trtamiento de ictus isquemico

1. TRATAMIENTO DE REPERFUSION DE INFARTO CEREBRAL
TROMBOLISIS Y TROMBECTOMIA
UNIVERSIDAD ANDINA DEL CUSCO
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
ALUMNO: IVAM PUMA JIMENEZ

2. ESCALAS QUE DEBEMOS SABER

4. El éxito de la terapia de reperfusión del accidente cerebrovascular isquémico agudo
es el tratamiento temprano
El objetivo inmediato
restaurar el flujo sanguíneo
a las regiones del cerebro
que están isquémicas pero
que aún no han sufrido un
infarto.
El objetivo a largo plazo es
mejorar el resultado
mediante la reducción de la
discapacidad y la mortalidad
relacionadas con el
accidente cerebrovascular.
Hay dos opciones
para la terapia de
reperfusión
La Alteplasa /trombolisis intravenosa
Es el pilar del tto para el ACV
isquémico agudo, siempre que el
tto se inicie dentro de las 4,5 horas
posteriores al inicio de los
síntomas
La trombectomía mecánica
Indicada para pacientes con ACV isquémico agudo
debido a una oclusión de una arteria grande en la
circulación anterior que pueden ser tratados dentro de
las 24 horas posteriores a la última vez que se sabe
que están bien
Enfoque de la terapia de reperfusión para el accidente
cerebrovascular isquémico agudo

5. ADMINISTRACIÓN DE ALTEPLASE
1.-Preparación para el tratamiento
Antes del tratamiento, todos los pacientes requieren la confirmación de lo
siguiente:
 El diagnóstico es ACV isquémico agudo.
 El Tto comienza dentro de la ventana de tiempo requerida de 4,5 horas
después de la aparición de los síntomas
 Hay un déficit neurológico persistente y medible.
 Se cumplen los criterios de elegibilidad
 Debe comprobarse la glucosa sérica para descartar hipoglucemia como
causa del déficit neurológico.
 La tomografía computarizada (TC) de la cabeza sin contraste o la
resonancia magnética nuclear (RMN) del cerebro no presenta hemorragia u
otra contraindicación
 Se cumplen los parámetros de presión arterial
 Hay colocadas dos líneas intravenosas, preferiblemente de gran calibre.
 Se ha determinado el peso corporal exacto
Terapia trombolítica intravenosa para el ACV
isquémico agudo

6. Criterios de elegibilidad para el tratamiento del ictus isquémico agudo con
trombólisis intravenosa (activador del plasminógeno tisular recombinante o tPA)

9. La alteplasa, un activador tisular del
plasminógeno (tPA) recombinante, inicia
la fibrinólisis local uniéndose a la fibrina
en un trombo (coágulo) y convirtiendo el
plasminógeno atrapado en plasmina. A su
vez, la plasmina rompe el trombo
ALTEPLASA

10. 2.-Manejo de la presión arterial
• Monitorear cada 15” las 2 primeras horas
• Luego cada 30” siguientes 6 hora
• Luego cada hora hasta 24 horas después del Tto
• La PA debe ser igual o inferior a 185 mmHg PAS y 110 mmHg PAD antes de administrar Tto . La PA por
encima de este rango deben ser tratados con
labetalol , nicardipina o clevidipina , hidralazina y enalaprilato . Si la PA no es aceptable no administrar el
Tto.
• Una vez que se ha administrado la terapia trombolítica, la PA debe mantenerse por debajo de 180/105
mmHg durante y las 24 horas posteriores a la terapia trombolítica.
La frecuencia del control de la presión arterial debe aumentarse si la
PAS es >180 mmHg o si la PAD es >105 mmHg
PA = o < 185 /110
Control estricto de la PA es fundamental antes y durante las primeras 24 horas posteriores a la
terapia

11. OJO
OJO

12. ENCHANTED encontró que una presión arterial objetivo de 130 a 140 mmHg antes de la reperfusión no
parecía ser beneficiosa ni perjudicial. A los 90 días, no hubo diferencia en el estado funcional entre los
grupos. La hemorragia intracraneal fue menos frecuente en el grupo intensivo en comparación con el
grupo de la guía, pero no hubo diferencias significativas entre los grupos en las tasas de hemorragia
intracerebral sintomática o eventos adversos graves.

13. 3.-Dosificación
4.-Monitoreo
 Se requiere una vía intravenosa dedicada para la alteplasa, y al menos una vía
intravenosa de gran calibre adicional.
 La dosis de alteplasa se calcula en 0,9 mg/kg, con dosis máx de 90 mg
 El 10% de la dosis se administra como bolo durante 1” y el resto se infunde durante 1
hr.
 Los signos vitales y el estado neurológico deben controlarse cada 15” durante 2hrs , luego
cada 30” durante seis horas y luego cada 60 minutos hasta las 24 horas desde el inicio del
tratamiento
 La PA debe mantenerse en 180/105 mmHg o menos durante las primeras 24 horas.
 Los agentes anticoagulantes y antitrombóticos, como la heparina, la warfarina , los
anticoagulantes orales directos o los fármacos antiplaquetarios, no deben administrarse
durante al menos 24 horas después del Tto.
 Debe evitarse la colocación de catéteres intraarteriales, sondas vesicales permanentes y
sondas nasogástricas durante al menos 24 horas si el paciente puede manejarse de manera
segura sin ellos.

14. Conclusiones: No se observaron diferencias en los resultados favorables entre los
grupos de alteplasa y de control entre los pacientes con ACV isquémico con tiempo
de aparición desconocido. La seguridad de alteplasa a 0,6 mg/kg fue comparable a la
del tratamiento estándar.

15. 5.-COMPLICACIONES
Hemorragia
intracerebral
Manejo de la hemorragia
intracerebral sintomática
Sangrado sistémico
Angioedema
El tratamiento (IV) dentro de las 4,5 h posteriores al inicio del ACV
isquémico agudo se asocia con un mayor riesgo temprano de
hemorragia intracerebral, que está en el rango de 5 a 7 %
Se debe sospechar en pacientes que desarrolle un deterioro neurológico
repentino, una disminución del nivel de conciencia, un nuevo dolor de
cabeza, náuseas y vómitos, o un aumento repentino de la PA después
de administrar la terapia trombolítica, especialmente dentro de las
primeras 24 hrs de tto
El sangrado sistémico leve generalmente ocurre catéteres intravenosos,
equimosis y sangrado de las encías; estas complicaciones no requieren el
cese del tratamiento. Las hemorragias más graves, como las del sistema
gastrointestinal o genitourinario.
Generalmente es leve, transitorio y contralateral al hemisferio isquémico
. Los pacientes que toman IECAS y aquellos con evidencia de isquemia
en la TC en la corteza frontal e insular pueden tener un mayor riesgo.

16. Trombectomía mecánica para el ACV isquémico
agudo
DESCRIPCIÓN GENERAL DE LA TERAPIA DE
REPERFUSIÓN
 La TM está indicada para pacientes con ACV
isquémico agudo debido a una oclusión de
una arteria grande en la circulación anterior
 Pueden ser tratados dentro de las 24 horas
posteriores a la última vez que se sabe que
están bien independientemente de si
reciben alteplasa intravenosa.
Dos cuestiones pueden limitar
el uso de la TM
1° Solo un 10 % de los pacientes con ACV
isquémico agudo tienen una oclusión de la
arteria grande proximal en la circulación
anterior y se presentan lo suficientemente
temprano como para calificar para una TM
dentro de las seis horas
2° Solo unos pocos centros de accidentes
cerebrovasculares tienen los recursos y la
experiencia suficientes para administrar esta
terapia
La ventana de tiempo de 6 a 24
horas puede calificar para la TM

19. SELECCIÓN DEL PACIENTE
Criterios generales
• Las neuroimágenes compatibles con un núcleo de
infarto pequeño y excluyen hemorragia
• La angiografía que demuestra una oclusión proximal
de la arteria grande en la circulación anterior
• La trombectomía se realiza en un centro de accidentes
cerebrovasculares con la experiencia
• El paciente tiene un déficit neurológico persistente y
potencialmente incapacitante.
• La trombectomía se puede iniciar dentro de las 24
horas posteriores a la última vez que se sabe que
estuvo bien
Es poco probable que los
pacientes con comorbilidades
graves antes del inicio del ACV
se beneficien de la
trombectomía mecánica.

20. Dentro de las 6 horas
Ensayo MR CLEAN
• Un diagnóstico clínico de ACV agudo
• Un déficit en la Escala de (NIHSS) de ≥6 puntos o
cualquier déficit neurológico persistente que sea
potencialmente incapacitante
• Una puntuación de ASPECTS ≥6 en la TC cerebral sin
contraste o en la RM ponderada por difusión
• TC o RM cerebral para descartar hemorragia
intracraneal
• Oclusión arterial intracraneal de la arteria carótida
interna distal (ICA), o los segmentos M1 o M2 de la
arteria cerebral media (MCA), o los segmentos A1 o A2
de la arteria cerebral anterior (ACA), demostrada con
angiografía por TC, angiografía por RM , o angiografía
por sustracción digital
• Edad ≥18 años
Utilizar los siguientes criterios

22. De 6 a 24 horas
• Fracasado o contraindicado para alteplasa
• Un déficit en el NIHSS de ≥10 puntos
• Sin discapacidad significativa previa al ictus: Rankin
modificada ≤1
• Infarto basal que involucra menos de un tercio del
territorio de la MCA en CT o MRI
• Oclusión arterial intracraneal de la ACI o del
segmento M1 de la ACM
• Un desajuste clínico-core según la edad:
 Edad ≥ 80 años: NIHSS ≥ 10 y volumen de infarto < 21 mL
 Edad < 80 años: NIHSS 10 a 19 y volumen de infarto < 31 mL
 Edad < 80 años: NIHSS ≥ 20 y volumen de infarto < 51 mL
Ensayo DAWN
• Un déficit en el NIHSS de ≥6 puntos
• Discapacidad previa al ictus leve o nula: Rankin
modificada ≤2
• Oclusión arterial de la ACI cervical o intracraneal
(con o sin lesiones en tándem de la ACM) o el
segmento M1 de la ACM demostrada en
angiografía por RM o angiografía por TC
• Un perfil de desajuste objetivo en perfusión por TC
o RM definido como un volumen central isquémico
<70 ml, una relación de desajuste >1,8 y un
volumen de desajuste (volumen de lesión de
perfusión menos el volumen del núcleo isquémico)
>15 Ml
• Edad 18 a 90 años
Ensayo DEFUSE 3
De 6 a 16 horas

24. Accidente cerebrovascular de la circulación posterior
RESULTADOS: hubo una tendencia no significativa de beneficio con el tratamiento endovascular en ambos ensayos se
necesitan más ensayos más grandes para determinar si la terapia endovascular es segura y efectiva para el accidente
cerebro vascular de la circulación posterior debido a la oclusión de una arteria grande

25. EFICACIA DE LA TROMBECTOMÍA MECÁNICA
El tratamiento intraarterial temprano con dispositivos de TM
de segunda generación es seguro y eficaz para reducir la
discapacidad y es superior al tratamiento estándar con
trombólisis intravenosa sola para el tratamiento del ACV
isquémico agudo causado por una oclusión documentada de
una arteria grande en la circulación anterior proximal
Beneficio del tratamiento temprano
Cinco ensayos multicéntricos, abiertos, aleatorizados y controlados (MR CLEAN , ESCAPE , SWIFT
PRIME ,EXTEND-IA y REVASCAT) demostraron que El tratamiento arterial con dispositivos de
trombectomía mecánica de segunda generación es seguro y eficaz para reducir la discapacidad y
es superior al tratamiento estándar con trombólisis intravenosa sola para el ACV isquémico causado por
una oclusión documentada de una arteria grande en la circulación anterior proximal.

26. PROCEDIMIENTO
El cateterismo se realiza comúnmente en la A. femoral el cual
se guía hasta la arteria carótida interna y más allá hasta el sitio
de la oclusión de la arteria grande intracraneal
El objetivo inicial es lograr la repercusión, definida por una perfusión Thrombolysis in Cerebral
Infarction (mTICI)

27. Dispositivos
• Stent retrievers
• Dispositivos de aspiración
por catéter
Anestesia
Control de la presión arterial
Debe elegirse en función de los
factores de riesgo, las preferencias
y la experiencia institucional de
cada paciente
Sugerimos mantener (PAS) entre 150 y 180 mmHg antes de la reperfusión; Una PAS ≥150 mmHg
puede ser útil para mantener un flujo sanguíneo colateral adecuado durante el tiempo que la arteria
grande permanece ocluida.

28. Efectos adversos Abordaje de las lesiones en tándem
signos clínicos de un nuevo accidente
cerebrovascular isquémico en un territorio vascular
diferente (ensayo MR CLEAN)
Hematoma y pseudoaneurisma en el sitio de
acceso, perforación arterial y disección arterial,
elvasoespasmo intraprocedimiento transitorio

29. PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente femenina de 79 años, ama de casa, viuda, alfabeta, diestra, sin antecedentes patológicos
personales, la edad como único riesgo vascular no modificable; quien 40 minutos previos a su ingreso
a la emergencia, presentó abruptamente afasia no fluente y disminución de la fuerza en hemicuerpo
derecho. Se encontró con cifras tensiónales de 140/80, frecuencia cardiaca 88 por minuto.
En la evaluación neurológica se encontró afasia motora, hemiparesia faciobraquiocrural derecha con
afectación sensitiva superficial ipsilateral y Babinski derecho.
Los exámenes de laboratorio mostraron glucometría de 72mg/dl, electrocardiograma, hemograma y
tiempos de coagulación normales.
El periodo de ventana fue menor a 3.5 horas y con exámenes de laboratorio normales, se solicitó una
imagen de Tomografía Axial Computarizada (TAC) cerebral en la fase simple, la cual no mostró
ninguna lesión ocupante de espacio ni hemorragias cerebrales. (Figura 1)

30. Con el diagnóstico clínico y de imagen de evento
cerebrovascular isquémico híper agudo en un vaso de
grueso calibre en el territorio de la división superior de la
arteria cerebral media izquierda, y en tiempo aún de
ventana terapéutica y seguido de un análisis profundo de
criterios de inclusión y de exclusión.
Se decidió aplicar rt-PA a dosis de 0.9 mg/kg, 10% de la
dosis total en bolo y el resto para infusión en 60 minutos.
Con el manejo instituido, los síntomas neurológicos
revirtieron y el puntaje de la escala NIHSS disminuyó de 18
a 7 puntos y en la Escala de Rankin Modificada de 4 a 1
punto. Tres días después fue dada el alta siguiendo las
guías ASA.
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

31. En este caso la paciente al momento del ingreso, tenía puntuación NIHSS de 18 y se logró disminuir
a 7 puntos tras la trombólisis. La TAC no contrastada es sensible para detectar hemorragia cerebral y
puede ser rápidamente realizada, por lo tanto, ha sido el estudio de elección al momento de evaluar
un paciente con enfermedad cerebrovascular
En este caso la paciente al momento del ingreso fue evaluada por el servicio de neurología,
posteriormente se realizó la TAC y luego, tras el análisis de los criterios de inclusión y exclusión, se
procedió a realizar la trombólisis
DISCUSIÓN
El NINDS recomienda que a los 10 minutos de arribo al hospital, un paciente con enfermedad
cerebrovascular debe ser evaluado por los médicos de la emergencia y a los 15 minutos notificarlo
al equipo de ictus; posteriormente a los 25 minutos es recomendable realizar la TAC no contrastada;
para que a los 45 minutos se tenga interpretada la imagen y a los 60 minutos, si es candidato,
administrar el rt-PA

32. La paciente ingresó con déficit motor hemicorporal con afectación del
lenguaje; tras la intervención se rescató el área de penumbra y egresó con
leve déficit secuelar del lenguaje en la comprensión, sin déficit motor ni
pérdida de la fluidez del lenguaje, lo que demostró que el uso de rt-PA para
ictus isquémico cursando con 3 horas de síntomas, aumenta los beneficios
del paciente ya que disminuye las secuelas y reduce los gastos del sistema de
salud; por esto es catalogado como evidencia clase A.
Conclusión:

33. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. https://www.uptodate.com/contents/approach-to-reperfusion-therapy-for-acute-ischemic-
stroke?search=enfoque%20de%20la%20terapia%20de%20reperfusion%20para%20el%20accidente%20ce
reebrovascularisquemico&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_ran
k=1
2. https://www.uptodate.com/contents/intravenous-thrombolytic-therapy-for-acute-ischemic-stroke-
therapeutic-
use?search=ENFOQUE%20DE%20TERAPIA%20DE%20REPERFUSION%20PARA%20ACCIDENTE%20CEREBR
OVASCULAR%20AGUDO&topicRef=115775&source=see_link
3. https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-
stroke?search=Trombectom%C3%ADa%20mec%C3%A1nica%20para%20el%20accidente%20cerebrovasc
ular%20isqu%C3%A9mico%20agudo&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&
display_rank=1#H1547412069
4. http://www.bvs.hn/RFCM/pdf/2016/pdf/RFCMVol13-2-2016-8.pdf