3. INICIO
ACV
isquémico
▪ Pérdida repentina de la
función cerebral focal
Valoración rápida
pero amplia
Evaluación
inicial
¿Objetivo?
o Garantizar la estabilidad médica
o Revertir rápidamente cualquier condición que contribuya al problema del
paciente
o Determinar si los pacientes con ACV isquémico agudo son candidatos para la
terapia trombolítica intravenosa o trombectomía endovascular
o Avanzando hacia el descubrimiento de la base fisiopatológica de los síntomas
neurológicos del paciente
Vías respiratorias, respiración y circulación
Historia clínica y examen físico
Evaluación neurológica
Estudios de laboratorio inmediatos
Neuroimagen
Estudios cardíacos
3
4
5
6
2
1
4. Vías respiratorias, respiración y circulación
Pacientes con
aumento de la
presión intracraneal
debido a hemorragia,
isquemia
vertebrobasilar o
isquemia
bihemisférica
La hipoventilación
Pacientes con
disminución de
la conciencia o
disfunción
bulbar
o Intubación
Restaurar la ventilación adecuada y proteger
las vías respiratorias de la aspiración
o Pacientes hipóxicos
Recibir oxígeno suplementario para
mantener la Sat.Oxg > 94 %
o Ventilación adecuada
Controlar la saturación de oxígeno
5. Historia clínica y Examen físico
Trombólisis
intravenosa
Trombectomía
endovascular
<4.5 horas
<24 horas
Establecer
inicio de
los
síntomas
-Toma
insulina o
agentes
hipoglucemia
ntes orales
Antecedentes
-Epilepsia
-Sobredosis
-Abuso de drogas
-Trauma reciente
Convulsiones
Síncope
Migraña
Hipoglucemia
Diagnóstico
diferencial
Hiperglucemia
Toxicidad por
fármacos
HC debe ser precisa pero rápida
HIC o HSA
o Cefalea de inicio agudo y vómitos
o HSA, aparición abrupta de
deterioro de la función cerebral sin
síntomas focales
o OO, el paciente toma fármacos
anticoagulantes
o Imágenes neurológicas: TC o RM
La TC, se puede obtener muy
rápidamente y es eficaz para distinguir
entre ACV isquémico y hemorrágico
6. Historia clínica y Examen físico
Evaluación cuidadosa del
cuello y las regiones
retroorbitarias
La palpación de pulsos en
el cuello, brazos y piernas
El corazón: debe
auscultarse en busca de
soplos
Los pulmones: ruidos
respiratorios anormales,
broncoespasmo,
sobrecarga de líquidos o
estridor
La piel: signos de
endocarditis, émbolos de
colesterol, púrpura,
equimosis o evidencia de
cirugía reciente
Fondo de ojo: puede ser
útil si hay émbolos de
colesterol o edema de
papila
Laceración en la lengua:
sugerir una convulsión
Informe o sospecha de
una caída: el cuello debe
inmovilizarse hasta que se
evalúe Rx en busca de
traumatismo grave.
Las extremidades:
émbolos arteriales
sistémicos, isquemia
distal, celulitis y trombosis
venosa profunda
7. Evaluación neurológica
Puntuación total de 0 a 42
NIHSS < 5 ….. ACV leve
NIHSS 5 – 9 …. ACV moderado
NIHSS > 10 …… ACV severo
Hallazgos predictivos:
o Paresia facial
o Desviación / debilidad del
brazo
o Habla anormal (disartria y
lenguaje derivados del
NIHSS)
8. Estudios de laboratorio inmediatos
Todos los pacientes con sospecha de ACV
Estudios con urgencia Otras pruebas inmediatas para la
evaluación del ACV isquémico y
hemorrágico
Estudios de laboratorio
o TC o RM cerebral sin contraste o EKG (esto no debe retrasar la TC cerebral sin
contraste)
o Hemograma completo, incluidas las
plaquetas.
o Electrolitos séricos, nitrógeno ureico, creatinina
o Pruebas de función hepática
o Pantalla de toxicología
o Glucosa en sangre por punción
en el dedo
o Troponina
o Tiempo de protrombina y cociente
internacional normalizado (INR)
o Nivel de alcohol en sangre
o Prueba de embarazo en mujeres en edad fértil
o Gasometría arterial si se sospecha hipoxia
o Saturación de oxígeno o Activado tiempo de tromboplastina parcial
o Tiempo de coagulación de ecarina, tiempo de
trombina
o Radiografía de tórax si se sospecha enfermedad
pulmonar
o Punción lumbar si se sospecha hemorragia
subaracnoidea y la TC de la cabeza es negativa
para sangre
o Electroencefalograma si se sospecha de
convulsiones
9. Neuroimagen
Necesarios para
excluir la
hemorragia como
causa del déficit
Evaluar el grado de
lesión cerebral
Identificar la lesión
vascular
responsable del
déficit isquémico
TC y RM
Distinguir entre el tejido
cerebral que sufre un
infarto irreversible y el
que es potencialmente
recuperable
Mejor selección de
pacientes que
probablemente se
beneficiarán de la
terapia
10. Estudios cardíacos
EKG
Y
MONITORIZACIÓN
- Detectar: signos de isquemia
cardíaca aguda concomitante,
enfermedad de las arterias
coronarias, arritmias crónicas o
intermitentes que predisponen a
eventos embólicos (FA),
agrandamiento auricular / ventricular
- La monitorización cardíaca durante
al menos las primeras 24 horas
después del inicio del ACV isquémico
para buscar FA o aleteo auricular
ECOCARDIOGRAFÍA
- Detecta las fuentes cardiogénicas y
aórticas de embolia cerebral distintas
de la fibrilación auricular
- Su uso puede posponerse, cuando
el paciente se encuentra en una
situación clínica más estable. Las
excepciones incluyen pacientes con
una sospecha moderada o alta de
endocarditis.
12. MANEJO DE LA PRESIÓN ARTERIAL:
• El estudio de neuroimagen con
tomografía computarizada (TC) o
resonancia magnética (RM) es
fundamental para ayudar a guiar el
tratamiento de la presión arterial en
pacientes con accidente
cerebrovascular agudo.
Presión arterial en el ictus isquémico agudo :
El beneficio a largo plazo de la terapia antihipertensiva no
significa que una reducción de la presión arterial sea
beneficiosa durante el tratamiento inicial de un ictus
isquémico agudo.
En pacientes con accidente cerebrovascular isquémico, la
presión de perfusión distal al vaso obstruido es baja y los
vasos distales están dilatados. Debido a la alteración de la
autorregulación cerebral, se cree que el flujo sanguíneo en
estos vasos dilatados depende de la presión arterial
sistémica.
La PA ↑ en pacientes con un accidente cerebrovascular agudo
Puede deberse:
• hipertensión crónica,
• Respuesta simpática aguda u otros mecanismos mediados
por ictus.
• Para mantener la perfusión cerebral en áreas isquémicas
limítrofes.
• El efecto hipertensivo es transitorio, ya que la PA ↓ hasta
20/10 mmHg en 10 días.
13. OBJETIVOS DE PRESIÓN ARTERIAL EN EL ACCIDENTE CEREBROVASCULAR ISQUÉMICO
• Cuando está indicado el tto, se sugiere una
disminución cautelosa de la PA en
aproximadamente un 15 % durante las
primeras 24 horas después del inicio del
accidente cerebrovascular.
• Hay comenzar o reiniciar la medicación
antihipertensiva durante la hospitalización
para pacientes con presión arterial> 140/90
mmHg que están neurológicamente
estables, a menos que estén
contraindicados. Esto se puede hacer desde
24 a 48 horas después del inicio del
accidente cerebrovascular para la mayoría
de los pacientes hospitalizados, con el
objetivo de controlar gradualmente la
hipertensión en unos pocos días a una
semana.
Antes de iniciar la terapia trombolítica, se
recomienda el tratamiento para que la PA
sistólica sea ≤185 mmHg y la PA diastólica
sea ≤110 mmHg.
PA debe estabilizarse y mantenerse a 180/105
mmHg o menos durante al menos 24 horas
después del tratamiento trombolítico. Este
tema se analiza en detalle por separado.
Para los pacientes que no se tratan con
terapia trombolítica, PA no debe tratarse de
forma aguda a menos que la hipertensión sea
extrema (PA sistólica > 220 mmHg o PA
diastólica> 120 mmHg), o el paciente tenga
enfermedad coronaria isquémica activa.
insuficiencia cardíaca, disección aórtica,
encefalopatía hipertensiva o preeclampsia /
eclampsia.
14. OBJETIVOS DE PRESIÓN ARTERIAL EN EL ACCIDENTE CEREBROVASCULAR ISQUÉMICO
• Los pacientes con estenosis de arterias grandes
extracraneales o intracraneales pueden requerir una
reducción más lenta de la presión arterial.
• sugerimos no reiniciar los agentes antihipertensivos
hasta después de que se completen las imágenes
vasculares y se excluya una estenosis sintomática de
arterias grandes.
• Si se necesita una terapia antihipertensiva aguda,
generalmente se usan agentes intravenosos.
• La hipotensión y la hipovolemia sistémicas deben
corregirse para mejorar el flujo sanguíneo cerebral y la
función sistémica de los órganos. Sin embargo, la
hipertensión inducida por fármacos no está probada para
el tratamiento del accidente cerebrovascular isquémico.
15. ELECCIÓN DEL AGENTE ANTIHIPERTENSIVO:
• En la fase aguda del accidente
cerebrovascular, no hay pruebas sólidas
que respalden el uso de ningún agente
antihipertensivo específico para lograr los
objetivos de presión arterial recomendados.
• No obstante, los agentes intravenosos
reversibles y titulables son los más
adecuados para una reducción precisa de la
presión arterial, se
sugieren labetalol , nicardipina y clevidipina
intravenosos como agentes
antihipertensivos de primera línea si es
necesaria una terapia farmacológica en la
fase aguda, ya que permiten una titulación
rápida y segura hasta la presión arterial
objetivo.
• El nitroprusiato intravenoso→ tto de segunda
línea, ya que conlleva riesgos teóricos
adicionales de aumentar la presión
intracraneal o afectar la función
plaquetaria. Se deben evitar
los medicamentos que puedan causar una
disminución prolongada o precipitada de la
presión arterial (p. Ej., Formulaciones
de nifedipina de acción rápida). Además, su
uso se asocia con un mayor riesgo de
accidente cerebrovascular, especialmente en
pacientes adultos mayores.
