Médico

1. Enfoque de la primera
crisis comicial: visión
del internista.
HERNANDO RICARDO GARCIA
MEDICO INTERNO

2. Crisis comicial VS Epilepsia
es una manifestación clínica de una
actividad eléctrica hipersincrónica y
paroxística anormal a nivel de la
corteza cerebral
2 o más crisis no provocadas que ocurren
más de 24 horas aparte o una crisis no
provocada que tiene una probabilidad de
recurrencia similar al riesgo de 2 crisis no
provocadas

3. ¿Qué elementos de la historia clínica y examen físico
debemos tener en cuenta en un paciente con una
primera crisis comicial?
Antecedente de eventos previos
que representen síntomas de
crisis
mirada fija
sacudidas mioclónicas en el
momento de despertarse
eventos estereotipados.
Experiencia del paciente, recuerdo
y conciencia del evento
Síntomas posicionales:
Somnolencia transitoria, fatiga y dolor en
músculos de las extremidades (crisis
tónico-clónica generalizada)
Confusión, desorientación y amnesia
anterógrada (CTCG y crisis del lóbulo
temporal)
hemiparesia posictal
afasia posictal (foco epileptogénico
en hemisferio dominante del
lenguaje)
Patrones característicos
de autolesión:
excoriaciones faciales o en cuero
cabelludo
fractura por compresión vertebral o de
huesos largos (no explicada) o luxación
posterior del hombro.
contusiones
heridas
contusión cerebral
lesiones térmicas

4. ¿Si fue una crisis comicial? Diagnósticos diferenciales
con otros desórdenes neurológicos paroxísticos

5. Mordeduras laterales de la lengua
Incontinencia urinaria: asociado con crisis tónico-clónicas generalizadas,
pero también se puede ver en síncope
Fiebre: crisis sintomática aguda, por ejemplo, debido a encefalitis
Hipertensión: crisis sintomática aguda como encefalopatía
hipertensiva o PRES (síndrome de encefalopatía posterior reversible
Papiledema: crisis sintomática aguda, por ejemplo, meningoencefalitis o
trombosis venosa cerebral.
Rigidez de nuca: sospechar neuroinfección.

6. Asterixis: desorden sistémico subyacente, principalmente causas
metabólicas (renales o hepáticas).
Déficit neurológico focal (motor, sensorial, visual) transitorio o
permanente: lesión cerebral estructural que predispone a crisis.
Signos de hepatopatía: crisis en el contexto de encefalopatía
hepática, o posible alcoholismo crónico con crisis por intoxicación o
abstinencia.
Examen de la piel: síndromes neurocutáneos asociados a epilepsia como
neurofibromatosis, esclerosis tuberosa, síndrome de Sturge – Weber,
telangiectasia hemorrágica hereditaria, hipomelanosis de Ito

7. Descripción de la crisis
it

8. ¿Qué utilidad tienen las
ayudas diagnósticas?
● Evaluar si el paciente probablemente tuvo una
crisis sintomática aguda.
● Soportar la sospecha clínica de que el evento fue
epiléptico y estimar el riesgo de recurrencia.
● Determinar el tipo de crisis comicial y la elección
más apropiada del tratamiento

9. Imagen cerebral
todo paciente con una primera crisis
comicial debe tener una neuroimagen,
principalmente si hay historia de factores
predisponentes, evidencia de inicio focal
o un examen neurológico anormal
Detectar una lesión estructural subyacente que pueda explicar la crisis, predecir
futuras crisis y en algunos casos ayudan a establecer el diagnóstico de epilepsia.
• Congénitas: malformaciones del desarrollo cortical y
• malformaciones vasculares. Adquiridas: neoplasias primarias y secundarias, infartos y lesiones
traumáticas, gliosis/encefalomalacia pos ECV o postraumática, esclerosis temporal mesial.
Descartar diagnósticos diferenciales en el caso de crisis en el contexto de
desequilibrios fisiológicos transitorios (hipoglicemia, hipoxia, abstinencia al
alcohol, entre otros).
- Diagnosticar condiciones agudas en donde las crisis son el síntoma de
presentación: trombosis venosa cerebral, PRES, encefalitis infecciosa y
autoinmune.
Guiar la terapia dirigida en caso de lesiones específicas.
En algunos casos no hay correlación con la imagen, por ejemplo, en síndromes
epilépticos generalizados primarios; y en otros casos, hay hallazgos en las
imágenes que plantean un dilema en el escenario de una primera crisis, como
cambios isquémicos crónicos de pequeños vasos en la sustancia blanca.

10. TOMOGRAFIA
COMPUTARIZADA
• es la primera modalidad de imagen debido a su fácil acceso
• considerada para pacientes con primera crisis comicial
evaluados en emergencias
• Puede descartar rápidamente:
-hemorragia -masa intracraneal
- traumas -detectar focos epileptogénicos de gliosis/
• puede pasar por alto lesiones como:
-gliomas de bajo grado -esclerosis hipocampal
-malformaciones cavernomatosas

11. Resonancia
magnética
IRM estándar en que incluye cortes delgados de 1 a 3 mm y
secuencias de recuperación de la inversión atenuada de fluido
coronales que ofrecen sensibilidad adicional para detectar
lesiones sutiles, particularmente displasia cortical focal y
esclerosis hipocampa

12. Electroencefalograma
recomendada en la investigación de una primera crisis no provocada. La
identificación de anomalías en el EEG (en particular, las epileptiformes)
puede predecir recurrencia de crisis después de una primera crisis no
provocada
La monitorización electroencefalográfica continua de emergencia debe
realizarse en pacientes con primera crisis que no retornan a su función
neurológica basal dentro de 30 a 60 minutos después de finalizar la crisis,
pacientes que tienen un nivel de conciencia que mejora y disminuye, y
pacientes con disfunción focal que no es explicada por una lesión
estructural, dado que permite reconocer crisis comiciales con signos
clínicos sutiles o nulos en pacientes con lesión cerebral y cambios del
estado mental

13. Otras pruebas
Química
sanguínea:
•para establecer si estamos ante una crisis sintomática aguda; sin embargo,
los estudios solo han encontrado que apenas un 4 % de los pacientes con
una primera crisis tenían hallazgos de laboratorio relevantes de hiperglicemia
o hiponatremia.
Nivel de
prolactina sérica:
•puede ayudar a distinguir entre pacientes con crisis que involucran alteración
de la conciencia y CNEP, pero solo si el nivel de prolactina es medido 10 a 20
minutos después de un evento sospechoso y se compara con el nivel de
prolactina de base medido por lo menos 6 horas previas al evento
sospechado. No es útil para distinguir crisis de síncope.
Punción lumbar:
•debe considerarse cuando hay sospecha de meningitis, encefalitis o
hemorragia subaracnoidea, esta última si no hay evidencia de esta en la TC y
la sospecha es alta, dentro de las primeras 24 horas post cefalea centinela.

14. ¿QUÉ TIPO DE CRISIS PRESENTA EL
PACIENTE?
Crisis provocadas y
crisis sintomáticas
agudas
Crisis sintomáticas
remotas
Crisis no
provocadas
ocurren en ausencia de un
estímulo o noxa que las
genere, incluyen las
asociadas con síndromes
epilépticos y las
indeterminadas
ocurre más de 1 semana
después de una lesión
cerebral estructural como
un ictus, y es considerada
una crisis no provocada.
ocurren dentro de los
primeros 7 días de un evento,
como manifestación de una
lesión; es decir, tienen una
causa identificada

15. ¿CUÁL ES EL RIESGO DE RECURRENCIA
DESPUÉS DE UNA PRIMERA CRISIS?
• al menos el 50 % de los pacientes que tienen una primera crisis comicial no
provocada tendrán un segundo episodio
• la mayoría ocurren en los primeros 1 a 2 años después de la crisis inicial.
• el riesgo es menor para los que reciben tratamiento con medicamentos
anticomiciales,
Lesión estructural cerebral
previa (crisis sintomática
remota).
- EEG con anormalidades
epileptiformes (picos u ondas
agudas):
Imagen cerebral con alguna
anormalidad cortical o con
lesiones no corticales que tienen
evidencia de producir crisis
Crisis nocturna
variables que incrementan
el riesgo de recurrencia
a más del 60 %

16. ¿CUÁL ES EL RIESGO DE RECURRENCIA
DESPUÉS DE UNA PRIMERA CRISIS?
Crisis sintomáticas
remotas:
• tienen más probabilidad de desarrollar epilepsia. El riesgo de
recurrencia está aumentado en pacientes con trauma de cráneo, crisis
prolongadas, estatus epiléptico y parálisis de Todd.
Crisis sintomática
aguda o provocada
• tienen menor riesgo de una crisis no provocada subsecuente con respecto
a los pacientes con una primera crisis no provocada o remota, aunque
tienen un mayor riesgo de desarrollar epilepsia que la población general
• El mayor riesgo lo presentan quienes tienen una crisis sintomática aguda
• El riesgo también es más alto para aquellos que se presentan con estatus
epiléptico

17. ¿Qué pacientes deben recibir tratamiento
anticomicial y por cuánto tiempo?
Primera crisis no
provocada
si el riesgo de recurrencia de crisis es igual o mayor al
60 % cumple con criterios de epilepsia y se
recomienda iniciar tratamiento
La terapia inmediata con medicamentos
anticomiciales comparada con tratamiento diferido
(hasta que ocurra una segunda crisis) reduce el riesgo
absoluto de recurrencia de crisis dentro de los 2 años
siguientes (crisis temprana)
La decisión de iniciar tratamiento anticomicial
inmediato después de una primera crisis no
provocada debe basarse en una valoración
individualizada del paciente
Crisis provocadas y
sintomáticas agudas
Se considerar tratar con medicamentos anticomiciales
durante la fase aguda dada la alta recurrencia de las
crisis, las tasas altas de estatus epiléptico y la alta
tasa de morbilidad y mortalidad
En el caso de alteraciones tóxicas y metabólicas, que
son reversibles, una semana de tratamiento es
suficiente;

18. ¿Qué recomendaciones y precauciones deben
tener en cuenta los pacientes después de una
primera crisis comicial?
Evitar hábitos que puedan reducir el umbral de crisis como:
• periodos de privación del sueño
• uso de alcohol y de sustancias psicoactivas
Recomendación inicial para el paciente con primera crisis:
• Evitar conducir vehículos
• Trabajos con maquinaria pesada, en alturas
• Practicar natación