2. Indice
01. Definición del
shock cardiogénico
02. Factores de
riesgo y Hallazgos
clínicos
03. Hallazgos al
examén físico
04. Fisiopatología 05. Estudios
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05. Estudios 06. Tratamiento
3. ¿Qué es el shock
cardiogénico?
Es la incapacidad para proporcionar una perfusión
suficiente de sangre oxigenada y sustratos a los
tejidos para satisfacer las demandas metabólicas
en presencia de un volumen intravascular normal.
Los criterios hemodinámicos para el shock
cardiogénico son hipotensión sostenida (presión
arterial sistólica <90 mm Hg durante ≥30 min) y un
índice cardíaco reducido (<2,2 L / min / m2) en
presencia de presión capilar pulmonar normal o
elevada (> 15 mm Hg) o presión telediastólica del
ventrículo derecho (RVEDP) (> 10 mm Hg).
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Principal causa de muerte en
IAM
4. Factores de riesgo
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❑ Infarto previo
❑ Diabetes mellitus
❑ Edad > 65 años
❑ Fracción de eyección <35%
❑ Enfermedad vascular periférica
❑ Enfermedad cerebrovascular
❑ Consumo de cocaína
1. Hipotensión (presión sistólica <90, presión
media<60)
o taquicardia, taquipnea
2. Normovolemia
3. Signos clínicos pobre perfusión:
a) oliguria (<20ml/h)
b) cianosis/palidez
c) extremidades frías
d) alteración mental
Hallazgos clínicos:
5. 5
Hallazgos al examén físico
Pulsos periféricos
rápidos y débiles
(irregulares si se
presentan arritmias).
Ruidos cardíacos
distantes y puede haber
un tercer y cuarto ruido
cardíaco.
Presión de pulso
baja y taquicardia.
Hipotensión sistémica (Pa
sistólica <90 mm Hg o una
disminución de la presión arterial
media en 30 mm Hg)
Distensión venosa
yugular
6. Etiología
Se presenta debido a una disfunción cardiaca
1) Disfunción sistólica
2) Disfunción diastólica
3) Disfunción valvular
4) Arritmia cardíaca
5) Arteriopatía coronaria
6) Complicaciones mecánicas
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La mayoría de los casos se deben a isquemia
miocárdica aguda.
El choque cardiogénico se asocia con la pérdida de más
del 40% del miocardio del VI
→ En pacientes con función VI previamente
comprometida, un infarto pequeño puede
precipitar el choque.
Se ha implicado un mecanismo del SIRS en la etiología
del shock cardiogénico.
Características indicativas de una función cardíaca
deficiente son diaforesis, disnea de esfuerzo o disnea
en reposo. Presíncope o síncope, palpitaciones,
ansiedad generalizada y depresión
7. Fisiopatología
7
El shock cardiogénico se caracteriza por disfunción
sistólica y diastólica que conduce a hipoperfusión de
órganos terminales.
La interrupción del flujo sanguíneo en una arteria
coronaria epicárdica produce que la zona de
miocardio irrigada por ese vaso pierda la capacidad
de acortarse y realizar trabajo contráctil. Si un área
suficiente de miocardio sufre una lesión isquémica, la
función de la bomba del VI se deprime y se desarrolla
hipotensión sistémica.
La disminución de la presión de perfusión coronaria y
el gasto cardíaco, así como el aumento de la
demanda de oxígeno del miocardio, llevan a un
círculo vicioso que conduce al shock cardiogénico y
potencialmente a la muerte.
8. Estado de shock
Independientemente de la etiología, es un síndrome
iniciado por hipoperfusión sistémica aguda que
conduce a hipoxia tisular y disfunción de órganos
vitales.
Todas las formas de choque se caracterizan por una
perfusión inadecuada para satisfacer las demandas
metabólicas de los tejidos.
Una disminución de la función cortical superior puede
indicar una disminución de la perfusión del cerebro, lo
que conduce a un estado mental alterado que va
desde la confusión y la agitación hasta el coma
flácido.
El corazón juega un papel central en la propagación del
shock. La perfusión coronaria deprimida conduce a un
empeoramiento de la disfunción cardíaca y a un ciclo de
progresión autoperpetuante de hipoperfusión global.
La compensación renal por la perfusión reducida da
como resultado una filtración glomerular disminuida, lo
que causa oliguria y posterior insuficiencia renal
9. Estudios de laboratorio
Perfil bioquímico
Electrolitos, función renal y pruebas de función
hepática son útiles para evaluar el
funcionamiento adecuado de órganos vitales.
Hemograma completo
La rápida liberación y metabolismo de la
mioglobina ocurre en personas con IM. Un
aumento de cuatro veces de la mioglobina en 2
horas parece ser sensible para IM.
Enzimas cardíacas
9
Útil para descartar anemia. Un recuento alto de
glóbulos blancos puede indicar una infección
subyacente y el recuento de plaquetas puede ser
bajo debido a una coagulopatía relacionada con
la sepsis.
10. 10
Estudios de laboratorio
Indican la homeostasis ácido-base general y el
nivel de oxigenación de la sangre arterial. Una
elevación del déficit de bases (rango de
referencia, +3 a –3 mmol / L) se correlaciona con
la aparición y la gravedad del shock.
Gasometría arterial
Un nivel elevado de lactato sérico es un indicador
de shock. Las mediciones seriadas de lactato son
marcadores útiles de hipoperfusión y también se
utilizan como indicadores de pronóstico.
Lactato
Un nivel bajo de BNP puede descartar
efectivamente un shock cardiogénico en el
contexto de hipotensión; sin embargo, un nivel
elevado de BNP no descarta la enfermedad.
Péptido natriurético cerebral
11. Estudios de imagen
Proporciona información sobre la función
sistólica global y regional y sobre la disfunción
diastólica. también pueden conducir a un
diagnóstico rápido de las causas mecánicas del
shock,
Ecocardiograma
Útil para excluir otras causas de shock o dolor en
el pecho como disección aórtica, neumotórax a
tensión o neumomediastino.
Radiografía de tórax
Para guiar el manejo de líquidos. En el paciente
que respira espontáneamente, el colapso de la
vena cava inferior (VCI) con la respiración sugiere
deshidratación, mientras que la falta de colapso
de la VCI sugiere euvolemia intravascular.
Ecografía
Indicado urgentemente en pacientes con
isquemia miocárdica o infarto de miocardio que
también desarrollen shock cardiogénico.
Angiografía de arteria coronaria
11
12. 12
Las imágenes de la coronariografía mostraron una
estenosis severa de la arteria coronaria descendente
anterior izquierda, la cual fue dilatada por angioplastia
coronaria transluminal percutánea.
Estenosis severa de la
arteria coronaria
derecha.
13. Electrocardiograma
Una electrocardiografía de inmediato ayuda a
diagnosticar un infarto de miocardio y / o isquemia
miocárdica. Sin embargo, un ECG normal no
descarta la posibilidad de un infarto de miocardio
agudo.
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El electrocardiograma muestra evidencia de un
infarto de miocardio anterolateral extenso.
Posteriormente, el paciente desarrolló un shock
cardiogénico.
cambios evolutivos en un
paciente con shock
cardiogénico.
14. Tratamiento
Los pacientes con shock cardiogénico son el
diagnóstico rápido, la terapia de soporte inmediata
y la revascularización rápida de las arterias
coronarias en pacientes con isquemia e infarto de
miocardio.
Cualquier paciente que se presente con shock
debe recibir un diagnóstico de trabajo temprano,
reanimación urgente y la confirmación posterior
del diagnóstico.
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15. Tratamiento
El tratamiento inicial incluye la reanimación con
líquidos para corregir la hipovolemia y la
hipotensión.
A menudo se requieren vías venosas y arteriales
centrales.
El cateterismo Swan-Ganz y la oximetría
percutánea continua son de rutina.
La oxigenación y la protección de las vías
respiratorias son fundamentales; Por lo general, se
requieren intubación y ventilación mecánica.
Un estudio de Shin et al sugirió que los pacientes
que reciben reanimación cardiopulmonar (RCP)
extracorpórea versus RCP convencional durante
más de 10 minutos después de un paro hospitalario
tienen una mayor probabilidad de supervivencia.
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Criterios de intubación:
1. Fr >36rpm
2. Sat.O2 <90%
3. Gasometría
a) PO2<60
4. Bradicardia <40lpm
16. Tratamiento
Los pacientes con infarto de miocardio o síndrome
coronario agudo (SCA) reciben aspirina y heparina. Se
ha demostrado que ambos medicamentos son
efectivos para reducir la mortalidad en estudios
separados.
Antes de iniciar la terapia, se debe tener cuidado para
asegurarse de que el paciente no tenga una ruptura de
la pared del miocardio que sea susceptible de cirugía.
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17. Tratamiento
La dopamina, la noradrenalina y la epinefrina son
fármacos vasoconstrictores que ayudan a mantener
una presión arterial adecuada durante la hipotensión
potencialmente mortal y ayudan a preservar la presión
de perfusión para optimizar el flujo en varios órganos.
La presión arterial media requerida para una perfusión
esplácnica y renal adecuada (presión arterial media
[PAM] de 60 o 65 mm Hg).
Dosis:
Dopamina →5-10mcg/kg/min
Dobutamina →5-7.5 mcg/kg/min
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18. Tratamiento- Procedimientos
Bomba de balón intraaórtico
Reduce la poscarga sistólica del VI y aumenta la presión de
perfusión coronaria diastólica, aumentando así el gasto
cardíaco y mejorando el flujo sanguíneo de las arterias
coronarias.
Es eficaz para la estabilización inicial de pacientes con
shock cardiogénico. Sin embargo, no es una terapia
definitiva permite realizar intervenciones diagnósticas y
terapéuticas definitivas.
Algunos estudios han demostrado menores tasas de
mortalidad en pacientes con IM y shock cardiogénico
tratados con un BBIA y posterior revascularización.
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19. Dispositivo de asistencia ventricular
Proporcionar un apoyo hemodinámico
completo a corto plazo. La aplicación de
DAVI durante la reperfusión, después de
una oclusión coronaria aguda, reduce la
precarga del VI, aumenta el flujo sanguíneo
del miocardio regional y la extracción de
lactato y mejora la función cardíaca
general.
Permite mantener el flujo sanguíneo
colateral manteniendo el gasto cardíaco y
la presión aórtica, manteniendo baja la
tensión de la pared y reduciendo la
extensión de la lesión por reperfusión
microvascular.
19
Tratamiento- Procedimientos
20. 20
El restablecimiento del flujo sanguíneo en la arteria relacionada con el infarto
puede mejorar la función y la supervivencia del ventrículo izquierdo después de
un infarto de miocardio.
Varios ensayos clínicos retrospectivos han demostrado que los pacientes con
shock cardiogénico debido a isquemia miocárdica se beneficiaron (reducción
de las tasas de mortalidad a los 30 días) cuando fueron tratados con
angioplastia.
Angioplastia Coronaria
Transluminal percutánea
Tratamiento- Procedimientos
21. En el contexto de un shock cardiogénico generalmente se asocia con
altas tasas de morbilidad y mortalidad quirúrgicas. A menudo se
desaconseja la cirugía de derivación de rutina para estos pacientes.
21
Tratamiento- Procedimientos
Cirugía de revascularización coronaria
22. Bibliografía
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