EMBARAZO Y MIASTENIA GRAVIS

1. Abstract
Myasthenia Gravis is a chronic neuromuscular disease in women of childbearing age. Its course during pregnancy is unpredic-
table, with higher exacerbation rates in the first trimester or in the postpartum period. In addition, the delivery phase in these
pregnant women often requires greater medical intervention due to a greater risk of intrapartum complications. We present
the case of a 27-year-old pregnant woman diagnosed with Myasthenia gravis, in which a joint follow-up was carried out by the
High Risk Obstetric and Neurology Unit. The gestation had a favorable evolution, without presenting a period of exacerbations
or requiring therapeutic modifications. The pregnancy ended at term, by means of instrumented delivery with forceps due to
maternal fatigue, with a healthy newborn. Regarding the reported clinical case, a bibliographic review has been carried out in
the PubMed, MedLine, Embase, BioMed Central and SciELO databases in search of the most up-to-date scientific evidence. It
can be concluded that the clinical course of the disease is highly variable, with a non-negligible number of patients suffering
a clinical worsening. Furthermore, the scarcity of published cases makes standardized management of the disease difficult,
which today continues to pose a challenge for obstetricians and neurologists.
Palabras clave:
Miastenia gravis.
Embarazo.
Enfermedades
neuromusculares.
Inhibidores de
la colinesterasa.
Neonato.
Key words:
Myasthenia
gravis. Pregnancy.
Neuromuscular
disease.
Cholinesterase
inhibitors.
Newborn.
Recibido: 16/02/2022
Aceptado: 13/05/2022
Pineda Mateo M, Redondo Villatoro A, Perea Cruz A, Carmona Domínguez E. Miastenia
Gravis y gestación. Prog Obstet Ginecol 2022;65:140-143.
Miastenia gravis y gestación
Myasthenia Gravis and pregnancy
María Pineda Mateo, Ana Redondo Villatoro, Almudena Perea Cruz y Eva Carmona Domínguez
Unidad de Gestión Clínica de Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.
Revista Oficial de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia
P R O G R E S O S D E
Obstetricia
Ginecología
y
Revista Oficial de la Sociedad Española
de Ginecología y Obstetricia
Prog Obstet Ginecol 2022;65:140-143
Correspondencia:
Ana Redondo Villatoro
Servicio de GInecología y Obstetricia
Hospital Universitario Virgen Macarena
Av. Dr. Fedriani, 3
41009 Sevilla
e-mail: anaredonn@gmail.com
Resumen
La miastenia gravis es una enfermedad neuromuscular crónica frecuente en mujeres en edad fértil. Su curso durante la gesta-
ción es impredecible, con tasas de exacerbaciones mayores en el primer trimestre o en el periodo posparto. Además, la fase
de expulsivo en estas gestantes con frecuencia requiere de un mayor intervencionismo médico debido a un mayor riesgo de
complicaciones intraparto. Se presenta el caso de una gestante de 27 años diagnosticada de miastenia gravis, en la que se rea-
lizó un seguimiento conjunto por la Unidad de Alto Riesgo Obstétrico y Neurología. La gestación tuvo una evolución favorable,
sin presentar periodo de exacerbaciones ni precisar modificaciones terapéuticas. El embarazo finalizó a término, mediante
parto instrumentado con fórceps por fatiga materna, con un recién nacido sano. A propósito del caso clínico reportado se ha
realizado una revisión bibliográfica en las bases de datos PubMed, MedLine, Embase, BioMed Central y SciELO en busca de la
evidencia científica más actualizada. Se puede concluir que el curso clínico de la enfermedad es muy variable, con un número
no despreciable de pacientes que sufren empeoramiento clínico. Además, la escasez de casos publicados dificulta un manejo
estandarizado de la patología que a día de hoy sigue suponiendo un desafío para obstetras y neurólogos.
Práctica Clínica

2. 141
MIASTENIA GRAVIS Y GESTACIÓN
[Prog Obstet Ginecol 2022;65:140-143]
INTRODUCCIÓN
La miastenia gravis (MG) es una enfermedad autoinmu-
ne y crónica que afecta a la unión neuromuscular media-
da por autoanticuerpos contra el receptor nicotínico de
acetilcolina (anticuerpos AChR) o de proteínas involucra-
das en la región postsináptica de la placa motora, lo que
provoca el bloqueo funcional de la unión neuromuscular
caracterizado por debilidad muscular variable y fatiga de
los músculos voluntarios que empeora durante periodos
de actividad y mejora durante el reposo (1). Por lo general,
afecta a grupos musculares determinados, siendo al inicio
de la enfermedad los más afectados los músculos ocula-
res, alterándose durante la evolución de la enfermedad
músculos bulbares, axiales, de extremidades e incluso los
músculos respiratorios en las situaciones más graves como
las crisis miasténicas (2). El diagnóstico se realiza tras un
examen clínico y se confirma mediante inmunoensayos
séricos para cuantificar los niveles de anticuerpos (3,4).
La incidencia de esta enfermedad neuromuscular está
entre de 1 en 10.000 y 1 en 50.000, siendo dos veces más
común en mujeres que en hombres (5). Aunque puede
presentarse a cualquier edad es más frecuente en adultos
jóvenes y en sujetos de mediana edad, predominando en
la segunda y tercera década de la vida (6).
Dada su elevada prevalencia en mujeres en edad fértil,
y a que en esta entidad no se ve afectada la fertilidad,
no son infrecuentes los casos de gestantes con MG (7).
El objetivo del presente trabajo es la realización de una
revisión bibliográfica sobre la MG en la gestación a partir
de un caso clínico. Resulta de interés reportar el manejo
llevado a cabo en nuestro centro y realizar una actualiza-
ción sobre el tema dado lo impredecible del curso de esta
enfermedad en el embarazo, la falta de estandarización
del tratamiento de la MG durante la gestación y el alto
riesgo de exacerbación que supone el periodo de expul-
sivo durante el trabajo de parto.
Material y métodos
Se realizó una búsqueda bibliográfica de literatura a
través de las bases de datos Pub-Med, MedLine, Embase,
BioMed Central y SciELO, para identificar artículos publi-
cados en inglés o en español que abordaran el manejo de
la MG durante la gestación. Se han recopilado artículos
publicados entre enero de 2004 y junio de 2021, con la
finalidad de recoger la última evidencia sobre el tema.
Se han seleccionado mediante los criterios de búsqueda
“myasthenia gravis”; “pregnancy”; “neuromuscular disea-
se”; “cholinesterase inhibitors”. Se han excluido los artícu-
los incompletos, deficientes o de escasa relevancia sobre
el tema. A continuación, se muestra el diagrama de flujo
que describe el proceso de búsqueda bibliográfica (Fig. 1).
CASO CLÍNICO
Exponemos el caso de una gestante de 27 años, pri-
migesta, sin alergias a medicamentos ni a productos de
uso sanitario y sin antecedentes de cirugías previas. Está
en seguimiento en consultas de Neurología por diagnós-
tico de miastenia gravis. Actualmente en tratamiento con
prednisona 10 mg cada 24 h y bromuro de piridostigmina
60 mg cada 24 h. En la visita de primer trimestre, la analí-
tica se encontraba en rango de normalidad y la serología
resultó negativa. Se realizó ecografía de primer trimestre
y el cribado combinado de aneuploidías del primer trimes-
tre resultó de alto riesgo (1/106) para trisomía 21, por lo
que fue derivada a consulta de Diagnóstico Prenatal a las
12+3 semanas. Se le realizó una ecografía abdominal en
la que se visualizó un embrión único, vivo y móvil, líquido
normal y placenta anterior. En el repaso morfológico no
se visualizaron alteraciones, estando presente el hueso
Figura 1. Diagrama de flujo con los criterios de selección de artículos
incluidos en la presente revisión bibliográfica.

3. 142 M. Pineda Mateo et al.
[Prog Obstet Ginecol 2022;65:140-143]
nasal y la onda “a” en el ductus venoso. Se solicitó un
test prenatal no invasivo, que resultó negativo para tri-
somía 21, 18 y 13. Transcurrido el primer trimestre, se
trató únicamente con prednisona 10 mg. En la semana 20
se realizó ecografía morfológica que resultó sin hallazgos
patológicos. En la semana 27 fue derivada a la consulta
de Alto Riesgo Obstétrico para continuar el control de la
gestación conjuntamente con Neurología. La gestación
tuvo un curso favorable, estando en remisión clínica. Se
realizaron controles ecográficos cada dos semanas que
fueron normales y con un crecimiento fetal acorde. No se
objetivaron alteraciones en el ritmo cardiaco fetal suges-
tivas de bloqueo auriculo-ventricular. Ingresó por rotura
prematura de membranas en la semana 37, iniciando
trabajo de parto de forma espontánea. Se utilizó aneste-
sia epidural. El parto finalizó instrumentado con fórceps
para abreviar expulsivo por fatiga materna. Nació varón
de 2.860 gramos con una puntuación en el test de Apgar
9-10-10 y PH de arteria umbilical 7,37. El puerperio cursó
sin incidencias. El recién nacido estuvo en observación
durante las primeras 48 h de vida, sin presentar ningún
tipo de sintomatología compatible con miastenia gravis
neonatal. Ambos fueron dados de alta domiciliaria a las
48 h del parto.
DISCUSIÓN
La gestación en una paciente con MG debe considerarse
como un embarazo de alto riesgo (8,9) cuyo curso clínico
es muy variable. Se estima que un tercio de las pacientes
sufren un empeoramiento de la enfermedad, un tercio
mejora y en otro tercio el curso de la enfermedad no se
ve alterado (9). Los periodos de exacerbación son igual-
mente impredecibles, dado que no suele correlacionarse
con el estadio clínico de la MG antes del embarazo (8).En
2005, Ferrero y cols. postulan que la exacerbación sue-
le producirse durante el primer trimestre y el puerperio,
mientras que la mejoría de los síntomas probablemente se
produce durante el segundo y tercer trimestre debidos a
los cambios inmunosupresores que acontecen al final del
embarazo (9). En el caso clínico reportado, la gestación no
alteró el curso de la MG lográndose la estabilidad clínica.
El comienzo y la duración de los pródromos de parto no
se ven influenciados por la enfermedad (10). Se estima un
mayor riesgo en estas pacientes de sufrir rotura prematu-
ra de membranas, como ocurrió en el caso clínico expues-
to, y de de abortos espontáneos, posiblemente mediado
por la mayor exicitabilidad uterina de la anticolinesteresa
(9,11). El periodo de dilatación es más rápido que en la
población general, siendo en la fase de expulsivo en la
que pueden aparecer complicaciones por la afectación
de los músculos que intervienen en el pujo por lo que es
frecuente mayores tasas de intervencionismo para lograr
finalizar la gestación (11). En el estudio de Tellez y cols.
(11) se reportó una tasa de cesárea del 47%, similar a
las obtenidas en otras series de casos, manteniéndose
la recomendación de usar anestesia regional o epidural
frente a la anestesia general (9). La instrumentación del
parto con vacuum o fórceps resulta un hecho frecuente
dada la recomendación de algunos autores de abreviar
la fase de expulsivo ante la fatiga materna (11,12). Por
ello, se puede concluir que la mayor intervención médica
está en concordancia con la mayor complejidad de estas
gestantes durante el trabajo de parto.
Entre el 10% y el 20% de los recién nacidos se ven afec-
tados por la enfermedad debido al paso de anticuerpos
que alcanza la circulación fetal a través de la barrera pla-
centaria (11,12). Aunque el riesgo fetal no parece estar
relacionado con el estado de la enfermedad materna,
Ferrero y cols. (9) hallaron mayor probabilidad de apari-
ción de MG neonatal cuanto mayor es la proporción de
anticuerpos AChR anti-fetal frente a AChR de músculo
adulto.
Las manifestaciones clínicas más frecuentes son una
succión inadecuada, llanto debilitado con una debili-
dad muscular generalizada (10). La sintomatología suele
comenzar en las primeras horas posparto y persistir hasta
tres semanas, sin embargo en el 80% de los casos esta
se autolimita a los primeros días del nacimiento (12). Un
trastorno más infrecuente es la artrogriposis múltiple con-
génita producida por la falta de movimientos fetales y que
puede conducir a la muerte intrauterina o neonatal (10).
La MG no constituye una contraindicación para la lac-
tancia materna en pacientes con tratamiento con piri-
dostigmina y corticosteroides. Sí que está contraindicada
con la toma de fármacos como azatioprina, metotrexato,
micofenolato de mofetilo y ciclofosfamida (10). Además,
tanto en caso de exacerbación posparto o recién nacidos
sintomáticos, la recomendación actual es evitar la lactan-
cia materna con el fin de aminorar el riesgo de afectación
fetal (12).
En cuanto al tratamiento farmacológico de la MG pre-
tende aumentar los niveles de acetilcolina y disminuir
la producción de autoanticuerpos. Durante la gestación
el tratamiento no debe ser interrumpido aunque será
modificado en función del curso de la enfermedad y de
las exacerbaciones (13). Existen distintos grupos de fár-
macos usados en esta entidad. En primer lugar, los inhi-
bidores de la acetilcolinesterasa como la piridostigmina o
la neostigmina se clasifican dentro de la categoría C de la
Food and Drugs Administration (FDA) dado que se ha rela-
cionado su administración por vía intravenosa con parto
prematuro así como producción de debilidad muscular
transitoria en recién nacidos de madres miasténicas trata-
das con estos fármacos, independientemente de la vía de
administración (14). En 2010, Dominovic-Kovacevic y cols.
reportaron un caso de microcefalia atribuida al uso de
piridostigmina, en relación con dosis que superan la dosis
máxima recomendada (15). En segundo lugar, se utilizan

4. 143
MIASTENIA GRAVIS Y GESTACIÓN
[Prog Obstet Ginecol 2022;65:140-143]
corticoides como la prednisona o la prednisolona también
clasificados dentro de la categoría C de la FDA dado que
no se pueden excluir trastornos de crecimiento fetal en
relación a tratamientos prolongados. En tercer lugar, la
cicloscoporina clasificada dentro de la categoría C de la
FDA a pesar de su paso transplacentario no ha mostrado
una mayor tasa de malformaciones graves, aunque pue-
de relacionarse nuevamente con retraso de crecimiento
intrauterino y parto prematuro, por lo que su uso debe
limitarse a los casos en los que los beneficios superen a
estos potenciales riesgos (16). Por último, tanto la aza-
triopina como el micofenolato de mofetilo, usado como
fármaco de segunda línea, están considerados categoría
D de la FDA, por lo que su uso está contraindicado en el
embarazo (17,18). En el caso del micofenolato de mofetilo
se ha asociado con un aumento de la incidencia de aborto
de primer trimestre así como malformaciones congénitas
del macizo facial y labio leporino (17,18). Finalmente, hay
que tener en cuenta que deben evitarse en estas pacien-
tes ciertos fármacos como los aminoglucósidos, los blo-
queadores neuromusculares, el sulfato de magnesio, la
quinina y quinidina, procainamida en grandes cantidades
y benzodiacepinas (19).
Como conclusión puede decirse que el curso de la
MG durante la gestación es imprevisible. Es necesario
un manejo multidisciplinar entre obstetras y neurólogos
para garantizar el bienestar fetal y adecuar el tratamiento
al curso de la enfermedad. Debido a la escasez de casos
publicados, nuestro estudio supone un caso más para la
literatura donde se reseña la estabilidad clínica que pue-
den sufrir las pacientes durante la gestación y el manejo
requerido durante el trabajo de parto.
BIBLIOGRAFÍA
1. Hines KD, Gutiérrez M, Tinoco V. Miastenia gravis: fisiopatología y
manejo perioperatorio. Revista Médica Sinergia 2021;6:e651.
2. Martínez Torre S, Gómez Molinero I, Martínez Girón R. Puesta al día
en la miastenia gravis (An update on myasthenia gravis). Semergen
2018;44:351-354.
3. Koneczny I, Herbst R. Myasthenia Gravis: Pathogenic Effects of
Autoantibodies on Neuromuscular Architecture. Cells 2019;8:671.
4. Hehir MK, Silvestri NJ. Generalized Myasthenia Gravis: Classification,
Clinical Presentation, Natural History, and Epidemiology. Neurol Clin
2018;36:253-260.
5. García Estévez DA, López Díaz LM, Pardo Parrado M, Pérez Lorenzo
G, Sabbagh Casado NA, Ozaita Arteche G, Rodríguez Gómez D. Epi-
demiology of myasthenia gravis in the province of Ourense (Galicia,
Spain). Neurologia (Engl Ed) 2022:S2173-5808(22)00013-X.
6. Bourque PR, Breiner A. Myasthenia gravis. CMAJ 2018;190:E1141.
7. Chaudhry SA, Vignarajah B, Koren G. Miastenia gravis durante el
embarazo. Puede Fam Physician 2012;58:1346-1349.
8. Shi B, Zeng L. Management of Myasthenia Gravis During Pregnancy:
A Report of Eight Cases. Open Life Sci 2018;6:28-33.
9. Ferrero S, Pretta S, Nicoletti A, Petrera P, Ragni N. Myasthenia gravis:
management issues during pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod
Biol 2005;121:129-38.
10. Kalidindi M, Ganpot S, Tahmesebi F, Govind A, Okolo S, Yoong W.
Myasthenia gravis and pregnancy. J Obstet Gynaecol 2007;27:30-2.
11. Téllez-Zenteno JF, Hernández-Ronquillo L, Salinas V, Estanol B, da
Silva O. Myasthenia gravis and pregnancy: clinical implications and
neonatal outcome. BMC Musculoskelet Disord 2004;5:42.
12. Perucca PE, Cuellar JE, Ricci AP, Altamirano AR, Cuadra CC, Sáez
MD. Miastenia gravis: embarazo e impacto perinatal. Rev Chil Obstet
Ginecol 2006;71:201-206.
13. Gilhus NE, Owe JF, Hoff JM, Romi F, et al. Myasthenia gravis:
a review of available treatment approaches. Autoimmune Dis
2011;2011:847393.
14. Bansal R, Goyal MK, Modi M. Management of myasthenia gravis
during pregnancy. Indian J Pharmacol 2018;50:302-308.
15. Dominovic-Kovacevic A, Ilic T, Vukojevic Z. Miastenia gravis y emba-
razo: informe de un caso. Curr Top Neurol Psychiatr Relat Discip
2010;18:40-3.
16. Bar Oz B, Hackman R, Einarson T, Koren G. Pregnancy outcome after
cyclosporine therapy during pregnancy: a meta-analysis. Transplan-
tation 2001;71:1051-5.
17. Pisoni CN, D’Cruz DP. The safety of mycophenolate mofetil in preg-
nancy. Expert Opin Drug Saf 2008;7:219-22.
18. Anderka MT, Lin AE, Abuelo DN, Mitchell AA, et al. Reviewing the
evidence for mycophenolate mofetil as a new teratogen: case report
and review of the literature. Am J Med Genet A 2009;149A:1241-8.
19. Miyahira Yataco C, Ortín Marco M, Lara Andrade A, Castaño Belda
MD, Millá Jover A. Miastenia Gravis y Embarazo: caso clínico. Prog
Obstet Ginecol 2017;60:582-585.