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- 1. R1 Cirugía General Ulises Arroyo Álvarez Mayo 2022 Hospital General de Fresnillo
- 2. 01 TRAUMA DETORAX Causa significativa de mortalidad; muchos mueren antes de llegar al hospital. Lesión torácica es común en pacientes politraumatizados y puede ser una amenaza para la vida, especialmente si no se identifica y trata con prontitud durante la revisión primaria.
- 3. * Causas: Accidentes de tránsito 43% Suicidios 29% Homicidios 22% < 10% de los traumatismos de tórax cerrados y alrededor del 15- 30% de los traumatismos penetrantes requieren una intervención quirúrgica.
- 4. CAMBIOS FISIOLOGICOS • Hipoxia, hipercapnia y acidosis. • Contusión, hematoma y colapso alveolar • Cambios de la presión intratorácica (neumotórax a tensión y neumotórax abierto) Causan hipoxia y conducen a una acidosis metabólica. HIPERCAPNIA
- 5. • Reanimación de las funciones vitales. • Revisión secundaria detallada • Cuidados definitivos CONSECUENCIA MAS SERIA. GENERALIDADES REANIMACION PRIMARIA HIPOXIA Las lesiones que amenazan la vida de forma inmediata deben ser tratadas de la manera más rápida y sencilla posible.
- 6. Revisión Primaria: Lesiones que amenazan la vida VENTILACI ON CIRCULACI ON VIA AEREA
- 7. VIA AEREA • Traumatismo torácico mayor • Golpe directo • Lesión-Sangrado
- 8. REVISIÓN PRIMARIA • Evidencia de falta de aire (tiraje intercostal y supraclavicular). Inspeccione la orofaringe buscando obstrucción por un cuerpo extraño. • Escuchar el movimiento de aire en la nariz, boca y campos pulmonares. En aquellos pacientes que pueden hablar, escuche buscando evidencia de obstrucción parcial de la vía aérea superior (estridor) o un marcado cambio en la calidad de voz esperada. • Palpar sobre el cuello anterior buscando crépito. Obstrucción de laVía Aérea
- 9. • Edema, sangrado o vómito • Lesión laríngea • Trauma penetrante (cuello/tórax) • Trauma laríngeo = lesión que amenaza la vida Obstrucción de laVía Aérea
- 10. LESION DEL ARBOL TRAQUEOBRONQUIAL INUSUAL -> MORTAL Ocurren a < 2,5 cm de la Carina LESIONES ASOCIADAS VÍA AÉREA INADECUADA, NEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO O UN NEUMOPERICARDIO HIPERTENSIVO. La mayoría mueren en la escena
- 11. PRESENTACION: • Hemoptisis, enfisema subcutáneo cervical, neumotórax y/o cianosis. • Expansión incompleta del pulmón + gran fuga continua de aire después de la colocación de un tubo torácico BRONCOSCOPIA Confirma el diagnóstico.
- 12. LESIÓN DEL ÁRBOL TRAQUEOBRONQUIAL Si sospecha • Requiere valoración Qx de inmediato Si confirma • Qx Inmediato Tx inmediato • Colocación de una vía aérea definitiva. • Colocación de más de un tubo torácico para poder resolver una fuga de aire tan significativa. • La intubación es difícil debido a la distorsión anatómica • hematoma paratraqueal, lesiones orofaríngeas asociadas • Maniobras avanzadas • Colocación de un tubo endotraqueal asistida por fibra óptica que atraviese el área de la rotura o la intubación selectiva del bronquio no afectado.
- 13. TORSOY CUELLO DEL PACIENTE. RESTRINGIR MOVIMIENTO DEL CUELLO. PAREDTORÁCICA PARA EVALUAR EL MOVIMIENTOY DETERMINAR SI ES SIMÉTRICO PROBLEMAS RESPIRATORIOS 01 02 EXPONER OBSERVAR
- 14. CALIDAD DE LAS RESPIRACIONES EVALUAR AUSCULTAR
- 15. PROBLEMAS RESPIRATORIOS • Auscultar El tórax para evaluar que sean iguales los ruidos respiratorios e identificar cualquier otro ruido que pueda indicar derrame o contusión. • Palpar Para determinar si hay áreas de dolor, crepitación u otras anomalías. • Signos significativos de lesión torácica y/o hipoxia • Aumento de la FR • Cambios en el patrón respiratorio (respiraciones progresivamente más superficiales).
- 17. 1.- El aire es forzado al espacio pleural sin tener vía de escape 2.- Colapso del pulmón afectado. 3.- El mediastino es desplazado hacia el lado opuesto Disminuyendo el retorno venoso y comprimiendo el pulmón contralateral. CUANDO SE FILTRA AIRE ATRAVÉS DE UNA “VÁLVULA UNIDIRECCIONAL” DESDE EL PULMÓN O ATRAVÉS DE LA PARED TORÁCICA.
- 18. SHOCK (OBSTRUCTIVO) CAUSA MAS COMUN RARA VEZ OCURREN FRACTURAS TAQUIPNA EXTREMA Y DISNEA Requiere descompresión inmediata.
- 19. NEUMOTÓRAX A TENSIÓN • Evaluación respiratoria • Un tono hiperresonante a la percusión, tráquea desviada, venas del cuello distendidas y ruidos respiratorios ausentes • La saturación arterial debe ser valorada utilizando un oxímetro de pulso y estará disminuida. • Cuando la ecografía esté disponible, puede diagnosticarse realizando un FAST extendido (eFAST).
- 21. Inicialmente insertando rápidamente un catéter grueso sobre una aguja en el espacio pleural. Debido a lo variado del grosor de la pared torácica, la torcedura del catéter y otras complicaciones técnicas o anatómicas, la descompresión con aguja puede no ser exitosa.
- 22. EL GROSOR DE LA PARED TORÁCICA INFLUYE EN EL ÉXITO EN LA DESCOMPRESIÓN CON AGUJA. ● Catéter con aguja de 5 cm llegará al espacio pleural (50%) ● Catéter de 8 cm con aguja llegará al espacio pleural (90%)
- 23. COLOCAR UN CATÉTER GRUESO CON AGUJA EN EL QUINTO ESPACIO INTERCOSTAL, APENAS MEDIAL A LA LÍNEA AXILAR MEDIA. PUEDE NO SER SIEMPRE EXITOSA UNA DESCOMPRESIÓN EXITOSA CON AGUJA CONVIERTE UN NEUMOTÓRAXATENSIÓN EN UN NEUMOTÓRAX SIMPLE.
- 24. NEUMOTÓRAX ABIERTO HERIDATORÁCICA SUCCIONANTE. • El aire sigue el camino de menor resistencia, cuando la apertura en la pared torácica es aproximadamente 2/3 del diámetro de la tráquea. • Se dificulta una ventilación efectiva = hipoxia e hipercapnia.
- 25. SIGNOS CLINICOSY SINTOMAS TAQUIPNEA 01 03 02 04 DOLOR TAQUIPNEA MOVIMIENTO RUIDOSO DEL AIRE A TRAVÉS DE LA LESIÓN DE LA PARED TORÁCICA. DIFICULTAD RESPIRATORI A
- 26. TRATAMIENTO INICIAL • Cierre rápidamente la anomalía con un apósito oclusivo estéril suficientemente grande para cubrir los bordes de la herida. • Cualquier vendaje oclusivo puede ser utilizado como medida temporal para continuar con una evaluación rápida. • Fije el apósito con seguridad solamente por 3 de sus lados, para permitir un efecto de válvula unidireccional.
- 28. • Las lesiones torácicas mayores que afectan la circulación y deben ser identificadas y tratadas durante la revisión primaria • HEMOTÓRAX MASIVO. TAPONAMIENTO CARDÍACO Y EL PARO CIRCULATORIO TRAUMÁTICO. • AESP • Se manifiesta por un EKG • otras causas de paro con AESP incluyen hipovolemia, hipoxia, acidosis, hipocalemia/hipercalemia, hipoglucemia, hipotermia, toxinas, taponamiento cardíaco, neumotórax a tensión y trombosis (coronaria o pulmonar).
- 30. HEMOTORAX MASIVO Acumulación >1500 ml de sangre en un lado del tórax COMPROMETER DE FORMA SIGNIFICATIVA EL ESFUERZO RESPIRATORIO POR COMPRESIÓN DEL PULMÓN E IMPEDIR UNA ADECUADA OXIGENACIÓNY VENTILACIÓN
- 31. TRATAMIENTO INICIAL Restitución del volumen sanguíneo + descompresión de la cavidad torácica. Colocar vías endovenosas de grueso calibre (cristaloides + transfusión) Tubo torácico simple (28-32 Fr), en 5to espacio intercostal, anterior a la línea axilar media. La evacuación inmediata de 1500 ml de sangre suele indicar la necesidad de una toracotomía de urgencia.
- 32. Volumen inicial drenado < 1500 ml, pero continúan sangrando Toracotomía. INDICACIONES: -Pérdida continua de sangre (200 ml/hora por 2 a 4 horas) -Estado fisiológico del paciente Requerimiento persistente de transfusiones sanguíneas. -Lesión de grandes vasos, estructuras del hilio pulmonar y del corazón.
- 33. Year 1 Mercury is the smallest planet Year 2 Jupiter is the biggest planet Year 3 Mars is actually a very cold place Year 4 Neptune is very far from the Sun
- 35. LOS RUIDOS CARDÍACOS APAGADOS CUADRO CLINICO TRIADA CLASICA VENAS DEL CUELLO DISTENDIDAS RUIDOS CARDÍACOS APAGADOS VENAS DISTENDIDAS HIPOTENSIÓ N
- 36. Es la compresión del corazón por la acumulación de líquido en el saco pericárdico. 1.- Gasto cardíaco disminuido debido a la disminución del ingreso de sangre al corazón El saco pericárdico es una estructura fibrosa fija y una pequeña cantidad de sangre puede restringir la actividad cardíaca e interferir con el llenado del corazón Lesiones penetrantes
- 37. TAPONAMIENTO CARDIACO • Signo de Kussmaul (Aumento de la presión venosa con la inspiración cuando el paciente está respirando espontáneamente) • El neumotórax a tensión izquierdo, puede ser confundido con un taponamiento cardíaco. • Hiperresonancia a la percusión indica neumotórax a tensión • Ruidos respiratorios bilaterales indica un taponamiento cardíaco.
- 38. TAPONAMIENTO CARDIACO FAST • 90-95% • Presencia de líquido pericárdico (operador experimentado) • Un hemotórax (falsos positivos) • Puede desarrollarse en cualquier momento durante la fase de reanimación • Exámenes repetidos de FAST • Ventana pericárdica • Útil cuando no se dispone de FAST
- 39. DEBE REALIZARSE UNATORACOTOMÍA O ESTERNOTOMÍA DE EMERGENCIA SI LA INTERVENCIO QUIRURGICA NO ES POSIBLE SE REALIZA PERICARDIOCENTESIS
- 41. SE CONSIDERANQUE ESTAN EN UN PARO CIRCULATORIO Hipoxia severa, neumotórax hipertensivo, hipovolemia profunda, taponamiento cardíaco, herniación cardíaca y contusión miocárdica severa. Pacientes lesionados que están inconscientes y sin pulso CAUSAS
- 42. DIAGNOSTICO ● Inconsciente y sin pulso. ● Requiere acción inmediata. ● Pueden sobrevivir (1,9%) si se lleva a cabo RCP cerrado y una reanimación adecuada. ● En centros con toracotomía de reanimación se ha reportado una supervivencia de 10% y más alta en paro circulatorio posterior a trauma penetrante y contuso.
- 43. REVISION SECUDARIA: LESION POTENCIALMENTE LETALES IMPLICA Examen físico a fondo, ECG continuo y monitoreo de la oximetría de pulso, mediciones de gases arteriales, radiografía de tórax,TAC Las fracturas múltiples de costillas y fracturas de la primera o segunda costilla sugieren que una fuerza significativa fue ejercida sobre el tórax y los tejidos subyacentes.
- 44. Entrada de aire al espacio virtual entre la pleura visceral y la parietal La laceración del pulmón con fuga de aire es la causa más común del neumotórax por un trauma contuso NEUMOTORAX SIMPLE
- 45. ● Una Radiografía de tórax en espiración y de pie ayuda en el diagnóstico. ● El mejor Tratamiento es la colocación de un tubo de tórax en el 5to espacio intercostal, justo delante a la línea axilar media. ● Posterior a la inserción y su conexión a un sello de agua, tomar una Radiografia de tórax para confirmar la colocación apropiada y la reexpansión del pulmón. ● No debe ser sometido a anestesia general o recibir ventilación con presión positiva sin antes colocarle un tubo de tórax
- 46. TORAX INESTABLE Y CONTUSION PULMONAR Ocurre cuando un segmento de la pared torácica no tiene continuidad ósea con el resto de la caja torácica. Consecuencia de un trauma asociado a múltiples fracturas costales (2 o más costillas adyacentes, fracturadas en 2 o más partes)
- 47. • Golpe en el pulmón, causado por trauma torácico. • Se acumula sangre y otros fluidos en el tejido pulmonar, que interfieren con la ventilación y potencialmente causa hipoxia. • Puede ocurrir con/sin fractura de costillas o tórax inestable • Se asocia con fracturas costales concomitantes • Es la lesión potencialmente letal más frecuente en el tórax. Puede producir hipoxia severa. CONTUSION PULMONAR
- 48. Movimientos respiratorios anormales y palpación de crepitantes sobre una fractura de costilla DIAGNOSTICO Una Radiografía de tórax puede sugerir múltiples fracturas costales TRATAMIENTO INICIAL • Administración de oxígeno humidificado • Ventilación adecuada y una cautelosa reanimación con líquidos. • Hipoxia significativa (PaO2< 60 mmHg o SaO2< 90%) a aire ambiente pueden requerir intubación y ventilación dentro de la primera hora después de la lesión.
- 49. REFERENCIA • Tratado de cirugía general,Tercera edición, Ciudad de México : Editorial El Manual Moderno, 2017. Capítulo 236.Trauma abdomino-pelvico(2002) • TRAUMA, Ernest. E. Morre, Octava edicion: McGraw Hill, 2018, chapter 27. Trauma Laparotomy: Principles andTechniques 523 • ApoyoVital Avanzado enTruma, Decima edición, 2018: Capitulo 5,Trauma abdominal y pélvico.