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1. TEMA # 6: HEMOPTISIS
DR. ELOY JIMÉNEZ CHUCA
MEDICO ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA
GESTIÓN 2022

2. HEMOPTISIS
• La hemoptisis es la expectoración de sangre de las vías respiratorias. El
primer requisito en la valoración inicial es esclarecer si la sangre
proviene de las vías respiratorias, de las cavidades nasales (epistaxis) o
del tubo digestivo (hematemesis), pues el tratamiento de cada una de
estas entidades es totalmente diferente. Una vez que se corrobora el
origen de la hemoptisis, es indispensable dilucidar la naturaleza exacta
de la expectoración, pues el término hemoptisis se aplica a veces a la
expulsión de flemas hemoptoicas, al esputo sanguinolento del edema
pulmonar o a la sangre viva expulsada. Las fases siguientes incluyen la
identificación del origen y la causa de la hemorragia.

3. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LA HEMOPTISIS
• La hemoptisis puede provenir de cualquier punto de las vías respiratorias, desde la
glotis hasta los alvéolos. Por lo regular, la hemorragia nace de los bronquios o de vías
de calibre mediano, pero suele ser necesaria una revisión minuciosa de todo el árbol
respiratorio.
• Una característica peculiar del pulmón que predispone a la aparición de hemoptisis
es su circulación doble, es decir, pulmonar y bronquial. La primera incluye un sistema
de baja presión que es esencial para el intercambio gaseoso a nivel alveolar; por lo
contrario, las arterias bronquiales nacen de la aorta; en ellas priva la presión
sistémica. Estas últimas arterias se distribuyen en las vías respiratorias y poseen la
habilidad de neovascularizar tumores, brindar irrigación a las vías respiratorias,
bronquiectasias y lesiones cavitadas. Muchos casos de hemoptisis se originan de los
vasos de la circulación bronquial; en consecuencia, ellos están sometidos a la tensión
sistémica, lo cual dificulta las maniobras hemostásicas.

4. ETIOLOGÍA
• La hemoptisis suele ser resultado de infecciones, neoplasias o vasculopatías; no
obstante, las entidades por incorporar en el diagnóstico diferencial de trastornos de
las vías respiratorias son numerosas y variadas.
• Infecciones Muchos de los casos de expulsión de esputo sanguinolento y sangre en
poca cantidad son causados por bronquitis viral. Los enfermos de bronquitis crónica
están expuestos al riesgo de infección bacteriana sobreañadida por microorganismos
como Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae o Moraxella catarrhalis, lo
que agrava la inflamación de las vías respiratorias y la posibilidad de hemorragia. De
forma similar, con facilidad las personas con bronquiectasia presentan hemoptisis
con las exacerbaciones de la enfermedad. Las vías bronquiectásicas, a causa de la
infección bacteriana recidivante, están dilatadas, inflamadas y muy vascularizadas,
con sangre que reciben de la circulación bronquial. En algunas series de casos, la
bronquiectasia es la causa principal de hemoptisis masiva y muerte como resultado.

5. ETIOLOGÍA
• Desde hace mucho, la tuberculosis ha constituido la causa más común de
hemoptisis en el mundo, pero en los países industrializados son más frecuentes
la bronquitis y las bronquiectasias. En los individuos con tuberculosis, la aparición
de cavidades es el factor que explica la hemorragia, pero ésta puede originarse
de alguna complicación rara como la erosión de un aneurisma en una rama de la
arteria pulmonar, y paso de la sangre a una cavidad preexistente (aneurisma de
Rasmussen).
• Otros agentes infecciosos como los hongos endémicos, Nocardia y micobacterias
no tuberculosas pueden afectar inicialmente los tejidos como neumopatías
cavitadas complicadas de hemoptisis. Asimismo, especies de Aspergi.llus
ocasionan micetomas en cavidades preexistentes, con neovascularización de
tales espacios inflamados; lo anterior provoca la aparición de hemorragia.

6. ETIOLOGÍA
• Los abscesos pulmonares y la neumonía necrosante ocasionan hemorragia
por la desvitalización del parénquima pulmonar. En esos casos, los
microorganismos causales comunes incluyen Staphylococcus aureus,
Klebsiella pneumoniae y anaerobios de la cavidad bucal.
• La paragonimiasis remeda a veces a la tuberculosis y es otra causa
importante a tomar en cuenta en zonas endémicas; es común en el
sudeste asiático y en China, aunque se han notificado casos en Estados
Unidos por la ingestión de langostinos crudos. Debe sospecharse
paragonimiasis en individuos que han inmigrado recientemente de
regiones endémicas.

7. ETIOLOGÍA
• Vasculares La hemoptisis suele resultar del edema pulmonar causado por la mayor
tensión telediastólica del ventrículo izquierdo. La descripción clásica del esputo
expectorado en casos de edema pulmonar es que es "rosado y espumoso", pero en
la hemoptisis es muy amplia la diversidad de características, que incluye la sangre
brillante.
• La hemoptisis puede ser el signo inicial de la embolia pulmonar con infarto del
parénquima, aunque muchos de los émbolos de ese origen no causan hemoptisis y
al inicio ocasionarán otros signos y síntomas. Un vaso ectásico en una vía de la
respiración o una malformación arteriovenosa pulmonar puede ocasionar una
hemorragia. La rotura de una fístula aortobronquial, a pesar de ser rara, origina
hemorragia masiva y muerte súbita; tales fístulas surgen dentro del marco de
anomalías aórticas como un aneurisma o un pseudoaneurisma y ocasionarán
expulsión de pequeñas cantidades de sangre, hechos que anteceden a la hemoptisis
masiva.

8. ETIOLOGÍA
• La hemorragia alveolar difusa (DAH, diffuse alveolar hemorrhage), a pesar
de ocasionar notable paso de sangre al parénquima pulmonar, pocas
veces origina hemoptisis. Muy diversos factores lesivos causan DAH, que
incluyen capilaritis de origen inmunitario por enfermedades como lupus
eritematoso sistémico, efectos tóxicos de la cocaína y otros inhalantes y
trasplante de células madre. Los llamados síndromes "riñón-pulmón", que
incluyen granulomatosis con poliangitis y ataque de la membrana basal
glomerular pueden causar hemoptisis y hematuria (aunque una
manifestación puede aparecer sin la otra). En los estudios de imagen, el
cuadro inicial de DAH es de opacidades difusas "en vidrio esmerilado", y
además anemia; la ausencia de hemoptisis no descarta ese diagnóstico.

9. ETIOLOGÍA
• Cánceres En series publicadas recientemente el carcinoma broncógeno de
cualquier variedad histológica es causa común de hemoptisis (masiva o no). Tal
signo hemático suele denotar ataque de las vías respiratorias por el tumor y
puede ser el signo inicial en tumores carcinoides, lesiones vasculares que suele
surgir de la zona proximal de tales vías. Los carcinomas microcíticos y
epidermoides suelen tener localización central y muy posiblemente erosionan
grandes vasos de los pulmones; ello culmina en hemoptisis masiva. También
causan hemorragia las metástasis de cánceres distantes ( como el melanoma, el
sarcoma y los adenocarcinomas de mama y colon). El sarcoma de Kaposi, que
surge en la fase avanzada del síndrome de inmunodeficiencia adquirida, está
muy vascularizado y puede aparecer en cualquier sitio de las vías respiratorias,
desde los bronquios hasta la cavidad bucal.

10. ETIOLOGÍA
• Causas mecánicas y de otro tipo Además de las infecciones, las vasculopatías
y los cánceres, otros factores lesivos del aparato pulmonar causan
hemoptisis. La endometriosis en pulmones causa hemorragia cíclica conocida
como hemoptisis catamenial. La aspiración de un cuerpo extraño irrita las
vías respiratorias y ocasiona hemorragia. Algunas técnicas diagnósticas y
terapéuticas pueden tener carácter lesivo: métodos en la aurícula izquierda
como el aislamiento de la vena pulmonar pueden ocasionar estenosis de ese
gran vaso, y la introducción de catéteres en la arteria pulmonar puede
romperla si se deja inflado el globo distal. Por último, en casos de
trombocitopenia, coagulopatías, uso de anticoagulantes y de
antiplaquetarios, lesiones sin importancia pueden originar hemoptisis.

11. VALORACIÓN INICIAL Y TRATAMIENTO
• Anamnesis El primer requisito para valorar e identificar la hemoptisis es conocer el
volumen o la intensidad de la hemorragia. Es útil la descripción del esputo por el
paciente (por ejemplo, esputo con "rasgos" de sangre, de color rosa, o la presencia
de sangre líquida o un coágulo), si el médico no puede examinarlo de forma directa.
En la figura 35-1 se expone una estrategia para el estudio y cuidado de la hemoptisis.
• Es fundamental saber si la magnitud de la hemorragia se puede calificar de masiva;
no hay criterios aceptados sobre el volumen, pero se considera como hemoptisis
masiva a la pérdida de 400 mL de sangre en 24 h o 100-150 mL o a la expectoración
de ella en una sola ocasión. Tales cifras se conocieron con base en el volumen del
árbol traqueobronquial (100-200 mL). La cuantificación es importante clínicamente
porque el paciente rara vez muere de desangramiento, pero está en peligro de
muerte por asfixia causada por la sangre que llena sus vías respiratorias y sus
espacios aéreos.

12. • FIGURA 35-
1
Diagnóstico
y
tratamiento
de la
hemoptisis.
CBC,
hemograma
completo;
CXR,
radiografías
de tórax;
UA, análisis
de orina.

13. VALORACIÓN INICIAL Y TRATAMIENTO
• Muchos de los pacientes no describen el volumen de su hemoptisis en
mililitros; en esta situación es útil usar tazas de 236 mL como referencia. Por
fortuna, la hemoptisis masiva se observa sólo en 5 a 15% de los casos de este
trastorno.
• Los datos de la anamnesis cuidadosa pueden orientar hacia la causa de la
hemoptisis. La fiebre, los escalofríos o la tos previa pueden sugerir infección.
El antecedente de tabaquismo o de pérdida de peso involuntaria sugiere la
existencia de un cáncer. Es necesario interrogar a los pacientes sobre las
exposiciones a inhalaciones. Entre los antecedentes personales hay que
indagar con detalle cualquier neumopatía crónica habida; el médico debe
identificar los factores de riesgo de cáncer y neumopatías bronquiectásicas (
como fibrosis quística, sarcoidosis).

14. VALORACIÓN INICIAL Y TRATAMIENTO
• Exploración físico:
• La revisión de los signos vitales es el primer requisito importante. La
presencia de hipoxemia, taquipnea y taquicardia deben generar
preocupación. El médico debe examinar las cavidades nasales y la
boca; se observarán las características de la respiración, además de
prestar atención a cualquier signo de disnea y auscultar los pulmones.
El hipocratismo digital sugiere alguna neumopatía primaria subyacente
como cáncer de pulmón o fibrosis quística. Los signos de diátesis
hemorrágica (equimosis en piel o mucosas o petequias) o
telangiectasias pueden sugerir otras predisposiciones a la hemoptisis.

15. VALORACIÓN INICIAL Y TRATAMIENTO
• Valoración diagnóstica: Los estudios iniciales deben incluir la práctica de
hemograma completo en busca de infecciones, anemia o trombocitopenia,
conocer los parámetros de la coagulación, medir los electrólitos y la función
renal, además de realizar análisis de orina para descartar enfermedad riñón-
pulmón.
• Si la hemoptisis es pequeña y no masiva, bastará la valoración realizada en
pacientes ambulatorios. Todos los enfermos de hemoptisis necesitan estudios de
imagen pulmonares. En primer lugar, se hará una radiografía de tórax, aunque
con ella no siempre se localiza la hemorragia y el aspecto de la zona puede
parecer normal. En pacientes sin factores de riesgo de cáncer y contornos
normales de la radiografía de tórax, una estrategia razonable es emprender
tratamiento de la bronquitis y asegurar la vigilancia cuidadosa; si persiste la
hemorragia, hay que proseguir con la investigación diagnóstica.

16. VALORACIÓN INICIAL Y TRATAMIENTO
• A diferencia de la estrategia anterior, deben practicarse estudios
adicionales a todo paciente con factores de riesgo de cáncer (tener >40
años o el antecedente de fumador). En primer lugar, se realizará
tomografía computarizada de tórax (CT, computed tomography) para
identificar mejor masas, bronquiectasia y lesiones del parénquima.
Después de ella, se practicará un examen con broncoscopio flexible para
descartar carcinoma broncógeno, salvo que con la tomografía se detecte
una lesión de la cual se pueda obtener un fragmento sin necesidad de
broncoscopia. Los datos de series pequeñas de casos indican que los
pacientes con hemoptisis y ausencia de datos patológicos en las
broncoscopias tendrán pronóstico satisfactorio.

17. VALORACIÓN INICIAL Y TRATAMIENTO
• Intervenciones: Si la hemoptisis es masiva, deben plantearse tres objetivos
simultáneos: en primer lugar, proteger al pulmón que no sangra; en segundo lugar,
identificar el sitio de la hemorragia, y en tercer lugar, detener la hemorragia.
• En el tratamiento de la hemoptisis masiva tiene prioridad la protección de las vías
respiratorias y el cuidado del pulmón sin hemorragia, porque puede producirse
insuficiencia respiratoria súbita. Si se conoce el lado de la hemorragia, habrá que
colocar al paciente con ese lado en plano inferior, para que la fuerza de gravitación
aleje la sangre del pulmón indemne provechosamente. Es necesario no realizar
intubación endotraqueal, salvo que sea por completo indispensable, porque la
aspiración por la sonda constituye un medio menos eficaz de extraer sangre y
coágulos, que el reflejo tusígeno. Si se requiere la intubación, se emprenderán
medidas para proteger al pulmón indemne, por intubación selectiva del mismo, o se
colocará una sonda endotraqueal con doble conducto.

18. VALORACIÓN INICIAL Y TRATAMIENTO
• A veces la identificación del sitio sangrante es fácil, pero con frecuencia es
difícil localizar el origen de la hemoptisis. La radiografía de tórax, si señala
nuevas opacidades, puede ser útil para tal finalidad, aunque ese recurso
no basta por sí solo. La angiografía por CT permite localizar la
extravasación activa. Es útil a veces el uso del broncoscopio flexible para
detectar el sitio de la hemorragia (aunque existe sólo una probabilidad de
50% de lograr ese objetivo). Los expertos no concuerdan en la fecha o
momento de realizar la broncoscopia, aunque, por ejemplo, no es
recomendable en algunos casos de fibrosis quística, porque puede
ocasionar un retraso en el tratamiento definitivo. Por último, practicar de
modo directo la angiografía constituye una estrategia razonable, pues
posee capacidades diagnóstica y terapéutica.

19. VALORACIÓN INICIAL Y TRATAMIENTO
• La hemostasia durante un episodio de hemoptisis masiva se puede lograr
en una de tres formas: desde el interior de la vía respiratoria, desde el
vaso sangrante, o por ablación quirúrgica de ambos. Las medidas por
medio del broncoscopio por lo regular son sólo provisionales: se puede
usar un broncoscopio flexible para extraer e introducir una sonda con
globo que ocluya la vía respiratoria afectada. La broncoscopia con un
aparato rígido realizada por un médico especialista capacitado en la
técnica permite la realización de procedimientos terapéuticos como
fotocoagulación y cauterización. Muchos de los casos de hemoptisis
masiva se originan de la circulación bronquial, y por ello la embolización
de la arteria homónima es el método más indicado para detener la
hemorragia masiva.

20. VALORACIÓN INICIAL Y TRATAMIENTO
• La técnica mencionada conlleva riesgos; una de las complicaciones
conocidas es la embolización de la arteria espinal anterior ( de
Adamckiewitz); por lo regular genera buenos resultados a corto plazo, y
una cifra de >80% de hemostasia inmediata, aunque la hemorragia puede
reaparecer si no se trata la entidad primaria subyacente (como un
micetoma). La ablación quirúrgica conlleva un índice alto de mortalidad (
entre 15 y 40%); no se realizará salvo que las medidas iniciales hayan sido
ineficaces y no ceda la hemorragia. Los pacientes elegibles para cirugía
deben tener su enfermedad localizada, pero su parénquima pulmonar
debe ser por lo demás, normal.