DIAPOS FINAL Cirugía-de-control-de-daños_Grupo-3

1. CIRUGÍA DE CONTROL DE DAÑOS EN TRAUMA
○ Perez Grandez, Jhonell Wilson
○ Puicón Suáres, Jacqueline Betsabe
○ Ramírez Salazar, Irwin William
○ Reyna Yrrazabal, José Miguel
○ Romero Julca, José Joaquín
○ Romero León, Edwin Darwin
○ Salazar Montes Willy Santiago
UNIVERSIDAD NACIONAL “PEDRO RUIZ GALLO”
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
○ Maza Milian, Natali Gisel
○ Molocho Carrasco, Mervin Isai
○ Monje Cavero, Jair Gianpierre
○ Mori Valladolid, Levi André
○ Muñoz Bocanegra, José Marco
○ Niño Maldonado, Mario Enrique
○ Odar Castillo, Mahdiley Priscila
○ Peña Carlo, Junior André

2. Introducción
Cirugía de control de daños para
mantener “a flote” al paciente
01
Cuidados
hospitalarios
Gravedad de
lesión
Distribución de la
mortalidad
Trauma - Causas y (%)
Triada de la muerte

3. FISIOPATOLOGÍA

4. Fisiopatología
TRIADA
LETAL EN
TRAUMA
Hipotermia
Acidosis Coagulopatía
(T° =< 35°C)
Plaquetas
Factores de
coagulación
- Cantidad
- Calidad
Endotelio
Contribuye a perpetuar
la hemorragia
Cristaloides Trasfusiones
Plaquetas
Factores de
coagulación
Mediadores
inflamatorios
Eritrocitos
Isquemia y
necrosis
A review of transfusion- and trauma-
induced hypocalcemia: Is it time to change
the lethal triad to the lethal diamond? Ricky
Michael Ditzel Jr et al. J Trauma Acute
Care Surg. 2020
¿?

5. FASES DE LA
CIRUGÍA DE
CONTROL DE
DAÑOS

6. Fases de la CCD

7. ETAPA CERO

8. Etapa “0”
● Tomar la decisión temprana de realizar el control de daños,
● Reemplazo de los componentes sanguíneos en forma inmediata
● Iniciar las maniobras
○ Recalentamiento desde el área de trauma
○ Evitar la hipotermia

9. PRIMERA ETAPA

10. Laparotomía inicial (“breve”)
Decisión de abordaje
Control de hemorragia
Evitar contaminación
Cierre temporal
Lesiones hepáticas
Lesiones intestinales
Lesiones biliares y
pancreáticas
Lesiones ureterales
Sd. compartimental
abdominal
Lesiones torácicas
Lesiones
musculoesqueléticas
● Ganar tiempo para reparación
sin riesgo de producir mayor
isquemia tisular
● Prevenir pérdida de líquidos y
evisceración
● Disminuir incidencia de sindrome
compartimental abdominal
Empaquetamiento

11. SEGUNDA ETAPA

14. TERCERA ETAPA

16. Técnicas de control
de daños torácicos

17. Toracotomía en el área
de choque
Torsión del hilio
pulmonar a 180 grados
Tractotomía pulmonar
03
01 02
Cirugía de control de daños torácicos involucra técnicas como

18. La toracotomía es una técnica
quirúrgica, se puede acceder a:
pulmones, el esófago, la
tráquea, la aorta, el corazón y el
diafragma
Toracotomia de
reanimación
TORACOTOMIA
TORACOTOMIA DE
REANIMACION
DEFINICIÓN
Tasa de complicaciones y
mortalidad elevada.
Riesgo de transmisión de
enfermedades al personal
médico

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controlar la hemorragia
proveniente del corazón ,
grandes vasos mediastínica
, hilio pulmonar o la pared
torácica (hemotórax
masivo )
Descomprimir el
taponamiento
cardiaco
realización de masaje
cardiaco interno ,
desfibrilación directa
Aplicar clamp
vascular a la
aorta
descendente
Objetivos de la toracotomía

20. Indicaciones para toracotomía
• Paro cardiaco secundario a
lesión penetrante del tórax
• Pacientes con deterioro
hemodinámico que no pueden
ser transportados al quirófano de
forma inmediata
• Paro cardiaco observado en el
área de reanimación
secundario a trauma torácico
• Pacientes con traumatismo penetrante
o cerrado del torso con empeoramiento
del estado hemodinámico y evidencia
de taponamiento cardiaco
signos: actividad pupilar,
pulso o tensión arterial
palpable, esfuerzo
respiratorio

21. 1
• Trauma cerrado en paciente
que está recibiendo
reanimación cardiopulmonar
2
• Trauma penetrante en paciente
que ha recibido reanimación
cardiopulmonar durante más de
20 minutos
3
• Traumatismo penetrante o
cerrado de múltiples
cavidades.
La TR no está indicada en

22. Técnica
Quirúrgica

23. • Garantizar que el hemitórax
derecho sea accesible.
• Campo quirúrgico doblado debajo del
hemitórax izquierdo
• Paciente en posición supina, con el
brazo izquierdo sobre la cabeza.
R E C OME NDA C I ONE S

24. Incisión con bisturí en el cuarto o
quinto espacio intercostal;
extender la incisión ligeramente
hacia la axila.
De la piel se profundiza a través del
tejido celular subcutáneo y el
músculo serrato anterior hasta la
musculatura intercostal,

25. Insertar el separador costal de
Finochietto con el puente colocado
hacia la región posterolateral para
evitar obstrucción, si es necesario
extender la incisión al hemitórax
derecho
Examinar el saco pericárdico y realizar
una incisión longitudinal anterior al
nervio frénico para diagnosticar y
descomprimir el taponamiento
cardiaco. Eviscerar el corazón y
examinar el órgano, controlar el
sangrado con presión digital.
PA > a 90 mmHg, Suturar
con monofilamento
Trasladar al paciente al
quirófano y completar
procedimiento (esterilidad )

26. R E C OME NDA C I ONE S : Si la toracotomía se realiza para el control de la aorta torácica (CLAMP)
El paso inicial después de abrir el
tórax es la disección del ligamento
pulmonar inferior
Palpar la columna dorsal,
inmediatamente anterior se
encuentra la aorta, hacer dos
pequeñas incisiones en la pleura
visceral sobre la arteria
paciente están muy hipotensos
Aorta no está tensa
visualizar la arteria antes de
colocar el clamp
PA< 80 mmHg --- Abandonar Px
PA > 80 mmHg ---- Trasladar a quir.
En cuanto se coloque el clamp
aórtico, evaluar
Retirar el clamp aórtico tan
pronto como sea posible; no
hay tiempo límite de
aplicación clampado persiste
durante más de 30-45 ‘ mal
pronóstico.

27. Tractotomía pulmonar
• Las resecciones pulmonares por trauma
torácico presentan tasas de mortalidad
según la literatura entre 55 y 100%, la
tractotomía presenta menor mortalidad y es
una técnica segura.
• En un estudio multicéntrico se observó la
mortalidad de la neumorrafia que fue del 9%
de la tractotomía que fue del 13%, resección
en cuña del 30%, lobectomía del 43% y
neumonectomía del 50%, con lo cual queda de
manifiesto que mientras sea más compleja la
técnica, la mortalidad se incrementa.

28. DEFINICIÓN
Torsión pulmonar a
180 grados
Esta es una técnica rápida y simple
que no requiere equipo ni
entrenamiento especial. Esta técnica
además de hacer un adecuado
control de la hemorragia previene la
embolia aérea.

29. CIRUGÍA DE CONTROL
DE DAÑOS EN TRAUMA
ABDOMINAL

30. DEFINICIÓN
LESIONES
HEPÁTICAS
En el 30 % de los casos hay lesiones
abdominales asociadas, sobre todo de
bazo, riñón y páncreas. El 80-95 % de
los traumatismos hepáticos pueden
tratarse de forma conservadora, no
operatoria.

31. Manejo inicial
1. Hematoma subcapsular < 10 % de superficie o
laceración capsular < 10 % de profundidad.
2. Hematoma subcapsular del 10-50%, hematoma
intraparenquimatoso < 10cm o laceración
capsular de 1-3 cm de profundidad y < 10 cm de
longitud.
3. Hematoma subcapsular > 50 %, hematoma
intraparenquimatoso > 10 cm o laceración
capsular > 3 cm de profundidad.
4. Hematoma intraparenquimatoso roto con
sangrado activo, laceración que afecta al 25-75
% del hígado o afecta a 3 segmentos de un
lóbulo.
5. Laceración > 75 % o > 3 segmentos o lesión
vascular venosa yuxtahepática (vena cava o
venas hepáticas).
6. Avulsión vascular.

32. Tratamiento conservador
– Grados I y II: 92 %.
– Grado III: 79 %.
– Grado IV: 61-86 %.
– Grado V: 32-77 %.

33. Tratamiento quirúrgico
La mayoría corresponde a un alto grado
de complejidad
La mortalidad supera el 50 % en la
mayoría de las series
La prioridad absoluta es detener el
sangrado, intentando preservar el
máximo del tejido hepático viable
Si a pesar del packing persiste el
sangrado, debe realizarse el clampaje
hiliar de Pringle

34. DEFINICIÓN
LESIONES
ESPLÉNICAS
El traumatismo esplénico es una
causa importante de
morbimortalidad. Puede deberse a
trauma cerrado o penetrante, aunque
es más frecuente el primero.

35. ¿Cuándo sospechar de
una lesión del bazo?
Los pacientes pueden presentarse
con dolor en el CSI del abdomen y en
el hombro izquierdo o con dolor
abdominal difuso o con dolor torácico
del lado izquierdo. 43 % de los
pacientes se han descrito lesiones
torácicas asociadas.
Evaluación inicial de un
paciente con sospecha de lesión
esplénica
ECO-FAST
Se realizará en el paciente
hemodinámicamente inestable. En centros
donde no esté disponible, la alternativa es
la punción lavado peritoneal.
TC ABDOMINAL
Las imágenes de fase arterial son
superiores a las la fase venosa portal
para la identificación de
seudoaneurismas, pero inferiores
para, sangrado activo y lesiones del
parénquima

36. Clasificación de lesiones esplénicas

37. Manejo de lesiones esplénicas

38. LESIONES
INTESTINALES

39. El manejo se basa en el control rápido de las
fugas, cerrándolas con suturas continuas o
con grapas produciendo asas ciegas.
Resección en forma rápida con
reconstrucción en la siguiente cirugía para
el control de lesiones más serias.

42. LESIONES BILIO-
PANCREÁTICAS

43. Las lesiones biliares y pancreáticas
proximales se pueden tratar con drenaje
externo con sondas
El duodeno puede repararse en forma
primaria o con resección y anastomosis.
Pancreatoduodenectomía rápida.
El colédoco se liga y la vía biliar se drena
con una colecistotomía.

47. LESIONES BILIO-
UROLÓGICAS

48. Se prefiere realizar nefrectomía que realizar
una reparación renal en lesiones graves.
Ligadura y exteriorización de los uréteres
mediante una ureterostomía percutánea,
colocación de un catéter doble J o
nefrostomía.
En las lesiones vesicales complejas se debe
realizar una reparación definitiva y derivación
con sonda transuretral o por cistostomía
suprapúbica.

50. CIERRE TEMPORAL

51. Proporciona una cubierta libre de tensión e
impermeable del contenido abdominal para
prevenir la pérdida de líquidos y la
evisceración.
Con el cierre de heridas por vacio se ha
obtenido un éxito que oscila entre el 70-86%
de los casos además de disminuir la incidencia
de síndrome compartimental abdominal (SCA).

52. SCA
Es el síndrome resultante del incremento
persistente en la presión intraabdominal,
pudiendo ser de dos tipos:
• Primario (causado por lesiones abdominales).
• Secundario (sin lesiones intraperitoneales).
El trauma abdominal es la causa más
frecuente de SCA primario, especialmente si
se practica una laparotomía de CD.
Factores predisponentes del SCA
• Empaquetamiento abdominal.
• Sangrado por coagulopatía.
• Edema intestinal por reanimación masiva con líquidos.
• Aumento de volumen del intestino por lesiones
vasculares mesentéricas.
• Cierre de la aponeurosis y piel bajo tensión.
• Contaminación extensa que resulta en íleo y distensión
abdominal.

53. • BIBLIOGRAFÍA
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Townsend CM. Sabiston. Tratado de Cirugía + Expertconsult: Fundamentos Biológicos de la Práctica Quirúrgica Moderna. 19a ed. Elsevier; 2014.
Egea-Guerrero JJ, Freire-Aragón MD, Serrano-Lázaro A, Quintana-Díaz M, Grupo de Trabajo de Trauma y Neurointensivismo de SEMICYUC

54. GRACIAS