resumen de accidente cerebro vascular, un tema con fisiopatología, diagnostico, causas y tratamiento, mencionando algunos scores, flujogramas, dibujos, etc

1. Accidente Cerebro
Vascular
M.R. 1 ALMA FLOR DURAN LEIVA

2. - El accidente cerebrovascular (ACV) es un síndrome caracterizado por el inicio agudo de un
déficit neurológico que persiste cuando menos por 24 horas, que refleja compromiso focal
del sistema nervioso central (SNC) y que es resultado de un trastorno de la circulación
cerebral.
- El ACV es resultado de uno de dos tipos de trastorno vascular cerebral: isquemia o
hemorragia.
- La isquemia, que es la causa más común deACV, puede ser causada ya sea por una trombosis
local o por embolia de un sitio distante, como el corazón.

3. El accidente cerebrovascular (ACV; también conocido como apoplejía, infarto cerebral,
del inglés stroke) es la tercera causa más común de muerte en Estados Unidos y es el
trastorno neurológico más frecuente e incapacitante. Cada año ocurren cerca de 750 000
nuevos ACV y alrededor de 150 000 personas mueren por esa causa en Estados Unidos.
La incidencia aumenta con la edad, ya que cerca de dos tercios de todos los ACV ocurren
en personas mayores de 65 años, y es un tanto mayor en varones que en mujeres y en
afroestadounidenses en comparación con blancos. Los factores de riesgo para este
padecimiento incluyen hipertensión sistólica o diastólica, hipercolesterolemia,
tabaquismo, diabetes, consumo elevado de alcohol y uso de anticonceptivos orales. El
índice de ACV se ha reducido en decenios recientes debido en gran medida a la mejoría en
el tratamiento de la hipertensión.

6. DEFINICION
Ictus isquémico.- Producto de la
interrupción del flujo sanguíneo
como consecuencia de la oclusión
o hipoperfusión de un vaso
sanguíneo que produce un área
central infartada y una zona
perilesional de penumbra isquémica
potencialmente viable.

7. Isquemia
Zona de
infarto
Zona de
penumbra
PENUMBRA
ISQUEMCA
NECROSIS
Oligoemia
Ictus Isquémico

8. ACV

9. DEFINICION
Hemorragia intracerebral (HIC).- Colección
hemática dentro del parénquima cerebral en
ausencia de traumatismo o cirugía previa,
producido por una ruptura vascular, con o sin
comunicación intraventricular y, en casos raros,
comunicado al espacio subaracnoideo.

10. ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS
 El ACV es un problema de salud pública.
 Es la principal causa de invalidez.
 Es la tercera causa de mortalidad (la 1ra para el 2.020)
con tasa de 30/100 000 habitantes.
 La mortalidad intrahospitalaria es de 10 a 34%.
 Patología frecuente en servicios de Emergencia.
ICTUS ISQUEMICO
HEMORRAGIA
INTRACEREBRAL
HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA
80 % 15 % 5 %
A C V
Hemorrágico
A C V
Isquémico

11. CLASIFICACION ETIOLOGICA
 Aterotrombótico.- Compromiso de grandes vasos.
 Cardioembólico.- Frecuentemente se complican con
transformación hemorrágica.
 Lacunar.- Compromiso de pequeños vasos.
 Inhabitual.- Displasia fibromuscular, ectasias arteriales,
enfermedad de Moya-Moya, síndrome de Sneddon, disección
arterial, etc.
 Por enfermedad sistémica.- Enfermedad del tejido conectivo,
infección, neoplasia, síndrome mieloproliferativo, desórdenes
metabólicos, trastornos de la coagulación, etc.
 Inexplicable.- De etiología no determinada.
a) ICTUS ISQUEMICO

12. Formación de émbolos

13. Ictus Isquémico

14. 50
40
30
20
10
0
FSC
(
ml/
100
g
/
min
)
UMBRALES
DE ISQUEMIA
CLINICO
ELECTRO
FISIOLOGICO
AGOTAMIENTO
ENERGETICO
Isquemia
PENUMBRA
ISQUEMCA
NECROSIS
Oligoemia

15. Efecto de la disminución
del flujo sanguíneo
cerebral
Isquemia
Normal
Penumbra
Edema,
aumento de
lactato
Pérdida de
actividad
eléctrica
cerebral
Falla de la
bomba Na/K
( ↓ ATP )
50 – 55 25 20 15 8
(ml/100g/min)
La penumbra isquémica

16. ICTUS ISQUÉMICO.- Grandes vasos
 Criterios de confirmación:
 A: Arterioesclerosis con estenosis de arteria mayor al 50 %
 B: Arterioesclerosis sin estenosis, o sea lesión menor del 50 % y al menos 2
factores de riesgo: mayores de 50 años, HTA, diabetes mellitus, tabaquismo
o hipercolesterolemia.
LA CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA SE REALIZA MEDIANTE ECO DOPPLER
ARTERIAL DE VASOS DEL CUELLO, DOPPLER TRANSCRANEAL, ANGIO TAC O
ANGIORESONANCIA.
 Estenosis u oclusión de una arteria mediana (cerebral,
vertebral), o arterioembolia de una arteria de grueso calibre a
una arteria mediana.
 Infartos cerebrales de por lo menos 15 mm.
 Estenosis ateroesclerótica a nivel extracraneal, bifurcación carotídea, proximal
de carótida interna o vertebrales.
Todas accesibles al ecodoppler arterial de vasos de cuello.
 Ocurre en pacientes con factores de riesgo vascular.

17. ICTUS ISQUÉMICO.-
INFARTO CEREBRAL CARDIOEMBÓLICO
Oclusión de una arteria cerebral por un émbolo que se origina a
nivel cardiaco.
Su tamaño es > 15 mm, topografía cortical o subcortical, 80 % del
sector anterior y resto posterior.
Los síntomas son de magnitud máxima desde el inicio, con
signos de isquemia cerebral previa en otros territorios (ausentes
en el primer episodio en general), en TAC o RM imagen de
distribución cortical en cuña.
Se puede demostrar la fuente de cardioembolia por
ecocardiografía trans-esofágica.
Como primer síntoma puede haber pérdida de conciencia,
convulsión o cefalea focal de inicio.

18. INFARTO CEREBRAL CARDIOEMBÓLICO
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
 Trombos murales post IAM 10%, aquinesia de
Ventrículo Izquierdo 10%.
 Fibrilación auricular intermitente 45%.
 Estenosis mitral, prótesis mecánicas valvulares:
Mitral o Aórtica 20%.
 CIA con embolia paradojal.
 Embolias grasas, gaseosas o colesterínicas de
placas del arco aórtico, tumores de tipo
mixomatosa.
 Raro por PVM, calcificación mitral o esclerosis
aórtica.

20. Clase IIb, LOE C-EO
Paciente por lo demás elegible para terapia de reperfusión aguda, excepto que la PA es> 185/110 mmHg:
Labetalol 10 a 20 mg IV durante 1 a 2 min, puede repetirse 1 vez; o
Nicardipina 5 mg / h IV, titular en 2,5 mg / h cada 5 a 15 min, máximo 15 mg / h; cuando se alcance la PA deseada, ajuste para mantener los límites
adecuados de PA; o
Clevidipino 1-2 mg / h IV, titular duplicando la dosis cada 2-5 min hasta alcanzar la PA deseada; máximo 21 mg / h
También se pueden considerar otros agentes (p. Ej., Hidralazina,
enalaprilato) si no se mantiene la PA ≤185/110 mmHg, no administrar alteplasa
Manejo de la PA durante y después de la alteplasa u otra terapia de reperfusión aguda para mantener la PA ≤180/105 mmHg:
Monitoree la PA cada 15 min durante 2 h desde el inicio de la terapia con alteplasa, luego cada 30 min durante 6 hy luego cada hora durante
16 h Si PA sistólica> 180-230 mmHg o PA diastólica> 105-120 mmHg:
Labetalol 10 mg IV seguido de infusión IV continua 2-8 mg / min; o
Nicardipina 5 mg / h IV, titular hasta el efecto deseado en 2,5 mg / h cada 5 a 15 min, máximo 15 mg / h; o Clevidipino
1-2 mg / h IV, titular duplicando la dosis cada 2-5 min hasta alcanzar la PA deseada; máximo 21 mg / h
Si la PA no está controlada o la PA diastólica> 140 mmHg, considere nitroprusiato de sodio IV
Opciones para tratar la hipertensión arterial en pacientes
con ACVI que son candidatos a terapia de reperfusión
aguda

21. Evaluación inicial
• La perdida súbita de la función cerebral es característico del ACV.
• Pueden sufrir manifestaciones mas graves: objetivos iniciales.
• Garantizar atención medica. ABC.
• Revertir rápidamente cualquier problema que pueda empeorar el ACV.
• Avanzar sobre el origen fisiopatológico del déficit neurológico.
• Determinar si ACVI Tributario para terapia trombolítica endovenosa o trombectomía
endovascular.

24. Evaluación neurológica

25. Evaluación neurológica

26. Escala de NIHSS
• 11 ítems
• 0 a 42 puntos
• Gravedad, tratamiento y pronostico.

29. GRAVEDAD DEL ICTUS: Leve < 4, Moderado < 16, Grave < 25, Muy grave ≥
25.

30. Estudios
Ten cerebral sin contraste, tipo de evento,
localización y tratamiento.
Hemoglucotest
Saturación de oxigeno.
se realiza 25 minutos y antes de los 45 se debe
dar lectura.
Angiotem de arterias cerebrales, carótida y
vertebral. No debería retrasar la trombolisis IV.
En pacientes que paso 6 a 24 horas del evento.
Se debe realizar una tem o RM con protocolo de
perfusión para identificar tejido recuperable con
terapia mecánica.
Estudios cardiacos. Ekg, estímulos simpáticos
por reacción a ACV grandes. Se recomienda que
sea 24 horas.

32. Otros Estudios

33. Manejo temprano
• Control de presión arterial
• Manejo de líquidos, especialmente en mayores, ClNa 0,9%, se debe evitar el uso de
líquidos que contienen glucosa.
• Control de glucosa AHA/ASA 140 a 180 mg/dl, evitar la hipoglicemia, hiperglicemia es
común en ACV y es por estrés. Altera por diferentes mecanismos: acidosis tisular,
generación de radicales libres, aumento de permeabilidad BHE.
• Evaluación de la deglución
• Cabecera: valorar el riesgo de aumento de la PIC, aspiración, enf. Cardiopulmonares.
Cabeza en alineación neutra con respecto a la cabeza 30°.
• Manejo de temperatura.

34. Objetivos de PA en ACV
Isquémico
• Pacientes elegidos para la terapia
trombolítica PAS menos igual 185 a PAD
mayor igual a 110 y se debe mantener por
24 horas después trombolisis.
• Pacientes no candidatos terapia
trombolisis solo se tta en PA extrema
mayor a 220 / 120 mmHg (153mmhg). Y
sesugiere 15% de PAM
Hemorrágicos
• Beneficios potenciales: reducir sangrado,
• Riesgos disminuir la PPC.
• PAS 150 -220 bajar a 140, primera hora de
presentación.
• PAS mayor de 220, debemos reducir 140 a
160 mmhg.

35. Tratamiento.
• Tratamiento de reperfusión
• Trombolisis
• Trombectomía mecánica.
• Tratamiento secundario .
• Monitoreo completo. PA,FR,FC, Temperatura, Saturación de oxigeno, glicemia.

36. Tratamiento de reperfusión: trombolisis
• Ubicado dos vías periféricas.
• Calcular el peso.
• Tiempo. Menor a 4.5 horas
• Trombolítico (alteplase) usas 0.9 mg/kg. No exceder de 90 mg/kg.
• el 10% de pasa en un minuto y el resto en infusión en una hora o 60 min.
• Alteplas, streptoquinasa, uroquinas, reteplam

37. Alteplas

38. Tratamiento de perfusión: trombectomía
mecánica.
• Cuando ya paso el tiempo de 4.5 horas a 24horas.
• Grandes vasos .
• En pacientes con ACVi los criterios de elegibilidad para trombectomía mecánica son:
(1) SRm previo de 0 a 1; (2) oclusión causal de la carótida interna o arteria cerebral
media (segmento M1); (3) edad ≥18 años; (4) puntaje NIHSS de ≥6; (5) puntaje
ASPECTS ≥6. (según AHA-ASA 2018).
• Los pacientes con ACVi con oclusión del segmento M2 y M3 de la ACM, arteria
cerebral anterior o posterior, arteria vertebral y basilar se podrían considerar como
de elección para el manejo con trombectomía mecánica dentro de las 6 horas de
inicio de los síntomas, según valoración individual del caso

41. Tratamiento secundario
• Monitoreo constante de funciones vitales.
• Presión arterial: presiones de 220/120, se debe bajar 15 % en el dia. Se debe
buscar una presión por de bajo de 180/105. durante las primeras 24 horas.
• Glicemia 140-180, se considera la insulina si es una glucosa mayor de 200.
• Hipotermia terapéutica: debe mantener una temperatura menor a 38.
• Antiagregantes plaquetarios: antes de las 48hras, en aquellos que se les Re
perfundieron, y 24 horas después de la reperfusión, AAS (dosis de carga
300mg). Clopidrogel 75 mg.
• Estatinas. Atorvastatina de 40 a 80 mg dia.

42. GRACIAS