglo del cabello.
Aseo vespertino
Concepto
Son las maniobras que se efectúan para preparar al paciente para el descanso y sueño.

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Objetivo
Contribuir a disminuir la tensión muscular y nerviosa.
Principio
La profundidad del sueño esta en relación con la relajación muscular.
• Ofrezca al paciente el cómodo u orinal.
• Asee genitales externos.
• Retire el cómodo y proceda al lavado de manos.
• Lave las manos y los dientes del paciente de acuerdo con los procedimientos
establecidos.
• Proporcione masaje en la espalda del paciente.
• Estire la ropa de cama y retire toda causa que pueda ocasionar irritación de la piel.
• Favorezca la ventilación, controle la iluminación y evite ruidos.
3.5 Seguridad y protección del paciente
Concepto
Son los mecanismos que realiza el personal de enfermería para garantizar la atención libre
de riesgos que confiera tranquilidad y confianza al paciente y a sus familiares.
Objetivos
Proteger de accidentes al paciente hospitalizado.
Favorecer el funcionamiento normal de todas las partes y órganos del cuerpo.
Proporcionar apoyo emocional y seguridad física a pacientes y familiares.
Principios
Una situación desconocida causa temor y desconfianza.
La mecánica corporal debidamente utilizada facilita la movilización.
Equipo y material:
Camas y camillas con barandales y frenos, sillas de ruedas con frenos, cama de Striker,
cinturones de seguridad, chalecos, sujetadores, brazaletes y sabanas, vendas, almohadas,
almohadillas, neumáticos de diferentes formas y tamaños, férulas y otros, bolsas de arena
de diferentes tamaños, pulseras, collares, tarjetas, etiquetas y otros, para identificación,
tintura de benjuí, lubricantes para la piel, talco y lociones, tela adhesiva, algodón o guata.

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Medidas generales de protección y seguridad.
• Compruebe el óptimo funcionamiento del equipo y material entes de usarlos.
• Integre el equipo necesario de acuerdo con el procedimiento y llévelo a la Unidad del
paciente.
• Realice lavado de manos antes y después de realizar los procedimientos y cuentas
veces sea necesario.
• Explique al paciente y a los familiares el propósito del procedimiento de acuerdo con
su edad y si las condiciones generales lo permiten.
• Extreme las precauciones de identificación en los pacientes inconscientes,
quirúrgicos y pediátricos, y en los cadáveres.
• Utilice los dispositivos debidamente higienizados para comodidad, protección y
seguridad del paciente.
• Cambie de posición al paciente cada dos horas como mínimo y evite la presión
continua en las diferentes regiones anatómicas.
• Descubra solamente la parte indicada al darle cualquier posición al paciente.
• Mantenga limpia, seca y lubricada la piel del paciente.
• Respete y proteja la individualidad del paciente.
• Vigile periódicamente la coloración y temperatura de la piel, el aspecto de la región y
las condiciones generales del paciente; realice las acciones conducentes de acuerdo
con el caso.
• Sujete correctamente a los pacientes para evitar accidentes, sin lesionarlos con
alfileres o presiones excesivas.
• Instale y asegure los accesorios para la protección del paciente, cuando las
condiciones de estos así lo requieran (barandales, freno, cinturones de seguridad y
otros).
• Retire el equipo y dele los cuidados posteriores a su uso.
• Extreme las medidas de seguridad en pacientes pediátricos, excitados, sedados o
con movimientos involuntarios.

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3.5.1 Identificación
• Verifique al ingreso del paciente los datos de identidad de los diferentes formatos del
expediente clínico, pulsera, collar y con el propio paciente, si la edad y las
condiciones generales lo permiten o con los familiares si es posible.
• Instale la tarjeta de identidad del paciente en la Unidad asignada durante toda la
estancia hospitalaria.
• Corrobore la identidad del paciente cuantas veces se le otorgue atención, cuando se
le traslade, reciba o entregue.
• Elabore y coloque tirillas de identificación tanto al producto como a la madre dentro
de la sala de expulsión, considerando el número de cama, cedula, nombre de la
madre, peso y sexo dl producto (utilizando la designación completa de Femenino o
masculino).
• Realice el egreso del paciente en el servicio confrontando los datos de identidad con
el paciente si la edad y condiciones generales del paciente lo permiten, con el familiar
si está presente, con el personal de trabajo Social, Médico o Intendencia y con los
documentos administrativos del propio paciente (expediente clínico, tirillas, pulseras,
tarjetas y otros).
3.5.2 Cambio de posición a los pacientes
Concepto.
Son los mecanismos que realiza el personal de Enfermería para mantener la alineación
corporal equilibrada y/o colocar al paciente en la postura necesaria para realizar algún
procedimiento.
Objetivos
Conservar la alineación corporal, el confort, comodidad y rehabilitación del usuario.
Evitar compresión sobre determinadas zonas de la piel y facilitar la realización de algún
procedimiento.
Principios.
Cuando mayor es el rozamiento contra la superficie bajo un objeto, mayor es la fuerza
necesaria para moverlo.
Tirar produce menos rozamiento que empujar.

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Cuanto más pesa un objeto, mayor es la fuerza necesaria para moverlo.
Para mover un objeto sobre una superficie plana se necesita menos energía que para
moverlo sobre una superficie inclinada, o para levantarlo contra la fuerza de la gravedad.
La relajación muscular es el resultado de la correcta alineación anatomofisiológica de las
diferentes partes del cuerpo.
Utilizar la ropa de cama cómo soporte en la movilización reduce el esfuerzo físico de la
enfermera y el riesgo de lesión para el usuario.
La alineación correcta de la persona favorece la ventilación y circulación.
La cantidad de ayuda que una persona necesita depende de su propia capacidad para
moverse y de su estado de salud.
La alineación de las distintas partes del cuerpo en una postura cómoda, lo más similar
posible a la posición anatómica, impone menos tensión sobre el músculo y articulaciones,
previene la formación de úlceras por presión y resulta más confortable para la persona de
cuidados (cambiar de posición por lo menos cada dos horas.)
La aplicación de la ergonomía en cada movilización reduce el esfuerzo físico de la
Enfermera y el riesgo de lesión para el usuario.
Los cambios de posición favorecen la circulación y disminuye el éxtasis de líquido sinovial.
La posición adecuada permite la exploración física y la aplicación de medidas terapéuticas.
Medidas de seguridad
• Evalué la habilidad y las limitaciones del paciente para el movimiento.
• Evalué su habilidad y fuerza física.
• Use la mecánica corporal correctamente.
• De la explicación pertinente al paciente para que sepa cómo puede ayudar.
• Solicite ayuda al personal de intendencia para mover a personas pesadas o que no
puedan colaborar en el movimiento.
• Use los barandales según sea necesario, para evitar caídas.
• Movilice con seguridad sondas o equipo médico de ser necesario.
• Integre a la familia en caso de personas con padecimientos crónicos.

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Mover un paciente hacia arriba de la cama.
• Determine los factores que indican la necesidad de contar con personal adiciona o
equipo especial.
• Colóquese guantes según sea necesario, cuando exista la posibilidad de contacto
con secreciones corporales.
• Organice el equipo de manera que se pueda alcanzar con facilidad, que este
estabilizado y en posición adecuada.
• Coloque la cabecera de la cama en posición plana o lo más baja que el paciente
pueda tolerar.
• Retire la almohada y colocar en la cabecera de la cama.
• Indique al paciente que flexione las rodillas y apoye firme los pies en la cama, de
forma que pueda usarlos para empujar.
• Coloque un brazo debajo del cuello y hombro de la persona y el otro debajo de sus
muslos y solicite cruce sus brazos sobre el tórax.
• Solicite se sostenga del trapecio sobre la cama con ambas manos y eleve su cuerpo
mientras le movemos.
• Colóquese de cara a la dirección del movimiento y consiga un apoyo amplio. Incline el
tronco hacia delante desde la altura de las caderas. Flexione las caderas, rodillas y
los tobillos.
• Tense los músculos, realice un movimiento de balanceo desde la pierna más
atrasada hacia la más adelantada, desplace a la persona hacia la cabecera de la
cama, cuando la persona es incapaz de colaborar, solicite la ayuda de otra persona.
• Desplace a la persona hacia arriba de la cama.
• Garantice el bienestar de la persona. Eleve a cabecera de la cama y proporcione los
dispositivos de apoyo necesarios para la nueva posición.
• Use una sábana clínica en el caso de que sean dos enfermeras las que realicen el
cambio de posición.
• Libere los extremos de la sábana clínica y colóquela desde los hombros hasta los
muslos de la persona.

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• Ubíquese una enfermera a cada lado del paciente, cada enfermera debe doblar o
enrollar la sábana por el lado correspondiente hasta ubicarla lo más cerca posible del
cuerpo del paciente.
• Solicite al paciente que flexione las piernas y coloque las plantas de los pies sobre la
cama, cruce sus brazos sobre el pecho
• Sujete la sábana junto a los hombros y muslos del paciente.
Mover a un paciente por segmentos hasta el borde de la cama.
equipo especial.
• Coloque la cabecera de la cama en posición plana o lo más baja que la paciente
pueda tolerar.
• Retire la almohada y coloque en la cabecera de la cama.
• Colóquese lo más cerca posible del lado hacia el cual vamos a mover al paciente.
• Situé los brazos del paciente sobre su pecho.
• Incline tronco hacia delante, desde las caderas, las rodillas y los tobillos. Consiga un
apoyo amplio, para lo cual se adelante un pie y se sitúa el peso del cuerpo sobre
dicho pie.
• Coloque los brazos y las manos por debajo de las escápulas del paciente, juntas y
con las palmas hacia arriba.
• Tense los músculos, realice un movimiento de balanceo desde la pierna más
atrasada hacia la más adelantada a la vez que tiramos del paciente directamente
hacia nosotros.
• Coloque el brazo más cercano a la cabecera debajo de la cabeza del paciente y del
hombro más alejado, coloque su otro brazo debajo de las escápulas con la palmas
hacia arriba y tirar de éstas hacia el lado de la cama.

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• Coloque las manos y brazos juntos en los muslos del paciente y tire de éstos hacia el
lado de la cama.
• Coloque las manos juntas debajo de las pantorrillas del paciente y repita los pasos
citados con anterioridad, de manera que se tire de las piernas y los pies del paciente
hacia el lado de la cama.
• Garantice el bienestar del paciente, levante el barandal lateral y muévase hacia el
lado opuesto de la cama.
• Variación: Use una sábana clínica para la tracción.
• Libere los extremos de la sábana clínica y colóquela bajo el tronco y los muslos de la
persona, para tirar de él hacia un lado de la cama.
• Enrolle la sabana lo más cerca posible del cuerpo del paciente y se tire primero de los
hombros y después de los muslos hacia un lado de la cama.
• Mueva las piernas y pies de acuerdo a lo descrito previamente.
• Ayudar a una persona a sentarse en la cama.
equipo especial.
• Alinee las partes del cuerpo y conserve su equilibrio.
• Pida al paciente que coloque sus brazos a los lados, con las palmas de las manos
apoyadas sobre la cama.
• Eleve la piecera de la cama 30º, coloque almohadas bajo las rodillas
• Eleve la cabecera de la cama hasta que el paciente quede sentada o según lo tolere.
• Coloque la mano más próxima al paciente por encima de su hombro más alejado de
nosotros, hasta situarla entre ambos omóplatos.

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• Coloque la mano libre sobre la cama, en el borde de la misma, en línea recta al
hombro del paciente y úsela para empujar, mientras este se levanta y coloque una
almohada bajo sus hombros.
• Arregle la ropa de cama según se requiera. Suba los barandales (si existen).
Sentar al paciente en el borde de la cama.
equipo especial.
• Ayude al paciente a ponerse en decúbito lateral, de cara a nosotros.
• Levante la cabecera de la cama despacio, hasta la posición más alta posible.
• Coloque los pies y las piernas del paciente al borde de la cama.
• Proceda a colocarse de lado al paciente mirando hacia la piecera de la cama, adopte
una base de apoyo amplia, ponga un brazo debajo del brazo de éste y alrededor de la
espalda y el otro por debajo de sus muslos, junto a las rodillas.
• Contraiga los músculos y girar los muslos del paciente en dirección deseada.
• Sujete al paciente durante unos minutos hasta que haya alcanzado un equilibrio
adecuado y se encuentre cómodo.
• Pida que apoye ambos pies en el banco de altura.
• Cubra piernas y pies.
Posición de Fowler
Concepto:
Es una postura en la cama en la que la cabeza y el tronco se alzan de 45º a 90º. En la
posición Fowler Baja o posición Semi – Fowler, la cabeza y el tronco se alzan de 15º a 45º,
en la posición de Fowler Alta, la cabeza y el tronco se alzan 90º.

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Objetivos.
Restaurar la comodidad, mejorar la expansión toráxica y la ventilación pulmonar, cambiar de
posición para mantener la piel integra, favorecer el drenaje de fluidos y secreciones
corporales y conservar la funcionalidad músculo esquelética.
• Pida al paciente flexione ligeramente las rodillas antes de alzar la cabecera de la
cama.
• Compruebe que las caderas están situadas justo donde se articula la cama al azar la
cabecera.
• Alce la cabecera de la cama 30º, 45º o al ángulo requerido o solicitado por el
paciente.
• Coloque una almohada delgada bajo la cabeza del paciente o descanse la misma
directamente sobre el colchón.
• Coloque una o dos almohadas bajo las piernas que abarque desde las rodillas hasta
los tobillos
• Compruebe que no se ejerce presión sobre el hueco poplíteo y que las rodillas estén
flexionadas.
• Coloque un dispositivo de apoyo por ejemplo una toalla enrollada, contra los pies del
paciente. Cuide que la ropa de la cama no ejerza presión sobre los dedos de los
pies.
• Coloque almohadas si es necesario bajo las manos y antebrazos hasta el codo.
• Registre los cambios de posición y manifestaciones clínicas tales como; dificultad
respiratoria, signos de úlceras por presión, contracturas, en pacientes que no puedan
mover los brazos, tensión de la musculatura del hombro, edema de manos y brazos,
y flexión de la muñeca.
Posición de decúbito dorsal o supino.
Concepto
Es una postura en la cama en la que la cabeza esta en posición anatómica y los brazos y
piernas se encuentran extendidos a los lados y largo del cuerpo.
Objetivos
Situar al paciente en una nueva posición, cambiando los puntos de apoyo para mantener la

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comodidad del paciente.
• Coloque una almohada de espesor adecuado bajo la cabeza y hombros del paciente.
• Coloque una almohada bajo las piernas, que abarque desde las rodillas hasta los
tobillos.
• Compruebe que no se ejerce presión sobre el hueco poplíteo y que las rodillas estén
ligeramente flexionadas.
• Apoye los pies del paciente sobre una toalla enrollada. Cuide que la ropa de la cama
no ejerza presión sobre los dedos de los pies.
• Situé en el caso de que el paciente está inconsciente o presenta parálisis de las
extremidades superiores las manos y los antebrazos (no los brazos) elevados sobre
almohadas.
• Registre los cambios de posición y cualquier signo de zonas sometidas a presión o de
contracturas.
Posición en decúbito prono
Concepto:
Es una postura en la cama en donde el paciente está acostada sobre el abdomen con la
cabeza girada hacia un lado, la cadera sin flexionar y los brazos a los lados ligeramente
flexionados.
Objetivo:
Prevenir las contracturas de flexión en caderas y rodillas, favorecer el drenaje de
secreciones por la boca.
• Coloque la cama en posición horizontal.
• Mueva al paciente al lado contrario al cual va a ver cuando se le gire, acercándolo al
borde de la cama, coloque barandal de seguridad.
• Cruce el brazo mas cercano del paciente por encima de su pecho
• Coloque el tobillo y el pie más cercano del paciente por encima del otro pie y tobillo.
• Colóquese la enfermera en el lado contrario hacia el cual va a girar el paciente en

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línea con su cintura y la más cerca posible de la cama.
• Coloque una mano del paciente bajo la cadera distal, la otra bajo su hombro proximal.
• Gire al paciente por completo hasta apoyarlo sobre su abdomen.
• Gire la cabeza del paciente y coloque una almohada bajo su cabeza y bajo el
abdomen un rollo o almohada para prevenir la hiper-extensión de la curvatura lumbar,
coloque una almohada desde debajo de las rodillas hasta los tobillos.
Posición en decúbito lateral
Concepto
El cuerpo del paciente esta sentado sobre uno de sus costados con línea de las caderas
ligeramente detrás de los hombros y una rodilla flexionada.
Objetivo
Disminuir la presión del sacro y talones para favorecer la comodidad y el descanso.
• Mueva al paciente al lado contrario al cual va a ver cuando se le gire, acercándolo al
borde de la cama, colocar barandales de seguridad.
• Coloque una mano del paciente bajo su cadera distal, la otra bajo su hombro
proximal.
• Colóquese la enfermera del lado contrario hacia el cual va a girar el paciente en línea
con su cintura y lo más cerca posible de la cama.
• Gire al paciente de manera que su cuerpo quede viendo hacia la enfermera.
• Coloque una almohada bajo la cabeza del paciente, de tal manera que la cabeza y
cuello estén alineados con el tronco.
• Coloque una almohada o cojín de posición bajo el brazo superior.
• Coloque una almohada o cojín de posición bajo la pierna y muslo superior de forma
que la extremidad este en plano paralelo a la superficie de la cama.
• Coloque una almohada o cojín de posición a lo largo de la espalda del paciente para
dar estabilidad a la posición.

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Posición de Trendelenburg
Concepto
El paciente está en decúbito dorsal con la cabeza más abajo que el tronco y los miembros
inferiores horizontales o ligeramente flexionados a la altura de las rodillas.
Objetivo
Facilitar el drenaje postural y disminuir el riesgo de aspiración.
• Coloque la cara en posición horizontal.
• Coloque al paciente en decúbito dorsal.
• Levante la piecera de la cama entre 30 y 45º
• Coloque si es necesario cojines para fijar la posición del paciente
Posición de Sims
Concepto
Es una posición en la cama en donde el paciente está acostado en una postura intermedia
entre las posiciones de decúbito lateral y decúbito prono.
Objetivos
Favorecer el drenaje de la boca y prevenir la aspiración.
• Coloque al paciente en decúbito lateral (izquierdo derecho) con la rodilla superior
ligeramente flexionada hacia el abdomen, apoyada en la cama coloque la pierna
inferior ligeramente flexionada sin igualarla con la pierna superior.
• Coloque el brazo que esta bajo el cuerpo longitudinalmente por detrás de la espalda,
y el otro brazo flexiónelo y coloque la mano debajo de la mejilla.
Posición ginecológica
Objetivo
Facilitar la exploración ginecológica o realizar algunos procedimientos como colocación de

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sonda vesical, dispositivo intrauterino, atención del parto y alumbramiento.
• Coloque al paciente en posición de decúbito dorsal
• Indíquele que flexione las rodillas y rote los muslos ligeramente hacia fuera.
• Ayude al paciente a colocar sus piernas en el sitio adecuado en el caso que se
utilicen pierneras.
• Cubra al paciente del pecho y abdomen hasta por encima de las caderas.
• Cubra cada pierna dejando expuesta únicamente la región genital.
Posición genupectural
Objetivo
Facilitar la exploración rectal
• Apoye al paciente a colocarse de rodillas con la parte superior del tórax descansando
en la cama, los brazos cruzados por encima de la cabeza.
• Coloque una almohada por debajo del tórax para proporcionar apoyo.
Posición de Rossier
Concepto
Posición utilizada para facilitar la ventilación pulmonar y la aspiración de secreciones en la
que el paciente se encuentra en decúbito dorsal con una almohadilla bajo los hombros.
Objetivo
Mantener el cuello en hiperextensíon.
• Coloque al paciente en decúbito dorsal alineado sus extremidades.
• Coloque bajo los hombros del paciente una almohadilla o un cojín para posiciones, de

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tal manera que el cuello este en hiperextensión.
3.5.3 Medidas de Sujeción
Concepto
Son mecanismos de protección que se utilizan para limitar la actividad física de los
pacientes o de una parte de su cuerpo.
Objetivo
Lograr la administración o continuidad de un tratamiento.
Lograr disminuir el riesgo de que el paciente se lesione a si mismo o a otras personas.
Con brazalete
• Efectúe las medidas generales de protección y seguridad necesarias.
• Introduzca abatelenguas en el brazalete si es necesario.
• Descubra el miembro que se va a inmovilizar, aplique talco con algodón o guata.
• Centre el brazalete longitudinalmente en la articulación a inmovilizar, ajuste y anude
sin ejercer presión para evitar lastimar al paciente o alerte la circulación.
• Vigile las condiciones locales de los miembros sujetos.
• Retire el brazalete, verifique las condiciones de la piel y en caso necesario aplique
tintura de benjuí.
Con sujetador
• Descubra el miembro que se va a inmovilizar y coloque el sujetador intercalando las
lengüetas sobre el miembro a nivel de la articulación y fíjelos con alfileres de
seguridad.
• Fije las cintas laterales del sujetador a las soleras de la cuna o cama.
Con chaleco
• Coloque el chaleco al paciente con las cintas hacia atrás sin hacer presión.
• Anude las cintas posteriores y entrecruce las laterales fijando los extremos a las
soleras de la cama o cuna, verifique la movilización moderada del paciente.

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Con sábana
• Seleccione la sábana (clínica o estándar) de acuerdo con la estatura del paciente,
dóblela a la mitad y colóquela sobre la cuna o cama.
• Acueste al paciente en el centro de la sábana de manera que los hombros queden a
nivel del doblez de la misma y los brazos a los lados del cuerpo.
• Tome el borde superior de la sábana y cubra el brazo izquierdo del paciente,
introdúzcala por debajo de su cuerpo a manera de fijar el brazo.
• Haga lo mismo con el brazo contrario hasta que quede inmóvil.
• Pase sobre el paciente el extremo libre de la sabana en movimiento envolvente.
• Doble el extremo inferior de la sábana hacia atrás y si es necesario fije con alfiler de
seguridad.
Con férula de sujeción
• Use la férula adecuada al tamaño del miembro que se v
a a inmovilizar y acolcharla
con algodón o guata y venda.
• Asegure la férula haciendo descansar la articulación en la parte media de la misma y
fije el miembro a ésta.
• Verifique que el procedimiento anterior no obstruya la circulación y permita el paso de
los líquidos que se inyecten.
3.5.4 Prevención de ulceras de decúbito
• Lleve a cabo las medidas generales de protección y seguridad requeridas.
• Mantenga limpia la cama de cualquier cuerpo extraño capaz de irritar la piel.
• Estire o cambie las ropas de cama cada vez que sea necesario.
• Mantenga seca la piel, en especial la de regiones prominentes, y evite la fricción en
los pliegues.
• Movilice al paciente con frecuencia y dele masaje por regiones en todo el cuerpo.
• Coloque neumáticos en los apoyos óseos cuando sea necesario.

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• Haga uso de almohadas y almohadillas como protección para evitar las presiones y
como apoyo en las posiciones; si es necesario, fíjelas para evitar su desplazamiento.
3.5.5 Cama de Striker
• Revise y aplique las maniobras enunciadas en el Instructivo de operación y
funcionamiento cuando sea necesario utilice este medio para proporcionar protección
y seguridad al paciente.
3.5.6 Ejercicio y deambulación asistida
Concepto
Serie de movimientos coordinados para restaurar, aumentar o mantener el tono y la fuerza
de los músculos.
Objetivos
Mantener o aumentar la flexibilidad de las articulaciones.
Mejorar el funcionamiento de otros sistemas orgánicos.
Ayudar al paciente a deambular con ó sin dispositivos de apoyo.
Disminuir el riesgo potencial de lesiones de la piel por falta de movilización.
Medidas de seguridad
• Valore el grado de movilidad de las articulaciones requeridas para deambular o para
realizar ejercicio.
• Valore la presencia de contracturas, enrojecimiento ó dolor articular.
Ejercicios pasivos
• Sujete con firmeza las extremidades del paciente por encima y por debajo de la
articulación para prevenir tensiones a lesiones musculares.
• Movilice las partes del cuerpo suave, lenta y rítmicamente, los movimientos rápidos
pueden producir lesiones, espasticidad o rigidez.
• Evite mover una parte del cuerpo mas allá del grado de movilidad existente.
• Coloque al paciente en decúbito supino y regréselo a esta posición después de cada
movimiento.
Ejercicio de hombros y codos
• Mueva el brazo del paciente hacia arriba.

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• Separe el brazo del cuerpo y diríjalo hacia la cabeza, hasta que su mano este bajo la
cabeza.
• Mueva el brazo sobre el cuerpo hasta tocar la mano dl paciente.
• Coloque el brazo a nivel del hombro ( 90ª) y flexione el codo de forma que el
antebrazo forme un ángulo recto con el colchón.
• Flexione el codo hasta que los dedos toquen la barbilla, después enderécela.
• Sujete la mano del paciente, dirija la mano hacia arriba ( no mover el hombro).
• Sujete la muñeca con una mano y con la otra movilice la articulación y los dedos.
• Repita los movimientos con el brazo contrario.
Ejercicio de la muñeca y flexión de los dedos
• Doble la muñeca hacia atrás, al mismo tiempo flexione los dedos, dirigiendo las
yemas hacia la palma de la mano.
• Alinee la muñeca en línea recta con el brazo, la enfermera debe situar sus dedos
sobre los del paciente y formar un puño.
• Doble la muñeca hacia delante, extienda los dedos simultáneamente.
• Mueva el pulgar hacia fuera y luego crúcelo hasta la base del meñique.
Ejercicios de miembros pélvicos
• Coloque una mano bajo la rodilla del paciente y la otra bajo el tobillo.
• Levante la pierna y doble la rodilla en dirección del abdomen, baje la pierna, estire la
rodilla, apoye la pierna en la cama.
• Desplace la pierna hacia fuera y luego crúcela por encima de la otra pierna.
• Rote la pierna hacia adentro y hacia fuera.

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Ejercicios de tobillo y píe
• Coloque una mano bajo el talón del paciente, apoye la parte interna del antebrazo
contra la planta del pie del paciente.
• Coloque la otra mano bajo la rodilla y sujétela, levante el pie de manera ascendente.
• Coloque una mano bajo el tobillo y la otra sobre el arco del pie, gire el pie hacia
adentro y luego hacia fuera.
• Coloque una mano en el arco del pie y la otra mano en los dedeos del pie del
paciente, doble los dedos hacia delante y hacia atrás.
Ejercicios del cuello
• Retire la almohada.
• Coloque una mano bajo la cabeza del paciente y la otra sobre la barbilla.
• Mueva la cabeza hasta que la barbilla toque el tórax, después vuelva a laposición
inicial.
• Coloque una mano en cada una de las mejillas del paciente y gire suavemente su
cabeza hacia la derecha y a la izquierda.
Deambulación asistida
• Coloque vendas elásticas en las piernas si fuese necesario.
• Valore al paciente en busca de datos de hipotensión ortostática, antes de levantarlo
de la cama.
• Asegúrese de que el paciente este bien cubierto con el camisón y de que use calzado
apropiado.
• Ayude al paciente a ponerse de pie a un lado de la cama o sentarlo al borde de la
misma.
• Anime al paciente para que camine sin ayuda, pero no lo deje solo.
• Entrelace el brazo con el del paciente, pídale que se sujete de la cintura para

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aumentar su estabilidad en el caso de que el paciente presente debilidad o
inestabilidad moderada, si no mejora, solicite una silla de ruedas e indíquele que baje
su cabeza o ayúdele a adoptar una posición horizontal, asegurándose de que la
cabeza del paciente no golpeara bruscamente con algún objeto.
Deambulación con muletas
• Vigile que cuando el paciente se detenga para descansar lo haga sin inclinar los
hombros en las almohadillas de las muletas, que se apoye en las muñecas, los
asideros y la pierna no enyesada con las muletas cerca del pecho.
• Vigile que el paciente evite caminar en suelos encerados o húmedos y alfombras.
• Mantenga limpios los extremos de las muletas para evitar que se tornen resbaladizas.
Deambulación con muletas utilizando ambas piernas
• Enseñe al paciente a mover el pie y la pierna de un lado y la muleta del otro lado
hacia delante y al mismo tiempo.
• Desplace hacia delante la otra muleta y el pie y la pierna contra lateral.
• Repita el movimiento para avanzar.
Deambulación con muletas utilizando una sola pierna
• Instruya al paciente para apoyar todo el peso en la pierna que no tiene yeso.
• Desplace hacia delante (20-25 cm) ambas muletas y el pie y la pierna enyesadas.
• Apoye el peso del cuerpo en los brazos y avance la pierna sin yeso.
• Repita el movimiento para avanzar.
• Enseñe al paciente que mueva siempre de manera simultánea las muletas y la
extremidad con yeso.
3.6 Signos vitales
Concepto
Son expresiones de vida que se manifiestan en procesos constantes del individuo y

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permiten al personal de salud evaluar el funcionamiento de los distintos aparatos y sistemas
del organismo humano.
Objetivo
Identificar las características y variaciones de temperatura, pulso, respiración, tensión
arterial y frecuencia cardiaca para valorar las condiciones del individuo y coadyuvar en el
diagnostico y pronostico.
Principio
Las constantes vitales se modifican en el individuo por diversas causas: fisiológicas,
patológicas, psicológicas y ambientales.
Equipo y material
Carro de Pasteur o charola, termómetros bucal y rectal, reloj con segundero,
esfigmomanómetro (con brazaletes para pacientes adultos y pediátricos), estetoscopio,
biauricular y aditamento pediátrico, riñón o recipiente, porta termómetro colectivo o
individual, recipiente con torundas de algodón, cuadritos de papel, lubricante, bolsa para
desechos, pañal, hoja de “Registros clínicos, esquema terapéutico e intervenciones de
enfermería”, pluma, cepillo y jabón, soluciones antisépticas en casos específicos.
• Verifique que el equipo este completo y en buenas condiciones de exactitud y de uso.
• Traslade el equipo a la Unidad del paciente.
• Lávese las manos cuantas veces sea necesario.
• Comunique al paciente las maniobras que va a efectuar.
• Coloque al paciente en la posición requerida, según el procedimiento.
• Haga la medición con la frecuencia que requiera el estado del paciente o la indicación
médica.
• Mida los signos vitales cuando el paciente este en reposo, excepto en indicación
médica precisa.
• Elija el procedimiento y el equipo indicado según edad, estado de conciencia,
padecimiento y estados generales del paciente.
• Verifique los datos cuando exista duda obre la medición.
• Avise al responsable del servicio y al médico en caso de existir alguna alteración en
las cifras y características de los signos vitales.

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• Registre la hora, la fecha de la medición y las características de los signos vitales en
la hoja “Registros Clínicos esquema terapéutico e intervenciones de enfermería”
• Proporcione comodidad al paciente al finalizar el procedimiento.
• Conserve el equipo en óptimas condiciones de uso.
• De al equipo los cuidados necesarios al terminar cada procedimiento
3.6.1 Medición de Temperatura Corporal (oral, rectal y axilar)
Valoración de enfermería :
• Valore estado periférico de la piel: Temperatura basal, temperatura actual y calidad
de pulsos periféricos (radial, pedial)
• Valore las características de la piel y circulación: turgencia (normal, deshidratada),
Temperatura sensación (caliente, fría, húmeda, seca) Color (enrojecida, pálida,
cianótica), escalofríos (presencia o ausencia)
• Valore el estado mental: alerta, somnoliento, confuso, orientado o comatoso
• Valore la presencia de signos de deshidratación: boca reseca, labios secos.
Medidas de Seguridad
Temperatura oral:
• Tome la temperatura oral en pacientes mayores de 6 años que estén conscientes y
que no tengan alguna patología o cirugía oral y no que presenten alteración
neurológica
• Deje pasar como mínimo 5 minutos antes de tomar la temperatura oral en pacientes
que estén ingiriendo líquidos fríos, calientes o hayan fumado.
Temperatura rectal
• Tome la temperatura rectal en pacientes que no tengan patología rectal, cirugía rectal
o trastornos convulsivos.
• Lubrique el termómetro antes de introducirlo en región anal

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• Sujete a los niños o lactantes con firmeza mientras el termómetro se encuentre en el
recto.
Temperatura oral
• Sujete el termómetro cuado se trate de personas que no razonen
• Para todas las mediciones
• Verifique que el nivel del mercurio en el termómetro se encuentra por debajo de 35ºC
antes de colocarlo en la región oral, rectal o axilar.
• Mantenga el termómetro en la región oral, rectal o axilar durante el tiempo suficiente
para registrar la temperatura (tres a cinco minutos)
Equipo y Material
Carro Pasteur o charola de mayo: Termómetro ora, rectal o axilar, porta termómetro,
lubricante en caso necesario, recipiente con torundas secas, recipiente con torundas
alcoholadas, gasas, guante desechable, reloj con segundero, bolsa para desechos, solución
antiséptica en casos específicos
• Corra las cortinas antes de tomar la temperatura rectal o colocar el termómetro en la
región anal.
• Explique al paciente el procedimiento para tomar la temperatura de acuerdo técnica
especifica
• Tome el termómetro y verifica la lectura de la temperatura del termómetro
• Sacuda el termómetro para que baje el mercurio (si es necesario) sujetando el
termómetro entre el pulgar y el índice y por el extremo más alejado al bulbo. Hacer
movimientos de la muñeca secos y hacia abajo
• Repita la acción hasta que el mercurio esté por debajo de 35ºC.
Temperatura oral:
• Determine la hora en que el paciente se ha tomado por última vez alimentos o
líquidos fríos o calientes o ha fumado
• Deje pasar al menos cinco minutos entre la ingesta o el fumar y la medición
• Coloque el termómetro en la base de la lengua hacia la parte derecha o izquierda del

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frenillo
• Pida al paciente que cierre los labios, no los dientes alrededor del termómetro
• Deje puesto el termómetro tres minutos para que se registre la temperatura.
• Temperatura rectal
• Ayude al paciente a colocarse en decúbito lateral. A un recién nacido coloquelo en
posición lateral o prona.
• Ponga lubricante en una gasa y aplica al termómetro por encima del bulbo
• Calce un guante desechable en la mano dominante. Con su mano no dominante,
eleva la nalga de la parte superior para exponer el ano
• Pida al paciente haga una inspiración profunda e introduzca el termómetro en el ano,
(1.5 cm para un recién nacido, 2.5 cm para un niño y 3.7 cm para un adulto) nunca
forzar la introducción del termómetro
• Sujete en su sitio el termómetro durante dos minutos
Temperatura axilar :
• Exponga la axila del paciente. Si la axila está húmeda, séquela con ligeros toques.
• Coloque el termómetro en la axila del paciente.
• Sujete el brazo del paciente contra el pecho, para conservar el termómetro en su
lugar
• Mantenga colocado el termómetro durante 5 minutos
• Retire el termómetro sosteniéndolo por el extremo, límpielo con una torunda con
movimientos rotatorios hacia la cubeta
• Lea la temperatura. Coloque el termómetro a la altura de los ojos y haga movimientos
rotatorios hasta que la columna de mercurio sea perfectamente visible
• Lave el termómetro en agua jabonosa y enjuaga con agua fría
• Sacuda el termómetro y colóquelo en el porta termómetros
• Utilice isopropil alcohol al 70% cuando sea necesario desinfectar el termómetro antes

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de guardarlo o solución antiséptica en casos específicos
• Deje cómodo al paciente.
• Arregle el equipo de termometría para nuevo uso
• Registre fecha, hora, y vía de la medición así como anotar la temperatura en grados
centígrados hasta la décima más próxima.
3.6.2 Medición de la frecuencia del pulso
Valoración de Enfermería
Valore características de piel y circulación: turgencia normal, deshidratada, temperatura
sensación: caliente, fría, húmeda, seca, color: enrojecida, pálida, cianótica, parestesia:
entumecimiento, hormigueo, escozor, edema, llenado capilar (normal < 3 seg.)
Valora características del pulso: ritmo, volumen y elasticidad
Compara pulsos bilaterales si el caso lo amerita
Medidas Generales
• Tome el pulso durante 60 segundos cuando es irregular
• Utilice la punta de los dedos índice, medio y anular para valorar el pulso periférico
• Tome el pulso apical en lactantes y niños pequeños antes de evaluar la temperatura
corporal
• Espere de 10 a 15 minutos para tomar el pulso en pacientes que han realizado
alguna actividad que pueda modificar frecuencia o ritmo
Equipo y Material
Prepare estetoscopio, antiséptico, gasas o torundas y reloj con segundero
• Proporcione un ambiente seguro, tranquilo y confortable
• Coloque al paciente en decúbito supino, con la cabecera de la cama elevada, o
sentado en una silla al borde de la cama o la camilla.

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• Coloque al recién nacido en decúbito supino para la valoración del pulso apical y
ofrezca algún objeto tranquilizador en caso de llanto o intranquilidad
• Enseñe al niño el procedimiento acorde a la edad
• Apoye la punta de los dedos índice, medio y anular suavemente sobre el punto del
pulso
Localización del Pulso:
• Temporal; Sobre el hueso temporal del cráneo, superior y lateral al ojo.
• Carotídeo; Parte lateral del cuello, entre la traquea y el músculo
esternocleidomastoideo.
• Braquial; en la cara interna del músculo bíceps del brazo o medial al espacio
antecubital (hueco del codo).
• Radia; a lo largo del hueso radial, en la cara interna de la muñeca, en el lado del
pulgar.
• Femoral; sobre la arteria femoral a lo largo del ligamento inguinal.
• Poplíteo; por detrás de la rodilla. (se palpa con mayor facilidad si se flexiona
ligeramente la rodilla de la persona).
• Tibial posterior; en la superficie medial del tobillo, por detrás del maléolo medial.
• Pedio; por encima de los huesos del pie. Sobre la línea imaginaria del dorso del pie,
desde la mitad del tobillo hasta el espacio entre el primero y segundo dedos del pie.
• Presione los dedos con suficiente fuerza para percibir fácilmente el pulso (onda
pulsátil de la arteria) .
• Cuente durante treinta segundos el pulso cuando es regular. Si es irregular cuente los
latidos durante un minuto.
• Evalúe el ritmo y el volumen del pulso.
• Ritmo: mediante la palpación de los intervalos entre latidos. Un pulso normal presenta
intervalos iguales entre latidos.
• Volumen: el pulso normal se percibe mediante una presión moderada y la fuerza es la
misma en todos los latidos, n volumen de puso fuerte significa un pulso lleno.

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Mientras que un pulso que se oblitera con facilidad es un pulso débil.
• Evalúe la pared arterial: comprima la arteria con firmeza y mueva un dedo en
dirección distal al corazón, a lo lardo de la arteria. La pared arterial normal es suave y
recta.
• Registre los datos pertinentes; frecuencia, ritmo y volumen de pulso así como el
punto de la toma.
Pulso Apical
• Localice el pulso apical. Ubicado en el vértice del corazón, en el lado izquierdo del
tórax, por debajo del cuarto o quinto espacio intercostal, línea media clavicular.
• Limpie los auriculares y la campana del estetoscopio con un antiséptico.
• Frote la campana del estetoscopio sobre la palma de la mano durante un momento
para disminuir el frío del metal del diafragma.
• Introduzca los auriculares del estetoscopio en las orejas, en dirección del conducto
auditivo o ligeramente por delante, para facilitar la audición.
• Ponga el diafragma del estetoscopio sobre el impulso apical y escuche los tonos
cardíacos.
• Cuente los latidos cardíacos durante sesenta segundos.
• Cuente los latidos durante sesenta segundos si el ritmo es irregular o si se mide el
impulso apical en un lactante o un niño.
• Valore frecuencia, ritmo y fuerza del latido cardíaco.
• Registre los datos pertinentes del registro del pulso apical.
3.6.3 Medición de la frecuencia respiratoria
Valoración de Enfermería
• Valora vía aérea, nasal (aleteo), oral, ritmo; regular e irregular, frecuencia por minuto,
amplitud; disminuida, aumentada, asimétrica, simétrica, sonidos respiratorios;
disminuido, ausente, anormal, estertores; grueso, medio, fino (roncus, jadeos)
• Valore estado circulatorio:

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