ACV ISQUÉMICO

1. ACV
ISQUÉMICO

2. Clasificación
Fisiopatología
Diagnóstico
 H.C Examen neurologico
 Angio-RM
 ECO Doppler transcraneal
 TAC
 Angiografia
 ECO transesofágico
ACV ISQUÉMICO
Tratamiento
 Dolor de cabeza(súbito)
 Perdida subita de la vision parcial o total
 Alteración del habla
 Perdida de fuerza (un lado del cuerpo)
,sensacion de hormigueo
 Sensacion de vertigo intensa,
desequilibrio, incapacidad para caminar
Cuadro clínico
Muerte de una zona de tejido cerebral como consecuencia de un suministro
insuficiente de sangre y oxígeno al cerebro debido a la obstrucción de una arteria

3. Generalidades
AVC o ictus
Son trastornos clínicos habitualmente súbitos
derivados de una isquemia o hemorragia del SNC
176/100 000 habitantes
Constituyen la principal causa de secuelas
neurológicas permanentes en el adulto
El AVC isquémico representa el 70%-80% de todos
los ictus
Es la tercera causa más común de discapacidad y la segunda
causa más común de muerte en todo el mundo

4. ACV DE TIPO ISQUÉMICO
AIT
Alteración neurológica breve causada por una isquemia focal
cerebral o retiniana, con síntomas clínicos que típicamente
duran <1 h
Ictus o stroke
Déficit neurológico que dura >24 horas, causado por
disminución del flujo sanguíneo en un territorio
Ictus progresivo
Instauración súbita que progresa o fluctúa mientras el
paciente permanece bajo observación
Son los AVC debidos al insuficiente aporte de sangre al SNC
Se produce una obstrucción en la
irrigación sanguínea arterial de un
territorio definido del cerebro; con una
consiguiente muerte celular
La incidencia aumenta con la edad y se ha demostrado que la relación es mayor en hombres que en mujeres

5. E T I O L O G Í A
TROMBÓTICO:
+ Fcte
Causado por un coágulo (trombo) en una
arteria que va al cerebro.
- Ateroesclerosis
EMBÓLICO: se causa por la obstrucción
del FS, se forma en otro lugar.

6. ‘
FACTORES DE
RIESGO

7. CUADRO CLÍNICO
Los signos y síntomas se manifiestan según la
localización y extensión de la lesión:
Circulación anterior: arteria
carótida interna, arteria cerebral
media y anterior.
porción M4, presentará los mismos signos
y síntomas, pero de forma menos severa, y
presentará más afectación de funciones
corticales como el lenguaje, así como
disgrafia, discalculia, agrafoestesia,
apraxias o debutar con crisis
Arteria cerebral anterior: presentará
hemiparesia e hipoestesia contralateral
de predominio crural, disartria,
incontinencia urinaria, apatía, abulia,
desinhibición y mutismo acinético en
caso de daño bilateral.
Arteria cerebral media en su porción más
proximal (M1) presentará hemiplejia e
hipoestesia contralateral, hemianopsia
homónima, desviación forzada de la mirada,
alteración del estado de conciencia y afasia si
se afecta el hemisferio dominante.
M2-M3 se presentarán con hemiparesia
e hipoestesia contralateral, disartria,
afasia si se afecta el hemisferio
dominante, y hemiamopsia homónima
en compromiso de M2.

8. Circulación posterior: arteria
cerebral posterior, arteria basilar
y arteria vertebral.
Territorio vertebrobasilar: pueden presentar
compromiso cerebeloso o troncoencefálico de
acuerdo con la arteria afectada. Existe daño de la
punta de la basilar, que se presentará con
compromiso del estado de conciencia, alteraciones
pupilares u oculomotoras, cerebelosas, y
compromiso motor de las cuatro extremidades.
Arteria cerebral posterior:
afectación del campo visual
contralateral, agnosia visual, o
ceguera cortical o crisis visuales.

9. ‘
DIAGNÓSTICO
OBJETIVOS
1. Garantizar la estabilidad médica, con
especial atención a las vías respiratorias, la
respiración y la circulación.
2. Revertir rápidamente cualquier condición
que contribuya al problema del paciente.
3. Determinar si los pacientes con accidente
cerebrovascular isquémico agudo son
candidatos para la terapia trombolítica
intravenosa o trombectomía endovascular.
4. Avanzando hacia el descubrimiento de la
base fisiopatológica de los síntomas
neurológicos del paciente

10. EVALUACIÓN INICIAL
Vías respiratorias, respiración y circulación
Historia clínica y examen físico
Evaluación neurológica
Estudios de laboratorio inmediatos
Neuroimagen
Estudios cardíacos

11. • Evaluar los signos vitales ((PA, PAM, tipo
de respiración, FR, FC, temperatura)
• Asegurar la estabilización de las vías
respiratorias, la respiración y la
circulación
Vías respiratorias, respiración y circulación Historia clínica y examen físico
• Establecer el momento en el que
aparecen los síntomas del ACV isquémico.
• Diagnóstico diferencial de isquemia
cerebral.
• Examen físico (cuello y las regiones
retroorbitarias, corazón, pulmones, piel,
fondo de ojo, cabeza, extremidades)

13. Evaluación neurológica
La isquemia en diferentes territorios vasculares se presenta con síndromes específicos:

14. Escala de accidentes cerebrovasculares de los Institutos Nacionales de Salud (NIHSS)

16. Escala más utilizada y
valorada para el examen
neurológico.
• 11 ítems  0-42 ptos.
Clasificación:
• < 5: Leve
• 5-9: Moderado
• ≥ 10: Grave

17. • Tomografía computarizada o resonancia magnética
cerebral sin contraste
• Glucosa en sangre por punción en el dedo
• Saturación de oxígeno
• Electrocardiograma
• Hemograma completo
• Troponina
• Tiempo de protrombina e INR
• Activado tiempo de tromboplastina parcial
• Tiempo de coagulación, tiempo de trombina o ensayo
apropiado de actividad directa del factor Xa
• Electrolitos séricos, nitrógeno ureico, creatinina
• Pruebas de función hepática
• Prueba de embarazo en mujeres en edad fértil
• Gasometría arterial (hipoxia)
• Radiografía de tórax
• Punción lumbar
• Electroencefalograma
Estudios de laboratorio inmediatos Neuroimagen
• Excluir la hemorragia como causa del déficit.
• Evaluar el grado de lesión cerebral
• Identificar la lesión vascular responsable del
déficit isquémico.

18. Estudios cardíacos
• Detectar signos de isquemia cardíaca
aguda concomitante.
• Detección de arritmias crónicas o
intermitentes que predisponen a eventos
embólicos (p. Ej., Fibrilación auricular)
• Detectar evidencia indirecta de
agrandamiento auricular / ventricular que
puede predisponer a la formación de
trombos.
• Monitorización cardíaca durante al menos
las primeras 24 horas después del inicio
del ACV isquémico

19. Tratamiento
La hiperglucemia persistente durante las
primeras 24 horas posteriores a un ACV
se asocia con un peor desenlace
2. Lograr saturaciones de oxigeno mayores a 94 %
3. Temperatura >38°C debe tratarse con antipiréticos
4. Mantener en 140 y 180 mg/dL y evitar la hipoglucemia
Debe tratarse cuando sea < 60 mg/dL
MEDIDAS GENERALES Y DE SOPORTE
1. Soporte de la vía aérea y asistencia ventilatoria, en pacientes que
presentan alteración del estado de conciencia o difusión bulbar que
afecte la vía aérea

20. TRATAMIENTO
TERAPIA TOMBÓTICA
El tiempo de ventana para terapias de reperfusión se empieza a contar de la ultima
vez que fue visto normal o cuando un testigo lo cuantifica
Trombólisis intravenosa
con alteplasa
Ventana estándar: 0-3 horas
Ventana extendida: 3 – 4,5
horas

21. Indicaciones de administración de alteplasa IV
para ACV isquémico agudo en ventana

22. 6. Se debe evitar el uso de sonda
nasogástrica, sonda vesical o catéter de
presión intraarterial si el paciente se puede
manejar de forma segura sin ellos
7. Obtener una Tac cerebral simple de
control o RM cerebral a las 24 hrs después
de la terapia con alteplasa IV, y antes de
iniciar anticoagulantes o antiplaquetarios
Indicaciones de administración de alteplasa IV
para ACV isquémico agudo en ventana
http://www.scielo.org.co/pdf/unmed/v60n3/0041-9095-unmed-60-03-00041.pdf

23. ANTIPLAQUETARIOS
Se recomienda la administración
de antiagregantes plaquetarios
para el manejo de ACV isquémico
agudo como prevención
secundaria
Iniciar esta terapia dentro de las
primeras 24 – 489 horas de
iniciados los síntomas
El paciente que recibieron manejo
trombolítico con alteplasa se
sugiere esperar 24 horas antes
de iniciar terapia antiagregante
La antiagregación dual, no hay
suficiente evidencia para
recomendar su uso rutinario a
ACV
ESTATINAS
Atorvastatina
Reducción de los niveles de
colesterol LDL
sí no existe contraindicaciones,
se iniciará atorvastatina 80
mg/día dentro de las 24 a 40
hrs después del ACV

24. CASO
CLINICO

25. Sexo:
Masculino
Edad:
42años
Antecedentes
 DM tipo 2
 Amputación del primer ortejo pie
derecho

26.  Cefalea occipital-inicio súbito
Intensidad 8/10, asociado:
 Fono-fotofobia
 Visión borrosa bilateral
 Vértigo
Ingresa al servicio de urgencias del
HSJD por cuadro de 2 días de evolución
Motivo de consulta

27. Estado general Examen físico
Se observa consciente,
orientado témporo-
espacialmente,
hemodinámicamente
estable.
● Pupilas isocóricas
● Reflejo fotomotor directo
y consensual conservados
● Oculomotilidad sin
alteraciones, destacando
una hemianopsia
homónima derecha

28. EXAMENES
AUXILIARES
Tomografía computarizada
de cerebro sin contraste
Lesiones hipodensas
parietooccipital
izquierda y occipital
derecha, siendo esta
última compatible con
un quiste aracnoidal

29. EXAMENES
AUXILIARES
Ecocardiograma
transtorácico
Disfunción sisto-diastólica
con fracción de eyección de
40%, leve dilatación
auricular izquierda y masa
pediculada intraventricular
izquierda de 7 x 4 cm,
sugerente de trombo
intracavitario

30. FORMULACIÓN DEL
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO,
DIFERENCIAL Y DEFINITIVO
• Diagnóstico presuntivo: ACV
• Diagnóstico diferencial: Encefalopatía,
Traumatismo de la cabeza, Tumor cerebral,
Absceso Cerebral
• Diagnóstico definitivo: ACV Isquémico
Trombótico.

31. • tomografía
computada (TC) de
cerebro sin contraste.
• Electrocardiograma.
• ecocardiograma
transtorácico

32. TRATAMIENTO
Se inició anticoagulación con bomba de infusión continua
(BIC) de heparina no fraccionada (HNF) y se decidió realizar
una trombectomía por elevado riesgo de desprendimiento del
trombo y obstrucción de válvula aórtica.
El mismo quinto día se realizó cirugía de
revascularización miocárdica más trombectomía en
región ínfero-apical de ventrículo izquierdo con
circulación extracorpórea (CEC), bajo heparinización
endovenosa a 3 mg/ kg. La biopsia del trombo extraído
concluyó un coágulo en organización y el cultivo de la
muestra resultó negativo.

33. DISCUSIÓN CLÍNICA
• El paciente evolucionó favorablemente, sin signos de
transformación hemorrágica en TC cerebral de control. Fue
dado de alta al cuarto día postoperatorio con anticoagulación
oral, sin evidencia de deterioro neurológico en controles
ambulatorios posteriores.
• El ACV Isquémico es el más frecuente.
• Entre los ACV Isquémicos existen subtipos: Trombosis,
Embolismo e Hipoperfusión sistémica.
• Los exámenes complementarios ayudaron a definir el
diagnóstico para poder entablar el tratamiento adecuado que
fue el inicio de anticoagulación y posteriormente una
trombectomía

34. BIBLIOGRAFÍA
• Diagnóstico y tratamiento de la etapa aguda del accidente cerebrovascular isquémico: Guía
de práctica clínica del Seguro Social del Perú (EsSalud) [Internet]. [cited 2021 Nov 5].
Available from: http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1728-
59172020000100054

35. GRACIAS