1.
TRAUMA TORÁCICO
VISIÓN DEL
CIRUJANO GENERAL
Dr. Guido Nino Guida
Hospital General “Dr. Gustavo Domínguez Z.”

2.
INTRODUCCIÓN
◦ La gran mayoría de los casos de trauma torácico se logra controlar con maniobras simples.
◦ 10 % a 15% de pacientes con trauma torácico requerirán resolución quirúrgica.
◦ En accidentes automovilísticos, 45 a 50% de conductores sin cinturón de seguridad presentan
lesiones torácicas.

3.
CLASIFICACIÓN
SEGÚN MECANISMO DE PRODUCCIÓN
◦ PENETRANTES O ABIERTOS
◦ Herida de arma blanca
◦ Punzantes
◦ Cortantes
◦ Heridas de proyectil de arma de fuego
◦ De baja velocidad (< 750 m/s)
◦ De alta velocidad (> 751 m/s)
◦ Misceláneas (Otros elementos lesivos internos o
externos)

4.
CLASIFICACIÓN
SEGÚN MECANISMO DE PRODUCCIÓN
◦ NO PENETRANTES O CERRADOS
◦ Acción directa ( golpe o choque directo)
◦ Acción indirecta
◦ Compresión
◦ Alteración de la velocidad
◦ Aceleración brusca
◦ Desaceleración brusca
◦ Torsión
◦ Deslizamiento
◦ Inmersión

5.
CLASIFICACIÓN
SEGÚN COMPROMISO DE OTROS
SECTORES DEL ORGANISMO
◦ Torácicos puros
◦ Torácicos combinados o politraumatismos
◦ Cervicotorácicos
◦ Toracoabdominales
◦ Craneales y torácicos

6.
CLASIFICACIÓN
SEGÚN GRADO DE PENETRACIÓN TORÁCICA
◦ Grado 1 ( No comprometen pleura)
◦ Grado 2
◦ Penetran pleura parietal
◦ Penetran pleura parietal y parénquima pulmonar
◦ Grado 3
◦ Penetran pleura, pulmón, mediastino o abdomen o región cervical (Dos cavidades)
◦ Grado 4
◦ Penetran pleura, pulmón, mediastino y el otro hemitórax o abdomen o región cervical (Tres cavidades o
regiones)

7.
CLASIFICACIÓN
SEGÚN EL ESTADO HEMODINÁMICO
◦ Normales o compensados hemodinámicamente
◦ Presión Arterial: 90/60 ↑
◦ Frecuencia Cardiaca: 110 ↓
◦ Duresis satisfactoria
◦ Anormales o descompensados hemodinamicamente
◦ Presión Arterial: 90/60 o ↓
◦ Frecuencia Cardíaca: 120 o ↑
◦ Oliguria o Anuria.

8.
FISIOPATOLOGÍA
◦ El traumatismo de tórax frecuentemente causa hipoxia tisular y acidosis con hipercapnia.
◦ La hipoxia tisular es consecuencia de un inadecuado suministro de oxígeno a los tejidos
◦ Causado por hipovolemia
◦ Cambios en la ventilación-perfusión pulmonar (contusión, hematoma, colapso alveolar.)
◦ Cambios en la presión intratorácica (neumotórax, hemotórax.)

9.
FISIOPATOLOGÍA
◦ Acidosis respiratoria
◦ Disminución de la ventilación
◦ Metabolismo anaerobio celular
◦ Depresión del nivel de consciencia.
◦ En estados más avanzados sin tratamiento
◦ Acidosis metabólica causada por hipoperfusión tisular y choque circulatorio.

10.
ATENCIÓN HOSPITALARIA
◦ Las muertes relacionadas con Trauma, en la actualidad siguen una curva bimodal (2 picos de frecuencia
diferentes).
◦ El primer pico, ocurre dentro de la primera hora.
◦ El segundo pico en las primeras 24 a 48 horas después del trauma.
◦ Se trata de llevar al paciente indicado, en el tiempo indicado al lugar adecuado.
◦ Se siguen las pautas ATLS
◦ ABCDE
◦ Evaluación primaria
◦ Resucitación simultánea
◦ Evaluación secundaria

11.
ATENCIÓN HOSPITALARIA
◦ FAST (Focused Abdominal Sonography for Trauma)
◦ EFAST
◦ FASTER.
◦ Para la categorización inicial se utiliza TRISS
◦ Trauma Score Revisado
◦ ISS (Criterio de lesión anatómica)

12.
DOCENA MORTAL
LESIONES RÁPIDAMENTE FATALES (Se detectan en
evaluación primaria)
◦ Obstrucción de la vía aérea
◦ Neumotórax Hipertensivo
◦ Neumotórax Abierto
◦ Taponamiento cardíaco
◦ Hemotórax masivo
◦ Tórax inestable

13.
DOCENA MORTAL
LESIONES POTENCIALMENTE LETALES U OCULTAS (Detectadas en la evaluación secundaria)
◦ Lesiones traqueobronquiales
◦ Ruptura diafragmática
◦ Lesión esofágica
◦ Contusión pulmonar
◦ Ruptura aórtica
◦ Contusión miocárdica

14.
LESIONES NO NECESARIAMENTE LETALES
◦ Neumotórax simple, evidente u oculto
◦ Hemotórax simple
◦ Enfisema
◦ Fracturas costales
◦ Fractura de Esternón o Escápula

15.
CONSIDERACIONES DURANTE EL
ABCDE
◦ Durante la valoración de A, se debe valorar la permeabilidad de la vía aérea y que B ventilación sea efectiva.
◦ Ante la presencia de hipoxia e insuficiencia respiratoria pensar:
◦ Neumotórax Enfisema subcutáneo o mediastinal
◦ Neumotórax hipertensivo
◦ Neumotórax abierto
◦ Fracturas costales múltiples
◦ Tórax inestable

16.
CONSIDERACIONES DURANTE EL
ABCDE
◦ Durante la valoración de C, frente a anemia o shock hipovolémico, pensar en:
◦ Hemotórax masivo
◦ Taponamiento cardíaco
◦ Ruptura Aórtica

17.
CONSIDERACIONES DURANTE EL
ABCDE
◦ La mayoría de los traumatismos torácicos 75-85 % se solucionan con maniobras salvadoras de vida y o
procedimientos quirúrgicos menores:
◦ Toracocentesis
◦ Drenaje pleural
◦ Pericardiocentesis
◦ Ventana xifopericárdica
◦ Cricotiroidotomía
◦ Traqueostomía.

18.
TORACOTOMÍA: DIVISIÓN
◦ El momento de la intervención quirúrgica es un tema de constante debate.
◦ Se puede dividir en tres periodos que dependen de la condición fisiológica del paciente a su
ingreso al servicio de urgencia.
◦ Toracotomía inmediata (toracotomía en box).
◦ Urgente (en pabellón dentro de 1 a 4 horas desde el ingreso).
◦ Toracotomía diferida (se realiza después de 24 hrs. del ingreso).

19.
TORACOTOMÍA INMEDIATA
◦ Realizada generalmente en box de urgencia.
◦ Incisión anterolateral a nivel del quinto espacio intercostal del hemitórax comprometido.
◦ Posibilidad de extensión hacia tórax contralateral mediante sección esternal
◦ Adecuada visualización de hilios y corazón.

20.
TORACOTOMÍA INMEDIATA
◦ Procedimiento drástico con utilidad muy limitada.
◦ Control de la hemorragia
◦ Compresión cardiaca adecuada
◦ Clampeo de hilio pulmonar
◦ Clampeo de aorta descendente
◦ Hemorragia abdominal incoercible.

21.
TORACOTOMÍA INMEDIATA
◦ La sobrevida de la toracotomía inmediata es de un 7% aproximadamente.
◦ Mejores resultados en sobrevida se obtienen con toracotomías inmediata realizadas en traumatismos torácicos
penetrantes (8 -10% de sobrevida) que en traumatismos contusos (1% de sobrevida).
◦ Dentro de las lesiones penetrantes se obtiene mayor sobrevida en lesiones por arma blanca (17-24%) que en
lesiones por arma de fuego (4-5%).
◦ Mayor beneficio en el paciente con trauma torácico penetrante con signos vitales presentes al ingreso que entran
en paro dentro de los 10 minutos posteriores a su llegada.

22.
TORACOTOMÍA URGENTE
◦ Se realiza dentro de las siguientes horas de ingreso de un paciente con traumatismo torácico.
◦ Se incluyen en este grupo lesiones cardiacas estabilizadas, lesiones no exanguinantes de grandes vasos,
lesiones traqueobronquiales, esofágicas, taponamientos cardiacos.
◦ Pacientes con alto débito por pleurostomía de urgencia.
◦ Débito inmediato 1000-1500 cc. de sangre.
◦ Sangrado continuo 200-300 ml/h por 3 a cuatro horas.
◦ Fuga aérea persistente
◦ Presencia de aire en la trampa de agua durante todas las fases de la respiración.
◦ Imposibilidad de expansión pulmonar completa

23.
TORACOTOMÍA DIFERIDA
◦ Lesiones traqueobronquiales.
◦ Hemotórax retenidos.
◦ Empiema.
◦ Rupturas aórticas contenidas.
◦ Lesiones intracardiacas.

24.
TORACOTOMÍA DIFERIDA
◦ La inflamación que acompaña a estos cuadros hacen que su resolución quirúrgica sea más compleja.
◦ Ruptura traumática de aorta torácica.
◦ Cirugía diferida ha ido ganando popularidad
◦ Se presenta en concomitancia con lesiones que amenazan la vida en forma inmediata y que requieren
solución quirúrgica inmediata.

25.
CONTROL DE DAÑOS EN TRAUMA TORÁCICO
◦ Se define así a la táctica quirúrgica que consiste en realizar maniobras simples y rápidas con la
finalidad de controlar las hemorragias severas y la contaminación por ruptura de vísceras huecas
en pacientes declarados “in extremis”.
◦ El objetivo es acortar los tiempos quirúrgicos para continuar la reanimación en la unidad de
terapia intensiva, difiriendo así las reparaciones definitivas.

26.
CONTROL DE DAÑO: INDICACIONES
◦ En la actualidad el control del daño se indica, en traumatismos catastróficos, con los siguientes factores
críticos en el pre o intraoperatorio:
◦ Hipotermia (Temperatura central menor de 35°)
◦ Shock prolongado y severo al ingreso al departamento de emergencias
◦ Acidosis ,con PH menor de 7.30
◦ Lesión sangrante no pasible de reparación primaria
◦ Coagulopatía
◦ Mala respuesta a la resucitación intraoperatoria efectuada

27.
CONTROL DE DAÑO: INDICACIONES
◦ En la actualidad el control del daño se indica, en traumatismos catastróficos, con los siguientes factores
críticos en el pre o intraoperatorio:
◦ Transfusión de diez unidades de sangre
◦ Arritmias severas que ameriten disminuir el tiempo quirúrgico
◦ Tiempo quirúrgico prolongado, más de 90 minutos
◦ Trauma torácico combinado
◦ Reposición de volumen de más de doce litros en total
◦ Trauma cerrado de alta energía
◦ Pérdida sanguínea mayor de 5000 mililitros

28.
ETAPAS DEL CONTROL DE DAÑOS
◦ PRIMERA ETAPA: Control de hemorragia y fuga aérea
◦ SEGUNDA ETAPA: Resucitación en la UCI, manejo agresivo de la hipotermia, acidosis,
coagulopatía.
◦ TERCERA ETAPA: Tratamiento definitivo de las lesiones.
◦ REGLA DE ORO (GOLD STANDARD): Efectuar las mínimas reparaciones definitivas, usando
técnicas que sean rápidas y fáciles, para acortar al máximo los tiempos quirúrgicos de este modo.

29.
CONTROL DE DAÑOS CARDIOVASCULAR
◦ Toracotomía de Emergencia. Paradigma del control del daño
◦ Sonda Foley. ( Vasos Subclavios)
◦ Clampeo del hilio pulmonar
◦ Tractotomía Pulmonar
◦ LESIONES CARDÍACAS
◦ Sutura directa de la lesión
◦ Taponamiento con sonda balón de Foley

30.
CONTROL DE DAÑOS CARDIOVASCULAR
◦ LESIONES CARDÍACAS
◦ Ligadura de lesiones distales de arterias coronarias
◦ Maniobra de Sauerbruch
◦ Maniobra de Shoemacker (Clampeo intrapericárdico de venas cavas)
◦ Packing intratorácico
◦ Abordaje ideal.
◦ Toracotomía anterolateral izquierda, con esternotomía transversa, y toracotomía contralateral (Clam-Shell)
◦ Cierre en masa de pared torácica o uso de Bolsa de Bogota (Evitar síndrome compartimental)

31.
CONTROL DE DAÑOS DIGESTIVO
◦ LESIONES ESOFÁGICAS
◦ Sutura primaria y drenaje mediastinal
◦ Drenaje con tubo en T
◦ Desfuncionalización esofágica y drenaje perilesional; reconstrucción en dos etapas.

32.
CONTROL DE DAÑOS AÉREO
◦ LESIONES TRAQUEOBRONQUIALES
◦ Colocación de una vía aérea a través de la lesión
◦ Uso de intubación selectiva
◦ Clampeo cruzado del hilio pulmonar
◦ Lobectomía atípica o neumonectomía como último recurso, en masa o sutura mecánica

33.
TRAUMA TORÁCICO: FACTORES
PREDICTIVOS
◦ Valor bajo de la escala de Glasgow
◦ Edad
◦ Trauma penetrante
◦ Presencia de fracturas costales múltiples
◦ Presencia de fracturas de huesos largos
◦ Lesiones de Hígado y Bazo