CWEFVE

2. CONSULTA: Medicina familiar.
Sexo: Masculino Edad: 67 años
Profesión: agricultor
Estado Civil: Casado
1.- Filiación
Fecha de Inicio de cuadro: 22-02-16 hrs: 08:40 pm por
el servicio de emergencia
3.- Motivo de Consulta: EDEMA DE MIEMBROS INFERIORES
2.- Fuente de información: Confiable directamente de la paciente

3. A) Antecedentes personales Patológicos:
Enfermedades: lumbo ciática derecha dx hace mas o menos 6 meses, tratado
episódicamente con analgésicos, visto por traumatología y neurocirugia.
Hiperlipidemia mixta, hiperuricemia dx hace mas o menos 4 meses, tratado con
allopurinol 300 mg vo. c/dia.
Quirúrgicos: prostatectomia realizada hace 1 año.
Alérgicos: no refiere
Accidentes: No refiere
Hospitalizaciones: en una oportunidad por cirugía de prostata
Transfusiones: Ninguna
B) Antecedentes Personales no patológicos:
Hábitos y Costumbres:
Descanso o sueño: 6-8 horas en la noche
Nutrición: Alimentación variada
Hábitos o factores de riesgo:
Tabaquismo: No refiere
Alcohol: Ocasionalmente 1 vez al mes ( bebidas variadas) menos de
10 vasos según paciente.
Drogas: No refiere
5.- Antecedentes
B) Antecedentes Familiares:
Padre: muerto por accidente de trafico.
Madre: muerta, por causa desconocida.
Hermanos: En número de 5; 2 mujeres aparentemente sanas
y 3 hombres aparentemente sanos.

4. 4.- ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente
masculino de 68 años de edad,presenta cuadro
clínico de +/ - 2 SEMANAS de evolución
caracterizado por aumento de volumen en
miembros inferiores; asociado a polaquiuria
de densidad espesa, además de constipación de
mas o menos 3 días. Según refiere paciente
dolor en ambas palmas de manos de inicio
incidioso, intermitente, tipo pulsatil.

5. Conciencia: Lúcido, Orientado en tiempo, persona y
espacio
Constitución, estado nutritivo e hidratación:
Talla: 1,70 mts Peso: 85.500 kg IMC: 23,9
normolinea, mucosas ligeramente deshidratadas y
rosadas
Signos Vitales : PA: 100/80 mmHg P: 78X’
FR: 20X’ T: 36,3ºC SO2: 92%

6. CORAZÓN: Auscultación ruidos rítmicos, regulares, sin
presencia de soplos ni otros ruidos sobreagregados.
PULMONES: Murmullo vesicular conservados en ambos
campos pulmonares sin presencia de ruidos
sobreagregados.
ABDOMEN: ligeramente distendido, RHA (+),
hipoactivos, blando, depresible, dolor difuso a la
palpación profunda, acentuada en hipocondrio
derecho, Blumberg (-), Murphy (-), puntos ureterales (-),
puñopercusion renal bilateral (-)
EXTREMIDADES: Tono, trofismo y sensibilidad
conservados, se evidencia edema ++ en ambas
extremidades inferiores. con llenado capilar +/- 2
segundos, reflejos tendinosos conservados

7. Diagnóstico de CONSULTA:
CONSTIPACION
HIPERLIPEMIA CONTROLADA
CONDUCTA:
• Laboratorios (Perfil hepático, lipídico, ac. Urico,
proteinuria de 24 horas, coproparasitologico, H.
pylori, sangre oculta en heces)
• Bisacodilo 5mg c/ noche (2)
• Control con resultados.

8. CONSULTA PARA RESULTADOS DE LABORATORIO:
25/02/16

11.  IDX:
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
HIPERLIPEMIA MIXTA
SD. HEPATO RENAL ?
CX: ENVIADO A NEFROLOGIA

12. 26/02/16 EMERGENCIA
SV: PA 130/90 P: 76 R:22X1 T° 36.7°C SAT 92%AA
PESO 78.KG
 Paciente derivado de consulta familiar con IDX de
insuficiencia renal aguda e hiperlipemia mixta, SD.
Hepato renal?
 Se refiere edema de miembros inferiores que
disminuye en estos últimos días, mas o menos 6
meses de evolución, y acompañado de polaquiuria.

13. CORAZÓN: Auscultación ruidos rítmicos, regulares, sin
presencia de soplos ni otros ruidos sobreagregados.
PULMONES: Murmullo vesicular conservados en ambos
campos pulmonares sin presencia de ruidos
sobreagregados.
ABDOMEN: RHA (+), hipoactivos, blando, depresible,
ligero dolor a la palpación profunda en hipogastrio,
Blumberg (-), Murphy (-), puntos ureterales (-),
puñopercusion renal bilateral (-)
EXTREMIDADES: Tono, trofismo y sensibilidad
conservados, se evidencia edema + en ambas
extremidades inferiores. con llenado capilar +/- 2
segundos, reflejos tendinosos conservados

14. Diagnóstico de CONSULTA:
HIPERLIPEMIA MIXTA
SD. HEPATORENAL
CONDUCTA:
• Se comunica a Dr Claure quien indica Laboratorios
(Perfil hepático, lipídico, ac. Urico, urea, creatinina,
ionograma)
• Control con resultados.

17. 07/03/16 NEFROLOGIA
SV: PA 130/90 P: 84 R:22X1 T° 36.7°C SAT 92%AA
PESO 86.600.KG
 Primera consulta en la especialidad
 MC: enviado con dx. De insuficiencia renal aguda,
en 25 de febrero de 2015 como urgente.
 Edema casi un año, hasta la rodilla y a veces la
cara. Ña orina no tiene presión y las micciones son
de a poquito. Tiene nocturia casi cada hora, pero a
veces orina solo gotitas, no hay presión.
 ANTECEDENTES: HTA diagnosticada hace 7
meses toma no sabe.

18. Diagnóstico de CONSULTA:
SD NEFROTICO MUY PROBABLEMENTE
CONDUCTA:
• Explicar al paciente e hijos acerca del Dx. Y de la necesidad de una
biopsia renal percutanea
• Laboratorios (TR, INR, ALBUMINA,Perfil lipídico, BUN,ac. Urico,
urea, creatinina, ionograma, C3,C4,ANA,ADNA,pANCAS,Cancas,
urocultivo, ecografía abdominorenal, rx de torax)
PULMONES: roncus aisladosde predominio izquierdo.
ABDOMEN: signos de ascitis libre
EXTREMIDADES: edema en piernas 2/4 hasta las
rodillas.

22. 1.14

26. 17/03/16 NEFROLOGIA
SV: PA 110/70 P: 72 R:22X1 T° 36.7°C SAT 92%AA
PESO 87.500.KG
 Viene a control con análisis solicitados dentro del
protocolo para BRP y estado de glomerulopatia.
 Se explica a pacientes y familiares acerca de ERC
y BRP. Y se solicita BRP.

34. 29/03/16 NOTA DE NEFROLOGIA
Hombre de 68 años de edad con Dx de Sindrome
Nefrotico, hospitalizado por biopsia renal percutánea.
El paciente fue hospitalizado ayer para centro Darras.
En condición de alta medica a domicilio
Baja medica por 3 días.
Consulta para nefrología 08/04/16