Dr. DANTE GAMARRA GONZALEZ Medico Endocrinologo Hospital Nacional Dos de Mayo I CURSO NACIONAL DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS EN DIABETES 27 DE ABRIL 2012

2. Temario
 Definir la hipoglucemia.
 Epidemiología de hipoglicemia .
 Consecuencias de la hipoglicemia.
 Identificar los factores de riesgo de los pacientes para
hipoglucemia.
 Estrategias de prevención de hipoglicemia.
2

4. Objetivo terapéutico: Alcanzar la normoglucemia sin inducir
hipoglucemia
• Objetivos de glucemia según las guías Internacionales
American American International
Diabetes Association Diabetes
Association1 of Clinical Federation3
Endocrinologists2
HbA1c (%) <7 6.5 <6.5
Media de GSA,
90–130 110 <110
mg/dL
Media de GPP, * ** *
mg/dL <180 140 <145
*1–2 hours postprandial; **2 hours postprandial
1. ADA. Diabetes Care 2006;29(suppl 1):S4–42
2. AACE. Endocr Pract 2002;8(suppl 1):40–82
3. IDF Clinical Guidelines Task Force. Global guideline for Type 2 diabetes. Brussels: IDF, 2005
http://www.idf.org/webdata/docs/IDF%20GGT2D.pdf (Útlimo acceso: 17-Ago-2006)

5. HIPOGLICEMIA
 El SNC no sintetiza pero si almacena glucosa.
 El consumo basal de glucosa es de 2 mg/kg/minuto de los cuales
cerca del 60% va al cerebro.
 La disrupción de los complejos e integrados mecanismos
homeostático y a veces falta de aporte exógeno son responsable
del síndrome clínico de HIPOGLICEMIA

6. Definición
 La hipoglucemia es síndrome caracterizado por:
 Síntomas neuroglucopénicos y/o neurogénicos.
 Bajo nivel de glucosa en plasma.
 Alivio de los síntomas después de la administración de carbohidratos.
 Triada de Wipple.
 En la hipoglucemia, el nivel de alerta cuando se trata con un secretagogo
o con insulina es ≤ 3.9 mmol/l (≤ 70 mg/dl)
6
American Diabetes Association. Diabetes Care. 2005;28(5):1245–1249.

7. Respuestas fisiológicas a la
hipoglucemia Glucosa
reducida
Sensores
periféricos
SNC
(SNP)
Producción simpaticosuprarrenal alta
Insulina
Célula
reducida (SNS)
Beta Médula
suprarrenal Incremento en NE Incremento en ACh
Célula (palpitaciones, (sudoración, hambre)
alfa temblor, excitación)
Páncreas
Insulina Glucagón Incremento en Incremento en
reducida alto epinefrina síntomas neurogénicos
Hígado
Incremento en glucogenolisis
+
Incremento en gluconeogénesis
Músculo Riñón Grasa
Incremento en
lactato,
aminoácidos,
glicerol
Incremento en Reducción en Incremento en
producción de glucosa depuración de ingestión de carbohidratos
glucosa
Incremento en
glucosa
7
ACh = acetilcolina; SNC = sistema nervioso central; NE = norepinefrina; SNP = sistema nervioso parasimpático. SNS = sistema nervioso simpático .Reproducido con autorización de la Sociedad
Estadounidense para la Investigación Clínica, de Cryer PE. J Clin Invest. 2006:116(6):1470–1473; autorización conferida por Copyright Clearance Center, Inc.

8. Síntomas de hipoglucemia
Neurogénicos1,2 Neuroglucopénicos1,2
• Adrenérgicos • Alteraciones cognitivas
Palpitaciones • Cambios de conducta
Temblor • Anomalías psicomotoras
Ansiedad/excitación
• Crisis convulsivas
• Colinérgicos • Coma
Sudoración
Hambre
Parestesia
Los factores que afectan los umbrales glucémicos son diabetes tipo 1 y tipo 2, mal
controlada, control glucémico riguroso en diabetes tipo 1, y edad avanzada.2,3
1. Cryer PE.. J Clin Invest. 2007;117(4):868–870.
2. Cryer PE.. Diabetes Care. 2003;26(6):1902–1912.
8
3. Meneilly GS y cols. J Clin Endocrinol Metab. 1994;78(6):1341–1348.

10. Clasificación de Hipoglucemia
 Hipoglucemia severa
 Hipoglucemia sintomática documentada
 Hipoglucemia asintomática
 Hipoglucemia sintomática probable
 Hipoglucemia relativa
10
Asociación Estadounidense de Diabetes. Diabetes Care. 2005;28(5):1245–1249.

11. La frecuencia de hipoglucemia en diabetes tipo 1 y tipo 2 está
relacionada con 1.0 duración de la enfermedad
la
Proporción que reporta por lo menos
1 episodio hipoglucémico severo1 0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
Tratados con <2 años >5 años <5 años >15 años
sulfonilureas de tratamiento con insulina de tratamiento con insulina
(n=103) (n=85) (n=75) (n=46) (n=54)
Diabetes tipo 2 Diabetes tipo 1
Debido a que la diabetes tipo 2 representa casi del 90% al 95% de todos los casos diagnosticados de
diabetes en adultos,2 la cifra absoluta de episodios hipoglucémicos es mayor en la diabetes tipo 2 que
en la tipo 1.
1. Reproducido con autorización de Springer Verlag. Grupo del Estudio de Hipoglucemia del R.U. Diabetologia. 2007;50(6):1140–1147. Autorización
conferida por Copyright Clearance Center, Inc.
11
2. NIDDK 2007. Disponible en http://diabetes.niddk.nih.gov/dm/pubs/statistics/. Accesado diciembre 12, 2008.

12. Frecuencia de Síntomas Hipoglucemicos en pacientes
con diabetes tipo 2
Pacientes que reportan ellos mismos Frecuencia de síntomas hipoglucémicos
durante el mes anterior1
60
eventos hipoglucémicos, %
50
40
30
20
10
0
Alguna insulina Sólo agentes Todos los pacientes
(n=133) orales (N=309)
(n=176)
Otros estudios en Asia y Europa han demostrado una prevalencia similar de
hipoglucemia reportada por cuenta propia en pacientes con diabetes tipo 2
tratada con agentes orales.2,3
1. Reproducido con autorización de Springer Verlag. Lundkvist J y cols. Eur J Health Econom. 2005;6(3):197–202. Autorización conferida por
Copyright Clearance Center, Inc.
2. Grupo del Estudio Asia RECAP-DM . 7o Congreso de la Región Pacífico Occidental IDF , Wellington, Nueva Zelanda. Póster No. P45.
12
3. Álvarez Guisasola F y cols. Diabetes Obes Metab. 2008;10(suppl 1):25–32.

13. Los episodios asintomáticos de hipoglucemia pueden
no ser reportados
100  En una cohorte de pacientes con
diabetes, más del 50% tenía
hipoglucemia asintomática (no
75 reconocida), identificada
62.5
mediante monitoreo continuo de
Pacientes, %
55.7
46.6
glucosa1
50
 Otros investigadores han
reportado hallazgos similares2,3
25
n=70 n=40 n=30
0
Todos los Diabetes Diabetes
pacientes tipo 1 tipo 2
con diabetes
Pacientes con ≥1 evento
hipoglucémico no reconocido, %
1. Copyright © 2003 American Diabetes Association. Chico A y cols. Diabetes Care. 2003;26(4):1153–1157. Reimpreso con autorización de
American Diabetes Association.
2. Weber KK y cols. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2007;115(8):491–494.
3. Zick R y cols. Diab Technol Ther. 2007;9(6):483–492. 13

14.  En el UKPDS en 6 años de seguimiento, presentaron
hipoglicemia:
 2.4% con metformin
 3.3% con sulfonilúreas
 11.2% con insulina
 En el DCCT, a 6.5 años de seguimiento:
 65% de ptes con insulina

15. Preocupación de la hipoglicemia en los pacientes:
El Estudio Diabcare–Asia 2003
 Encuesta de 15,549 pacientes con diabetes
 96% tenía diabetes tipo 2, el 4% de los pacientes tenía
diabetes tipo 1
 Los resultados mostraron que 54% de respondedores
estaba ansioso acerca del riesgo de hipoglucemia todo o
casi todo el tiempo
15
Mohamed M. Curr Med Res Opin. 2008;24(2):507–514.

16. 380,000 visitas por año al departamento de urgencias en Estados
Unidos de 1993 a 2005 se atribuyeron a hipoglucemia
 5 millones de visitasa al departamento de urgencias entre
1993 y 2005 por hipoglucemia1
 25% como consecuencia se hospitalizó
 72% de pacientes tuvo hipoglucemia como el diagnóstico
primario (primero en la lista)
 ~44% de casos reportados ocurrió en adultos ≥65 años de
edad
 Los pacientes de edad avanzada tienen menor probabilidad
de reconocer los síntomas de hipoglucemia2
aPacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2. Códigos ICD-9: 251.0 (coma hipoglucémico), 251.1 (otra hipoglucemia especificada), 251.2 (hipoglucemia, no
especificada), 270.3 (hipoglucemia inducida por leucina), 775.0 (hipoglucemia en un lactante nacido de una madre diabética), y 775.6 (hipoglucemia
neonatal). También se incluyó el código ICD-9 250.8 (diabetes con otras manifestaciones especificadas), excepto cuando se codificó específicamente alguno
de los siguientes codiagnósticos: 259.8, 272.7, 681.xx, 682.xx, 686.9x, 707.xx, 709.3, 730.0–730.2, y 731.8.
1. Ginde AA y cols. Diabetes Care. 2008;31:511–513.
16
2. Matyka K y cols. Diabetes Care. 1997;20(2):135–141.

17. 17

18. ACCORD: Eventos adversos
Terapia Intensiva Terapia Estándar
Evento (n = 5128) (n = 5123) p
Hipoglicemia con asistencia médica 538 (10.5) 179 (3.5) <0.001
Hipoglicemia con asistencia 830 (16.2) 261 (5.1) <0.001
ICC fatal y no fatal 152 (3.0) 124 (2.4) 0.10
Accidente vehicular 9 (0.2) 14(0.3) 0.40
Cualquier EA no hipoglicémico 113 (2.2) 82(1.6) 0.03
Retención hídrica 3541 (70.1) 3378 (66.8) <0.001
Incremento de peso > 10 Kg 1399 (27.8) 713 (14.1) <0.001
ALT 3 LSN 51 (1.0) 77 (1.5) 0.02

19. Síntomas Acompañantes
 Hipotermia.
 Letargia.
 Taquipnea.
 Irritabilidad.
 Cianosis.
 Fatiga.
 Lascitud.
 Falta de atención.

20. El deterioro de la conciencia está asociado con un riesgo mayor de
hipoglucemia severa en pacientes con diabetes tipo 2 tratados con
insulina
Riesgo de hipoglucemia severa (cualquier evento)
TP IC del 95% P
Factor de riesgo potencial
Duración del tratamiento con insulina 1.07 1.01–1.13 0.018
Deterioro de la conciencia 2.66 1.55–4.56 <0.001
Insulina 4 veces al día 4.81 1.05–22.1 0.043
Ausencia de hipertensión 0.57 0.33–0.97 0.039
Estado civil (casado)a 2.57 1.32–5.01 0.006
IC= intervalo de confianza; TP= tasa de probabilidad.
A La asociación entre estar casado y mayor riesgo de hipoglucemia severa puede deberse a un mayor reporte como consecuencia de que la pareja
diagnostique un evento hipoglucémico severo.
20
Akram K y cols. Diabetes Med. 2006;23:750–756. Autorización pendiente.

21. La hipoglucemia puede estar asociada con altas tasas de
dolor precordial y anomalías en ECG
Episodios con Episodios con
Total de dolor anomalías en el
Anomalías en el SMCG y monitoreo Holter episodios precordial/angina ECG
hipoglucemia 54 10a 6a
Sintomática 26 10a 4a
Asintomática 28 — 2
Normoglucemia sin cambios rápidos N/A 0 0
Hiperglucemia 59 1 0
Cambios rápidos en glucosa (>100 mg/dl/h) 50 9a 2
aP<0.01 contra episodios durante hiperglucemia y normoglucemia.
aElestudio incluyó pacientes (n=19; edad promedio, 58±16 años) con diabetes tipo 2, antecedentes de hipoglucemia, HbA1c promedio de 7.1%, y arteriopatía
coronaria (definida como antecedentes de infarto del miocardio, injerto de derivación coronaria, o angioplastía).
ECG=electrocardiograma; SMCG = sistema de monitoreo continuo de glucosa.
21
Desouza C y cols. Diabetes Care. 2003;26 (5):1485–1489. Autorización solicitada.

22. La hipoglucemia severa puede causar prolongación del
intervalo QT en pacientes con diabetes tipo 2
Inicio (t=0)
Fin del pinzamiento (t=150 min.)
450 P=0.0003
Intervalo QT promedio, ms
440
• Prolongación significativa del
430
intervalo QT después de
420 P=NS
pinzamientos hipoglucémicos
410
– Riesgo mayor de arritmias
400
390
380
370
360
0
Pinzamiento Pinzamiento hipoglucémico
euglucémico 2 semanas después de
(n=8) suspender glibenclamida
(n=13)
NS = no significativo.
Trece pacientes con diabetes tipo 2 que tomaban tratamiento combinado con insulina y glibenclamida fueron estudiados durante hipoglucemia; 8
participaron en el experimento euglucémico. El objetivo fue estabilizar la hipoglucemia entre 2.5 y 3.0 mmol/l (45 y 54 mg/dl) durante los últimos 60 minutos
del experimento.
22
Landstedt-Hallin L y cols. J Intern Med. 1999;246:299–307.

23. La hipoglucemia severa y prolongada aumenta la morbilidad
y mortalidad
 La glucosa es necesaria para la función metabólica en el cerebro.1
 El cerebro depende de la glucosa circulante debido a que no sintetiza la suya.1
 Cuando los niveles de glucosa arterial disminuyen, el transporte de glucosa de la sangre
al cerebro es lento, limitando el metabolismo del cerebro y, en consecuencia la
supervivencia.1
 La hipoglucemia es la causa del 6% al 10% de muertes de personas con diabetes tipo 1.2,3
 La hipoglucemia fatal no se limita a la diabetes tipo 1.4
 Se han reportado casos fatales de hipoglucemia relacionados con sulfonilureas.5
1. Cryer PE y cols. Diabetes Care. 2003;26(6):1902–1912.
2. Grupo de Investigación del Estudio DCCT/EDIC. N Engl J Med. 2007;356:1842–1852.
3. Skrivarhaug T y cols. Diabetologia. 2006;49:298–305.
4. Cryer PE. J Clin Invest. 2006;116(6):1470–1473.
23
5. Shorr RI y cols. Arch Intern Med. 1997;157:1681–1686.

24. Multivariate-adjusted odds of hypoglycemia at different insulin doses in 995 case subjects vs.
995 matched control subjects. Error bars represent 95% CIs. OR. *P , 0.05 by conditional
logistic regression.
Rubin et al, Diabetes Care 34:1723–1728, 2011

25. Predictors of Hypoglycemia in Hospitalized Patients with
Diabetes
Among the 201 patients who received OAD without insulin, sulfonylureas was more common than in
control subjects (27.4 vs. 16.4%, P,0.001). Patients who received only SSI were more likely to be
given an oral agent than those on SSI plus scheduled insulin and those not given SSI (54.5, 28.1, and
38.3%, P , 0.001).
Rubin et al, Diabetes Care 34:1723–1728, 2011

26. Identificar pacientes con mayor riesgo de
presentar hipoglucemia
 Son adultos mayores1
 Tienen una duración prolongada de diabetes1
 Regularmente se saltan comidas2
 Ejercicio2
 Uso de > dosis de insulina al día.2
1. Henderson JN y cols. Diabet Med. 2003;20:1016–1021.
26
2. Miller CD y cols. Arch Intern Med. 2001;161:1653–1659.

27. HIPOGLICEMIAS ASOCIADAS A INSULINA
 Complicación aguda más frecuente.
 Múltiples mecanismos: Dosis altas, iatrogenia, error al cargar, confusión
dosis al día, absorción acelerada por ejercicio físico zona inyección.
 Incremento de vida media por insuficiencia renal.
 Asociado a fármacos que potencian acción hipoglicemiante de insulina:
alcohol, salicilato, Bloqueadores beta.

28. HIPOGLICEMIAS ASOCIADAS A SULFONILUREAS
 Por dosis inadecuadamente altas.
 Fármacos potenciadores de su acción.
 Ingestión deficiente de hidratos de carbono.
 Incremento inusual de actividad física.
 Insuficiencia renal.
 Capacidad de catabolismo fármacos disminuye con la edad
(Glibenclamida).
 Escasa respuesta contrainsular del glucagón (gran cantidad de insulina
endógena inhibe secreción de glucagón mecanismo paracrino)

29. TRATAMIENTO
INMEDIATO
 Zumos azucarados, leche, 15 a 20 gramos.
 Glucagón 1 mg IM o SC (glucogenolisis), con acción máxima a los 30 a 120
minutos y cesa 2 a 3 horas (inefectivo en inducida alcohol).
 Si medidas anteriores fracasan, administrar 500 ml de Dx 10% cada 6
horas. (8.3 g por hora= 2 mg/Kg/min).
 Hipoglicemia por alcohol añadir tiamina antes de glucosa.
 Hipoglicemia profunda 100 a 200 mg EV Hidrocortisona cada 6 horas.

30. TRATAMIENTO
MEDIANO PLAZO
 Superada la crisis alimentar con hidratos de carbono complejos que aseguren
soporte suficiente de glucosa.
 Glucosa intravenosa inical Dx 10% , evaluación posibilidad suspensión en
diabetico (ayuno).
 Continuar Dx 10% si fue por hipoglicemiantes de a 48 horas (72 horas
clorpropamida o insuficiencia renal).
 No perder vía sustituir por suero salino mantenimiento.
 Hipoglicemiantes existe recidiva sulfonilureas cuando tto en bolo.

31. Conclusiones
 La hipoglucemia se manifiesta como síntomas neuroglucopénicos
o neurogénicos o ambos.1
 La hipoglucemia puede actuar como barrera para el control
glucémico.2
 Importante factor limitante en el tratamiento glucémico
 Barrera significativa en términos de apego al tratamiento y logro de
una meta glucémica duradera
 Las complicaciones comúnmente reconocidas de hipoglucemia
implican síntomas neuroglucopénicos y sus consecuencias
severas, como crisis convulsivas y coma.1,3
 La hipoglucemia puede asociarse con incrementos en arritmias
cardiacas, dolor precordial y anomalías en el ECG
1. ADA. Diabetes Care. 2005;28:1245–1249.
2. Amiel SA y cols. Diabet Med. 2008;25:245–254.
31
3. Grupo de Investigación del Estudio DCCT/EDIC. N Engl J Med. 2007;356:1842–1852.

32. Conclusiones
• El tratamiento del DM2 con insulina en forma intensiva se realiza a
nivel hospitalario y requiere un monitoreo continuo capilar.
• Las estrategias para prevenir la presencia de hipoglicemia se
adoptan según el sistema de trabajo hospitalario, tomando en cuenta,
el tipo de paciente (estratificación del riesgo de hipoglicemia del
paciente), el tiempo de enfermedad y el tipo de insulina utilizada.
Servicio de Endcorinología.
Hospital Nacional Dos de Mayo.