PRESENTACIÓN DEL CONGRESO INTERNACIONAL DE MEDICINA SANTO DOMINGO DE LOS COLORADOS 2022

1. TRAUMA TORÁCICO
VISIÓN DEL
CIRUJANO GENERAL
Dr. Guido Nino Guida
Hospital General “Dr. Gustavo Domínguez Z.”

2. INTRODUCCIÓN
◦ La gran mayoría de los casos de trauma torácico se logra controlar con maniobras simples.
◦ 10 % a 15% de pacientes con trauma torácico requerirán resolución quirúrgica.
◦ En accidentes automovilísticos, 45 a 50% de conductores sin cinturón de seguridad presentan
lesiones torácicas.

3. CLASIFICACIÓN
SEGÚN MECANISMO DE PRODUCCIÓN
◦ PENETRANTES O ABIERTOS
◦ Herida de arma blanca
◦ Punzantes
◦ Cortantes
◦ Heridas de proyectil de arma de fuego
◦ De baja velocidad (< 750 m/s)
◦ De alta velocidad (> 751 m/s)
◦ Misceláneas (Otros elementos lesivos internos o
externos)

4. CLASIFICACIÓN
SEGÚN MECANISMO DE PRODUCCIÓN
◦ NO PENETRANTES O CERRADOS
◦ Acción directa ( golpe o choque directo)
◦ Acción indirecta
◦ Compresión
◦ Alteración de la velocidad
◦ Aceleración brusca
◦ Desaceleración brusca
◦ Torsión
◦ Deslizamiento
◦ Inmersión

5. CLASIFICACIÓN
SEGÚN COMPROMISO DE OTROS
SECTORES DEL ORGANISMO
◦ Torácicos puros
◦ Torácicos combinados o politraumatismos
◦ Cervicotorácicos
◦ Toracoabdominales
◦ Craneales y torácicos

6. CLASIFICACIÓN
SEGÚN GRADO DE PENETRACIÓN TORÁCICA
◦ Grado 1 ( No comprometen pleura)
◦ Grado 2
◦ Penetran pleura parietal
◦ Penetran pleura parietal y parénquima pulmonar
◦ Grado 3
◦ Penetran pleura, pulmón, mediastino o abdomen o región cervical (Dos cavidades)
◦ Grado 4
◦ Penetran pleura, pulmón, mediastino y el otro hemitórax o abdomen o región cervical (Tres cavidades o
regiones)

8. CLASIFICACIÓN
SEGÚN EL ESTADO HEMODINÁMICO
◦ Normales o compensados hemodinámicamente
◦ Presión Arterial: 90/60 ↑
◦ Frecuencia Cardiaca: 110 ↓
◦ Duresis satisfactoria
◦ Anormales o descompensados hemodinamicamente
◦ Presión Arterial: 90/60 o ↓
◦ Frecuencia Cardíaca: 120 o ↑
◦ Oliguria o Anuria.

9. FISIOPATOLOGÍA
◦ El traumatismo de tórax frecuentemente causa hipoxia tisular y acidosis con hipercapnia.
◦ La hipoxia tisular es consecuencia de un inadecuado suministro de oxígeno a los tejidos
◦ Causado por hipovolemia
◦ Cambios en la ventilación-perfusión pulmonar (contusión, hematoma, colapso alveolar.)
◦ Cambios en la presión intratorácica (neumotórax, hemotórax.)

10. FISIOPATOLOGÍA
◦ Acidosis respiratoria
◦ Disminución de la ventilación
◦ Metabolismo anaerobio celular
◦ Depresión del nivel de consciencia.
◦ En estados más avanzados sin tratamiento
◦ Acidosis metabólica causada por hipoperfusión tisular y choque circulatorio.

11. ATENCIÓN HOSPITALARIA
◦ Las muertes relacionadas con Trauma, en la actualidad siguen una curva bimodal (2 picos de frecuencia
diferentes).
◦ El primer pico, ocurre dentro de la primera hora.
◦ El segundo pico en las primeras 24 a 48 horas después del trauma.
◦ Se trata de llevar al paciente indicado, en el tiempo indicado al lugar adecuado.
◦ Se siguen las pautas ATLS
◦ ABCDE
◦ Evaluación primaria
◦ Resucitación simultánea
◦ Evaluación secundaria

12. ATENCIÓN HOSPITALARIA
◦ FAST (Focused Abdominal Sonography for Trauma)
◦ EFAST
◦ FASTER.
◦ Para la categorización inicial se utiliza TRISS
◦ Trauma Score Revisado
◦ ISS (Criterio de lesión anatómica)

13. DOCENA MORTAL
LESIONES RÁPIDAMENTE FATALES (Se detectan en
evaluación primaria)
◦ Obstrucción de la vía aérea
◦ Neumotórax Hipertensivo
◦ Neumotórax Abierto
◦ Taponamiento cardíaco
◦ Hemotórax masivo
◦ Tórax inestable

14. DOCENA MORTAL
LESIONES POTENCIALMENTE LETALES U OCULTAS (Detectadas en la evaluación secundaria)
◦ Lesiones traqueobronquiales
◦ Ruptura diafragmática
◦ Lesión esofágica
◦ Contusión pulmonar
◦ Ruptura aórtica
◦ Contusión miocárdica

15. LESIONES NO NECESARIAMENTE LETALES
◦ Neumotórax simple, evidente u oculto
◦ Hemotórax simple
◦ Enfisema
◦ Fracturas costales
◦ Fractura de Esternón o Escápula

16. CONSIDERACIONES DURANTE EL
ABCDE
◦ Durante la valoración de A, se debe valorar la permeabilidad de la vía aérea y que B ventilación sea efectiva.
◦ Ante la presencia de hipoxia e insuficiencia respiratoria pensar:
◦ Neumotórax Enfisema subcutáneo o mediastinal
◦ Neumotórax hipertensivo
◦ Neumotórax abierto
◦ Fracturas costales múltiples
◦ Tórax inestable

17. CONSIDERACIONES DURANTE EL
ABCDE
◦ Durante la valoración de C, frente a anemia o shock hipovolémico, pensar en:
◦ Hemotórax masivo
◦ Taponamiento cardíaco
◦ Ruptura Aórtica

18. CONSIDERACIONES DURANTE EL
ABCDE
◦ La mayoría de los traumatismos torácicos 75-85 % se solucionan con maniobras salvadoras de vida y o
procedimientos quirúrgicos menores:
◦ Toracocentesis
◦ Drenaje pleural
◦ Pericardiocentesis
◦ Ventana xifopericárdica
◦ Cricotiroidotomía
◦ Traqueostomía.

19. TORACOTOMÍA: DIVISIÓN
◦ El momento de la intervención quirúrgica es un tema de constante debate.
◦ Se puede dividir en tres periodos que dependen de la condición fisiológica del paciente a su
ingreso al servicio de urgencia.
◦ Toracotomía inmediata (toracotomía en box).
◦ Urgente (en pabellón dentro de 1 a 4 horas desde el ingreso).
◦ Toracotomía diferida (se realiza después de 24 hrs. del ingreso).

21. TORACOTOMÍA INMEDIATA
◦ Realizada generalmente en box de urgencia.
◦ Incisión anterolateral a nivel del quinto espacio intercostal del hemitórax comprometido.
◦ Posibilidad de extensión hacia tórax contralateral mediante sección esternal
◦ Adecuada visualización de hilios y corazón.

23. TORACOTOMÍA INMEDIATA
◦ Procedimiento drástico con utilidad muy limitada.
◦ Control de la hemorragia
◦ Compresión cardiaca adecuada
◦ Clampeo de hilio pulmonar
◦ Clampeo de aorta descendente
◦ Hemorragia abdominal incoercible.

24. TORACOTOMÍA INMEDIATA
◦ La sobrevida de la toracotomía inmediata es de un 7% aproximadamente.
◦ Mejores resultados en sobrevida se obtienen con toracotomías inmediata realizadas en traumatismos torácicos
penetrantes (8 -10% de sobrevida) que en traumatismos contusos (1% de sobrevida).
◦ Dentro de las lesiones penetrantes se obtiene mayor sobrevida en lesiones por arma blanca (17-24%) que en
lesiones por arma de fuego (4-5%).
◦ Mayor beneficio en el paciente con trauma torácico penetrante con signos vitales presentes al ingreso que entran
en paro dentro de los 10 minutos posteriores a su llegada.

25. TORACOTOMÍA URGENTE
◦ Se realiza dentro de las siguientes horas de ingreso de un paciente con traumatismo torácico.
◦ Se incluyen en este grupo lesiones cardiacas estabilizadas, lesiones no exanguinantes de grandes vasos,
lesiones traqueobronquiales, esofágicas, taponamientos cardiacos.
◦ Pacientes con alto débito por pleurostomía de urgencia.
◦ Débito inmediato 1000-1500 cc. de sangre.
◦ Sangrado continuo 200-300 ml/h por 3 a cuatro horas.
◦ Fuga aérea persistente
◦ Presencia de aire en la trampa de agua durante todas las fases de la respiración.
◦ Imposibilidad de expansión pulmonar completa

27. TORACOTOMÍA DIFERIDA
◦ Lesiones traqueobronquiales.
◦ Hemotórax retenidos.
◦ Empiema.
◦ Rupturas aórticas contenidas.
◦ Lesiones intracardiacas.

28. TORACOTOMÍA DIFERIDA
◦ La inflamación que acompaña a estos cuadros hacen que su resolución quirúrgica sea más compleja.
◦ Ruptura traumática de aorta torácica.
◦ Cirugía diferida ha ido ganando popularidad
◦ Se presenta en concomitancia con lesiones que amenazan la vida en forma inmediata y que requieren
solución quirúrgica inmediata.

29. CONTROL DE DAÑOS EN TRAUMA TORÁCICO
◦ Se define así a la táctica quirúrgica que consiste en realizar maniobras simples y rápidas con la
finalidad de controlar las hemorragias severas y la contaminación por ruptura de vísceras huecas
en pacientes declarados “in extremis”.
◦ El objetivo es acortar los tiempos quirúrgicos para continuar la reanimación en la unidad de
terapia intensiva, difiriendo así las reparaciones definitivas.

30. CONTROL DE DAÑO: INDICACIONES
◦ En la actualidad el control del daño se indica, en traumatismos catastróficos, con los siguientes factores
críticos en el pre o intraoperatorio:
◦ Hipotermia (Temperatura central menor de 35°)
◦ Shock prolongado y severo al ingreso al departamento de emergencias
◦ Acidosis ,con PH menor de 7.30
◦ Lesión sangrante no pasible de reparación primaria
◦ Coagulopatía
◦ Mala respuesta a la resucitación intraoperatoria efectuada

31. CONTROL DE DAÑO: INDICACIONES
◦ En la actualidad el control del daño se indica, en traumatismos catastróficos, con los siguientes factores
críticos en el pre o intraoperatorio:
◦ Transfusión de diez unidades de sangre
◦ Arritmias severas que ameriten disminuir el tiempo quirúrgico
◦ Tiempo quirúrgico prolongado, más de 90 minutos
◦ Trauma torácico combinado
◦ Reposición de volumen de más de doce litros en total
◦ Trauma cerrado de alta energía
◦ Pérdida sanguínea mayor de 5000 mililitros

32. ETAPAS DEL CONTROL DE DAÑOS
◦ PRIMERA ETAPA: Control de hemorragia y fuga aérea
◦ SEGUNDA ETAPA: Resucitación en la UCI, manejo agresivo de la hipotermia, acidosis,
coagulopatía.
◦ TERCERA ETAPA: Tratamiento definitivo de las lesiones.
◦ REGLA DE ORO (GOLD STANDARD): Efectuar las mínimas reparaciones definitivas, usando
técnicas que sean rápidas y fáciles, para acortar al máximo los tiempos quirúrgicos de este modo.

33. CONTROL DE DAÑOS CARDIOVASCULAR
◦ Toracotomía de Emergencia. Paradigma del control del daño
◦ Sonda Foley. ( Vasos Subclavios)
◦ Clampeo del hilio pulmonar
◦ Tractotomía Pulmonar
◦ LESIONES CARDÍACAS
◦ Sutura directa de la lesión
◦ Taponamiento con sonda balón de Foley

35. CONTROL DE DAÑOS CARDIOVASCULAR
◦ LESIONES CARDÍACAS
◦ Ligadura de lesiones distales de arterias coronarias
◦ Maniobra de Sauerbruch
◦ Maniobra de Shoemacker (Clampeo intrapericárdico de venas cavas)
◦ Packing intratorácico
◦ Abordaje ideal.
◦ Toracotomía anterolateral izquierda, con esternotomía transversa, y toracotomía contralateral (Clam-Shell)
◦ Cierre en masa de pared torácica o uso de Bolsa de Bogota (Evitar síndrome compartimental)

37. CONTROL DE DAÑOS DIGESTIVO
◦ LESIONES ESOFÁGICAS
◦ Sutura primaria y drenaje mediastinal
◦ Drenaje con tubo en T
◦ Desfuncionalización esofágica y drenaje perilesional; reconstrucción en dos etapas.

39. CONTROL DE DAÑOS AÉREO
◦ LESIONES TRAQUEOBRONQUIALES
◦ Colocación de una vía aérea a través de la lesión
◦ Uso de intubación selectiva
◦ Clampeo cruzado del hilio pulmonar
◦ Lobectomía atípica o neumonectomía como último recurso, en masa o sutura mecánica

41. TRAUMA TORÁCICO: FACTORES
PREDICTIVOS
◦ Valor bajo de la escala de Glasgow
◦ Edad
◦ Trauma penetrante
◦ Presencia de fracturas costales múltiples
◦ Presencia de fracturas de huesos largos
◦ Lesiones de Hígado y Bazo