La paciente de 31 años ingresa al hospital con dolor abdominal, distensión abdominal, astenia y pérdida de peso de 14 meses de evolución. Presenta ascitis de origen desconocido que no ha podido ser explicado a través de múltiples estudios. Requiere hospitalización para una evaluación multidisciplinaria que determine la causa subyacente.

1. I/M MARIA MENDOZA ARELLANO
MD. ELLYS MACIAS PERALTA
HOSPITAL VERDI CEVALLLOS BALDA

2. Nombres y Apellidos SIMACAAL
Edad 31 años
Raza Mestizo
Estado civil Soltero
Numero de cedula 1313728519
Sexo Femenino
Residencia Portoviejo
Fecha de Ingreso 10 de mayo del 2022
Fecha de Re-Ingreso 5 de septiembre del 2022

3. 1.- DOLOR ABDOMINAL
2.- DISTENSION ABDOMINAL
3.- ASTENIA
4.- ANOREXIA
5.- PERDIDA DE PESO

4. • COVID-19 hace 2 años
ANTECEDENTES
PATOLÓGICOS PERSONALES:
• Madre con Hipertensión Arterial
ANTECEDENTES
PATOLÓGICOS FAMILIARES:
• No refiere
ALERGIAS:
• No refiere
ANTECEDENTES
QUIRÚRGICOS:
• GESTA: 1 PARTOS: 0 CESAREAS: 1 ABORTOS: 0
• Métodos anticonceptivos: Implante subdérmico por 3
años y luego continuo con inyecciones hormonales el
cual descontinuo hace dos años.
ANTECEDENTES
GINECOOBSTETRICO:

5. • No refiere
TABACO
• Socialmente
ALCOHOL
• No refiere
DROGAS
• Diario
CAFE
• Cemento
VIVIENDA

6. Paciente con cuadro clínico de
aproximadamente 14 meses de
evolución caracterizado por
dolor abdominal localizado en
epigastrio, tipo punzante de
gran intensidad 8/10 EVA,
refiere que acude al centro de
salud rio chico, donde
diagnostican gastritis por
helicobacter pilory y dan
tratamiento que no recuerda
con el cual cede su dolor,
pero a los 15 días se exacerba
sumándose distención
abdominal, astenia, anorexia
con perdida de peso por lo cual
se automedica omeprazol y
malgadrato/simeticona sin
mejoría de cuadro clínico,
acude a medico particular quien
prescribe rifaximina,
pantoprazol, malgadrato mas
simeticona; sin embargo por
persistencia de cuadro clínico
acude a la emergencia de esta
casa de salud ingresando 10 de
mayo del 2022.

7. Paciente ingresa a sala de
medicina interna desde
11/05/2022 hasta
26/05/2022 para estudio,
evaluación y tratamiento por
ascitis de origen no
especificado,
iniciándose los estudios
correspondientes, sin
evidenciarse etiología para el
mismo, pero con buena
respuesta al tratamiento
diurético (furosemida +
espironolactona) y ATB
empírico (ceftriaxona),
con sospecha inicial de neoplasia
de ovario (tumor de meigs) por
valores de CA-72.4 98.14 y CA-
125 193.80u/ml fue valorando
por servicio de GO con ecografía
transvaginal de utero y ovario sin
anormalidades, descartando
patología de origen GO;
Luego fue valorado por
servicio de gastroenterología
con endoscopia VEDA
(Gastropatia congestiva
corporo-antral) + Biopsia:
gastritis crónica leve sin
atrofia ni metaplasia
helicobacter negativo,
y Colonoscopia (Colitis
edematosa levemente
erosiva segmentaria
transverso y descendente +
diverticulo en sigma +
hemorroide interna) Biopsia:
Colitis crónica leve;
Por anticuerpo antinucleares
positivo y en evaluación por
posible patología
autoinmune se agrega
inmunosupresores (pulso de
metil por 3 días continuando
con prednisona) azatriopina
y metrotexate

8. Paciente curso 15 días
de hospitalización con
evolución favorable se
decide dar alta medica
por el servicio de
medicina Interna con
seguimiento por
consulta externa en
conjunto con
gastroenterologia
agregando a su
tratamiento
antiinflamatorio
intestinal
(MESALAZINA).
Durante su seguimiento
por consulta externa se
revalora TAC TORAX-ABD-
PELV: abundante liquido
libre en cavidad abdominal,
hepatomegalia leve a
expensa de lóbulo
izquierdo, sin lesiones
focales, aumento de
densidad del omento,
ovario izquierdo
aumentado de tamaño de
densidad heterogenea que
tras la administración de
contraste muestra realce
moderado;
RESONANCIA DE PELVIS:
quiste de inclusión
peritoneal / ascitis
tabicada, ovarios
poliquisticos,
engrosamiento
endometrial difuso, con
lo cual se descarta causa
digestiva de ascitis o
compromiso peritoneal
por lo cual se vuelve a
solicitar valoración por
servicio de GO.

9. Paciente reingresa 05/09/2022 a esta casa de salud,
refiriendo mismo cuadro clínico caracterizado por
distensión abdominal y dolor en epigastrio, tipo
punzante que irradia a flanco izquierdo en escala EVA
8/10 acompañado de anorexia, pérdida de peso y
astenia marcada.
Valoración en varias ocasiones por ginecología
donde se descarta tumoración de ovarios.
Se han realizado varias ecoabdominales y TAC de
tórax y abdomen donde no se visualiza daño
anatómico intraabdominal ni torácicos por el cual se
decide ingreso hospitalario para evaluación
multidisciplinaria.

10. Paciente de biotipo leptosómico, fascie pálida y dolorosa, consciente orientado
en tiempo persona y espacio con debilidad a la marcha, tolera el decúbito.
SIGNOS VITALES
• PA: 130/90 mmhg
• FR: 19 rpm
• T°: 36,2 C
• SatO2: 99%
• FC : 72 lpm
• PA: 120/80 mmhg
• FR: 20 rpm
• T°: 37 C
• SatO2: 99%
• FC: 118 lpm
INGRESO RE-INGRESO

11. EXAMEN FÍSICO REGIONAL Y SISTÉMICO
• Palidez generalizada, humedad y elasticidad disminuidas con
disminución del panículo adiposo, signo del pliegue positivo,
normotérmica, múltiples lesiones atróficas hipopigmentadas y
deprimidas lineales de bordes irregulares (estrías alba) en
hemiabdomen inferior.
PIEL Y FANERAS:
• Normocéfalo
• Ojos: Conjuntivas húmedas y rosadas, escleras blancas, pupilas isocóricas reactivas,
movimientos oculares espontáneos.
• Oídos: Conducto auditivo externo: permeable, sin otorrea, ni otorragia.
• Nariz: Fosas nasales permeables, sin secreciones, ni epistaxis.
• Boca: Mucosas secas, lengua saburral, sin evidencia de lesiones.
• Orofaringe: Hiperémica, amígdalas palatinas normotróficas sin presencia de exudado.
CABEZA:
• En estado de alerta, orientada en espacio tiempo y persona, Glasgow
15/15; memoria retrógrada y anterógrada conservadas, lenguaje
compresible y coherente, fluido, sin alteración de su curso; pares
craneales: conservados; fuerza motriz: 4/5 en los 4 miembros, tono
disminuido, sensibilidad: conservada en las 4 extremidades, reflejos:
conservados.
NEUROLOGICO:

12. EXAMEN FÍSICO REGIONAL Y SISTÉMICO
• Cilíndrico y simétrico no se palpan adenopatías, no
ingurgitación yugular, latido carotideo palpable no
soplo
CUELLO
• Simétricas, semiblandas en sus 4 cuadrantes,
normotermia, no dolorosas, sin adenopatías palpables,
areolas redondeadas hiperpigmentadas, pezones
eréctiles sin presencia de secreciones.
AXILAS -
MAMAS
• Simétrico, expansibilidad conservada, no
tumoraciones ni deformidades.
TÓRAX

13. EXAMEN FÍSICO REGIONAL Y SISTÉMICO
• Respiración costoabdominal sin tiraje ni
reclutamiento. Expansión de bases y
vértices conservada. Murmullo vesicular
conservado sin ruidos agregados
RESPIRATORIO
• Ruidos normofonéticos, normoritmicos,
no soplo, no galope.
CARDIOVASCULAR

14. EXAMEN FÍSICO REGIONAL Y SISTÉMICO
DIGESTIVO -
ABDOMEN:
Globoso Doloroso a la palpación
Espacio de Traube
timpanico
Área hepática 13 cm, hepatomegalia
1cm por debajo del reborde costal
derecho
Ruidos hidroaéreos
presentes,
Onda ascítica presente,
Matidez en media
luna
Presencia de circulación colateral
venosa ascendente no varicoso, no
signo de medusa.

15. EXAMEN FÍSICO REGIONAL Y SISTÉMICO
Ritmo diurético conservado
GENITOURINARIO:
• Simétricas,
• Trofismo disminuido,
• Tono y temperatura conservados,
• Pulsos conservados,
• Ausencia de adenopatías,
• No mottling, llenado capilar <2seg,
• No edemas.
EXTREMIDADES:

17. EXAMENES
COMPLEMENTARIOS

41. DIAGNOSTICO
• ASCITIS A INVESTIGAR

42. Medidas Generales
• Control de signos vitales
• Cuidados de enfermería
• Reposo relativo
• Dieta hiposódica e hiperproteica
Fluidos y Medicación
• Vic 48
• M-espironolactona 100mg vo 8 am
• Furosemida 20 mg iv cada 8 horas
• Lactulosa 10 ml vo cada 8 horas
• Albumina humana 20% /50ml iv a pasar en 3
horas
• Ceftriaxone 1 g iv cada 12 horas (0 dia de 7)
• Paracetamol 1 g iv cada 8 horas
Medidas Generales
• Control de signos vitales
• Cuidados de enfermería
• Reposo relativo
• Dieta hiposódica e hiperproteica
Fluidos y Medicación
• Vic 48
• Espironolactona 100mg vo 8 am y 8 pm
• Furosemida 20 mg iv cada 12 horas
• Metoclopramida 10 mg iv cada 8 horas
• Omeprazol 40mg iv qd
• Metamizol 1 g iv cada 8 horas
• Pregabalina 25 mg vo cada 12 horas
• Carvedilol 6-25 mg vo 9 am
• Ketorolaco 30 mg iv prn
INGRESO ACTUAL