LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO Y SINDROME ANTIFOSFOLIPIDO

1. Lupus eritematoso sistémico y
Síndrome antifosfolípidos en embarazo.
Dr. Miguel Antonio Ambás Argüelles.
Hospital Ángeles México
Nicolás Salva Pastor
Residente tercer año Ginecología y Obstetricia

2. Inmunología en el embarazo.

3. Lupus eritematoso sistémico
y embarazo.

4. LES
Enfermedad autoinmune más común en el embarazo.
La prevalencia estimada es de 20 casos por 100.000 habitantes.
Afección mujer/hombre de 10/1.

5. LES

6. Inmunopatología
Bolouri N, Akhtari M, Farhadi E, Mansouri R, Faezi ST, Jamshidi A, Mahmoudi M. Role of the innate and adaptive immune responses in the pathogenesis
of systemic lupus erythematosus. Inflamm Res. 2022 Jun;71(5-6):537-554. doi: 10.1007/s00011-022-01554-6. Epub 2022 Mar 17. PMID: 35298669.

7. LES: Criterios ACR
Sensibilidad 78-96%
Especificidad 89-96%
Presencia de 4 de los
11 criterios clínicos.
Presencia de los
marcadores serológicos
para LES.
Kiriakidou, M., & Ching, C. L. (2020). Systemic Lupus Erythematosus. Annals of Internal Medicine, 172(11), ITC81–ITC96.

8. Criterios clasificatorios

9. Asesoría preconcepcional
Mejor pronóstico
Enfermedad inactiva, sin enfermedad renal,
remisión por 6 meses.
Evaluar: anti-Ro/SSA y anti-La/SSB, función renal y hepática.
Anticuerpos antifosfolípidos.

10. Estratificación del riesgo.
Se basa en:
 Características maternas: edad, tabaquismo,
complicaciones en embarazos previos
 Características de la enfermedad: actividad y daño
orgánico, presencia de anticuerpos específicos anti-Ro/La y
antifosfolípidos, hipocomplementemia, tratamiento (fármacos
embriotóxicos).

11. Estratificación del riesgo.
El embarazo en pacientes con LES, puede clasificarse
como riesgo
Bajo: sin actividad lúpica, anticuerpos ausentes
Intermedio: sin actividad, anticuerpos presentes
Alto: actividad, daño irreversible, anticuerpos presentes.

12. Estratificación del riesgo: Contraindicación.
Hipertensión pulmonar severa >50mmHg
Enfermedad pulmonar restrictiva CVF <1 lt
Falla cardíaca
ER Cr>2.8mg/dL
Exacerbación grave en 6 meses previos.

13. Evaluación del tratamiento.
Analizar el tratamiento, identificar potencial
teratógeno, suspender y sustituir.
hidroxicloroquina
reduce el riesgo de preeclampsia, hipertensión gestacional y prematuridad

14. Control prenatal
Ecografía
Primera consulta
1°- < 6 SDG
Modificación de tratamiento
Monitorizar TA si antecedente de
hipertensión, preeclampsia y/o nefritis
Consultas subsecuentes
< 28 sdg  cada 4 semanas
< 36 sdg  cada 2 semanas
Semanal hasta Interrupción
I trimestre: 11- 13.6 sdg
II trimestre: 20-24 sdg
III trimestre: > 28 sdg mensual con Doppler
Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelona. Lupus eritematoso sistémico y embarazo. Clinic Barcelona Hospital Universitari. 2014. 1-1

15. Control prenatal
I trimestre
Función renal: creatinina, filtración glomerular, ácido
úrico, sedimento urinario, y cociente
proteína/creatinina en orina.
Función hepática: AST, ALT, BT
Función tiroidea: TSH y T4L
Inmunológico: Anti-DNA y C3, C4 y CH50. Anti-Ro y
anti-La. aPL AL, aCL y aβ2GPI
II y III trimestre
Función renal y hépática
Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelona. Lupus eritematoso sistémico y embarazo. Clinic Barcelona Hospital Universitari. 2014. 1-1

16. Control prenatal: Ecocardiograma fetal.
Pacientes con anticuerpos anti-Ro y anti-La
positivos
Desde la semana 16 a 26 de gestación cada dos
semanas
Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelona. Lupus eritematoso sistémico y embarazo. Clinic Barcelona Hospital Universitari. 2014. 1-1

17. Resultados perinatales adversos.
Parto pretérmino, RR 2.05 (IC 95%: 1,72–3,32).
Preeclampsia RR 3.38 (IC del 95%: 3,15-3,62).
Diabetes gestacional RR 1.08 (IC del 95%: 0,49
a 2,41)
Pérdida fetal, RR 16,49 (IC 95 %: 2,95-92,13).
Wei S, Lai K, Yang Z, Zeng K. Systemic lupus erythematosus and risk of preterm birth: A systematic review and meta-analysis of observational studies. Lupus 2017; 26:563–571.
[He WR, Wei H. Maternal and fetal complications associated with systemic lupus erythematosus: An updated meta-analysis of the most recent studies (2017-2019). Medicine (Baltimore) 2020; 99:e19797.
Dong Y, Dai Z, Wang Z, Wang H, Yuan F, Zhu Y, Ye D, Wang B. Risk of gestational diabetes mellitus in systemic lupus erythematosus pregnancy: a systematic review and meta-analysis. BMC Pregnancy Childbirth
2019; 19.

18. Resolución obstétrica.
No hay contraindicación de parto vaginal
Vigilancia estrecha parto y puerperio
Tromboprofilaxis por 7 días
Seguimiento en 4-6 semanas
Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelona. Lupus eritematoso sistémico y embarazo. Clinic Barcelona Hospital Universitari. 2014. 1-1

19. Puerperio.
Riesgo de trombosis y de un brote de actividad
Hidroxicloroquina no suspender.
Prednisona dosis menores de 20 mg/día.
Tromboprofilaxis por 7 días hasta 6 semanas
Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelona. Lupus eritematoso sistémico y embarazo. Clinic Barcelona Hospital Universitari. 2014. 1-1

20. Lupus eritematoso neonatal.
Anti-Ro/SSA y anti-SSB/La. Anti-U1-RNP
Manifestaciones BCC (65,2%), cutáneas (33,1%) y citopenias (15,5%).
Ecocardiografía fetal desde la 16ªSDG
Profilaxis con hidroxicloroquina
Tratamiento: dexametasona o betaadrenérgicos
Derdulska JM, Rudnicka L, Szykut-Badaczewska A, Mehrholz D, Nowicki RJ, Barańska-Rybak W, Wilkowska A. Neonatal lupus erythematosus - practical guidelines. J Perinat Med 2021; 49:529–538.
Bloqueo cardíaco congénito.

21. Brote lúpico.
Fiebre, eritema malar, artralgias y cansancio.
Laboratorios: leucopenia leve
SLEDAI-2K ≤6
Tratamiento: Hidroxicloroquina, AINES.
Andreoli L, Bertsias GK, Agmon-Levin N, Brown S, Cervera R. EULAR recommendations for women’s health and the management of family planning, assisted reproduction, pregnancy and menopause in patients
with systemic lupus erythematosus and/or antiphospholipid syndrome A Tincani 1,2 n.d.; 8:29..
Leve.

22. Brote lúpico.
Dolor pleurítico y edema en muñecas.
Laboratorios: Reactantes de fase aguda elevados.
Gabinete: Derrame pleural
SLEDAI-2K 7-12
Tratamiento: curso corto de prednisona
Andreoli L, Bertsias GK, Agmon-Levin N, Brown S, Cervera R. EULAR recommendations for women’s health and the management of family planning, assisted reproduction, pregnancy and menopause in patients
with systemic lupus erythematosus and/or antiphospholipid syndrome A Tincani 1,2 n.d.; 8:29..
Moderada.

23. Nefritis lúpica.
Andreoli L, Bertsias GK, Agmon-Levin N, Brown S, Cervera R. EULAR recommendations for women’s health and the management of family planning, assisted reproduction, pregnancy and menopause in patients
with systemic lupus erythematosus and/or antiphospholipid syndrome A Tincani 1,2 n.d.; 8:29..
Predictor más importante de resultados adversos
perinatales.
Más frecuente en pacientes con antecedente de NL.
Manifestaciones: proteinuria, hipertensión,
trombocitopenia y deterioro de la función renal

25. Nefritis lúpica.
Maynard S, Guerrier G, Duffy M. Pregnancy in Women With Systemic Lupus and Lupus Nephritis n.d.
Preeclampsia sólo proteinuria niveles de
complemento normales o elevados
Nefritis lúpica proteinuria + sedimento urinario.
Exacerbación se asocia a hipocomplementemia,
títulos elevados de Ab´s Anti DNA

27. Keep in mind.
LES enfermedad autoinmune más frecuente en embarazo.
Idealmente 6 meses de remisión preconcepcional.
Anti Ro y anti-La están asociados a lupus neonatal.
Hidroxicloroquina debe continuarse en el embarazo.
Nefritis lúpica tiene cilindros eritrocitarios.

28. Síndrome antifosfolípidos.

29. Síndrome antifosfolípidos
Síndrome autoinmune clínico
trombosis venosa o arterial y/o morbilidad del embarazo
presencia de anticuerpos antifosfolípidos.
Diagnosis of antiphospholipid syndrome-UpToDate

30. Epidemiología
aPL en 9% de las pacientes con aborto
espontáneo.
Diagnosis of antiphospholipid syndrome-UpToDate

31. Epidemiología-Lupus eritematoso sistémico
35% asociado a LES
30 a 40% de los pacientes con lupus
presentan aPL
20 a 50% llegan a presentar clínica
compatible con SAF
Diagnosis of antiphospholipid syndrome-UpToDate

32. 2020 American College of Rheumatology Guideline for the
Management of Reproductive Health in Rheumatic and
Musculoskeletal Diseases
2012 American College of Obstetricians and Gynecologists:
Practice bulletin on antiphospholipid syndrome.
2020 International Society on Thrombosis and Haemostasis:
Guidance for lupus anticoagulant/antiphospholipid antibodies
2018 Laboratory criteria for antiphospholipid syndrome
Society guidelines
SAF y embarazo

33. Clasificación
APS trombótico
APS obstétrico
APS catastrófico
Diagnosis of antiphospholipid syndrome-UpToDate

34. Clasificación
Primario
Secundario
SAF asociado a LES tienen más probabilidades de tener artritis, livedo reticularis,
valvulopatía, trombocitopenia y leucopenia que los pacientes con SAF primario
Diagnosis of antiphospholipid syndrome-UpToDate

35. APS y LES
Desarrollo de LES a lo largo del tiempo:
0% a los 5 años
4% a los 6,5 años
13 a 23% a los 9 años
Diagnosis of antiphospholipid syndrome-UpToDate

36. Manifestaciones clínicas
Trombosis venosa profunda
Trombocitopenia
Livedo reticularis
Tromboflebitis superficial
TEP
Aborto espontáneo
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37. Eventos trombóticos
Sello distintivo del SAF
Trombosis venosas > arteriales
Venosa: extremidades inferiores
Arterial: cerebral
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38. Actividad de Anticoagulante lúpico asociada a riesgo de trombosis

39. Recurrencia en “triple positividad”

40. Manifestaciones neurológicas
El accidente cerebrovascular y el ataque
isquémico transitorio son las
manifestaciones neurológicas más comunes
del SAF.
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41. Livedo reticularis
Anetoderma
Síndrome de Sneddon
livedo reticularis asociada con un accidente cerebrovascular

42. Manifestaciones obstétricas
Resultado adverso del embarazo
AL positivo 39%
AL negativo 3%
Diagnosis of antiphospholipid syndrome-UpToDate

43. Hallazgos de laboratorio
Anticuerpos antifosfolípidos (aPL)
Trombocitopenia
Anemia hemolítica
TTPa prolongado
VDRL positivo
Hipocomplementemia
Diagnosis of antiphospholipid syndrome-UpToDate

44. Anticuerpos
anticoagulante lúpico (AL)
anticardiolipina (aCL) IgM e IgG
Anti-β2-glicoproteína-I
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46. Diagnóstico
Cumplir al menos uno de los criterios
clínicos y uno de los criterios de
laboratorio
Diagnosis of antiphospholipid syndrome-UpToDate

47. Criterios clínicos
1. Trombosis vascular
Uno o más episodios clínicos de trombosis
arterial, venosa o de vasos pequeños, en
cualquier tejido u órgano.
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48. Criterios clínicos
2. Morbilidad del embarazo
c) Tres o más abortos espontáneos consecutivos inexplicables
<10 sdg
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Sapporo (or Sydney) criteria

49. Criterios clínicos
2. Morbilidad del embarazo
a) Una o más muertes inexplicables de un feto morfológicamente
normal ≥ 10 sdg
Diagnosis of antiphospholipid syndrome-UpToDate
Sapporo (or Sydney) criteria

50. Criterios clínicos
2. Morbilidad del embarazo
b) Uno o más nacimientos prematuros morfológicamente normal ≤
34 sdg debido a: (i) eclampsia o preeclampsia grave o (ii)
insuficiencia placentaria
Diagnosis of antiphospholipid syndrome-UpToDate
Sapporo (or Sydney) criteria

51. Criterios clínicos
ii. Insuficiencia placentaria
• Pruebas de vigilancia fetal anormales [prueba sin estrés no
reactiva]
• Forma de onda Doppler anormal (p. Ej., Flujo telediastólico ausente
o invertido en la arteria umbilical)
• Oligohidramnios (es decir, bajo volumen de líquido amniótico)
• Peso al nacer <p10 para EG (restricción del crecimiento fetal / bajo
peso nacer)
Diagnosis of antiphospholipid syndrome-UpToDate
Sapporo (or Sydney) criteria

52. Criterios laboratorio
1. AL presente en el plasma, en dos o
más ocasiones con un intervalo de al
menos 12 semanas
Diagnosis of antiphospholipid syndrome-UpToDate

53. Criterios laboratorio
2. aCL IgG y / o IgM, en título medio o
alto (> 40 GPL o MPL, o>99p), en dos o
más ocasiones, con al menos 12 semanas
de diferencia, ELISA
Diagnosis of antiphospholipid syndrome-UpToDate

54. Criterios laboratorio
3. Anticuerpo anti-beta-2 glicoproteína-I
IgG y / o IgM (en título>99p), dos o más
ocasiones, con al menos 12 semanas de
diferencia, por ELISA.
Diagnosis of antiphospholipid syndrome-UpToDate

55. Criterios clasificatorios
Criterios clínicos
Trombosis vascular: ≥1 episodio
Morbilidad en embarazo
Abortos (<10 sdg): ≥3
Muerte fetal (≥ 10 sdg): ≥1
Pretérmino (≤34 sdg): ≥1
Criterios laboratorio
Acl (IgG/IgM) ≥2 determinaciones (med/high titre)
aβ2GPI (IgG/IgM) ≥2 determinaciones (med/high titre)
LAC ≥2 determinaciones
Clasificación: 1 criterio clínico 1 criterio laboratorio

56. X
Xa
Xa
Va
Ca
++
dRVV
Protrombina
Trombina
Fibrinógeno Fibrina
Fosfolipidos
dRVVT
Daboia russelii
Activación directa Ft. X
Ca, Ft V y Fosfolipidos
Vía común
Componentes:
1. Inicial o tamiz
1. Reactivo bajo en
fosfolípido
2. Mezcla
Positiva si prolonga

57. dRVVT
Daboia russelii
Activación directa Ft. X
Ca, Ft V y Fosfolipidos
Vía común
Componentes:
1. Inicial o tamiz
1. Reactivo bajo en
fosfolípido
2. Mezcla
Positiva si prolonga
X
Xa
Xa
Va
Ca
++
dRVV
Protrombina
Trombina
Fibrinógeno Fibrina
Bajo
Fosfolipidos

58. X
Xa
Xa
Va
Ca
++
dRVV
Protrombina
Trombina
Fibrinógeno Fibrina
Alto
Fosfolipidos
dRVVT
Daboia russelii
Activación directa Ft. X
Ca, Ft V y Fosfolipidos
Vía común
Componentes:
2. Confirmatorio
Reactivo alto en
fosfolípidos
Positiva si corrige

59. AL
Cribado.
Reactivo bajo en fosfolípidos
SAF: dRVVT prolongado
Radio “screen” paciente/control (negativo >1.2
Mezcla.
1:1
SAF: Tiene un inhibidor Debe prolongar
Radio paciente/control (negativo >1.2
Confirmación.
Reactivo alto en fosfolípidos –satura al inhibidor
SAF: dRVVT se corrige (>10%)
Radio “screen”-radio confirmatorio/radio “screen” (negativo <10%)

60. AL
Interpretación final
Radio “screen” / radio confirmatorio (AL presente si >1.2)

61. APS catastrófico
1.Evidencia de compromiso de tres o más órganos, sistemas o
tejidos
2.Desarrollo de las manifestaciones simultáneamente o en menos
de una semana
3.Confirmación por histopatología de oclusión de pequeños vasos
en al menos un órgano o tejido
4.Confirmación por laboratorio de la presencia de aPL.
Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelona. SINDROME ANTIFOSFOLIPÍDICO Y EMBARAZO. Clinic Barcelona Hospital Universitari. 2014. 1-1

62. APS catastrófico
SAFC definitivo cuando están presente los cuatro criterios
SAFC probable:
 4 criterios, pero con compromiso de solo dos órganos, sistemas y/o tejidos.
 4 criterios sin confirmar la persistencia por laboratorio de aPL en 12 semanas.
 Criterios 1, 2 y 4
 Criterios 1, 3 y 4 y el desarrollo de un evento después de una semana, pero
antes de un mes.
Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelona. SINDROME ANTIFOSFOLIPÍDICO Y EMBARAZO. Clinic Barcelona Hospital Universitari. 2014. 1-1

63. Control preconcepcional
Historia clínica
FR, AGO, Embarazos
previos
Valoración bioquimica
•BH, VSG, PCR, QS,
PFH, EGO, TC, PL.
Tratamiento preconcepcional
•HBPM
Perfil inmunologico
•Perfil SAF
Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelona. SINDROME ANTIFOSFOLIPÍDICO Y EMBARAZO. Clinic Barcelona Hospital
Universitari. 2014. 1-1

64. Control prenatal
Ecografía
Primera consulta
1°- < 6 SDG
HBPM
Consultas subsecuentes
< 28 sdg  cada 4 semanas
< 36 sdg  cada 2 semanas
Semanal hasta Interrupción
I trimestre: 11- 13.6 sdg
II trimestre: 20-24 sdg
III trimestre: > 28 sdg mensual
Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelona. SINDROME ANTIFOSFOLIPÍDICO Y EMBARAZO. Clinic Barcelona Hospital Universitari. 2014. 1-1

65. Control prenatal
I trimestre
Función renal: creatinina, BUN, y cociente
proteína/creatinina en orina.
Función hepática: ALT, AST
Determinación de aPL para definir la persistencia
II y III trimestre
Función renal y hépática
Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelona. SINDROME ANTIFOSFOLIPÍDICO Y EMBARAZO. Clinic Barcelona Hospital Universitari. 2014. 1-1

66. Tratamiento
Paciente con aPL persistentes pero sin
criterios clínicos de SAF:
Aspirina 100 mg/día
Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelona. SINDROME ANTIFOSFOLIPÍDICO Y EMBARAZO. Clinic Barcelona Hospital Universitari. 2014. 1-1

67. Tratamiento
Paciente con SAF y antecedente de
trombosis:
Suspender el tratamiento con AVK antes de
la semana 6 de gestación, y sustituirlo por
HBPM a dosis terapéutica administrada cada
12 horas.
Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelona. SINDROME ANTIFOSFOLIPÍDICO Y EMBARAZO. Clinic Barcelona Hospital Universitari. 2014. 1-1

68. SAF y embarazo
Paciente con SAF y antecedente de
trombosis:
En el 2º - 3er día postparto se puede reiniciar el
tratamiento con AVK manteniendo el tratamiento
con heparina hasta que el INR esté en rango
terapéutico.
Lactancia: Tanto las HBPM como los AVK son
seguros durante la lactancia
Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelona. SINDROME ANTIFOSFOLIPÍDICO Y EMBARAZO. Clinic Barcelona Hospital Universitari. 2014. 1-1

70. Trombosis: Prevención secundaria
Warfarina 5 mg/día
Primer control 3-4º día
Monitorizar cada 4-6 semanas
Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelona. SINDROME ANTIFOSFOLIPÍDICO Y EMBARAZO. Clinic Barcelona Hospital Universitari. 2014. 1-1

71. APS-O
AAS 100 mg/día en el periodo preconcepcional y se añade
HBPM a dosis profilácticas una vez se confirme el embarazo.
Puerperio
Parto: compresión neumática intermitente y AAS db
intrahospitalario. Medias de compresión graduada y AAS db 6
semanas
Cesárea: HBPM prof y AAS db 6 semanas.
Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelona. SINDROME ANTIFOSFOLIPÍDICO Y EMBARAZO. Clinic Barcelona Hospital Universitari. 2014. 1-1

72. Resolución del embarazo
Parto Cesárea
El SAF no es una contraindicación para el parto vaginal
La decisión de una cesárea dependerá de las indicaciones obstétricas (riesgo de trombosis
doble)
Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelona. SINDROME ANTIFOSFOLIPÍDICO Y EMBARAZO. Clinic Barcelona Hospital Universitari. 2014. 1-1

73. Resolución del embarazo
SAF-T SAF-O
40-41
SEMANAS
Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelona. SINDROME ANTIFOSFOLIPÍDICO Y EMBARAZO. Clinic Barcelona
Hospital Universitari. 2014. 1-1
39-40
SEMANAS

74. APS catastrófico
Prevenir trombosis con anticoagulación y suprimir
la cascada de citocinas.
• Anticoagulantes
• Esteroides sistémicos
• Inmunoglobulina IV
• Plasmaféresis
Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelona. SINDROME ANTIFOSFOLIPÍDICO Y EMBARAZO. Clinic Barcelona Hospital Universitari. 2014. 1-1

75. Puerperio

76. Lupus eritematoso sistémico y
Síndrome antifosfolípidos en embarazo.
Dr. Miguel Antonio Ambás Argüelles.
Hospital Ángeles México
Nicolás Salva Pastor
Residente tercer año Ginecología y Obstetricia