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Actualización
Médica PeriódicaNúmero 169 www.ampmd.com Junio 2015
TÓPICOS EN ATENCIÓN PRIMARIA
Dr. José Agustín Arguedas Quesada
LAS HIPOGLICEMIAS EN EL TRATAMIENTO AMBULATORIO DE LA
DIABETES MELLITUS
Introducción
a hipoglicemia es una posible consecuencia del tratamiento de la diabetes mellitus,
especialmente cuando se realiza un tratamiento farmacológico intensivo en busca de
alcanzar un control glicémico estricto. La hipoglicemia desata una liberación de
mediadores endógenos que tratan de estabilizar la concentración sanguínea de glucosa, pero
que pueden tener repercusiones a distinto nivel. Por lo tanto, además de desencadenar
síntomas molestos para los pacientes, la hipoglicemia puede asociarse con consecuencias
serias.
La hipoglicemia iatrogénica se presenta más frecuentemente en los pacientes diabéticos que
tienen severa deficiencia endógena de insulina, como en los pacientes con diabetes tipo 1 y
diabetes tipo 2 avanzada. Debido a su mayor prevalencia, la mayoría de los casos se
presentan en los diabéticos tipo 2, aunque la tasa de eventos es mayor en los casos de
diabetes tipo 1.
Definición del problema
No existe un valor de glicemia que se considera diagnóstico de hipoglicemia, pues las
manifestaciones pueden aparecer a diferentes concentraciones sanguíneas de glucosa, como
se explicará más adelante. Sin embargo, en aras de facilitar el cuido y de tomar las previsiones
necesarias para evitar potenciales daños, se ha establecido que un valor de glicemia menor o
igual a 70 mg/dL (≤ 3,9 mmol/L) debe considerarse indicativo para tomar medidas correctivas.
A esta definición se agrega el problema adicional dependiente de la poca precisión que tienen
muchos de los dispositivos para medir los valores bajos de glicemia.
Tratando de unificar criterios, la Asociación Americana de Diabetes ha sugerido una
clasificación de las hipoglicemias, dependiendo de la presencia de síntomas y de la
determinación del valor de glicemia (cuadro1).
L

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Cuadro nº 1
Clasificación de los tipos de hipoglicemia
Tipo de hipoglicemia Parámetros
Hipoglicemia severa
El paciente requiere de la asistencia de otra
persona que tome acciones correctivas. No es
necesario contar con una determinación de la
glicemia en el momento, pues la recuperación
neurológica se considera evidencia suficiente de
que la hipoglicemia fuera la causa de los
síntomas
Hipoglicemia sintomática
documentada
Evento con síntomas típicos de hipoglicemia y
una glicemia medida ≤ 70 mg/dL
Hipoglicemia asintomática
Evento sin síntomas típicos de hipoglicemia pero
con una glicemia medida ≤ 70 mg/dL
Hipoglicemia sintomática
probable
Evento con síntomas típicos de hipoglicemia
pero sin una medición de glicemia
Pseudohipoglicemia
Evento en que la persona con diabetes reporta
síntomas típicos de hipoglicemia, con glicemia >
70 mg/dL pero cercana a ese valor
Evaluación
Los síntomas de un episodio agudo de hipoglicemia varían entre los distintos pacientes, pero
los más característicos incluyen temblor, nerviosismo, ansiedad, irritabilidad y otros cambios de
conducta, sudoración fría, confusión mental, taquicardia, inestabilidad, hambre, somnolencia,
visión borrosa, cefalea, debilidad, parestesias, torpeza motora y pesadillas. Los casos severos
pueden presentarse con convulsiones y coma.
Muchos de los síntomas previos se deben a una descarga adrenérgica. Sin embargo, se ha
visto que la hipoglicemia recurrente reduce el nivel de glucosa sanguínea que desencadena las
respuestas neurohormonales que normalmente deben activarse como mecanismos
compensadores para normalizar la glicemia; por lo tanto, en los pacientes que tienen episodios
frecuentes de hipoglicemia, la aparición de los síntomas de la respuesta adrenérgica pueden
retardarse de manera que confusión y otras manifestaciones de neuroglucopenia pueden ser
las primeras expresiones clínicas de la hipoglicemia. Esta percepción deficitaria de la
hipoglicemia, junto con el defecto de los mecanismos contrarreguladores, que incluye
disminución de la liberación de glucagón y atenuación de la respuesta adrenérgica, constituyen
el llamado fallo autonómico asociado a la hipoglicemia en los diabéticos. Este fallo autonómico
es al menos parcialmente reversible, al cabo de unos meses, con un meticuloso control para
evitar las hipoglicemias.

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Implicaciones
A nivel neurológico la hipoglicemia puede provocar confusión, alteración del estado de la
conciencia y confusiones. Si el episodio es intenso y prolongado puede incluso ocurrir
lesión y muerte neuronal.
La hipoglicemia puede causar la muerte, lo que se ha atribuido a una posible asociación con
arritmias ventriculares. En el estudio ACCORD, un tratamiento farmacológico más agresivo
para tratar de alcanzar una cifra menor de hemoglobina glicosilada se asoció con una mayor
incidencia de hipoglicemias y con un aumento significativo de la mortalidad en comparación con
un esquema de tratamiento menos agresivo. Aunque el exceso en la mortalidad se debió a las
muertes por causas cardiovasculares, esta asociación no se ha determinado en otros estudios
aleatorizados, y por lo tanto no ha sido posible establecer una relación de causa-efecto directa
entre la hipoglicemia y la mortalidad.
Por otra parte, tanto en ACCORD, como en ADVANCE y en VADT, un episodio severo de
hipoglicemia se relacionó como un factor de riesgo aumentado de mortalidad posterior. Una
vez más, a pesar del hallazgo, este tipo de análisis a posteriori no permite identificar a la
hipoglicemia como la causa de las muertes, pues incluso podría ser simplemente un indicador
de mayor fragilidad.
Existen algunos datos que sugieren que los episodios repetidos de hipoglicemia se asocian con
un mayor riesgo de deterioro cognoscitivo. Sin embargo, estos datos tampoco son
concluyentes pues no han sido corroborados en otros estudios diseñados para tal fin.
Independientemente de eso, se acepta que un deterioro cognoscitivo leve puede incrementar el
riesgo de tener hipoglicemias severas.
Al igual que ocurre con muchas otras condiciones clínicas, los adultos mayores constituyen un
grupo especial en relación con los episodios de hipoglicemia. En ellos se conjuntan una menor
reserva funcional, la disminución en la capacidad para metabolizar o excretar los medicamentos
hipoglicemiantes, la posibilidad de interacciones medicamentosas debido a la polifarmacia, la
disminución en la actividad adrenérgica y de la liberación de glucagón como mecanismos
contrarreguladores, lo que implica que los episodios de hipoglicemia no solo sean frecuentes
sino que también puedan tener mayores repercusiones clínicas, incluyendo el riesgo de caídas
y de deterioro cognoscitivo.
Las hipoglicemias frecuentes también se han relacionado con varios factores que afectan la
calidad de vida del paciente, incluyendo la mala calidad del sueño, limitaciones laborales o para
conducir vehículos, sensación de dependencia y temor de no poder controlar los episodios, etc.
Como parte integral de la evaluación y del manejo, el monitoreo de la glicemia por parte del
propio paciente es necesario para documentar los episodios sintomáticos que sugieren ser
hipoglicemia, y poder hacer los ajustes necesarios en la alimentación, la actividad física y el
tratamiento. Un claro ejemplo de la utilidad de este monitoreo es en los pacientes que hacen
hipoglicemia asociada al ejercicio físico, en quienes se recomienda ingerir una merienda ligera
si la glicemia es menor de 100 mg/dL antes de iniciar el ejercicio, y luego medirla
periódicamente cuando la actividad es prolongada y al final de la misma.

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Abordaje terapéutico
Dado que las hipoglicemias repetidas aumentan el riesgo de una hipoglicemia severa, la
primera estrategia terapéutica debe ser la prevención de dichos episodios. Para ello, los
programas de educación para los pacientes diabéticos y sus acompañantes deben incluir
información sobre los factores de riesgo, los síntomas y las manifestaciones, así como los
principios del tratamiento de los episodios de hipoglicemia. Esto debe ser especialmente
importante en los pacientes que reciben tratamiento para la diabetes con alguno de los
medicamentos que tienen un mayor riesgo intrínseco de provocar hipoglicemia, como es el caso
de las insulinas, las sulfonilureas y las glinidas.
El programa de educación también debe brindar conocimientos sobre la concordancia entre la
ingesta de alimentos y la administración de los fármacos hipoglicemiantes, especialmente con
los diferentes tipos de insulina. Los pacientes que tienen hipoglicemias frecuentes deben
portar con ellos algún alimento fuente de carbohidratos. La merienda nocturna puede ayudar a
reducir el riesgo de hipoglicemia en la madrugada, pero no se ha podido identificar cuál tipo de
merienda es el más apropiado para tal fin.
También son factores de riesgo para desarrollar hipoglicemia el ejercicio físico de duración
prolongada o de mayor intensidad de lo usual, así como una ingesta inadecuada de alimentos
antes de la actividad. En esas circunstancias el paciente puede reducir las dosis de insulina y
tener disponible un carbohidrato de rápida absorción, y especialmente cuando se trate de
pacientes que han estado bien controlados y que antes han tenido hipoglicemia inducida por el
ejercicio.
La ingesta de bebidas alcohólicas, especialmente con el estómago vacío, puede provocar
hipoglicemia en los diabéticos tratados con insulina o con fármacos secretagogos de insulina.
Siempre que sea posible, la glicemia debe medirse cuando existan sospechas de hipoglicemia.
Se recomienda ingerir un carbohidrato de rápida absorción si el valor obtenido es menor de 70
mg/dL. Entre las posibles opciones se encuentran media taza de jugo de frutas o de una bebida
azucarada, una taza de leche, varias unidades de golosinas, 1 cucharadita de azúcar o de miel
de abeja, o 3 o 4 tabletas de glucosa. La glicemia debe volver a chequearse unos 15 minutos
después para verificar que el nivel es superior a 70 mg/dL, pues de lo contrario será necesario
repetir el procedimiento anterior.
No es recomendable la administración de cualquier alimento por la vía oral si la hipoglicemia
altera el estado del sensorio a tal punto que la ingesta pueda ser riesgosa. En esas
circunstancias la forma más fácil y rápida de corregir la hipoglicemia es mediante la
administración de una ampolla de 1 mg de glucagón por la vía intramuscular, subcutánea o
intravenosa. Si no se dispone de ese recurso, será necesario administrar por vía intravenosa
soluciones parenterales que contengan glucosa. Deben ser hospitalizados los pacientes con
hipoglicemia severa y repercusiones en el estado mental, o con hipoglicemia persistente.
Conclusión
La hipoglicemia es un efecto adverso frecuente en el tratamiento de la diabetes mellitus. Los
episodios repetidos no solo aumentan el riesgo de tener nuevos eventos, sino que se han
relacionado con la posibilidad de tener consecuencias serias, especialmente en ciertos
subgrupos de pacientes con diabetes, incluyendo a los adultos mayores, los que tengan

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enfermedad de larga data y otras comorbilidades. Por eso, existe conciencia de la importancia
de tomar precauciones que permitan disminuir este efecto adverso.
Finalmente, junto con otros factores, como la edad, la presencia de comorbilidades y la
expectativa de vida, la frecuencia de las hipoglicemias y sus posibles consecuencias influyen
sobre la intensidad de las metas que se establezcan para el control metabólico individual de
cada paciente diabético. Por lo tanto, se podrán fijar metas más estrictas de hemoglobina
glicosilada (<7%), que conllevan un mayor riesgo de hipoglicemias, en los pacientes jóvenes,
los que tienen poco tiempo de evolución de la diabetes y pocas comorbilidades. Al contrario,
metas menos agresivas podrán ser apropiadas para aquellos pacientes en quienes los
episodios de hipoglicemia puedan tener mayores consecuencias clínicas, como los adultos
mayores, los que tengan enfermedad cardiovascular establecida o múltiples comorbilidades, y
los que tengan una pobre expectativa de vida.
Bibliografía complementaria
1. Cryer PE, Axelrod L, Grossman AB, et al. Evaluation and management of adult hypoglycemic disorders: an
Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2009;94:709-28.
2. Cryer PE. Preventing hypoglycemia: what is the appropriate glucose alert value? Diabetologia 2009;52:35-
7.
3. Cryer PE. Death during intensive glycemic therapy of diabetes: mechanisms and implications. Am J Med
2011;124:993-6.
4. Duckworth W, Abraira C, Mortiz T, et al, for the VADT Investigators. Glucose control and vascular
complications in veterans with type 2 diabetes. N Eng J Med 2009;360:129-39.
5. Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, et al, for the Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study
Group. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Eng J Med 2008;358:2545-59.
6. Handelsman Y, Bloomgarden ZT, Grunberger G, et al. American Association of Clinical Endocrinologists
and American College of Endocrinology. Clinical practice guidelines for developing a diabetes mellitus
comprehensive care plan 2015. Endocr Pract 2015;21(Suppl 1):1-87.
7. Heller SR, Choudhary P, Davies C, et al. Risk of hypoglycemia in types 1 and 2 diabetes: effects of
treatment modalities and their duration. Diabetologia 2007;50:1140-7.
8. Launer LJ, Miller ME, Williamson JD, et al, for the ACCORD-MIND Investigators. Effects of intensive glucose
lowering on brain structure and function in people with type 2 diabetes (ACCORD-MIND): a randomized
open-label substudy. Lancet Neurol 2011;10:969-77.
9. Patel A, MacMahon S, Chalmers J, et al, for the ADVANCE Collaborative Group. Intensive blood glucose
control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Eng J Med 2008;358:2560-72.
10. Punthakee Z, miller ME, Launer LJ, et al, for the ACCORD-MIND Investigators. Poor cognitive function and
risk of severe hypoglycemia in type 2 diabetes: post hoc epidemiologic analysis of the ACCORD trial.
Diabetes Care 2012;35:787-93.
11. Seaquist ER, Anderson J, Childs B, et al. Hypoglycemia and diabetes: a report of a workgroup of the
American Diabetes Association and the Endocrine Society. Diabetes Care 2013;36:1384-95.
12. Whitmer RA, Karter AJ, Yaffe K, et al. Hypoglycemic episodes and risk of dementia in older patients with
type 2 diabetes mellitus. JAMA 2009;301:1565-72.
Palabras claves
endocrinología diabetes mellitus hipoglicemia insulina sulfonilureas

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Autoevaluación
1) Un evento se clasifica como hipoglicemia sintomática documentada si:
a) Existen síntomas sugestivos de hipoglicemia con una glicemia medida menor de 70
mg/dL
b) Existen síntomas sugestivos de hipoglicemia de tal magnitud, que el paciente requiere
de la asistencia de otra persona que tome acciones correctivas
c) Existen síntomas sugestivos de hipoglicemia, que revierten al ingerir carbohidratos, sin
necesidad de medir el nivel de glicemia
d) Todas son correctas
e) Solo a y b son correctas
2) Con respecto a la epidemiología de la hipoglicemia en los pacientes con diabetes se sabe
que:
a) Afecta principalmente a los pacientes que tienen severa deficiencia de insulina
b) La mayor tasa de eventos hipoglicémicos se da en los diabéticos tipo 1
c) La mayoría de los episodios de hipoglciemia ocurren en los diabéticos tipo 2
d) Todas son correctas
e) Sólo a y b son correctas
3) Entre los fármacos usados para tratar la diabetes se considera que el riesgo de
hipoglicemia aumenta con el uso de:
a) Insulina, especialmente de acción rápida
b) Sulfonilureas
c) Los inhibidores de DPP-4
d) Todas son correctas
e) Solo a y b son correctas
4) En la fisiopatología del fallo autonómico asociado a la hipoglicemia en los diabéticos
participa:
a) Una reducción del nivel de glicemia que activa los mecanismos contrarreguladores
b) Disminución de la liberación de glucagón
c) Atenuación de la respuesta adrenérgica
d) Todas son correctas
e) Sólo a y b son correctas
5) En el estudio ACCORD se observó que un tratamiento más agresivo de la diabetes dirigido
a obtener una cifra meta más estricta de HbA1C se asociaba con un mayor riesgo de
hipoglicemia y:
a) Reducción del riesgo de enfermedad vascular cerebral
b) Aumento en la mortalidad general
c) Disminución del riesgo de infarto de miocardio fatal
d) Todas son correctas
e) Sólo a y b son correctas

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Respuestas correctas
1) a
2) d
3) e
4) d
5) b