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- 1. SESIÓN CLÍNICA: Presentación de un caso clínico. Núria Fernández García R1 Cardiología
- 2. PRESENTACIÓN DEL CASO Hombre de 88 años que acude por fiebre con tiritona de 3 días de evolución ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS - SAMC - Hábitos tóxicos: exfumador 35 A (DTA 30 paq-año) + consumo de 2-3 UBE/día - Situación social: jubilado (agricultura), buen soporte familiar - Situación basal: IABVD, Disnea grado I mMRC, Barthel 100. No deterioro cognitivo (Lobo 35/35)
- 3. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS • HTA + DLP • HBP • AIT vertebro-basilar (2000) • Sd. solapamiento asma-EPOC • Carcinoma urotelial RTU (2017 y 2019) + BCG (2019 + 2020) sin signos de recidiva (cistoscopia negativa en abril/2022) • EAo con FEVI preservada TAVI (2019), con BAV 3º transitorio • Flutter auricular (2021) Edoxaban • Colecistitis aguda alitiásica complicada (marzo/2022) + Bacteriemia por E. faeclais drenaje + ATB. • Bacteriemia por E. faecalis (junio/2022) Ampicilina 14 D + ETT negativo. • Pólipo rectal con H: adenoma tubulovelloso sin displasia ETT (23/06/2022) Función sistólica global de VI normal Dilatación severa auricular izquierda Aumento moderado del espesor parietal de VI Prótesis aórtica transcatéter normofuncionante No se observan imágenes sugestivas de vegetaciones.
- 4. MEDICACIÓN HABITUAL • Alopurinol 100 mg c/24h • Beclometasona/Formoterol inh (200/6) mcg /12h • Edoxaban 60 mg/24h • Furosemida 40 mg/24h • Lormetazepam 2 mg/24h • Omeprazol 40 mg/24h • Simvastatina 10 mg/24h • Tamsulosina 0.4 mcg/24h ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS - Facoemulsificación OD (2014) - Facoemulsificación OI (2015) - RTU (2017 + 2019) - TAVI (2019) ENFERMEDAD ACTUAL Fiebre de hasta 39ºC de 3 días de evolución sin otra sintomatología acompañante Consulta URG HUSE hace 2 días AS: neutrofília PCR 8,38 - Tto sintomático - TAE levofloxacino 500 mg/24h 7D - HC Rx tórax: leve ↑ densidad LID INGRESO EN MIR PARA ESTUDIO DE SD. FEBRIL Persistencia de sintomatología OD: posible infección de vías respiratorias
- 5. EXPLORACIÓN FÍSICA T: 38ºC, FC 115 lpm, TA 102/52 mmHg, Sat O2 96% a AA Paciente con afectación de estado general, HD estable, consciente y orientado, NC, NH. AC rítmica con soplo sistólico II/VI en foco aórtico AP con MVC sin sonidos sobreañadidos. Eupneico en reposo. Abdomen blando y depresible. Ruidos hidroaéreos conservados, no doloroso a la palpación. No masas ni megalias. Sin focalidad neurológica. No edemas en MMII, IY o RHY.
- 6. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS ANALÍTICA SANGUÍNEA HEMOGRAMA LEUCOCITOS 12,6 x10^9/L NEUTRÓFILOS 11,88 x10^9/L MONOCITOS 0,46 x10^9/L EOSINÓFILOS 0,00 x10^9/L BASÓFILOS 0,01 x10^9/L HEMOGLOBINA 13,3 g/dL HEMATOCRITO 41,20 % VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 93 fl PLAQUETAS 100,70 x10^9/L COAGULACIÓN INR 1,93 TP (%) 38% TP (s) 22,7 s BIOQUÍMICA GLUCOSA 116 mg/dL UREA 41 mg/dL CREATININA 0,90 mg/dL SODIO 135 mEq/L POTASIO 3,5 mEq/L PCR 15,36 mg/dL
- 9. ¿Cómo orientaríais al paciente? ¿Qué pruebas complementarias solicitaríais?
- 10. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE FIEBRE SIN FOCO EN ADULTO INMUNOCOMPETENTE INFECCIOSA NEOPLÁSICA AUTOINMUNE AUTO-INFLAM. MISCELANIA TUBERCULOSIS ABSCESO OSTEOMIELITIS ENDOCARDITIS INFECCIONES ENDOVASCULARES INFECCIONES OPORTUNISTAS Babesiosis Enfermedad de Lyme Fiebre Q, leptospirosis, Psittacosis, Tularemia, Sífilis secundaria, gonococcemia diseminada, meningococcemia crónica, leishmania, Whipple (…) LINFOMA (++ no Hodgkin) LEUCEMIA HEPATOCARCINOMA / M1 HEPÁTICAS CARCINOMA RENAL Mieloma múltiple Síndrome Mielodisplásico Cáncer de pulmón Sarcoma de Kaposi Carcinoma colorrectal Mesotelioma Sarcoma Mixoma auricular ARTERITIS DE CÉLULAS GIGANTES POLIARTERITIS NODOSA GRANULOMATOSIS CON POLIANGEITIS LES POLIMIALGIA REUMÁTICA SÍNDROME DE REITER ARTERITIS DE TAKAYASU Sarcoidosis E. De Behçet Vasculitis por hipersensibilidad Crioglobulinemia Panaortitis FIEBRE MEDITERRANEA FAMILIAR ENFERMEDAD DE STILL FÁRMACOS DISFUNCIÓN HIPOTALÁMICA HEPATITIS ALCOHÓLICA TROMBOSIS VENOSA HEMATOMA HIPERTIROIDISMO Sd. neuroléptico maligno
- 12. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS ECOGRAFÍA ABD Hígado, bazo y área pancreática visualizada sin alteraciones significativas Vía biliar no dilatada Vesícula biliar poco distendida Riñones normales. Leve ectasia derecha conocida No otras alteraciones significativas Sin cambios respecto a controles previos.
- 13. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS BODY TC Hígado con atrofia del lóbulo hepático izquierdo con dos pequeños focos hipodensos de 5 y 7 mm en el segmento IVb que pueden corresponder a focos de esteatosis Vesícula poco distendida Vía biliar no dilatada Bazo de tamaño normal con colección anterior de 24x7 mm (TxAP) en su polo superior, sin cambios. Riñones con nefrograma conservado, con algún quiste cortical bilateral, el mayor izquierdo de 20mm. No hidronefrosis, hay resolución de la uretero-hidronefrosis de RD. Doble sistema pieloureteral completo izquierdo Páncreas y suprarrenales sin alteraciones Divertículo en 2ª porción de duodeno Asas de intestino delgado y marco cólico de calibre y realce conservados No adenopatías abdominopélvicas de tamaño patológico No líquido libre No colecciones.
- 15. BACTERIEMIA RECURRENTE POR ENTEROCOCO FAECALIS
- 16. BACTERIEMIA RECURRENTE POR ENTEROCOCO FAECALIS DENOVA duración de los síntomas ≥7 Días evidencia de Embolización Número de hemocultivos positivos (dos o más) Origen desconocido de la bacteriemia enfermedad previa de las Válvulas cardíacas una Auscultación de un soplo cardíaco
- 18. SENSIBILIDAD DE ETT vs ETE
- 19. ETT negativo descarta endocarditis infecciosa? NO INDICACIONES DE ETE ETT positivo Sospecha de endocarditis sobre válvula protésica / dispositivo ETT dudoso ETT negativo pero con alta sospecha de EI.
- 22. ENDOCARDITIS INFECCIOSA INCIDENCIA: 10 casos / 100.000 habitantes al año FACTORES PREDISPONENTES • Lesión valvular previa (++ insuficiencia) • Prolapso mitral degenerativo (+frec) • Cardiopatía congénita (++ comunicación interventricular no reparada) • Acceso venoso crónico • Consumo de DVP • Dispositivos intracavitarios permanentes. • Asistencia sanitaria PUNTO DE ENTRADA • Cutáneo (40%) • Oral (29%) • Digestiva (23%) • Genitourinaria (<5%) • FR Adultos jóvenes estreptocococs subagudo • Profilaxis FR ancianos estafilococos aguda
- 23. CLASIFICACIÓN VÁLVULA IZQUIERDA NATIVA PROTÉSICA PRECOZ (<1A) TARDÍA (>1A) VÁLVULA DERECHA ADVP MP/DAI NO ADVP/ MP/DAI EI CON HEMOCULTIVOS POSTIVOS • S. viridans, S. mutans, S. sanguis • S. Gallolyticus cáncer de colon • Enterococos infecciones urinarias • S. pneumonae alcohólicos • S. aureus EI CON HEMOCULTIVOS NEGATIVOS Por tratamiento ATB previo Por organismos frecuentemente negativos • Grupo HACEK • Brucella • Hongos Por organismos intracelulares • Bartonella • Clamydia • Coxiella burnetti • Tropheryma whippley
- 25. FISIOPATOLOGÍA CLÍNICA VERRUGA ASÉPTICA BACTERIEMIA COLONIZACIÓN DESTRUCCIÓN VALVULAR IC FORMACIÓN DE INMUNOCOMPLEJOS VASCULITIS GN Fiebre (90%) Soplo (85%) Esplenomegalia (30%) Manifestaciones cutáneas - Hemorragias “en astilla” - Nódulos de Osler - Lesiones de Janeway - Manchas de Roth Manifestaciones embólicas (30%) - Aneurismas micóticos (10%)
- 26. DIAGNÓSTICO COMPLICACIONES IC, BAV (absceso perianular) (30%) Embolias ++ ACM. Abscesos/meningitis Infartos renales, GN PRUEBAS COMPLEMENTARIAS • Anemia normocítica normocrómica • Leucocitosis y aumento de VSG • Hipergammaglobulinemia + hipocomplememntemia • FR + (50%) • Hematuria y proteinuria • HC + (95%) IMAGEN • Ecocardiografía • TC multidetector • PET/TC – SPECT/TC
- 28. TRATAMIENTO Válvula nativa / protésica tardía Cloxacilina 2 g/4h + Ampicilina 2 g/4h + Gentamicina 3 mg/Kg/dia 4-6 semanas Válvula protésica precoz Vancomicina25 mg/Kg/12h + Gentamicina 3 mg/Kg/día + Rifampicina 300 – 400 mg/8h. 6 semanas 2 semanas ANTIBIOTERAPIA EMPÍRICA ANTIBIOTERAPIA DIRIGIDA Sensible Ampicilina 2 g/4h + Ceftriaxona 2 g/12h o Gentamicina 3 mg/Kg/día 4-6 semanas
- 30. - 11 artículos - Seguimiento medio: 1.3 años - Incidencia: 0 % - 14,3 % (3.25%) - Mortalidad 30%, IC 37% - Enterococos 25.9%. - Pacientes de alto riesgo quirúrgico
- 34. GRACIAS Núria Fernández García R1 Cardiología
Notas del editor
- Exfumador desde hace 35 A con DTA 30 paq-año) y consume 2-3 Unidades de Bebida Estándar al día (1-2 carajillos y 1 vaso de vino) Situación social: Trabajó en la agricultura y actualmente jubilado, vive con su mujer y dispone de buen soporte familiar. Situación basal: Disnea grado I mMRC, IABVD, Barthel 100, sin deterioro cognitivo LOBO 35/35. Antecedentes patológicos HTA + DLP HBP AIT en territorio vertebro-basilar que precisó antiagregación con AAS durante un año, actualmente dado de alta de CEX de NRL Carcinoma urotelial que requirió RTU en abril/2017 y nuevamente en mayo/2019 e instilación de BCG intravesical en 2 ocasiones. Con último control en CEX URO en Marzo/2021 sin signos de recidiva. Episodio colecistitis aguda alitiásica con bacteriemia por E. faecalis, complicado con colección perihepatica, que precisó drenaje biliar percutáneo, y recibió 21 días de antibioterapia. En un TC realizado durante dicho ingreso se objetivo pólipo rectal que fue resecado, con histología de adenoma tubulovelloso sin displasia de alto grado. Como historia cardiológica: Estenosis aórtica severa diagnosticada en _____ que requirió implante de TAVI en enero/2019, presentando un BAV de 3º transitorio Durante el seguimiento por CAR se objetivó flutter auricular en abril/2021, por lo que se inició anticoagulación con Edoxaban. Último ETT de junio/2022 que informa de FEVI preservada, dilatación severa de AI, aumento moderado de espesor parietal VI, prótesis aórtica transcatéter normofuncionante.
- Antecedentes patológicos HTA + DLP HBP AIT en territorio vertebro-basilar que precisó antiagregación con AAS durante un año, actualmente dado de alta de CEX de NRL Carcinoma urotelial que requirió RTU en abril/2017 y nuevamente en mayo/2019 e instilación de BCG (bacilo de Calmette-grérin) intravesical en 2 ocasiones. Con último control en CEX URO en Marzo/2022 sin signos de recidiva. Episodio colecistitis aguda alitiásica con bacteriemia por E. faecalis, complicado con colección perihepatica, que precisó drenaje biliar percutáneo, y recibió 21 días de antibioterapia. En un TC realizado durante dicho ingreso se objetivo pólipo rectal que fue resecado, con histología de adenoma tubulovelloso sin displasia de alto grado. Como historia cardiológica: Estenosis aórtica severa diagnosticada que requirió implante de TAVI en enero/2019, presentando un BAV de 3º transitorio Durante el seguimiento por CAR se objetivó flutter auricular en abril/2021, por lo que se inició anticoagulación con Edoxaban. Último ETT de junio/2022 que informa de FEVI preservada, dilatación severa de AI, aumento moderado de espesor parietal VI, prótesis aórtica transcatéter normofuncionante.
- Niega viajes recientes. No tiene mascotas. No cambios de medicación recientes. No inmunosuprimido. Sin síntomas localizados. Niega conductas sexuales de riesgo (infección aguda por VIH)
- Las causas infecciosas presentan una variación geográfica y son especialmente frecuentes en el sureste asiático. Dentro de éstas, a nivel global la TBC es la causa infecciosa más frecuente de FOD. Puede tener una presentación extrapulmonar, miliar, o darse en pacientes con patología respiratoria previa o inmunodeprimidos. Por otro lado, los abscesos ocultos suelen situarse en abdomen o pelvis. ante una disrupción de la barrera intestinal en contexto de apendicitis, diverticulitis o enfermedad inflamatoria. Los abscesos hepáticos piógenos se suelen presentar tras enfermedad de tracto biliar o apendicitis/diverticulitis. Debemos considerar la osteomielitis dentro del diagnóstico diferencial ya que los síntomas localizados pueden no ser muy prominentes en según que localización. La endocarditis es otra causa posible de FOD, presentándose habitualmente con HC +, aunque recordamos que del 2-5% de los casos los HC son negativos porque son causados por microorganismos de difícil aislamiento o por terapia antimicrobiana los días previos. Raramente, una FOD puede estar causada por infecciones endovasculares como aneurismas micóticos o tromboflebitis séptica. En pacientes inmunocomprometidos pueden aparecer infecciones oportunistas, especialmente cuando existe un recuento bajo de linfocitos CD4. Entre ellas podríamos destacar infección por CMV, Pneumocystis jirovecci, Histoplasma, Cryptosporidium o Mycobacterias atípicas. Las neoplasias que más frecuentemente causan fiebre son los aquellas con un origen reticuloendotelial como linfomas y leucemias, o en neoplasias con patrones histológicos más agresivos. El carcinoma de célula renal se presenta con fiebre hasta en el 20% de los casos, junto con hematúria microscópica (aunque frecuentemente sin alteraciones en el sedimento ni hematocrito). Los mixomas auriculares son una entidad muy poco frecuente pero se presentan con fiebre hasta en un tercio de los casos (otros hallazgos pueden ser artralgias, embolismos e hipergammaglobulinemia. Algunos fármacos pueden producir fiebre debido a reacciones alérgicas, idiosincráticas, o por afectación de la termorregulación. Solo en el 25% de los casos se presentan con Eosinofilia y rash Hepatitis alcohólica: se presenta con fiebre moderada, hepatomegalia, anorexia y se acompaña de alteraciones en el perfil hepático. Arteritis de células gigantes debe considerarse en pacientes por encima de 50 años con cefalea, alteraciones de visión, síntomas de polimialgia reumática, anemia y elevación de VSG. La enfermedad de still es un proceso autoinflamatorio caracterizado por fiebre, artritis y rash.
- Los enterococos son cocos gram positivo, anaeorbio facultativo. Existen más de 17 especies de enterococos, pero E. Faecium y E. Faecalis son los que causas más comúnmente infecciones en el ser humano. Se relacionan típicamente con endocarditis, infecciones urinarias, infecciones intraabdominales y pélvicas, de tejidos blandos, ITU que incluye cistitis, pielonefritis, absceso perirrenal o prostatitis. La mayoría de ellas son nosocomiales y se relacionan con obstrucción, instrumentación o sonda vesical. La mayoría de las bacteriemias enterocócicas por especies distintas a E. faecalis no se asocian a endocarditis. Aunque el riesgo relativo de EI en pacientes con bacteriemia por E.faecalis sea mas alto, sigue siendo realmente bajo, a no ser que la bacteriemia sea prolongada, de inicio en la comunidad, con un foco poco claro y el paciente sea portador de prótesis valvular. Para ello se ha desarrollado la escala de puntuación DENOVA, que utiliza 6 criterios. Una puntuación de < 3 sugiere bajo riesgo de endocarditis con una S del 100% y una E del 85%. * La mayoría de las bacteriemias por enterococo son causadas por E. faecalis, seguidas de E. faecium. La bacteriemia enterocócica afecta con frecuencia a pacientes ancianos, frágiles e inmunodeprimidos, con altas tasas de mortalidad (hasta 20% en algunas series). Enterococcus faecalis es el responsable de más del 90% de los casos de EI causados por enterococos, y se asocia clásicamente a anomalías urinarias, mientras que Faecium se asocia más frecuentemente a una fuente gastrointestinal y catéteres.
- Los enterococos son cocos gram positivo, anaeorbio facultativo. Existen más de 17 especies de enterococos, pero E. Faecium y E. Faecalis son los que causas más comúnmente infecciones en el ser humano. La bacteriemia enterocócica afecta con frecuencia a pacientes ancianos, frágiles e inmunodeprimidos, con altas tasas de mortalidad (hasta 20% en algunas series). Enterococcus faecalis es el responsable de más del 90% de los casos de EI causados por enterococos, y se asocia clásicamente a anomalías urinarias, mientras que Faecium se asocia más frecuentemente a una fuente gastrointestinal y catéteres. Se relacionan típicamente con endocarditis, infecciones urinarias, infecciones intraabdominales y pélvicas, de tejidos blandos, ITU que incluye cistitis, pielonefritis, absceso perirrenal o prostatitis. La mayoría de ellas son nosocomiales y se relacionan con obstrucción, instrumentación o sonda vesical. La mayoría de las bacteriemias enterocócicas por especies distintas a E. faecalis no se asocian a endocarditis. Aunque el riesgo relativo de EI en pacientes con bacteriemia por E.faecalis sea mas alto, sigue siendo realmente bajo, a no ser que la bacteriemia sea prolongada, de inicio en la comunidad, con un foco poco claro y el paciente sea portador de prótesis valvular. Para ello se ha desarrollado la escala de puntuación DENOVA, que utiliza 6 criterios. Una puntuación de < 3 sugiere bajo riesgo de endocarditis con una S del 100% y una E del 85%. * La mayoría de las bacteriemias por enterococo son causadas por E. faecalis, seguidas de E. faecium.
- https://www.clinicalmicrobiologyandinfection.com/article/S1198-743X(20)30660-1/fulltext#tbox1
- https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000296?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed#T3
- La EI es una infección que produce vegetaciones especialmente en el endocardio valvular. Tradicionalmente los estreptococos orales eran la causa más frecuente de EI, pero actualmente el grupo más frecuente es el de los estafilococos. Además la epidemiología también ha cambiado (antes afectaba sobre todo a pacientes jóvenes con valvulopatía reumática, actualmente afecta más a pacientes mayores sin enfermedad valvular conocida o a portadores de prótesis mecánicas. En países en vías de desarrollo donde la fiebre reumática sigue siendo endémica, suele presentarse en adultos jóvenes con cardiopatía reumática de larga duración con un curso clínico más subagudo causados por la infección de válvula nativa por estreptococos del grupo viridans. Por otro lado, en países desarrollados donde la población ha tenido acceso a profilaxis de FR, la EI suele presentarse en pacientes de edad más avanzada, como una enfermedad aguda de días de duración causada por S. Aureus y con presencia de metástasis sépticas. La incidencia además está influenciada por múltiples factores del huésped que suelen ser trastornos cardíacos anatómicos subyacentes que provocan un flujo turbulento . Recientemente se ha reconocido el contacto con los servicios sanitario (especialmente cuando implica procedimientos invasivos que predispongan a la septicemia como la introducción de catéteres). Además estas infecciones suelen producirse por gérmenes multirresistentes como MRSA con una alta mortalidad por EI.
- En ADVP el patógeno predominante es S. aureus y con menor frecuencia bacilos aeróbios GN, microflora oral aerobia y anaerobia, y en una minoría incluso infecciones polimicrobianas. Dado que suele estar afectado el corazón derecho, es decir válvula tricúspide, los pacientes suelen presentarse con embolismos sépticos pulmonares, empiema o abscesos pulmonares. Aunque el pronóstico es mejor, estos pacientes tienen bastante riesgo de EI recurrente, sobretodo si siguen subministrándose drogas parenterales o si ha sido necesario un recambio valvular para tratar una EI anterior. La EI se puede clasificar según su topografía en EI de válvula izquierda y EI de válvula derecha. El primer grupo es el más frecuente y afecta a válvula mitral y aórtica dando embolismos sistémicos. El segundo caso es mucho menos frecuente, y presenta afectación tricuspídea (15%) y pulmonar (1%). PRECOZ contaminación de la válvula durante la IQ o bacteriemia postoperatoria, TARDÍA formas más subagudas ADVP piel-S.aureus + tricúspide. No suele cursar con soplos audible + clínica respiratoria. Mortalidad inferior 10%, 2 semanas de tto. MICROBIOLOGÍA:
- BRAUNWALD
- Ante una anomalía cardíaca estructural valvular o no valvular se produce un flujo sanguíneo turbulento que causa lesión endotelial con depósito de plaquetas y fibrina (verruga aséptica o endocarditis trombótica no bacteriana), que sirve como nido para que posteriormente se adhieran bacterias o hongos que hayan podido acceder al torrente sanguíneo en algún momento. Manifestaciones cutáneas: nódulos de osler dolorosos pulpejos, janeway indoloro palmas y plantas. Roth hemorragias retinianas ovaladas
- COMPLICACIONES Cardíacas (causa más frecuente de muerte): BAV en endocarditis sobre válvula aórtica deben alertarnos de absceso perianular Cerebreales: un tercio de los pacientes tiene manifestaciones neurológicos. Las embolias más importantes u los aneurismas micóticos suelen afectar al territorio de ACM. Los abscesos y las meningitis purulentas son más frecuentes en EI causada por s. aureus (…) Ecocardiografía es la técnica de elección tanto parar el diagnóstico como para el seguimiento TC multidetector: de alta resolución puede detectar absceso, pseudoaneurismas con la misma capacidad diagnóstica que un ETE para valorar extensión perivalvular. Es de bastante utilidad en pacientes portadores de válvula protésica. Últimamente también se han incluido pruebas de medicina nuclear para identificar actividad. Hay que tener en cuenta que los pacientes recientemente operados tienen una actividad inflamatoria secundaria a la cirugía, por lo que solo se consideran positivos si han pasado 3 meses de ésta.
- Debe iniciarse ATB empírica rápidamente tras la toma de HC, en caso de no disponer de agente etiológico filiado. La elección del ATB se basará en si el pc ha recibido o no previamente ATB, localización de EI, deberá cubrir stafilo+estreptococos + grupo HACEK + Brucella.
- Infective endocarditis post-transcatheter aortic valve implantation (TAVI), microbiological profile and clinical outcomes: A systematic review - PMC (nih.gov)