Exposición Hemoptisis

1. HEMOPTISIS
Carlos Michaell Cajas Montenegro

2. DEFINICION
“Hemoptisis es la expulsión de sangre por la boca, generalmente
con la tos, procedente del árbol traqueobronquial”.
Engloba desde el esputo teñido con sangre “Esputo Hemoptoico”
hasta la hemoptisis que puede comprometer la vida del paciente
“Hemoptisis Severa”.
LEVE:
Hemoptisis que
no supera los
15-20 ml/día.
150 ml/d
MODERADA:
Volumen en 24 horas
es mayor de 15-20
ml, pero menor de
200-600 ml.
SEVERA:
Superior a 600
ml en 24 horas o a
un ritmo superior a
150 ml/hora.
CLASIFICACION
Incidencia
Es de sólo el 2 al 5%. Tiene elevada mortalidad.

3. Diferencias del origen del sangrado

4. ETIOLOGIA
ENFERMEDADES PULMONARES Bronquitis aguda o crónica
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Bronquiectasias
Fibrosis quística
Sarcoidosis
INFECCIONES Absceso pulmonar
Tuberculosis
Infecciones bacterianas
Infecciones por hongos
Infecciones por parásitos
NEOPLASIAS Carcinoma de pulmón
Tumor carcinoide
Adenoma bronquial
Tumores laríngeos y traqueales
Metástasis pulmonares
ENFERMEDADES CARDIOPULMONARES Estenosis mitral
Tromboembolismo
Insuficiencia cardiaca izquierda
Hipertensión pulmonar
Aneurismas aórticos y pulmonares
Malformaciones arteriovenosas
Rotura aneurisma aorta torácica
Fístula aortobronquial
ENFERMEDADES AUTOIMMUNES Lupus eritematoso sistémico
Enfermedad de Wegener
Síndrome de Goodpasture
Hemorragia pulmonar idiopática
CAUSA TRAUMÁTICA Contusión pulmonar
Rotura bronquial
Broncoscopio
Cateterismo de Swan-Ganz
Biopsia pulmonar
OTRAS Neumonía lipoidea
Coagulopatía
Plaquetopenia
Secuestro
Facticia
Cuerpo extraño

5. HEMOPTISIS MASIVA
• Es el sangrado de vía aérea que compromete la
ventilación y coloca al paciente en riesgo de
asfixia.
• El volumen más aceptado es superior a
400ml/día.
• Hemoptisis masiva “cuantitativa” sangrado
superior a 400 ml en 24hrs.
• Hemoptisis masiva “cualitativa” con cualquier
volumen de sangrado que comprometa la función
respiratoria.

6. MANIFESTACIONES CLINICAS
TOS: reciente comienzo
o cambio súbito en sus
características.
Sensación de escozor a
nivel retroesternal.
2/3 tiene antecedentes
de episodios de esputo
hemoptoico en días
previos.
Disnea severa que
puede llegar a la asfixia.
Dx. Diferencial:
Divertículo de Zencker o
traumatismos
penetrantes
cervicofaciales.

7. ETIOOLOGIA POR TBC
La Tb ha sido la causa principal, 80% de los casos.
Ca de pulmón . En 877 px 29 casos (3.3%),
predominando variedad células escamosas y
formas cavitarias.
Patologías que afectan estructuras contiguas, en
especial grandes vasos.
malformaciones arteriovenosas pulmonares.
La TUBERCULOSIS pulmonar puede
sangrar en el
árbol bronquial en cualquier etapa de su
evolución.
El sangrado masivo es casi exclusivo de las
formas crónicas cavitarias.
El mecanismo es la ruptura de
pseudoaneurismas que atraviesan la
pared de la cavidad tuberculosa.
FISIOPATOLOGIA DEL
SANGRADO
Se debe a ruptura de estructura vascular anormal
y a la comunicación de la hemorragia con el árbol
bronquial.

8. En ENFERMEDADES INFECCIOSAS NECROSANTES
Que afectan el parénquima pulmonar puede producir hemoptisis
masiva por erosión directa de capilares y aun de ramas menores de la arteria
pulmonar.
En el CA DE PULMÓN el mecanismo mas probable es la
erosión de vasos pulmonares adyacentes
En ENFERMEDADES BRONQUIALES SUPURADAS como BQE Y FQ hay desarrollo anormal en
el numero y calibre de las arterias bronquiales.
FISIOPATOLOGIA DEL SANGRADO

9. HEMOPTISIS LEVE
• En paciente en buen estado general y sin signos de
Infección, o de Tromboembolismo Pulmonar, con
Radiografía de Tórax Normal:
Se puede realizar el estudio en Consulta
Externa con Neumólogo en tiempo menor
de 1 semana.
• En los pacientes con mal estado general o con
signos de Infección:
1. Ingreso
2. Tranquilizar al paciente.
3. O2 suplementario si es necesario.
4. Canalizar Vena
• 5-Reposo en cama de decúbito lateral
sobre el lado afectado (si
se sabe o se sospecha).
• 6-Se pueden utilizar Antitusivos
(Codeína 30mg cada 8 horas) en el caso
de que la tos precipite la hemoptisis.
• 7-Antibióticos
• 8-RX de Tórax PA y Lateral.
• 9-Fibrobroncoscopia.
• 10-Si se realiza el diagnóstico etiológico
iniciar el tratamiento específico.

10. HEMOPTISIS MODERADA
1. Reposo absoluto en cama
2. En posición de decúbito lateral ipsilateral al lado del que se
sospeche procede el sangrado, para evitar la inundación del
pulmón sano.
3. No debe de permanecer el paciente sentado, para evitar la
aspiración de sangre.
4. Canalizar Vena.
5. Se pueden utilizar Antitusivos (Codeína 30mg cada 8 horas) en
• el caso de que la tos precipite la hemoptisis.
6. Antibióticos de amplio espectro en pacientes con sospecha de
infección pulmonar localizada o cuando hay bronquiectasias.
7. Fibrobroncoscopia.

12. MANEJO DE LA HEMOPTISIS MASIVA
Diferenciar en forma inmediata el paciente con riesgo inminente de asfixia y
el que aún con sintomatología severa no HAY compromiso respiratorio.
El manejo exitoso se tiene que lograr LOS SIGUIENTES OBJETIVOS :
EVITAR LA ASFIXIA,
DETENER EL SANGRADO Y
EVITAR RECURRENCIA.

13. MEDIDAS DE SOPORTE
HEMOPTISIS AMENAZANTE:
• Se trata de una situación urgente que requiere de
evaluación y tratamiento precoces.
• La valoración Diagnóstica y Terapéutica debe
de realizarse de
forma conjunta por Intensivista, Neumólogo y Cirujano
de Tórax.
• Se ejecutan las Normas del ABC de la Reanimación.
• Vía aérea permeable y monitoreo de la Sat.O2.
Sí ésta no es satisfactoria, se debe de intubar con un
Tubo No 8, en lo posible o con un Tubo de
doble luz tipo Carlens.
• SOPORTE HEMODINAMICO con líquidos cristaloides,
expansores de volumen y transfusiones sí es necesario,
manteniendo siempre dos vías venosas o una vía
central.
• Traslado a Sala de Recuperación en Sala de
Operaciones para monitoreo y manejo.
• Nada por boca.
• Cuantificar cronológicamente la tasa de sangrado.
• Colocar al paciente en decúbito lateral sobre el lado
que se sospeche este afectado, para evitar la
aspiración al pulmón contralateral.
• Codeína 30 mg VO cada 8 horas, u otras drogas
supresoras de la tos.
• Medidas Terapéuticas: -Medidas Transitorias
- Medidas Definitivas.

15. TRATAMIENTO DE LA EMERGENCIA
PX SIN RIESGO DE ASFIXIA
Internados en UCI para monitoreo
de signos vitales, equipo de
endoscopia flexible y rígida.
Desde el punto de vista
terapéutico las dos medidas mas
útiles son: adecuada fisioterapia
respiratoria que garantice la
evacuación de sangre y
secreciones de las vias aéreas, y la
cercania del medico responsable.

16. TRATAMIENTO DE LA EMERGENCIA
.
PX EN EMERGENCIA
RESPIRATORIA
Hemoptisis masiva y
compromiso severo
hacer endoscopia con
broncoscopia rígida
En sangrado no masivo
fibrobroncoscopio para
identificar el sitio.
Efectuarlo bajo sedación
profunda o anestesia
general superficial, si es
posible con el paciente
manteniendo su propia
respiración.

17. Broncoscopio Rigido
Broncoscopista con experiencia
Ambiente quirurgico
Permite diversas maniobras adicionales
Garantiza una vía aérea permeable
Buena vision
Hace posible la aspiracion de grandes volumenes de sangre , coagulos
y secreciones
El procedimiento debe realizarse bajo sedacion profunda o anestesia
general superficial

18. A) ASPIRACION
Debe aspirar de inmediato la sangre y
coágulos contenidos en tráquea,
luego dirigirse al bronquio fuente
contralateral al que se supone el lado
del sangrado.
Dirigir endoscopio al lado de sagrado
activo, con una aspiración constante.
Se puede repetir la maniobra hasta
asegurar detención del sangrado.
B) LAVADO CON SOLUCION HELADA
Los músculos de la pared de los vasos
bronquiales, al igual que art. Sistémicas
responden al frío con vasoconstricción.
La más efectiva es el lavado con solución salina
helada, excepto cuando se sospecha
comunicación bronquial directa con una
estructura vascular.
Se realiza instilando 50cc de solución
fisiológica helada que se deja 15-20 seg y se
aspira.
MANIOBRAS PARA DETENER EL SANGRADO

19. C) OCLUSION BRONQUIAL.
Taponamiento del bronquio responsable del
sangrado, utilizando balón inflable tipo fogarthy.
Se debe colocar através de fibrobroncoscopio y
el balón inflado en el bronquio segmentario
donde esta el sangrado.
Si no es posible, el balón puede ubicarse en el
bronquio lobar y aún en el bronquio fuente.
D) INTUBACION BRONQUIAL
SELECTIVA
Debe de intubarse el bronquio fuente
contralateral al lado del sangrado o
bien a la colocación de un tubo
orotraqueal de doble luz

20. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
RX DE TÓRAX
• Primer estudio al ingreso o después de la
estabilización del px.
• Puede ocurrir sangrado de un área radiológicamente
normal.
• Gran mayoría de px con hemoptisis masiva la Rx es
anormal.
• Serie de 80 pxs. En UCI sólo 13% tenía Rx normal.
TAC
Efectuarse en todos los pxs.
Da información adicional y evidencia lesiones
habitualmente pequeñas aún desconocidas.
Permite identificar no sólo el sitio sino la
causa del sangrado.
Rx tórax y TAC comparable en
cuanto a la detección del sitio
de sangrado (70%), pero el TAC
más útil para detectar la causa
(77% vs 8%).

21. FIBROBRONCOSCOPIA
Sino se ha utilizado en el manejo del
episodio agudo, hacerlo con el px estable.
Si se usa en la hemoptisis, se corre el riesgo
de no identificar el sitio del sangrado.
Si se espera hasta el cese del sangrado,
puede ser que no se identifique ningún sitio.
Esperar 24-48hrs en un paciente ya
estabilizado permite realizar una FBB segura
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
ARTERIOGRAFIA DX
Es obtener el mayor detalle anatómico posible
de las estructuras vasculares que participan en el
sangrado.
Px estable y examen dirigido al lado y sitio de la
lesión detecta por cualquier método de
imágenes.
El 1er objetivo es diagnóstico, el cateterismo debe
ser con intención terapéutica: embolización.

22. TRATAMIENTO QUIRURGICO
HA DEMOSTRADO SER EL METODO MAS EFICAZ
DEBEN CONSIDERARSE DOS SITUACIONES
A- Tratamiento quirurgico del paciente en emergencia, no
aconsejable por elevada mortalidad operatoria
B- Tratamiento quirurgico en pacientes estabilizados y con
funcion pulmonar conocida , es la situacion de eleccion.

23. TRATAMIENTO DEFINITIVO
Primer paso
puede ser
extirpación
quirúrgica de la
lesión.
Eliminación
definitiva de la
causa del
sangrado.
La toracotomía y
resección tiene
complejidad
aumentada.
El riesgo puede ser
máximo e incluso
prohibitivo en
pacientes con
compromiso
funcional.

24. TRATAMIENTO DEFINITIVO
EMBOLECTOMIA ARTERIAL.
Es la introducción de alguna sustancia a través de un
catéter.
Efectivo en la mayoría de casos.
Serie de Remy la efectividad fue 83.6%. En series
recientes recurrencia entre 22-50%.
Serie Osaki la incidencia
disminuye con el tiempo.
El 90.9% ocurren en los
primeros tres años
postembolización.

25. TRATAMIENTO QUIRURGICO
Lobectomía es la resección de
elección y la neumonectomía
puede ser necesaria en lesiones
extensas o pulmones
crónicamente destruidos.