Hemodiálisis -Prescripción.

1. Prescripción en
Hemodiálisis Aguda-
Crónica
GILDA ROMERO ULLOA
ORCID iD
https://orcid.org/0000-0002-2501-4981

2. Recordar…
IRA
ERC
Disminución rápida y generalmente reversible de la función
renal, que conlleva a la elevación progresiva de los
desechos nitrogenados y alteración electrolítica instaurada
en horas a días.
Pérdida progresiva, permanente e irreversible de la función
renal, con una tasa de filtración glomerular menor a
60ml/min o lesión renal que persiste durante 3 meses.

3. Clasificación IRA
TFG menor a
35ml/min/1.73m
2

4. Clasificación ERC
KDIGO 2012-2013
El deterioro depende de la Etiología: ND 12ml/min/año, NH
10ml/min/año, EG 8ml/min/año, ET-I 5ml/min/año.
Marcadores de
daño renal

5. • Hemodiálisis intermitente (HDI); terapias
continuas de reemplazo renal (TCRR); y
terapias híbridas, también conocidas como
terapias de reemplazo renal intermitentes
prolongadas (TRRIP), como diálisis
sostenida de baja eficiencia (SLED) y
diálisis de duración prolongada (DDP).
Modalidades
de TRR
El tratamiento de los pacientes con IRA es de apoyo, y la TRR está
indicada en pacientes con insuficiencia renal grave.
A pesar de estas técnicas variadas, la mortalidad en pacientes
con AKI sigue siendo alta, superando el 40 al 50 por ciento en
pacientes gravemente enfermos

6. La probabilidad de requerir TRS aumenta en pacientes con ERC en proporción al
grado de reducción en la TFG al inicio del estudio.
Incluyen:
• Sobrecarga de fluido refractario.
• Hiperpotasemia grave (concentración plasmática de potasio> 6,5
mEq/L) o niveles de potasio en rápido aumento.
• Signos de uremia, como pericarditis, encefalopatía o una
disminución inexplicable del estado mental.
• Acidosis metabólica grave (pH <7,1).
• Ciertas intoxicaciones por alcohol, fármacos dializables y drogas.

7. Pacientes hipervolémicos que permanecen en un balance de líquidos positivo
persistente a pesar de los intentos agresivos de diuresis.
Particularmente si aumentan las necesidades de oxígeno. El inicio electivo en estos
pacientes puede ayudar a evitar la necesidad de intubación y ventilación mecánica.
Acidosis metabólica grave (pH <7,1) a pesar de un tratamiento médico óptimo
(p. Ej., Con tratamiento con bicarbonato) o si el HCO3 no puede administrarse de
forma segura debido a la sobrecarga de volumen.
Potasio sérico >6,0mEq/L o >5,5mEq/L si hay una degradación tisular en curso
o absorción continua de potasio.
El inicio electivo de TRR en pacientes antes de que el potasio alcance 6,5 mEq/L
puede ayudar a evitar el inicio de emergencia y arritmias potencialmente mortales.
Si una de las indicaciones urgentes no se satisface, iniciamos TRR de forma electiva en
pacientes con IRA que es poco probable que se resuelva rápidamente y que, además, tienen uno
o más de los siguientes:

8. La selección de la
modalidad debe
basarse en la
experiencia local y la
disponibilidad de
personal y equipo.
En ciertos pacientes
pueden prevalecer
otros factores.
En pacientes con
lesión cerebral aguda
o IH fulminante, la
terapia continua
puede asociarse con
una mejor
conservación de la
perfusión cerebral.
Los costos asociados
con CRRT pueden
ser mayores que con
otras modalidades de
TRR.
Los datos no apoyan la superioridad de ningún modo particular de TRR en pacientes con
IRA.

9. Prescripción inicial
Duración
Frecuencia
Dializador
Solución de
diálisis
Evitar “ Sx de DESEQUILIBRIO” lo cual se logra
con reducción de menos al 40% cuando el BUN es
mayor a 125mg/dl.
Sugiere 6 a 7 veces o 3 por semana( 4 a 6h) con el
objetivo de ktv mayor a 1.3 en cada sesión.
Filtros de baja eficiencia con KoA 500 a 600ml/min o
flujos de bomba bajos .
Se modifica según necesidades del paciente.
Ultrafiltración
Es bien tolerado 10ml/kg/h y 0.2L de cebado.
Episodios de hipotensión tarda recuperación de
función renal y causa más daño.

10. Prescripción inicial
Solución de Diálisis
Corrección excesiva de Bicarbonato en acidosis
considerar Objetivo post-diálisis HCO3 15 a
20mmol con solución de diálisis de 20 a 25 mM.
Alcalosis Metabólica considerar HCO3 20 a
28mM.
Hiponatremia: 6 a
8mmol/L en 24 h.
Hipernatremia:
Corregir con agua
libre. Evitar liquido de
diálisis sea mayor de
3-5mM por debajo
del valor plasmático.
Hipercalemia: Considerar solución de diálisis 2.0.
Hipocalcemia: Solución de 3.0 a 3.5 mEq/l.
Hipomagnesemia: Solución de 0.25 a 0.75mM.
Hipofosforemia: Considerar dieta.

11. Prescripción inicial
Tiempo Filtro Dializado Flujo
bomba
Ultrafiltraciòn
2h00 Elisio
1.5
300 200ml/mi
n
Requerido (no
superar 2L).
02h30 Elisio
1.5 (sc)
500 250ml/mi
n
requerido
03h00 Elisio
1.5 (sc)
500 300ml/mi
n
requerido
MODIFICABLE

12. Suspensiòn de terapia
• Aumento de diuresis en pacientes oligùricos.
• Disminuciòn de valores de creatinina.
• Aclaramiento de creatinina (específico para
reevaloraciòn de pacientes a considerar suspensión)

13. Prescripción de
Hemodiálisis en ERC

14. La preparación para la diálisis está integrada
en la atención general del paciente con ERC
avanzada.
Idealmente, la decisión de iniciar la diálisis
se toma mucho después de considerar al
paciente para el trasplante de riñón
y después de que el paciente ya haya elegido
su modalidad de diálisis y tenga un acceso
adecuado y funcional en su lugar.
Introducción

15. Directrices de 2012 Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO), las directrices de la
Sociedad Canadiense de Nefrología de 2014, las directrices europeas y la Kidney Disease
Outcomes Quality Initiative de 2015 (KDOQI )
Pacientes con TFGe <5 ml / min / 1,73 m 2:
iniciar la diálisis para la mayoría de los pacientes cuando la TFGe es ≤ 5 ml / min / 1,73 m 2 , independientemente de la ausencia o presencia de
signos o síntomas relacionados con la ESKD.
Una excepción importante son los pacientes que tienen indicaciones absolutas de diálisis
como pericarditis o pleuritis urémicas o encefalopatía urémica; estos pacientes deben iniciar la diálisis sin demora.
Pacientes con TFGe de 5 a 15 ml / min / 1,73 m 2 con signos o síntomas que podrían deberse a ERC:
entre estos pacientes, excluir otras causas de signos o síntomas y
tratamos de tratarlos médicamente (es decir, sin diálisis), si es posible
Iniciar diálisis para aquellos pacientes cuyos signos o síntomas son
refractarios a la terapia médica.
Pacientes asintomáticos con TFGe de 5 a 15 ml / min / 1,73 m 2:
seguir a estos pacientes de cerca (es decir, mensualmente) para detectar la aparición de signos y síntomas relacionados con la ERT, pero no
iniciars la diálisis en ausencia de signos o síntomas.
Pacientes con TFGe> 15 ml / min / 1,73 m 2:
por lo generali, no iniciar diálisis crónica en estos pacientes, incluso cuando tienen posibles síntomas relacionados con la enfermedad renal en etapa
terminal (ERT). Si bien pueden presentarse algunos síntomas de enfermedad renal, generalmente se pueden controlar con terapia médica y rara
vez se requiere diálisis.

16. Prescripción inicial
Dosis de diálisis.
Revisión de la diálisis y ajuste de la prescripción.
Volumen de urea eliminado.
Dializador.
Ultrafiltración.
Solución de diálisis.

17. Prescripción inicial
Dosis de diálisis: Implica dos componente Kxt (aclaramiento de dializador
y duración de sesión). K depende del tamaño del dializador y del flujo
sanguíneo al igual que el flujo de dializado.
El aclaramiento de dializador está de 250ml/min en una sesión de 4h con
flujo bomba 400ml/min. K x t: 250 x240: 60000ml o 60L de volumen
sangre aclarada de urea en cada sesión.
KDOQI: Sugiere k x t /v : 1,4 para mantener mayor a 1,2.
Calcular V: Fórmula Watson.
REVISIÓN DE DOSIS: PRU ( 65 A 70%) Y KTV superior a 1,.

18. GRACIAS POR LA ATENCIÓN PRESTADA….
Referencias:
1. Breyer A. Indicaciones de diálisis en la ERC.2021
2. Maduell F. El Foro de la Sociedad Española de Nefrología
2001 presentado en Zaragoza, XXXl. Congreso Nacional de la
SEN. ¿Diálisis Adecuada¿. Nefrología, 22: 111-134, 2002.
3. Daugirdas JT, Schneditz D: Overestimation of hemodialysis
dose depends on dialysis efficiency by regional blood flow.
ASAIO, 10-11: 190-220, 1995
4. Maduell F. El Foro de la Sociedad Española de Nefrología
2020 “Dosis, hemodiálisis, aclaramiento, Ktv, Kt, modelo cinético
de urea, optimización”.
5. KDIGO 2012 Guía de Práctica para la evaluación y Manejo de
la ERC. Riñón Int Supl 2013;3:5.