cuidados de enfermeria

1. TEC
T R A U M A T I S M O E N C E F A L O C R A N E A N O
Se denomina TEC al
daño que sufre en
mayor o menor grado
el cerebro, como
consecuencia de un
golpe
TEC cerrado TEC abierto
CLASIFICACION Local
No existe ruptura del
cuero cabelludo.
Existe ruptura del
cuero cabelludo.
Hay de dos tipos:
Sin importar si el TEC es abierto o cerrado, el accidentado siempre requerirá de manejo cuidadoso y observación
constante por los menos durante 24 horas
GENERA-EVIDENCIA-F. INPACTO

2. Principales causas de un
TEC
• Golpes o traumatismos de alto impacto
en el cráneo
• Accidentes de tránsito,Atropellos
• Riñas o peleas
• Caídas de altura
• Accidentes laborales
• Lesiones deportivas
Mecanismo
impacto
Mecanismo
Impulso
Mecanismo
Penetrante
Mecanismo
compresivo

3. Síntomas graves
• Cambios en la lucidez mental y la conciencia
• Crisis epiléptica o convulsiones
• Debilidad muscular en uno o en ambos lados del
cuerpo
• Confusión persistente
• Perdida de masa encefálica.
• Estado de coma
• Salida de liquido o sangre de oídos y nariz
• Vómitos repetitivos
• Pupilas desiguales
• Movimientos oculares inusuales
• Anomalías en la marcha
• Paro cardiorrespiratorio.
• Alteración del nivel de conciencia
(somnolencia, difícil despertar o cambios
similares)
• Confusión, sentirse ausente o no pensar
con claridad
• Dolor de cabeza
• Pérdida del conocimiento
• Pérdida de la memoria o amnesia de
eventos antes de la lesión o
inmediatamente después de que la
persona recupera la conciencia
• Náuseas y vómitos
• Ver luces centelleantes
• Sensación de haber perdido periodos de
tiempo
Síntomas leves

4. PROTOCOLO DE
ATENCION
PREHOSPITALARIA
 ANTECEDENTES
 ¿CÓMO SE PRESENTA LA
ESCENA?, SI ES SEGURA EL
LUGAR DEL ACCIDENTE?
 ¿CUANTAS PERSONAS FUERON
AFECTADAS?
 EVALUACION
 TIPO DE LESIONES
 SEGURIDAD DE LA ESCENA;
Evaluación de todos los
peligros, asegurarse de que no
existe riesgo para la protección
del paciente y del personal
medico

5. MEDIDAS INICIALES Y DE SOPORTE EN
TEC
 El manejo Prehospitalario en la escena tiene como primera
instancia asegurar el área, identificar los factores de riesgo
asociados al evento y solucionarlos, proceder a seleccionar en
forma apropiada y proporcionar los primeros cuidados en
cualquier paciente que manifieste un trauma. Para el manejo
del paciente con TEC es necesario una valoración rápida de la
fisiopatología de la lesión (mecanismo del Trauma), combinada
con una valoración Primaria rápida, contribuye a identificar los
problemas que provocan riesgos vitales

6. LA HORA DORADA
 Es importante el tiempo
transcurrido desde la
producción de la lesión y la
prestación de la atención de
emergencia
 Rescate
 Estabilización
 Traslado
 Tener en cuenta los 10 minutos
de platino

7. VALORACIÓN
• X: HEMORRAGIA EXANGUINANTE(APLICACIÓN DE PRESION
DIRECA Y CONTINUA CON GASAS ,TORNIQUETE Y VENDAJE
COMPRESIVO
• A: MANEJO DE VIAS AEREAS Y CONTROL CEVICAL(OBSERVAR SI
HAY OBTRUCCION , SECRECIONES)
• B : respiracion (ventilacion Y OXIGENACIÓN )
• C: circulacion (HEMORRGIAS,SHOCK,VALORACIÓN DEL
DETERIORO O COMPROMISO DEL SISTEMA CIRCULATORIO)
• D: DEFICIT NEUROLOGICO ( NIVEL DE CONCIENCIA , REACCION
PUPILAR
• E: exponer , examinar y EMPAQUETAR(ORIENTACIÓN DE LAS
LESIONES , EVITAR HIPOTERMIA)
• Lo IMPORTANTE ES HACERLO RAPIDAMENTE , EFICIENTEMENTE
• Alerta
• V RESPUESTA VERBAL
• P RESPUESTA A ESTIMULO DOLOROSO

8.  A: MANEJO PRE-HOSPITALARIO DE
LA VIA AEREA
 El manejo de la Vía Aérea del paciente con TEC es uno de
los puntos críticos y claves para evitar complicaciones
posteriores a nivel intrahospitalario. Es importante
comprobar la permeabilidad de
la Vía Aérea del paciente e
inmovilizar la columna cervical.
En las personas inconscientes,
la lengua puede obstruir por completo. Las ventilaciones
ruidosas indican una obstrucción parcial por la lengua o
por material extraño, lo que hace necesario despejar la
Vía Aérea. El vomito, la sangre y el edema por el
traumatismo facial comprometen habitualmente la Vía
Aérea en estos pacientes.

9. EVALUANDO LA VENTILACIÓN
 La ventilación puede estar comprometida por obstrucción de
la vía aérea, alteración de la mecánica ventilatoria y/o
depresión del sistema nervioso central.
 Evaluar si existe asimetría de los movimientos respiratorios.
 Evaluar el estado neurológico
 Auscultar la entrada de aire a ambos campos del tórax.
 Oximetría de pulso

10. SI EL PACIENTE TIENE LA V.A. COMPROMETIDA:
 Permeabilizar la vía aérea.
 La intubación endotraqueal, ya sea por vía nasal u oral es la forma de controlarla.
 En caso que no pueda realizarse la vía orotraqueal debe realizarse la vía
quirúrgica…CRICOTIROIDOTOMIA.
 Todo paciente politraumatizado debe recibir oxigeno suplementario el cual debe ser administrado
por máscara y reservorio 15 litros por min.
En pacientes con compromiso del estado de conciencia la lengua puede obstruir la
hipofaringe.
Solución: levantar el mentón o desplazamiento anterior de la mandíbula y proporcionar
una vía aérea definitiva.
Uso de cánulas nasofaríngeas u oro
faríngeas.

11.  B: Manejo pre-hospitalario
de la RESPIRACION
 La evaluación de la función respiratoria debe
incluir una valoración de la frecuencia,
profundidad e idoneidad de la respiración. El
traumatismo Craneoencefálico puede ocasionar
diferentes patrones respiratorios. Es necesario
dar soporte
ventilatorio con BVM (Bolsa Válvula
Mascara) si el paciente no tiene reflejo
nauseoso, se debe adicionar una cánula
orofaríngea si aún existe reflejo nauseoso.
Es recomendable usar cánula nasofaringea,
excepto en pacientes con signos claros de
fractura de base de cráneo y conectar este
dispositivo a una fuente de oxígeno a
15 L/min e inmediatamente realizar
medición de saturación, con un
pulsioxímetro. La hipoxia se define como
una PO2 < 60 mm/Hg.

12. Los pacientes estables no deben ser
hiperventilados, los rangos de ventilación
recomendados son los siguientes:
 Adultos: (10 Vpm)
 Niños: 1 – 8 años (20 Vpm)
 Neonatos: (25 Vpm)
Los únicos criterios para HIPERVENTILAR a
un paciente es: el deterioro neurológico
con caída del Glasgow en 2 puntos durante
el transporte o en el área, o presencia de
signos de herniación en la valoración
primaria o secundaria. De presentarse esta
situación, el adulto puede llevarse a una
frecuencia de 20 Vpm (ventilaciones por
minuto), el niño hasta 30 y el neonato hasta
35 Vpm.

13.  C: MANEJO PRE-HOSPITALARIO DE
LA CIRCULACION
 El profesional de la asistencia Prehospitalaria
debe observar y cuantificar los signos de
hemorragia externa.
 El cerebro trata de compensar las presiones
intracraneales altas a través de mecanismos de
contracción vascular, esto aumenta el riesgo de
isquemia cerebral. Si se permite que el paciente
con TEC persista hipotenso, sé está empeorando
el Trauma inicial asociado a lesiones secundarias
por el mal manejo,
se requiere establecer como mínimo
2 accesos intravenosos con el catéter
más grande que se cuente y así
corregir hemorragias e hipotensión,
ya que esta aumenta
considerablemente la mortalidad.

14. EN CASO DE HEMORRAGIA SE
SUGIERE:
Presión directa sobre las heridas que están
sangrando.
Usar torniquetes.
Las pinzas hemostáticas hacen perder el
tiempo y pueden dañar el paquete
neurovascular.

15.  No se debe restringir la infusión, idealmente
utilizar cristaloides como la Solución Salina
Normal o Lactato de Ringer.
 El uso de coloides o de soluciones
hipertónicas se considera una segunda opción
en caso de
que la hipotensión persista.
 En ausencia de una pérdida de sangre al
exterior significativa, un pulso débil y rápido
en una
víctima de un traumatismo cerrado indica
una hemorragia interna,
Un pulso lento y vigoroso puede ser el
resultado de una hipertensión intracraneal.

16.  D: MANEJO PRE-HOSPITALARIO DEL
DEFICIT NEUROLOGICO
 Los equipos Prehospitalarios que brinden
atención al paciente víctima de TEC debe tener
una experiencia importante en el proceso de
valoración neurológica, posteriormente el
siguiente paso es realizar una adecuada revisión
de la respuesta pupilar, para valorar su tamaño,
reactividad y anisocoria, ya
que esto dará una idea clara del
aumento de la lesión. Toda pupila no
reactiva o fija, unilateral o bilateral
debe ser considerada como un signo
Prehospitalario de Hernia Cerebral
siendo mejor la posibilidad de
sobrevida en los pacientes con
pupila unilateral que en los pacientes
con fijación bilateral. Es importante
documentar el tiempo de duración de
la fijación pupilar.

17. Primera acción que se realiza en cuanto al
proceso de identificación de riesgos y sirve para
garantizar la integridad física de las personas.
Una vez se determine el estado de conciencia se
realizará la inmovilización cervical manual y
alineación. Posteriormente se iniciarán las
prioridades de manejo:
A Y B VIA AEREA Y VENTILACION:
El manejo de la vía aérea y la ventilación del
paciente con trauma craneoencefálico es uno de
los puntos críticos y claves para evitar
complicaciones posteriores. La mayoría de
estudios han demostrado mayor mortalidad en
pacientes a quienes no se les realizó ningún tipo
de manejo de la vía aérea o soporte
ventilatorio.

18. ESCALA DE COMA DE GLASGOW
 La escala de coma de Glasgow (ECG) es una de las
herramientas más usada en el mundo para medir el
nivel de conciencia en pacientes con TEC. Desde su
creación en 1974 , ha evolucionado y actualmente
es empleada como indicador clínico del manejo y la
evolución de los pacientes con TEC.
 La ECG es una herramienta que mide tres
parámetros en los pacientes; apertura ocular
(puntuación de 4), respuesta verbal (puntuación de
5) y mejor respuesta motora (puntuación de 6). Los
pacientes pueden recibir un puntaje máximo de 15,
siendo 3 la puntuación más baja posible . Al sumar
los puntajes se pueden establecer tres grados de
severidad.

20. Siguiendo la escala de Glasgow anteriormente explicada podemos
clasificar en:
• TRAUMA CRANEAL LEVE: Al realizar la valoración mediante la
ECG se obtiene una puntuación de 13-15. Existe una recuperación
neurológica completa a pesar de que algunos de estos pacientes
tienen dificultades de concentración o memoria pasajeras.
• TRAUMA CRANEAL MODERADO: La puntuación en la ECG es de 9-
13. El paciente se encuentra letárgico o estuporoso clínicamente.
Las características principales son mareo, cefalea, fatiga y
dificultad para la concentración.
• TRAUMA CEREBRAL GRAVE: La puntuación en la ECG es de 3-8.
El paciente tiene un estado comatoso, no puede abrir los ojos,
seguir órdenes y sufre de lesiones neurológicas significativas. Estos
pacientes requieren ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos
(UCI). La recuperación es prolongada y generalmente incompleta.
Un porcentaje significativo de pacientes con TCE grave no
sobrevive más de un año.

21.  Una vez finalizado el proceso de estabilización,
el paciente debe ser revisado nuevamente y
cuidadosamente determinar la posibilidad o no
de lesiones coexistentes que puedas alterar los
procesos básicos ya iniciados. Se debe proteger
al paciente de la Hipotermia.
 Cuando ya se han identificado y tratado las
lesiones con riesgo vital, debe realizarse una
valoración secundaria completa si las
circunstancias lo permiten. Hay que palpar con
cuidado la cabeza y la cara del paciente para
detectar heridas, hundimientos y crepitación.
Hay que explorar el cuello para detectar dolor
a la palpación y deformidades óseas por la
incidencia elevada de fracturas en la columna
cervical y en los pacientes con TEC.

22. COMUNICACIÓN ENTRE EL PERSONAL
PREHOSPITALARIO Y EL SERVICIO DE URGENCIAS O
ENTIDADES DE SOCORRO

23. TRASLADO Y TRANSPORTE DEL PACIENTE CON
TEC
El reconocimiento adecuado en el lugar del accidente o durante el
traslado según el grado de severidad del trauma craneoencefálico
definirá la rapidez y el traslado del paciente indicado, al hospital
indicado, en el momento indicado para la adecuada atención y
estabilización.

24. TRASLADO Y TRANSPORTE DEL
PACIENTE CON TEC
 Durante el traslado hacia el hospital existen ciertos factores que
deben ser monitorizados y reevaluados periódicamente tales
como: frecuencia cardiaca (FC), presión arterial (PA), saturación
de oxigeno (SaO2 ), electrocardiograma (ECG); se debe tener
precaución con la utilización de válvulas PEEP en la hipoxia
persistente, pues una PEEP superior a 15 cm H2O puede elevar
la presión intracraneana (PIC). No se debe olvidar cubrir con una
manta al paciente para evitar la hipotermia
 La presión positiva al final de la espiración (PEEP) es una
técnica mecánica que a menudo se utiliza al ventilar a un
paciente inconsciente.

25. ”El hierro se oxida debido al
desuso, el agua estancada pierde
su pureza, en el clima frío se
congela, y la inacción mina los
ánimos de la mente”.
Leonardo da Vinci